FISIOPATOLOGIA E
SEMEIOTICA DEL DOLORE
Dott. Saltari Maria Rita
Servizio di Terapia del Dolore e Cure
Palliative
Ospedale di Rovigo
Che cos’è il dolore?
Secondo la Iasp dolore =
spiacevole
esperienza
sensoriale ed emozionale
associata ad un danno
tessutale
reale
o
potenziale e descritta in
termini di tale danno.
Che cos’è il dolore?
Dolore
=
complessa
esperienza sensoriale cioè è
un’emozione.
Dolore è associato al
concetto di danno tessutale
attuale, potenziale, ipotetico.
Non
vi
è
un
solo
meccanismo
patogenetico
alla base del dolore.
Cosa provoca lo stimolo doloroso?
Stimolo nocicettivo determina attivazione dei
nocicettori locali.
Stimoli bassa intensità eccitano recettori connessi
alle fibre Aß mentre gli stimoli di elevata intensità o
nocicettivi eccitano i recettori corpuscolati delle fibre
Aß e le terminazioni libere delle Aδ e C.
Cosa determina l’intensità dello
stimolo?
Trasmissione dell’impulso doloroso
Nocicettori
Midollo spinale
Riflesso segmentale
Talamo
Corteccia sensitiva
Lobi limbico e frontale
Meccanismi di modulazione del
dolore
Meccanismi discendenti di controllo del
dolore
Dolore acuto
DOLORE ACUTO: di breve
durata
con
rapporto
causa/effetto. E’ fisiologico e si
esaurisce
quando
cessa
l’applicazione dello stimolo, ha
una distribuzione topografica
ben precisa. E’ il dolore postoperatorio o il dolore da trauma.
Evoca: spasmo muscolare ed
ipersimpaticotonia.
Le funzioni del dolore
Funzione protettiva del dolore. In 2
casi il dolore non è un sintomo ma una
malattia:
1)quando persiste dopo aver segnalato
un danno (paz neoplastico);
2)quando
esprime
l’alterato
funzionamento del dispositivo di
segnalazione (dolore neuropatico,
nevralgia post-herpetica).
Dolore cronico
Dolore cronico: perdura dopo la risoluzione della
causa. Dolore che dura oltre i 6 mesi. E’ uno stato
di malattia. E’ sostenuto da una modificazione
plastica dei circuiti neuronali centrali che facilita
l’elaborazione di stimoli nocicettivi e non, in
percezione di dolore. Si associa a modificazioni
della personalità e dello stile di vita.
Dolore cronico
Dolore cronico provoca disturbi
del sonno e dell’appetito (perdita
dell’appetito), stipsi, disturbi
dell’umore
(depressione),
rallentamento psicomotorio ed il
medical
shopping
(ricerca
continua di medici ed ospedali
disponibili a terapie più efficaci
e sempre più cruente.
Classificazione del dolore
In base alla sede della
lesione algogena
distinguiamo il dolore in
tessutale, neuropatico,
psicogeno.
Dolore tessutale
Dolore tessutale = dolore
fisiologico provocato dalla
stimolazione
dei
nocicettori tessutali da
parte di stimoli esogeni
meccanici,
termici
e
chimici. Superficiale o
profondo.
Dolore tessutale superficiale
Dolore tessutale superficiale = dolore
da traumi su cute e mucose, da ustioni,
da ulcere e gangrene ischemiche, da
infiltrazione tumorale. Nell’ustione il
dolore è dato da una flogosi locale
sostenuta dalla liberazione di mediatori
chimici come istamina, bradichinina,
PGs che sensibilizzano i nocicettori
(iperalgesia, allodinia) e dal danno
delle terminazioni nervose.
Dolore tessutale profondo somatico
Dolore tessutale profondo somatico = dolore
muscoloscheletrico (muscoli, ossa, articolazioni, vasi)
e nerve trunk pain. Ad es. la S.miofasciale = dolore
riferito a determinati gruppi muscolari sede dei trigger
points. Questi sono circoscritte zone miofasciali in cui
i nocicettori sono ipereccitabili. Sono attivi o latenti.
Dolore miofasciale
Trigger points = area muscolare che è dolente alla
pressione,tipico è il segno del salto ed il dolore riferito
alla target area. I trigger points più attivi sono nel
trapezio, SCM, elevatore della scapola e quadrato dei
lombi. I trigger points attivi provocano dolore, rigidità
muscolare (soprattutto dopo periodo di immobilità del
muscolo come la mattina al risveglio), quelli latenti
danno debolezza muscolare e diminuzione dell’ampiezza
del movimento.
Dolore neuropatico
Tipo di dolore molto frequente.
Conseguenza di lesioni o disfunzione del
SNC.
Non nocicettivo ma da attivazione ectopica
neuroni periferici.
Persiste per mesi o anni dopo l’evento che
ha prodotto la lesione nervosa.
Dolore neuropatico
Uniforme o parossistico
Spontaneo o provocato
Urente o disestesico
Tipico della nevralgia post-herpetica e della
nevralgia trigeminale
Caratterizzato da disturbi della sensibilità:
ipoestesia (minor sensibilità), iperalgesia
(aumentata risposta a stimolo doloroso),
allodinia (dolore dovuto a stimolo non
doloroso)
Nevralgia post-herpetica
Replicazione
del
virus
=
radicolite (con danno neuronale)
che interessa un metamero.
Eruzione herpetica (vescicole).
Dolore = sensazioni di bruciore,
di spilli, di scarica elettrica
scatenate dal contatto della cute.
Il dolore neuropatico è sensibile alla
morfina?
Il dolore neuropatico è
poco sensibile alla
morfina. Quest’ultima
contrasta invece il
dolore nocicettivo ad
eccezione del dolore
incident.
Dolore Incident
E’ causato da treni di
impulsi che massivamente
raggiungono il corno dorsale
del midollo per cui il filtro
antinocicettivo
midollare
non
è
in
grado
di
contrastare. In realtà ogni
dolore ha una quota incident
più o meno importante. > è
la quota incident < è la
sensibilità alla morfina.
Dolore psicogeno
E’ dovuto ad anomala interpretazione dei
messaggi percettivi.
Si distingue il dolore da tensione muscolare (tipico
di uno stato d’ansia), il dolore da conversione (non
sostenuto da cause organiche) ed il dolore
allucinatorio (da malattie psichiatriche come la
schizofrenia e la depressine grave).
E’ diverso dal rinforzo psicologico del dolore,
meccanismo di amplificazione della percezione
dolorosa, forse alla base del fenomeno di
cronicizzazione del dolore.
Dolore sternale
Impone la d.d. fra varie patologie viscerali (cardiaca,
esofagea, aortica) ed alcune patologie articolari
(articolazioni costosternali).
Valutare da quanto tempo è esordito il dolore, la
modalità di esordio, le sue irradiazioni (quella dorsale
depone per un’origine esofagea), la durata, i fattori che
lo modificano ( in rapporto con i pasti se di origine
esofagea; in rapporto con l’attività fisica se di origine
cardiaca).
Valutare i caratteri qualitativi del dolore: gravativo se
proviene dalle coronarie, urente dall’esofago.
Dolore sternale irradiato all’arto superiore
Cardiaco se dallo sterno s’irradia alla parte mediale
del braccio, avambraccio e mano sinistra, al collo ed
ai trapezi. Rara è l’irradiazione posteriore spinale
toracica (frequente nel dolore esofageo). Il carattere
urente è tipico del dolore esofageo. Il dolore
cardiaco ha esordio recente, carattere continuo,
gravativo, ed è provocato dalla fatica fisica. E’
confermato dalla positività dell’ECG, dalla ricerca
degli enzimi cardiaci e dalla regressione del dolore
con trinitrina sub-linguale.
Dolore sternale
Dolore delle regioni laterali del
torace
Se ha distribuzione locale, senza deficit neurologici, il
dolore può essere:
Da lesione algogena nelle coste.
Da lesione in diverse strutture parietali del torace.
Da lesione nella pleura, se c’è un dolore continuo,
puntorio o a pugnalata, aggravato dall’ inspirazione,
dalla tosse, dallo starnuto e dal movimento
soprattutto se è associato ad un dolore nelle regioni
mammaria, deltoidea o sovrascapolare.
Dolore pleurico
Dolore lombare
Nel dolore lombare spinale con possibile irradiazione
alla regione paraspinale e/o all’arto inferiore la
lesione algogena può essere: nelle vertebre lombari
(se vi è dolore a pugnalata, incident, con tender area)
(da osteoporosi, spondilite anchilosante, tumori); nei
dischi intervertebrali (il dolore aumenta nella flessodeflessione del tronco,RMN); nei legamenti
longitudinale posteriore, interspinoso, sovraspinoso
(se si aggrava ad ogni movimento della colonna e si
associa ad elevata rigidità) se all’anamnesi si
evidenzia un recente sforzo fisico come il
sollevamento di un peso.
Dolore lombare
Dolore lombare
Da interessamento del legamento longitudinale
anteriore nella spondilolistesi o instabilità vertebrale
(se Rx della colonna evidenzia spondilolistesi è
consigliabile una RMN per un’eventuale correzione
chirurgica).
Fisiopatologia del dolore discale
Dolore lombare
Origina da alcuni visceri se ha carattere profondo, più
evidente nel clinostatismo. Il pancreas da un dolore
persistente, l’aorta da un dolore acuto.
Dolore paraspinale
Se il dolore è paraspinale
laterale la lesione algogena
può essere nell’erector
spinae o nelle articolazioni
zigoapofisarie. Il dolore
aumenta nell’estensione
tronco, nella rotazione
controlaterale,
nell’ortostatismo, nella
posizione seduta, si attenua
a riposo.
Dolore paraspinale
Nel rene e nell’uretere se dalla
regione lombare paraspinale il
dolore si irradia ad inguine ed alla
parte prossimale della regione
mediale della coscia. Presenza di
tender area nella regione lombare
paraspinale evidenziabili con la
manovra del Giordano.
Dolore della coscia
Dolore della coscia con distribuzione
metamerica completa
Se si associa ipoestesia nel
territorio
del
dolore,
iporeflessia rotulea (L3-L4),
positività della manovra di
Wasserman e provocabilità
del dolore con la flessione
anteriore del tronco la
diagnosi è di radicolopatia
lombosacrale L3.
Dolore regione posteriore della gamba
Da lacerazione di fibrocellule muscolari. Si
evidenzia edema e versamento emorragico. Se
l’ematoma progredisce si può avere la sindrome
compartimentale della gamba. Quest’ultima
compare anche per rottura di una cisti di Baker
con reazione infiammatoria del polpaccio,
associata a calore e rossore.
Da ischemia per ostruzione del tratto popliteotibiale.
Dolore regione posteriore della gamba
Dolore,pallore e scomparsa
dei polsi periferici
aumentati nella
deambulazione ed alleviati
nella posizione
seduta(ischemia
transitoria). Se dolore
alleviato dalla posizione
declive (ischemia
persistente)
Meralgia parestesica
Da dolore urente o formicolio nella
regione laterale coscia, più intenso
nella posizione eretta, nella
deambulazione,
nell’adduzione
della coscia. Il dolore aumenta alla
digitopressione
sotto
e
medialmente la spina iliaca anterosuperiore
poiché
la
lesione
algogena è nel nervo cutaneo
laterale della coscia.
Radicolopatia lombare
Dolore craniale associato a sintomi
sospetti di lesione intracranica
Dolore craniale da lesione neoplastica se associato
a nausea, vomito a getto, turbe della coscienza,
deficit neurologici,diplopia. Il dolore ha un esordio
graduale, aumenta nel clinostatismo (specie nella
seconda parte della notte).
Dolore da patologia meningea se sono associati
febbre e vomito.
Da
patologia
vascolare
(ESA,
ematoma
intracerebrale)
se
compare
un
dolore
improvviso,violento,dopo trauma o sforzo fisico
con sintomi neurologici. E’ indicata una TAC
URGENTE e nel dubbio anche esame del liquor.
Dolore craniale da lesione funzionale
Emicrania: dolore regione temporale, frontale, orbitaria,
spesso unilaterale, pulsante + nausea, vomito, fotofobia,
preceduto o no dall’aura, aggravato da attività fisica,
stimoli emotivi, particolari cibi e bevande.
Cefalea muscolotensiva: dolore nelle regioni frontale,
orbitaria ed occipitale. Ha carattere uniforme e gravativo.
Cefalea a grappolo: più frequente negli uomini, dolore
lancinante,solo
unilaterale
nelle
regioni
temporale,frontale ed orbitaria. Si associa a lacrimazione,
miosi, ptosi palpebrale. Ha decorso periodico : periodi
sintomatici (2-12 settimane) e periodi asintomatici (6-18
mesi).
Lesione algogena nella radice trigeminale
Se il dolore ha distribuzione metamerica sul
territorio della I, II,o III branca trigeminale la
lesione algogena va cercata nel ganglio di Gasser
o in una delle 3 branche.
Lesione algogena nella radice trigeminale
Nella nevralgia del trigemino il dolore è
parossistico, a scossa elettrica, monolaterale nel
95% dei casi, scatenato dal lieve toccamento delle
trigger areas, dal masticare, e dall’esposizione al
freddo, SENZA DEFICIT SENSITIVI.
Nevralgia trigeminale atipica
Se si evidenzia marcata riduzione della
sensibilità, alterazione del riflesso corneale
sospettare nevralgia trigeminale secondaria
a lesioni del sistema nervoso centrale.
Indicata la TAC o RMN specificando lo
studio della fossa cranica media ed angolo
ponto-cerebellare.
DOLORE COLLO-ARTO SUPERIORE
TENDINITE del SOVRASPINATO.
Dolore con distribuzione locale,
profondo, continuo, senza deficit
neurologici. In regione acromiale
irradiato a regione deltoidea e parte
prossimale della regione posteriore del
braccio. Il dolore aumenta
nell’abduzione e nell’ extrarotazione
del braccio. Possibile la rottura
tendinea con s. da lacerazione della
cuffia dei rotatori.
S. TUNNEL CARPALE
S. tunnel carpale : dolore alla metà laterale del
palmo della mano, al pollice, indice, medio ed
alla metà laterale dell’ anulare, irradiato alla
regione anteriore dell’avambraccio. Aumenta
nella notte e si associa ad intense parestesie.
S. TUNNEL CUBITALE
S. tunnel cubitale : dolore alla porzione mediale della
regione anteriore del gomito ed alla parte ulnare della
regione anteriore dell’avambraccio, all’anulare ed al
mignolo, con parestesie. Da intrappolamento del nervo
ulnare nel tunnel che chiude il solco trocleare.
RADICOLOPATIA CERVICOBRACHIALE
Le cause + frequenti sono : ernia del disco
cervicale (aumento del dolore nel clinostatismo,
nella torsione, nella flesso-estensione del
rachide cervicale, in presenza di tosse e starnuti
), herpes zoster, s. sbocco toracico, s.tumore di
Pancoast.
RADICOLOPATIA CERVICOBRACHIALE
C6: dolore e disturbi sensitivi in regione deltoidea, ant
del braccio, lat avambraccio e mano. Deficit bicipitale.
C7: dolore e disturbi sensitivi nella regione posteriore
braccio, avambraccio, dorso mano e II-III-IV dito con
deficit estensione avambraccio sul braccio e deficit
estensione mano.
C8: dolore e disturbi sensitivi nelle regioni
posteromediali braccio, mediale avambraccio e mano, IV
e V dito. Difficoltà ad intraruotare avambraccio ed a
flettere la mano.
Sindrome stretto toracico
Dolore al polso, mano, avambraccio nel territorio del
n.ulnare o più raramente n. radiale, PAROSSISTICO.
Dolore urente, che cresce d’intensità e si mantiene x
ore con gonfiore, calore, pallore della mano. Nelle
stesse zone del primo ma con carattere vascolare ed
ACROPARESTESIE NOTTURNE.
Dolore gravativo, continuo sul bicipite, tricipite,
trapezio e pettorale.
Per danno nervoso nello spazio compreso tra
triangolo interscalenico e strettoia tra I costa e
clavicola da meccanismo compressivo (megaapofisi
trasversa, costa cervicale)
Sindrome stretto toracico
S. TUMORE di PANCOAST
Da tumore primitivo o metastatico (mammella,
polmone, linfomi) in corrispondenza dell’apice
polmonare. E’ il 5% delle neoplasie polmonari, ha
prognosi infausta ed importante sintomatologia
dolorosa. Spesso confuso con dolore da artrosi o
tendinite
sovraspinato!!
IL
DOLORE
PERSISTENTE IN REGIONE SCAPOLARE,
CERVICOBRACHIALE C7-T1 RICHIEDE
APPROFONDIMENTI!!! La S. di Horner si
incontra precocemente solo nel 50% dei casi!!
S. di Pancoast
1^ fase : dolore sordo, profondo nella parte superiore
del torace (scapola, regione pettorale alta ). Raro in
questa fase il dolore nella parte mediale arto superiore.
Attenzione al dolore SCAPOLARE insistente!!
2^ fase : compressione primi 3 nn. intercostali (dolore
scapola, regione pettorale alta, e/o versante mediale
braccio ed avambraccio).
3^ fase : dolore arto superiore fino alla regione ulnare
della mano, violento, incident, ribelle a terapia
(chemio, radio, morfina). Utile la cordotomia.
Evidente la s. di Horner e la compressione del n.
laringeo (raucedine). Possibile la compressione
epidurale del midollo con gravi disturbi motori.
Sindrome di Pancoast
Dolore viscerale vero
Evocato dalla distensione della parete viscerale,
dalla contrazione muscolare, dalla distensione
rapida della capsula, dall’ischemia, dalla trazione
sui legamenti viscerali.
La nocicezione in fase iniziale da il dolore
viscerale vero. Esso è mal localizzato, profondo
rispetto alla sede del viscere, con fenomeni
neurovegetativi
come:
nausea,
vomito,
sudorazione, tachicardia, pallore. Tali sintomi
sono tipici del dolore viscerale vero.
Dolore viscerale riferito
Dolore viscerale riferito: si manifesta quando
il dolore viscerale vero dura da tempo. Può
diventare il dolore prevalente e mascherare
quello vero. Il dolore pancreatico vero è in
sede epigastrica, quello riferito in sede
lombare alta. Nel dolore riferito non vi sono
distorsioni della sensibilità.
Dolore viscerale riflesso
Dolore parietale, ben localizzato, avvertito
sulle strutture muscolo-scheletriche o sulla
cute nelle aree metamericamente correlate
col viscere sofferente. Si associa ad
iperalgesia primaria, allodinia superficiale e
profonda. E’ dato dall’impegno dei
nocicettori viscerali, muscoloscheletrici e
superficiali.
DOLORE ADDOMINALE-PELVICO
DOLORE ADDOMINALE-PELVICO
DOLORE ADDOMINALE-PELVICO
DOLORE ADDOMINALE-PELVICO
Lesioni algogene nocicettive
Distrofia simpatico riflessa
Recentemente ridefinita come Complex Regional Pain
Syndrome di tipo I e la causalgia Complex Pain Syndrome
di tipo II.
Compare nella mano o nel piede dopo trauma lieve o
periodo di immobilità
1 fase calda per >vascolarizzazione
2 fase: vasocostrizione, ipotermia, ipersudorazione, edema
mano o piede, perdita degli annessi cutanei, dolore mano
o piede sproporzionato rispetto alla causa (ad es frattura
che è già in via di guarigione), urente, incident (aggravato
dal movimento)
Distrofia simpatico-riflessa
Spettacolare risoluzione con il blocco del simpatico locoregionale.
Se non riconosciuto evoluzione nella fase conclusiva
atrofica : edema si organizza in tessuto fibroso, retrazioni
capsulari, limitazione all’ampiezza dei movimenti
articolari.
Ipotesi patogenetica: danno tessutale produce
eccitazione dei nocicettori con liberazione di
neurotrasmettitori che sensibilizzano i terminali delle
fibre C. Reazione a catena con estensione del danno e
del dolore.
Dolore da amputazione
E’ il dolore più
sconcertante.
Non vi è ancora un’unica
interpretazione
patogenetica.
Nei distubi d’amputazione
si distinguono: la phantom
sensation, lo stump pain e
il phantom pain.
Disturbi d’amputazione
Phantom sensation :sensazione di possedere ancora
l’arto amputato per la conservazione del proprio
schema corporeo. Generalmente svanisce nel giro di
settimane ma può restare anche tutta la vita.
Dolore del moncone, si ha sul moncone ed è
evocabile con la palpazione.
Phantom pain: dolore urente, senso di tensione
dolorosa. Aumentato dalla protesi o dai movimenti
del moncone.
Forse da ipereccitabilità centrale per input anomalo
del moncone.
Dolore ginocchio
Segno del cassetto anteriore e posteriore per
ricercare la lesione nei legamenti collaterali
anteriore, posteriore, mediale e laterale.
Corso Aziendale
Ospedale e Territorio Senza
Dolore
CENNI DI FARMACOLOGIA
DEL DOLORE
DOLORE
“esperienza spiacevole, sensoriale
ed emotiva, associata ad un
danno attuale o potenziale
dell’organismo”
(Associazione internazionale per lo studio del dolore)
TERAPIA DEL DOLORE
¾
Cura della malattia
¾
Farmaci analgesici
¾
Interruzione di vie nervose
I FARMACI ANALGESICI
z Analgesici-antipiretici (paracetamolo,
FANS)
z Oppioidi ( “deboli” e “forti” )
z Adiuvanti
Scala OMS per il Dolore Cronico
Libertà dal dolore
Oppioidi per dolore
dolore moderato - severo
± Non oppioidi
± Adiuvanti
3
Dolore che persiste o cresce
Oppioidi per dolore lieve - moderato
± Non oppioidi
± Adiuvanti
2
Dolore che persiste o cresce
Non oppioidi
± Adiuvanti
1
Le terapie mediche rimangono il fondamento
per la gestione del Dolore
The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management
Gli Analgesici - Antipiretici
z
Dolore lieve-medio,
infiammatorio, osseo
z
FANS (inibitori COX1 e
COX2)
z
z
gastrolesività, diminuzione
della filtrazione glomerulare,
inibizione piastrine
PARACETAMOLO
z
z
epatotossicità per
sovradosaggio
(evitare di superare 3-4 g/die)
FANS
• Presentano un meccanismo centrale, a livello
del sistema nervoso (azione analgesica
centrale) ed uno periferico a livello del tessuto
lesionato (azione antinfiammatoria)
• Tutti questi farmaci hanno un effetto tetto
• Agiscono sul dolore interferendo sulla
produzione di PGs (ciclooxygenase 1 and 2
inhibitors - COX-1 and COX-2)
• L’azione inibitoria sulla COX-1 sembra anche
responsabile di molti degli effetti collaterali di tali
farmaci compresa l’ulcera gastrica.
FANS: linee guida
• Indicati nel dolore moderato prima dell’uso
di oppioidi
• Indicati anche nel dolore di elevata intensità
in quanto in grado di abolire parte del dolore
(è stato evidenziato un sinergismo tra FANS
e oppioidi)
• Nel dolore in cui è richiesto l’impiego di
oppioidi può quindi essere utile associare
un farmaco antinfiammatorio considerando
che i meccanismi di azione sono differenti
FANS: linee guida
¾ Associazione FANS + paracetamolo
– Accettabile (maggiore analgesia senza
aumento di effetti collaterali)
¾ Associazione FANS + FANS
– Non raccommandabile (il risultato antalgico è
minimo e il rischio di sommazione degli effetti
collaterali è considerevole)
¾ Associazione FANS + Corticosteroidi
– Attenzione (aumento del rischio di ulcera
gastrica e di altri effetti collaterali)
Epidemiologia del Dolore in
Geriatria
Fenomeno con prevalenza del 25%-80% in
rapporto all’età, setting assistenziale,
popolazione studiata.
z Un anziano su quattro riferisce dolore
incompatibile con lo svolgimento delle attività
quotidiane.
z Polipatologia, aumentata prevalenza del
deficit cognitivo sensoriale, depressione,
sono fattori che possono sottostimare la
sintomatologia dolorosa.
z
Analgesici – Antipiretici
-Paziente AnzianoAttenzione alla tachifilassi ( dosi = effetti
collaterali)
z Possono provocare ritenzione idrica, stato
confusionale, diarrea, IRA o IRC: (attenzione
con estrogeni, benzodiazepine, ACEinibitori.
z Attenzione ad associare con induttori del Cit
P450 (rifampicina, fenitoina, carbamazepina,
fenobarbitale) o inibitori del Cit P450
(cimetidina, fluvoxamina).
z Ketorolac – Piroxicam: sconsigliati per
aumentato rischio di ulcera gastroduodenale,
emorragia e perforazione.
z
FARMACI IN PTO
z
M01 Farmaci antiinfiammatori ed antireumatici
z
M01AB - derivati dell’acido acetico e sostanze correlate
z
z
z
z
M01AE – derivati dell’acido propionico
z
z
z
z
Diclofenac
Indometacina
Ketorolac
Ibuprofene
Ketoprofene
Naprossene sodico
N02B Altri analgesici ed antipiretici
z
z
z
z
Acido acetilsalicilico
Lisina acetilsalicilato
Paracetamolo
Paracetamolo/codeina
