Measurement of Blood-Brain Barrier Permeability in Multiple Sclerosis
I
Malattie dell’apparato respiratorio
Capitolo 12 – Diagnostica per immagini in pneumologia
III
C. TERZANO
Malattie dell’apparato
respiratorio
IV
G. Pedicelli, S. Giannecchini, C. Leonetti, P. Mattia, S. Pascoli, P. Regimenti
CLAUDIO TERZANO
Direttore I Scuola di Specializzazione
in Malattie dell’Apparato Respiratorio
Università degli Studi “La Sapienza”
Roma
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© Springer-Verlag Italia 2006
ISBN-10 88-470-0466-7
ISBN-13 978-88-470-0466-5
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Stampato in Italia
Indice
V
Presentazione
Con vivo piacere presento quest’ultima opera del Prof. Claudio Terzano,
Professore di Malattie dell’Apparato Respiratorio nella prima Facoltà di
Medicina dell’Università di Roma “La Sapienza”, non nuovo a “sforzi” editoriali,
che si aggiungono ad una vasta produzione di articoli scientifici originali, pubblicati sulle migliori riviste internazionali di settore. Particolarmente significative
sono le ricerche sui meccanismi immunitari alla base di importanti patologie
respiratorie e sui presidi terapeutici “locali” (aerosolterapia), riguardo ai quali il
Prof. Terzano ha raggiunto significativi risultati sia sotto il profilo stretto dell’efficacia, che sotto quello della compliance da parte dei pazienti.
Il volume che viene ora dato alle stampe, Malattie dell’apparato respiratorio,
rappresenta la sintesi degli approfondimenti scientifici, dell’esperienza didattica
maturata come docente del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia e nella
Scuola di Specializzazione che il Prof. Terzano dirige, infine di quella appropriatezza organizzativa e gestionale che deriva dalla direzione di una Unità Operativa
Complessa.
Proprio questa esperienza ha permesso al Prof. Terzano di coordinare quest’opera, che si avvale dell’apporto di autorevoli studiosi della pneumologia e delle
discipline ad essa correlate: il volume così risulta aggiornato e peraltro omogeneo
perché adeguatamente coordinato e quindi fruibile con profitto sia dagli studenti del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, che vogliano approfondire la
disciplina, sia dagli specializzandi all’inizio della Scuola.
LUIGI FRATI
Preside I Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
VI
Indice
Prefazione
Negli ultimi due decenni la ricerca nel settore delle malattie respiratorie ha avuto un forte impulso. Sempre più frequentemente, inoltre, i medici di molte branche della medicina scoprono che il loro lavoro richiede un’approfondita conoscenza delle malattie dell’apparato respiratorio, dell’emogasanalisi, dei parametri
funzionali respiratori e della terapia.
L’obiettivo principale di questo libro è quello di fornire un’ampia panoramica sulle patologie respiratorie più comuni e sui loro aspetti fisiologici e fisiopatologici.
Ringrazio i colleghi che, con il loro autorevole aiuto, hanno voluto contribuire alla realizzazione di questo volume. Da clinici quali noi siamo, per formazione
e per scuola, intendiamo tramandare il nostro sapere ai nostri allievi, ai giovani
medici e alle generazioni future affinché la passione per la medicina e per la
pneumologia continui nella tradizione più vera della nostra specialità.
Pertanto, con la dedizione alla didattica che ci ha sempre accompagnato, desideriamo, con questo volume, raggiungere l’obiettivo della diffusione dell’arte
medica e, in particolare, di quella pneumologica.
Anche se gli inevitabili “errori di battitura” sono sempre dietro l’angolo, ci
proponiamo comunque di fornire un valido ausilio ai nostri allievi: una guida in
grado di accompagnarli nei loro studi presenti e futuri. Se anche solo parzialmente i nostri sforzi raggiungeranno gli obiettivi che ci siamo inizialmente preposti, ci sentiremo comunque appagati del nostro lavoro.
CLAUDIO TERZANO
Direttore I Scuola di Specializzazione
in Malattie dell’Apparato Respiratorio
Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
Capitolo 12 – Diagnostica per immagini in pneumologia
VII
Indice
Capitolo 1
Capitolo 2
Anatomia del polmone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
E. GAUDIO, P. ONORI
I polmoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Superficie esterna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Scissure polmonari e lobi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Segmenti e zone polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vascolarizzazione: vasi polmonari e vasi bronchiali . . . . . .
Innervazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Struttura ed ultrastruttura del polmone . . . . . . . . . . . . . . . .
Logge pleuropolmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Muscoli implicati nella respirazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
2
5
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11
15
16
Surfattante polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
C. TERZANO, L. ALLEGRA
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il surfattante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Funzioni del surfattante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alterazioni del surfattante e patologie correlate . . . . . . . .
Capitolo 3
19
20
21
24
Regolazione della respirazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
C. TERZANO
Il controllo del respiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trasporto di ossigeno nel sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ruolo dell’ossigeno nel controllo della respirazione . . . . . . .
Trasporto dell’anidride carbonica nel sangue . . . . . . . . . . . . .
Ruolo dell’anidride carbonica nel controllo della respirazione
Chemorecettori arteriosi periferici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chemorecettori centrali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Recettori polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Meccanocettori muscolari e della parete toracica . . . . . . . . .
Centri respiratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Generazione del ritmo respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il sistema effettore, la risposta all’aumento di anidride
carbonica all’ipossiemia e al pH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ormoni e controllo del respiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Muscoli respiratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
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34
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44
VIII
Capitolo 4
Indice
Meccanica respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
C. TERZANO, C. MOLLICA
Compliance toraco-polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Isteresi e resistenza polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pressione transpolmonare e curva pressione-volume
polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pressione pleurica, volume polmonare e pressione interstiziale
Variazioni dei volumi e della ventilazione in rapporto
alla posizione del corpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il lavoro della respirazione (work of breathing): generalità . .
Le resistenze al flusso in patologia respiratoria . . . . . . . . . . . .
La pressione positiva di fine espirazione intrinseca . . . . . . . .
L’iperinflazione polmonare dinamica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La ventilazione artificiale meccanica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La PEEP: effetti fisiologici, implicazioni cliniche ed impiego
in ventilazione artificiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il lavoro della respirazione nel paziente in ventilazione
artificiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II lavoro respiratorio nello svezzamento difficile
del paziente con BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bronco-ostruzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ridotta compliance toracica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PEEPi o auto-PEEP o PEEP-occulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Insufficienza ventricolare sinistra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I fattori estrinseci causa di weaning failure:
il sistema “paziente-circuito-ventilatore” . . . . . . . . . . . . .
Limiti della misurazione del lavoro della respirazione . .
Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La curva pressione/volume: applicazioni pratiche . . . . . .
Valutazione dell’area inspiratoria durante atto
spontaneo attivato a pressione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione dell’area inspiratoria durante
ventilazione controllata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione dell’area inspiratoria durante ventilazione
assistita-controllata attivata a pressione . . . . . . . . . . . . .
Valutazione dell’area inspiratoria durante respiro
spontaneo attivato a flusso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione dell’area inspiratoria in ventilazione
a pressione di supporto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione della compliance in relazione
alla pendenza del loop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Appiattimento del loop come segno di limitazione di flusso
Capitolo 5
52
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84
Test di funzionalità respiratoria: l’esame spirometrico . . . . . 87
C. TERZANO
Volume corrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89
Indice
IX
Volume di riserva inspiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Volume di riserva espiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capacità funzionale residua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Volume residuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capacità vitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capacità inspiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capacità polmonare totale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Test di espirazione forzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Picco di flusso espiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capacità vitale forzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Volume espiratorio massimo nel primo secondo e indice
di Tiffeneau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Massima ventilazione volontaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Volume di chiusura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 6
91
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100
101
102
102
Test di iperresponsività bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
C. TERZANO
Presentazione dei dati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Capitolo 7
Test farmacodinamico con broncodilatatore . . . . . . . . . . . . . . 125
C. TERZANO
Capitolo 8
Diffusione alveolo-capillare del monossido di carbonio: DLCO 137
C. TERZANO
Principi fisici degli scambi gassosi, diffusione dell’ossigeno e
dell’anidride carbonica attraverso la membrana respiratoria
Il test di diffusione alveolo-capillare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fattori influenzanti la diffusione alveolo-capillare del CO . .
Reclutamento della DLCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Volumi polmonari e DLCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Distribuzione intrapolmonare dei gas inspirati . . . . . . . . . . . .
Funzione diaframmatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Distribuzione del flusso ematico polmonare . . . . . . . . . . . . . .
Effetti della postura sulla DLCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 9
138
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159
Fisiologia, fisiopatologia e terapia dei disturbi dell’equilibrio
acido-base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
C.TERZANO
Pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso . . . . . . .
Frazione di ossigeno inspirata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pressione parziale di anidride carbonica nel sangue arterioso
Concentrazione di bicarbonati ed eccesso di basi . . . . . . .
Anidride carbonica: l’acido respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acidi metabolici e sistemi tampone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acidosi respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acidi metabolici e acidosi metabolica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
178
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185
X
Indice
Ioni bicarbonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Base excess o eccesso di basi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alcalosi respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alcalosi metabolica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 10
Il test da sforzo cardiopolmonare nello studio delle malattie . 191
P. PALANGE
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fisiologia dell’esercizio fisico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il TCP nello studio delle malattie polmonari . . . . . . . . . . . . . . .
Il consumo di ossigeno e la produzione di anidride
carbonica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Richiesta ventilatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Meccanica respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gas arteriosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adattamento cardiocircolatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicazioni al test da sforzo cardiopolmonare . . . . . . . . . . . . .
Broncopneumopatia cronica ostruttiva . . . . . . . . . . . . . . . .
Malattia interstiziale polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fibrosi cistica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malattia vascolare polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Programmi di riabilitazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trapianto polmonare e cardiopolmonare, riduzione
di volume dell’enfisema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Approfondimento 1. Protocolli di esercizio . . . . . . . . . . . . . . .
Preparazione del paziente e modalità di esecuzione del TCP
Test del cammino e shuttle test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Approfondimento 2. Principi di interpretazione . . . . . . . . . .
Identificazione dell’LT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Risposta ventilatoria in corso di esercizio . . . . . . . . . . . . . . .
Risposta cardiovascolare durante l’esercizio . . . . . . . . . . . .
Approfondimento 3. Misurazione dello scambio dei gas
polmonari (O2 e CO2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 11
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202
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205
205
206
Broncoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
S. MARIOTTA, P. BRUNO, A. RICCI
Cenni storici sulla broncoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cenni sull’anatomia delle vie aeree inferiori . . . . . . . . . . . . . .
Trachea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bronchi principali, lobari e segmentari . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gli strumenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il broncoscopio rigido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il fibrobroncoscopio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Campo di azione del fibro/broncoscopio . . . . . . . . . . . . . . .
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Indice
XI
Indicazioni alla fibrobroncoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicazioni radiologiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicazioni di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicazioni terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Controindicazioni alla fibrobroncoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione del paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Preanestesia e anestesia locale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esplorazione endoscopica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prelievi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Secreto bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Brushing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lavaggio broncoalveolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicanze della fibrobroncoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Casi
Caso 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 12
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229
Diagnostica per immagini in pneumologia . . . . . . . . . . . . . . . 231
G. PEDICELLI, S. GIANNECCHINI, C. LEONETTI, P. MATTIA, S. PASCOLI,
P. REGIMENTI
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La radiografia del torace e la gestione delle immagini . . . . .
Tomografia assiale computerizzata (TAC) . . . . . . . . . . . . . . . . .
La storia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Formazione dell’immagine-TAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Risonanza magnetica (RM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La storia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Formazione dell’immagine RM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’angiografia polmonare (angiopneumografia) . . . . . . . . . . .
Anatomia TAC-RM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Passaggio cervico-toracico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mediastino superiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mediastino medio ed inferiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Recessi mediastinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parete toracica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diaframma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bronchi e vasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TAC ed RM nella valutazione del tumore polmonare . . . . . . .
Il parametro T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il parametro N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il parametro M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La medicina nucleare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
231
231
234
234
235
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239
240
240
241
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245
245
245
245
246
246
246
246
248
249
XII
Indice
Impiego degli ultrasuoni in ambito toracico . . . . . . . . . . . . . .
Indicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Limiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Versamento pleurico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caratterizzazione delle atelettasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Applicazioni di nicchia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prospettive future . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le polmoniti – Ruolo dell’imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le pneumopatie infiltrative diffuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La broncopneumopatia cronica ostruttiva . . . . . . . . . . . . . . . .
Tubercolosi e micobatteriosi atipiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tubercolosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le micobatteriosi atipiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Imaging dell’Embolia Polmonare (EP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 13
La dispnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
C. TERZANO, L. D’ANTONI
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patogenesi della dispnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione della dispnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia della dispnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Approccio al paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Disfunzione delle corde vocali e dispnea . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 14
252
252
252
253
254
255
255
255
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261
261
263
264
269
269
271
272
276
276
La tosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
A. ZANASI, A. GIANNUZZI, F. TURSI, G. FONTANA
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aspetti epidemiologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il riflesso della tosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cause di tosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tosse acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tosse cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tosse e gocciolamento retronasale (rinorrea posteriore) .
Tosse ed asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tosse e GER (reflusso gastro-esofageo) . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tosse e bronchite cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tosse e bronchiectasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tosse post-infettiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tosse da ACE-inibitori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tosse e neoplasie polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tosse e malattie interstiziali del polmone . . . . . . . . . . . . . .
Bronchite eosinofila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tosse psicogena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tosse cronica idiopatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La tosse nel bambino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
283
284
285
286
286
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291
292
292
292
293
293
293
294
294
294
295
Indice
XIII
Complicanze della tosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Iter diagnostico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia sintomatica della tosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Farmaci antitussivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Farmaci protussivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Farmaci attivi sul sistema mucociliare . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Glicerolo iodinato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Guaimesal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Derivati della cisteina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Farmaci antistaminici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Farmaci broncodilatatori ed antinfiammatori inalatori . . .
Capitolo 15
296
296
299
299
301
301
302
302
302
302
303
Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
C. TERZANO, A. PETROIANNI, E. GRAZIANI
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Storia naturale dell’asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fattori di rischio individuali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fattori di rischio ambientali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fattori di rischio per le riacutizzazioni asmatiche . . . . . . . .
Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patogenesi dell’asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asma e patologie delle vie aeree superiori . . . . . . . . . . . . . . . .
Genetica dell’asma e asma allergico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’infiammazione cronica e il rimodellamento delle vie aeree
L’iperresponsività bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Modificazioni fisiologiche ed esame funzionale
del paziente asmatico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi differenziale con altre malattie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asma e BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asma infantile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asma negli anziani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asma in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asma premestruale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asma indotto da aspirina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asma professionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asma da reflusso gastro-esofageo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asma notturno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asma grave: forme cliniche particolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asma instabile (Brittle asthma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Piccole vie aeree e asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malattie che imitano l’asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classificazione dell’asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
307
308
308
309
310
310
311
311
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322
323
326
326
328
337
338
340
340
341
342
342
343
345
346
347
347
348
350
352
XIV
Indice
Trattamento farmacologico dell’asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asma resistente ai corticosteroidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nuovi farmaci nella terapia dell’asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia dell’attacco asmatico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 16
Bronchite acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
C. TERZANO, A. PETROIANNI
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indagini strumentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 17
369
369
371
371
372
373
Bronchite cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
C. TERZANO, A. PETROIANNI
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indagini strumentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 18
352
356
358
360
377
377
378
383
384
384
384
Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) . . . . . . . . . . . . 387
C. TERZANO, A. PETROIANNI
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologia e fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione della funzionalità respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . .
Modificazioni fisiopatologiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enfisema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Deficit di alfa1-antitripsina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anatomia patologica e fisiopatologia dell’enfisema . . . . . . .
Aspetti clinici dell’enfisema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi di BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classificazione della BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia della BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Riacutizzazioni della BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eziologia delle riacutizzazioni della BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inquinamento ambientale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infezioni delle vie aeree . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia delle riacutizzazioni della BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . .
387
388
391
393
397
399
406
406
407
411
413
415
417
418
419
430
433
433
434
437
Indice
Capitolo 19
XV
Bronchiectasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
C. TERZANO, A. PETROIANNI
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anatomia patologica e classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Presentazione clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 20
445
446
449
452
453
454
458
Editoriale – Polmoniti acquisite in comunità e polmoniti
nosocomiali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
C. TERZANO
Capitolo 21
Polmoniti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
G. PUGLISI
Polmoniti acquisite in comunità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aspetti clinico-diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aspetti prognostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gestione terapeutica delle CAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Polmoniti nosocomiali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aspetti diagnostico-terapeutici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 22
467
467
468
468
469
469
483
485
488
489
489
489
489
490
490
Tubercolosi polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
M.G. ALMA, A.M. ALTIERI
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trasmissione dell’infezione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patogenesi della tubercolosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classificazione della tubercolosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profilassi antitubercolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi della tubercolosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clinica della tubercolosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicanze della tubercolosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia della tubercolosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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498
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502
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513
514
XVI
Indice
Isoniazide (H) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rifampicina (R) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pirazinamide (Z) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etambutolo (E) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Streptomicina (S) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia in situazioni cliniche particolari . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 23
Malattie della pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
C. TERZANO, A. PETROIANNI
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fisiologia e fisiopatologia della pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pleuriti e versamenti pleurici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologie associate a trasudati pleurici . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologie associate ad essudati pleurici . . . . . . . . . . . . . . . .
Anatomia patologica e fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi differenziale e prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pneumotorace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prognosi e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tumori primitivi della pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologia ed eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anatomia patologica ed immunoistochimica . . . . . . . . . . .
Stadiazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 24
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565
Editoriale – Fibrosi polmonare idiopatica e pneumopatie
interstiziali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
C. TERZANO
Capitolo 25
Pneumopatie interstiziali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
A. RICCI, S. MARIOTTA
Pneumopatia interstiziale idiopatica (PII) . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caratteristiche cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Immunopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manifestazioni cliniche delle pneumopatie interstiziali . .
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
576
576
576
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577
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Indice
XVII
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Forme particolari di pneumopatia interstiziale . . . . . . . . . . . .
Fibrosi polmonare in corso di collagenopatie . . . . . . . . . . .
Proteinosi alveolare polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Emolinfopatie polmonari e complicanze polmonari . . . . .
Eosinofili polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Linfoangioleiomiomatosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pneumopatia interstiziale associata a reazioni
granulomatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Amiloidosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malattia del trapianto contro l’ospite . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vasculiti granulomatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 26
586
588
589
589
I tumori del polmone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
L. PORTALONE, A. SUCCU
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fumo di sigaretta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esposizione professionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Predisposizione genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inquinamento atmosferico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologia pregressa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prevenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inquadramento clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi di presenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi differenziale del nodulo polmonare solitario . .
Diagnosi di natura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indagini di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stadiazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tumori primitivi della pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aspetti clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 27
579
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581
583
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609
610
610
Embolia polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613
C. TERZANO, A. PETROIANNI
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infarto polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Test diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia e profilassi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
613
617
620
621
622
628
XVIII
Capitolo 28
Indice
Aspetti clinici e strumentali del cuore polmonare . . . . . . . . . 633
A. VITARELLI
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fisiologia del cuore destro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fisiopatologia del cuore destro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione ecocardiografica del ventricolo destro
e della pressione polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Broncopneumopatia cronica ostruttiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aspetti clinici del cuore polmonare cronico . . . . . . . . . . . . . . .
Aspetti ecocardiografici del cuore polmonare cronico . . . . .
Ecografia intravascolare polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Differenziazione da cardiopatie destre primitive . . . . . . . . . .
Cuore polmonare acuto ed embolia polmonare . . . . . . . . . . .
Sindrome da distress respiratorio acuto . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trattamento medico del cuore polmonare cronico . . . . . . . .
Trapianto polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 29
635
639
640
641
644
644
646
652
653
654
Il polmone nelle malattie neuromuscolari . . . . . . . . . . . . . . . 661
C. TERZANO
Test diagnostici: emogasanalisi, spirometria, MVV, MIP, MEP,
DLCO, P0.1, Sniff test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tecniche elettrofisiologiche utilizzate nella valutazione
della funzione dei muscoli respiratori . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Assistenza ventilatoria nei pazienti con malattia
neuromuscolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Altre modalità terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 30
633
633
634
664
674
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679
Ventilazione meccanica non invasiva (NIV) . . . . . . . . . . . . . . . 687
C. TERZANO, R. PACILIO, A. SEBASTIANI
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il ventilatore meccanico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Modalità della ventilazione meccanica non invasiva (NIV) . .
Ventilatori per la NIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Triggers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pressione positiva di fine espirazione (positive end
expiratory pressure, PEEP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Allarmi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Interfacce ventilatore-paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Modalità della NIV e settaggio del ventilatore . . . . . . . . . . . . .
Indicazioni alla NIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Controindicazioni alla NIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Effetti collaterali della NIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La NIV nella BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La NIV nelle malattie della gabbia toracica e neuromuscolari
La NIV nell’insufficienza respiratoria acuta ipossiemica . . . .
Edema polmonare acuto cardiogeno (EPA) . . . . . . . . . . . . .
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699
699
Indice
XIX
Polmoniti comunitarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Altre patologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIV nella sindrome delle apnee del sonno . . . . . . . . . . . . . . . .
Ventilazione a pressione negativa (NPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La NIV nello svezzamento dalla ventilazione meccanica
invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ventilazione meccanica domiciliare (VMD) . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 31
702
702
Riabilitazione respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709
F. PASQUA, C. TERZANO
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aspetti organizzativi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Staff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Selezione dei pazienti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Controindicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicazioni della riabilitazione respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . .
BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malattie interstiziali diffuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Riabilitazione del paziente chirurgico . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Riabilitazione respiratoria in area critica . . . . . . . . . . . . . . . .
Fibrosi cistica e bronchiectasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malattie neuromuscolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Componenti del programma riabilitativo . . . . . . . . . . . . . . . . .
Allenamento all’esercizio fisico generale . . . . . . . . . . . . . . .
Allenamento degli arti superiori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Allenamento dei muscoli respiratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fisioterapia toracica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coordinazione respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Educazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Componente psicosociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia occupazionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nutrizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Benefici della riabilitazione respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Durata degli effetti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione dell’outcome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Misure obbligatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Misure complementari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 32
700
700
700
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733
Ossigenoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741
C. TERZANO, R. PACILIO
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741
Trasporto dell’ossigeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742
Ipossiemia e ipossia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743
XX
Indice
Saturimetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quando iniziare l’ossigenoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cause di ipossiemia cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Segni e sintomi di ipossiemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicazioni principali all’ossigenoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipi di insufficienza respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Modalità e tecniche per la conservazione
e la somministrazione di ossigeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicanze dell’ossigenoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capitolo 33
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Trapianto polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759
T. DE GIACOMO
Introduzione e cenni storici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Criteri di selezione in base alla patologia di base . . . . . . . .
Controindicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione preoperatoria per il trapianto polmonare . . . . .
Quadro ematochimico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione della funzionalità polmonare . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione della funzionalità cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione infettivo-immunologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione odontoiatrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Altre valutazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Selezione del donatore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tecnica del prelievo e preservazione del polmone . . . . . . . .
Anestesia e tecnica nel trapianto polmonare . . . . . . . . . . . . .
Anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tecnica del trapianto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trattamento nell’immediato post-operatorio . . . . . . . . . . . . .
Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicanze chirurgiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Risposta al reimpianto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rigetto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicanze infettive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malattie linfoproliferative e neoplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Risultati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Indice
XXI
Elenco degli Autori
LUIGI ALLEGRA
Professore ordinario di Malattie
dell’Apparato Respiratorio
Direttore Dipartimento Malattie
Cardiovascolari e Respiratorie
Università degli Studi di Milano
MARIO GIUSEPPE ALMA
Direttore UOC Broncopneumologia
e Tisiologia
Azienda Ospedaliera San CamilloForlanini – Roma
ALFONSO MARIA ALTIERI
Dirigente medico I livello
UOC Broncopneumologia e Tisiologia
Azienda Ospedaliera San CamilloForlanini – Roma
PIERDONATO BRUNO
UOC Pneumologia
Azienda Ospedaliera S. Andrea – Roma
GIOVANNI FONTANA
Professore Associato di Malattie
dell’Apparato Respiratorio
Università degli Studi di Firenze
EUGENIO GAUDIO
Professore Ordinario di Anatomia Clinica
Dipartimento di Anatomia Umana
I Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi “La Sapienza” –
Roma
STEFANO GIANNECCHINI
Dirigente medico I livello
UOC Radiologia
Azienda ospedaliera San CamilloForlanini – Roma
ANTONIA GIANNUZZI
UOC Fisiopatologia Respiratoria
Policlinico S. Orsola – Bologna
LETIZIA D’ANTONI
Dirigente medico I livello
UOC Malattie Respiratorie
Azienda Policlinico Umberto I
Università degli Studi “La Sapienza” –
Roma
ELDA GRAZIANI
Dirigente medico I livello
UOC Malattie Respiratorie
Azienda Policlinico Umberto I
Università degli Studi “La Sapienza” –
Roma
TIZIANO DE GIACOMO
Ricercatore confermato di Chirurgia
Toracica
Università degli Studi “La Sapienza”
Dirigente medico I Livello
UOC Chirurgia Toracica
Azienda Policlinico Umberto I – Roma
CLARA LEONETTI
Dirigente medico I livello
UOC Radiologia
Azienda ospedaliera San CamilloForlanini – Roma
XXII
SALVATORE MARIOTTA
Professore associato di Malattie
dell’Apparato Respiratorio
II Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi “La Sapienza”
Direttore UOC Pneumologia
Azienda Ospedaliera S. Andrea – Roma
PAOLO MATTIA
Dirigente medico I livello
UOC Radiologia
Azienda ospedaliera San CamilloForlanini – Roma
CORRADO MOLLICA
Dirigente medico I livello
STIRS
Dipartimento Malattie del Torace
Azienda ospedaliera San CamilloForlanini – Roma
PAOLO ONORI
Professore Associato di Anatomia Umana
Dipartimento di Medicina Sperimentale
Università degli Studi – L’Aquila
RODOLFO PACILIO
Dirigente medico I livello
UOC Malattie Respiratorie
Azienda Policlinico Umberto I
Università degli Studi “La Sapienza” –
Roma
PAOLO PALANGE
Professore associato di Medicina Interna
Dipartimento di Medicina Clinica
Università degli Studi “La Sapienza” –
Roma
SIMONETTA PASCOLI
Dirigente medico I livello
UOC Radiologia
Azienda ospedaliera San CamilloForlanini – Roma
Elenco degli Autori
FRANCO PASQUA
Direttore UO Pneumologia
Riabilitativa
Casa di cura S. Raffaele – Velletri –
Roma
GIOACCHINO PEDICELLI
Direttore UOC Radiologia
Azienda ospedaliera San CamilloForlanini – Roma
ANGELO PETROIANNI
Dirigente medico I livello
UOC Malattie Respiratorie
Azienda Policlinico Umberto I
Università degli Studi “La Sapienza” –
Roma
LUIGI PORTALONE
Direttore VI UOC Pneumologia
Oncologica
Azienda ospedaliera San CamilloForlanini – Roma
GIOVANNI PUGLISI
Direttore UOC Pneumologia
e Infettivologia Respiratoria
Azienda ospedaliera San CamilloForlanini – Roma
PIERA REGIMENTI
Dirigente medico I livello
UOC Radiologia
Azienda ospedaliera San CamilloForlanini – Roma
ALBERTO RICCI
Ricercatore confermato di Malattie
dell’Apparato Respiratorio
II Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi “La Sapienza”
Dirigente medico I livello
UOC Pneumologia
Azienda Ospedaliera S. Andrea – Roma
Elenco degli Autori
ALFREDO SEBASTIANI
Dirigente medico I Livello
STIRS
Dipartimento Malattie del Torace
Azienda ospedaliera San CamilloForlanini – Roma
ANGELA SUCCU
Specialista in Malattie dell’Apparato
Respiratorio
VI UOC Pneumologia Oncologica
Azienda Ospedaliera San CamilloForlanini – Roma
CLAUDIO TERZANO
Professore associato di Malattie
dell’Apparato Respiratorio
Direttore I Scuola di Specializzazione
in Malattie dell’Apparato Respiratorio
Università degli Studi “La Sapienza”
Direttore UOC Malattie Respiratorie
Azienda Policlinico Umberto I – Roma
XXIII
FRANCESCO TURSI
UOC Fisiopatologia Respiratoria
Policlinico S. Orsola – Bologna
ANTONIO VITARELLI
Dirigente Servizio Ecocardiografia e
Cardiopatie Congenite dell’Adulto
Azienda Policlinico Umberto I
Università degli Studi “La Sapienza” –
Roma
ALESSANDRO ZANASI
Dirigente medico
UOC Fisiopatologia Respiratoria
Policlinico S. Orsola – Bologna
Measurement of Blood-Brain Barrier Permeability in Multiple Sclerosis
1
Capitolo 1
Anatomia del polmone
E. GAUDIO, P. ONORI
I polmoni
I polmoni sono organi pari, situati nella cavità toracica, ai lati del mediastino,
all’interno delle cavità pleuriche (Fig. 1). Il polmone presenta una forma di mezzo cono con apice superiore; un’altezza di circa 25 cm, un diametro antero-posteriore di circa 16 cm e un diametro traverso di circa 10 cm a destra e di circa 7 cm
a sinistra. Il colore superficiale si presenta rosa pallido nel bambino mentre, con
Fig. 1. Tronco visto anteriormente. Sono visibili in trasparenza i polmoni a livello toracico.
Tratto da: G. Marinozzi,
E. Gaudio, M. Ripani Anatomia Clinica © Copyright 1993, by Antonio Delfino Editore –
Roma (Per gentile concessione)
2
E. Gaudio, P. Onori
gli anni, tende a divenire grigio per il deposito di impurità; il peso medio del polmone destro nell’adulto è di circa 600 grammi mentre il sinistro raggiunge circa
i 500 grammi.
Superficie esterna
Nei polmoni isolati (Fig. 2) la superficie esterna presenta impronte della parete
toracica, del mediastino e del diaframma e, per ciascun polmone si possono
descrivere una faccia costale, una faccia mediastinica, una base, o faccia diaframmatica e un apice.
La faccia costale (Fig. 2), e la faccia mediastinica (Figg. 3, 4) sono delimitatate
anteriormente e posteriormente rispettivamente dai margini anteriore e posteriore. La faccia costale si presenta convessa e contrae rapporto con la faccia interna della parete toracica mentre la faccia mediastinica o mediale presenta l’ilo polmonare con le strutture che costituiscono il peduncolo polmonare e numerose
depressioni determinate dai rapporti con gli organi mediastinici.
Trachea
Bronco
sinistro
Apice polmonare
Lobo
superiore
Lobo
superiore
Margine
anteriore
Scissura
interlobare
Lobo medio
Lobo
inferiore
Lobo
inferiore
Faccia mediastinica
Margine inferiore
Faccia diaframmatica
Fig. 2. Polmoni visti in proiezione anteriore. Riprodotto da: Balboni GC (2000) Anatomia umana. Edi-Ermes, Milano
Capitolo 1 – Anatomia del polmone
3
Solco del tronco branchiocefalico destro
Solco della v. azigos
Solco della v. cava
superiore
Bronco destro
A. polmonare
Pleura
Fossa cardiaca
Impronta
della colonna
vertebrale
Legamento
polmonare
Vv. polmonari
Solco della
v. cava inferiore
Faccia diaframmatica
Fig. 3. Faccia mediastinica del polmone di destra. Riprodotto da: Balboni GC (2000)
Anatomia umana. Edi-Ermes, Milano
Il peduncolo polmonare comprende il bronco principale, l’arteria e le vene
polmonari, l’arteria e la vena bronchiale, le strutture linfatiche e i rami nervosi
orto e parasimpatici. Tali strutture sono sostanzialmente simili nell’ilo polmonare destro e sinistro, ma si dispongono in maniera leggermente diversa: nel peduncolo polmonare destro (Fig. 3) l’arteria polmonare si dispone supero-anteriormente al bronco destro mentre la vena polmonare superiore destra gli si pone
davanti; la vena polmonare inferiore destra si dispone invece antero-inferiormente al bronco. I vasi bronchiali sono posti dietro il bronco destro, mentre i linfatici sono interposti tra le strutture descritte. I rami nervosi sono distribuiti in
maniera diversa per quanto concerne la componente parasimpatica (rami del
nervo vago) ed ortosimpatica: i rami vagali seguono il bronco mentre i rami dell’ortosimpatico toracico seguono l’arteria polmonare.
Nel peduncolo polmonare sinistro (Fig. 4) l’arteria polmonare si pone al
davanti del bronco sinistro mentre le vene sono disposte inferiormente. I linfatici e i nervi presentano una disposizione analoga a quella osservata nell’ilo destro.
4
E. Gaudio, P. Onori
Solco succlavio
Solco aortico
Vv. polmonari
Bronco
sinistro
A. polmonare
Legamento
polmonare
Fossa cardiaca
Impronta
esofagea
Faccia diaframmatica
Fig. 4. Faccia mediastinica del polmone di sinistra. Riprodotto da: Balboni GC (2000)
Anatomia umana. Edi-Ermes, Milano
Le depressioni che si osservano sulla faccia mediastinica di ciascun polmone
sono determinate dal rapporto con gli organi mediastinici e quindi diverse tra
polmone destro e sinistro. Nella faccia mediastinica di destra (Fig. 3) si osserva
posteriormente e superiormente al peduncolo polmonare l’impronta lasciata
dalla vena grande azygos, superiormente l’impronta determinata dalla vena cava
superiore e, nella parte antero-inferiore, l’impronta determinata dal cuore; postero-inferiormente si può osservare l’impronta lasciata dalla vena cava inferiore.
Nella faccia mediastinica di sinistra (Fig. 4) si ritrova, come a destra, un’impronta postero-superiore all’ilo di maggiore profondità determinata dall’arco e
dalla porzione discendente toracica dell’aorta; superiormente l’impronta dell’arteria succlavia di sinistra e nella regione antero-inferiore un’ampia impronta determinata dal cuore; nella regione postero-inferiore si osserva l’impronta esofagea.
La faccia diaframmatica, delimitata dal margine inferiore, è concava e poggia
sulla faccia superiore del muscolo diaframma; l’apice polmonare, a forma di
cupola (Fig. 5) si porta nella regione sovraclaveare.
Capitolo 1 – Anatomia del polmone
5
Grasso procardiaco
Pleura mediastinica
Pericardio
Lobo superiore
V. brachiocefalica
destra
Solco della v.
brachiocefalica destra
Lobo medio
A. brachiocefalica
A. carotide
comune sinistra
A. succlavia
sinistra
V. azigos
Solco
dell’a. succlavia
sinistra
Trachea
Lobo inferiore
Lobo inferiore
Apice polmonare
Solco aortico
Pleura mediastinica
Fig. 5. Polmoni visti dall’alto. Riprodotto da: Balboni GC (2000) Anatomia umana. EdiErmes, Milano
Scissure polmonari e lobi
Ogni polmone presenta sulla propria superficie profondi solchi o scissure, ricoperte dal foglietto sieroso pleurico viscerale che, penetrando profondamente nel
parenchima polmonare, suddividono il polmone in lobi.
Il polmone destro presenta sulla sua superficie due scissure, la scissura principale
e la scissura accessoria (Figg. 2, 3) che determinano la suddivisione del polmone in
tre lobi: superiore, medio ed inferiore. La scissura principale ha origine a livello dell’ilo polmonare nella porzione postero-superiore e si porta lungo la faccia mediastinica posteriormente e superiormente fino a raggiungere, a livello del margine posteriore il 3° spazio intercostale. Dal margine posteriore percorre la faccia costale portandosi in basso per raggiungere il margine inferiore a livello della 6° giunzione condro-sternale di destra; infine si riporta sulla faccia mediastinica per raggiungere l’ilo
nella sua porzione infero-anteriore. La scissura accessoria, più breve, origina lateralmente dalla scissura principale a livello dell’ascellare media e si porta anteriormente decorrendo a livello della 4a costa fino a raggiungere il margine anteriore e quindi riportarsi verso l’ilo polmonare, poco al di sopra della scissura principale.
Il polmone sinistro presenta sulla sua superficie una sola scissura (Figg. 2, 4),
con decorso sovrapponibile alla scissura principale del polmone destro, che
determina la suddivisione del polmone in due lobi: superiore ed inferiore.
La proiezione sulla parete anteriore del torace delle scissure polmonari (Fig. 6)
permette di osservare principalmente i lobi superiore e medio a destra e il lobo
superiore a sinistra, relegando i lobi inferiori in una piccola area inferolaterale al
di sotto della 6a costa. Nella proiezione posteriore (Fig. 7) si osservano, invece, in
massima parte i lobi inferiori e in piccola parte, superolateralmente al di sopra
della 4a costa, i lobi superiori.
6
E. Gaudio, P. Onori
Fig. 6. Proiezione anteriore
delle scissure e dei margini
anteriori polmonari sul torace. Tratto da: G. Marinozzi, E.
Gaudio, M. Ripani - Anatomia
Clinica © Copyright 1993, by
Antonio Delfino Editore –
Roma (Per gentile concessione)
Fig. 7. Proiezione posteriore
delle scissure e dei margini
anteriori polmonari sul torace. Tratto da: G. Marinozzi, E.
Gaudio, M. Ripani - Anatomia
Clinica © Copyright 1993, by
Antonio Delfino Editore –
Roma (Per gentile concessione)
Segmenti e zone polmonari
Oltre alla suddivisione determinata dalle scissure polmonari in lobi, ciascun polmone può ulteriormente essere suddiviso in aree, dotate di autonomia anatomica e funzionale, determinate dalla progressiva suddivisione intrapolmonare dei
bronchi (Fig. 8, Tabella 1): i lobi (osservabili anche esternamente per la presenza
delle scissure) e i segmenti o zone.
Capitolo 1 – Anatomia del polmone
7
Fig. 8. Suddivisione
dei bronchi. Tratto da:
G. Marinozzi, E. Gaudio, M. Ripani - Anatomia Clinica © Copyright 1993, by Antonio Delfino Editore –
Roma (Per gentile concessione)
Tabella 1. Segmenti o zone polmonari
Polmone
Segmenti o Zone
Lobo
Polmone destro
1. Apicale
2. Posteriore
3. Anteriore
1. Laterale
2. Mediale
1. Superiore o apicale
2. Basale mediale
3. Basale anteriore
4. Basale laterale
5. Basale posteriore
Lobo superiore
Lobo medio
Lobo inferiore
Polmone sinistro
1. Apicale
2. Posteriore
3. Anteriore
4. Lingulare superiore
5. Lingulare inferiore
1. Superiore o apicale
2. Basale mediale
3. Basale anteriore
4. Basale laterale
5. Basale posteriore
Lobo superiore
Lobo inferiore
8
E. Gaudio, P. Onori
Il polmone destro viene raggiunto dal breve (circa 20 mm) e largo (circa 1214 mm di diametro) bronco destro, che a livello dell’ilo si divide in tre bronchi
lobari: il superiore, il medio e l’inferiore.
Il bronco lobare superiore destro prima di dare origine ai bronchi segmentali apicale, posteriore e anteriore localizzati nel lobo superiore dà origine al
bronco intermedio che a sua volta si divide in bronco lobare medio ed inferiore. Il bronco lobare medio si porta lateralmente verso il lobo medio e si suddivide nei bronchi segmentali laterale e mediale, mentre il bronco lobare inferiore destro portandosi al lobo inferiore si suddivide in: bronco segmentale
apicale (di Nelson) e quattro bronchi segmentali basali, due laterali e due
mediali.
Il polmone sinistro viene raggiunto dal più lungo (circa 50 mm) e stretto (810 mm) bronco sinistro che a livello dell’ilo si suddivide nel bronco lobare superiore ed inferiore di sinistra.
Il bronco lobare superiore di sinistra si divide in due rami: il ramo superiore
e il ramo lingulare. Il ramo superiore si porta verso l’apice del lobo sinistro e dà
origine ai lobi segmentali anteriore, apicale e posteriore; il ramo lingulare si porta lateralmente al lobo superiore e dà origine ai rami segmentali superiore ed
inferiore.
Il bronco lobare inferiore di sinistra si comporta in maniera simile a quanto
osservato a destra: si divide in un bronco segmentale apicale e quattro bronchi
basali.
Vascolarizzazione: vasi polmonari e vasi bronchiali
A livello del polmone si ritrovano due diversi sistemi vascolari: uno funzionale,
determinato dalla circolazione dei vasi polmonari, ed uno nutritizio, determinato dai vasi bronchiali.
Per quanto concerne la circolazione polmonare ciascun lobo e segmento polmonare è servito da rami arteriosi e venosi polmonari che si pongono in stretto
rapporto con i bronchi (Fig. 9). In particolare si riconoscono rami arteriosi
lobari e segmentali che decorrono insieme ai rispettivi bronchi, da ciascun segmento e lobo. Il sangue refluo del circolo polmonare drena, infine, nelle vene
polmonari.
La vascolarizzazione del lobo superiore destro è fornita dall’arteria mediastinale che si pone davanti al bronco lobare superiore e dall’arteria scissurale
che è posta inferiormente allo stesso bronco. Dall’arteria mediastinale originano i vasi che seguono il bronco segmentale apicale – arteria apicale mediastinale – e il bronco segmentale anteriore – arteria mediastinale anteriore o ventrale. Infine, dall’arteria scissurale originano i vasi per il bronco segmentale
posteriore.
Il lobo medio viene raggiunto dall’arteria superiore del lobo medio che
segue il bronco lobare medio. Da tale arteria originano due rami che si portano al bronco segmentale mediale e laterale con le omonime arterie segmentali.
