Sbobinatura di Anatomia Patologica
Prof. Fabio Vecchio
24/10/06
Problemi emergenti nella diagnostica istopatologica
Fallibilità diagnostica ed errori:per procedure tecniche errate o informazioni cliniche non
pertinenti.
L’errore è legato alle conoscenze su quella malattia in quel periodo storico.
La diagnosi differenziale tra tumore benigno e maligno può anche basarsi sulla presenza o
assenza di una metastasi che non necessariamente è vista dall’anatomo-patologo che quindi fa una
diagnosi di neoplasia benigna per quanto riguarda un tumore che invece è maligno.
L’accanimento diagnostico
Tendenza ad un accanimento terapeutico per mantenere il paziente in vita
La diagnosi viene effettuata solo se esistono tutte le condizioni per farlo
Integrazione della diagnosi istopatologica in un contesto clinico
Se ad un quadro istopatologico di colite ulcerosa non corrisponde anche un quadro clinico
sintomatologico non si può effettuare diagnosi
La diagnosi finale si colloca lungo una diagonale ai cui versanti opposti troviamo il clinico e
l’anatomo patologo, difatti il dato clinico dev’essere correlato con quello anatomo patologico
altrimenti la diagnosi non è certa ma solo sospetta
L’integrazione delle informazioni cliniche ed istopatologiche vengono effettuate dal clinico
Citiamo le conclusioni di un famoso clinico: Osler: “così com’è la tua patologia così è la tua
medicina”. L’anatomo patologo se non ha clinici validi difficilmente riesce a dare un significato
anche clinico alle sue analisi
Rapporti con i pazienti
L’unico caso in cui l’anatomo patologo ha rapporti con il paziente è nella pratica dell’ago
aspirato.
Custodia materiale
Tessuti: per quelli residui a seguito dell’inclusione è accettabile una custodia di 15 giorni dopo
l’inoltro del referto, al fine di verificare la qualità del referto da parte del clinico.
Inclusioni e vetrini: materiale su cui si lavora ed è obbligatoria dunque una custodia di circa 20
anni per problemi medico-legali per spiegare al paziente l’urgenza dell’eventule pratica chirurgica
in considerazione del materiale istopatologico, qualora il paziente contestasse la decisione del
clinico
Preparati citologici conservati per 5 anni
Problematiche legate alle nuove metodiche non sempre standardizzate
La tecnica del prof. Veronesi sul linfonodo sentinella non ha una linea guida per indicazioni
circa le sezioni e per l’immunoistochimica.
Programma del corso di anatomia patologica
24/10: patologie dell’esofago
31/10: patologie gastriche
07/11: malattie infiammatorie e tumori intestinali
14/11: patologie endocrine
21/11: epatiti croniche e cirrosi epatica
28/11: tumori primitivi del fegato
05/12: argomento da definire
Esofago
Si suddivide in una porzione addominale ed in una toracica.
I differenti tratti hanno un drenaggio linfonodale diverso quindi metastatizzeranno in differenti
linfonodi.
La mucosa esofageo è biancastra, più chiara di quella gastrica che è rosa salmone.
L’epitelio è pavimentoso pluristratificato, si trovano ghiandole nella sottomucosa e si può ritrovare
anche un infiltrato linfoide.
Patologie dell’esofago
Si possono classificare in:
Anomalie dello sviluppo
Varici
Lacerazioni
Esofagiti
Tumori
Patologie non neoplastiche dell’esofago:
1. Diverticoli da pulsione, da Zenker, da trazione
2. Fistole
3. Stenosi
4. Sclerodermia
5. Esofagiti (spesso per reflusso acido per scarsa tonicità dello sfintere esofageo
inferiore)
6. Esofago da Barrett
7. Varici
8. Lacerazioni di Mellory-Weiss
Malattie congenite (dello sviluppo esofageo)
1. Atresia
2. Stenosi
3. Cisti
4. Diverticoli
5. Anelli (per es. di Schatzki)
6. Per discinesia della muscolatura esofagea
7. Ernia iatale
8. Acalasia e conseguente dilatazione dell’esofago (megaesofago) per difetti nella
trasmissione dell’impulso nervoso e dunque a seguito del tentativo di superamento delle
alterazioni della contrazione
9. Fistole tracheoesofagee congenite: le più frequenti sono quelle associate ad atresia esofagea
che presentano il moncone inferiore dell’esofago con fistole tracheale e il moncone
superiore a fondo cieco; rare sono le fistole tracheali del moncone superiore dell’esofago;
rarissime sono le fistole tracheoesofagee con esofago non atresico
Varici esofagee: è una condizione legata ad un’ipertensione portale quasi sempre sintomatica;
consistono in cordoncini bluastri visibili, in endoscopia, come piccoli palloncini protrudenti nel
lume esofageo. Si tratta dunque di una dilatazione dei vasi dall’aspetto istologico tipico dell’ectasia
venosa
Esofagiti: patologie infiammatorie (in ordine decrescente di frequenza):
Da reflusso
* Alterazioni del reflusso esofageo dovute a: acalasia e ad ernia da scivolamento o paraesofagee
nelle quali manca una corretta separazione tra cavità gastrica e cavità esofagea, dunque abbiamo
una risalita del succo gastrico con un pH 1-2 che ha azione lesiva a livello della mucosa esofagea.
* Esofagite da reflusso: è una patologia importante e affligge il 10% della popolazione. E’
caratterizzata dai seguenti parametri istopatologici diagnostici:
- aumento dell’altezza delle papille (invaginazioni della lamina propria dello strato basale
dell’epitelio) che supera il 50% dello spessore totale dell’apitelio esofageo
- aumento dell’altezza dello strato basale che supera il 15% dello spessore totale dell’epitelio
esofageo
- alterazioni vascolari della lamina propria (dilatazioni, ecc.)
- infiltrato intraepiteliale granulocitario (PMN e soprattutto eosinofili)
- alterazioni della distanza tra i nuclei delle cellule epiteliali, che nella norma equivale al diametro
cellulare
Complicanze: stenosi, ulcere, esofago di Barrett
Infettive (Candida, Herpes simplex, CMV, HIV, infezioni batteriche. I primi segni
riscontrabili in un paziente che ha contratto infezione dell’HIV consistono in un elevato
tasso infettivo delle prime vie digestive).Tutte queste condizioni denotano un quadro di
immunosoppressione
Infezione da Candida: si ha la formazione di placche bianche a livello della porzione distale
dell’esofago e a livello della giunzione esofago-gastrica. Alla microscopia ottica sono evidenti
all’interno dell’epitelio squamoso dei bastoncelli positivi alla reazione acido periodico-reattivo di
Schiff che colora in rosa i MPS delle ife fungine. L’essudato infiammatorio non è abbondante.
Infezione da Herpes simplex: lesioni iperemiche ulcerate dell’esofago e sanguinanti.
Nell’esofagite da Herpes simplex sono evidenziabili nelle cellule epiteliali esofageedelle inclusioni
nucleari chiare paracristalline.
Esofagite da CMV: sono evidenti nelle cellule epiteliali dell’esofago delle inclusioni nucleari a
occhio di civetta (con un alone chiaro attorno all’inclusione).
Per le esofagiti infettive sopra citate il dato della microscopia ottica riguardante le inclusioni
nucleari richiede una conferma immunoistochimica.
Forme particolari: - esofagite eosinofila (asma esofageo) – esofagite associata ad
ingestioni corrosive (accidentali, forme caustiche) – esofagiti comprese nel quadro clinico
di patologie quali: uremia, pemfigo.
Esofagite eosinofila: ipereosinofilia periferica.
Spesso associata a colite e gastrite.
Patologie non neoplastiche dell’esofago:
1. Sindrome di Plummer-Vinson:
- Presenza di una membrana a livello della mucosa prossimale dell’esofago
- Lesioni mucose della bocca e della faringe
- Anemia sideropenica
- Elevato rischio per un carcinoma del tratto cervicale-superiore dell’esofago
2. Sindrome di Mellory-Weiss da malnutrizione (alcolismo)
- Lacerazioni della mucosa esofago-gastrica
3. Sindrome di Baerhoave: è una complicanza della sindrome di Mellory-Weiss per rottura
dell’esofago a causa del vomito.
Sclerodermia:è una collagenopatia con aumento del tessuto connettivo e rigidità della parete
dell’esofago con conseguente difetto di funzione. Le lesioni esofagee consistono in una fibrosi della
sottomucosa che si può presentare anche a livello gastrico
Esofago di Barrett: è una metaplasia dell’epitelio squamoso dell’esofago le cui cellule si
differenziano in un altro citotipo definito che è quello colonnare. La metaplasma avviene a 3 cm di
distanza dalla linea Z anche se sono state evidenziate metaplasie a distanze inferiori di 3cm per le
quali bisogna stare attenti a non confonderle con eventuali metaplasie gastriche. La metaplasma
colonnare può essere di 3 tipi:
1. Cardiale
2. Fundica
3. Intestinale con cellule caliciformi (metaplasia enteroide)
La mucosa nell’esofago di Barrett è rosso salmone e in endoscopia si nota una risalita a fiamma
(rossa) dello stomaco
La metaplasma enteroide risparmia lo stomaco
Complicanze della metaplasia:
- Displasia di alto e basso grado su ghiandole intestinalizzate. La displasia consiste in
alterazioni che precedono lo sviluppo di una neoplasia oppure sono alterazioni che causano
esse stesse neoplasie. Può essere di basso grado con prevalenza delle alterazioni citologiche
consistenti in nuclei ipercromici fusiformi con alto rapporto nucleo-citosol. Può essere di
alto grado (mutazione di p53) con alterazioni oltre che citologiche anche architetturali in
quanto l’epitelio pluristratificato presenta nuclei anche a livello delle cellule superficiali con
perdita della polarità maturativi. Nel 90% dei casi la neoplasia che si sviluppa sull’esofago
di Barrett è un adenocarcinoma, dunque non è squamoso (l’adenocarcinoma e il carcinoma
squamo-cellulare hanno comunque lo stesso comportamento biologico)
- Adenocarcinoma nel 15% dei casi e rappresenta il 10% dei carcinomi esofagei
- Il rischio di avere un carcinoma esofageo negli individui affetti da esofago di Barrett è 40
volte superiore rispetto a quello della popolazione geneticamente sana
Patologie neoplastiche dell’esofago: Si suddividono in benigne (papilloma di origine epiteliale
squamoso; resezione endoscopica. Leiomiomi: tumore a cellule granulose che ritroviamo anche a
livello della lingua e che esprimono la proteina basica della mielina dunque derivano delle cellule di
Schwann. Neurofibromi. Emangioma. Acantosi glicogenica: è un accumulo di glicogeno nella
mucosa dell’esofago, è dunque un’alterazione degenerativa) e maligne (carcinomi, sarcomi,
melanoma la cui sede esofagea come tumore primitivo è la seconda per frequenza dopo il canale
anale, raramente linfomi e leucemie).
Carcinoma esofageo:sesto cancro per frequenza. Ogni anno 412000 nuovi casi. Nel 2000 337000
decessi per un totale di 2,6 milioni di decessi per cancro.
Sedi: terzo medio e terzo inferiore nell’80% dei casi; terzo superiore meno frequente con
predilezione del sesso femminile. Le forme di carcinoma a livello del terzo medio sono quelle
peggiori per problemi nella ristabilizzazione della canalizzazione e richiedono interventi complessi
e non sempre ne vale la pena perché sono tumori in fase avanzata.
Forma macroscopica:
- ulcerata con bordi rilevati
- polipoide: questa lesione da sintomi precoci essendo l’esofago un canale ristretto
- stenosante con una sintomatologia simile a quella di un’esofagite da reflusso (dolori,
bruciori retrosternali), quindi facilmente confondibile dal paziente che si presenta dal
medico quando ormai è troppo tardi
Tipi istologici: cellule squamose 90%, adenocarcinoma 10%, cellule piccole indifferenziate simili a
quelle del microcitoma polmonare e cellule a doppia componente maligna (carcinoma
adenosquamoso) rare
Diffusione:
- diretta nella sottomucosa
- attraverso i linfatici con metastasi linfonodali
- caratterizzata da infiltrazioni in segmenti a distanza dalla lesione macroscopica evidenziata
Sopravvivenza: a 5 anni inferiore al 5%. Assieme ai tumori pancreatici è uno dei tumori più
aggressivi
Stadiazione (TNM 2002)
Tumore primitivo:
Tis: carcinoma in situ intraepiteliale
T1: invasione della lamina propria e della sottomucosa (può dare metastasi linfonodali, mentre nel
colon l’invasione della sola lamina propria non da metastasi)
T2: invasione della muscolare propria
T3 :invasione avventizia
T4: invasione delle strutture adiacenti
Linfonodi regionali:
N0: nessuna metastasi
N1: metastasi
Metastasi:
M0: no
M1: metastasi a distanza
Stadiazione:
I:
IIa:
IIb:
III:
IV:
T1 N0 M0
T2 o T3 N0 M0
T1 o T2 N1 M0
T3 N1 M0 o T4 ogni N ed M0
ogniT ogni N M1
Sopravvivenza
80-90%
30-40%
25-40%
15-20%
inferiore al 5%
Referto per tumore esofageo:
1. Tipo istologico
2. Grado
3. Dimensione massa
4. Profondità e invasione
5. Sito antomico
6. Invasione vascolare e linfatica
7. Invasione perineurale
8. Coinvolgimento dei margini prossimali, distali o radiali di resezione chirurgica per valutare
la loro indennità dalla malattia in seguito dell’escissione della massa neoplastica
9. Coinvolgimento linfonodale: confronto tra i linfonodi metastatici e i linfonodi totali
esaminati
10. Altre caratteristiche (esofagiti, Barrett, displasia, specifici tipi di infezione)
Ida
P.S. Mi scuso con tutti per la sbobinatura di patologia che mi avevano assegnato ma della quale
purtroppo non ero a conoscenza…..buon inizio a tutti
Saluti a Simona, Roberto, Flora, Annarosa e coniuge, Paolo, Caterina, Antonio
Grazie mille a Sergio per il supporto tecnico e soprattutto per la sua pazienza.
Un saluto particolare a Irmù (questa volta qualcun altro ha preso il tuo posto ma comunque mi sei
mancata)
