La malattia da reflusso gastro esofageo
La GERD che una patologia:
- Causata dal passaggio del contenuto gastrico in esofago;
- Che può portare a lesioni esofagee;
- Con possibile evoluzione in metaplasia intestinale (esofago di Barret) ed attraverso i vari gradi
di displasia e di cancro;
- Di cui soffre il 5-10 % della popolazione;
L’esofago, anatomicamente, va dalla bocca o killian (muscolo cricofaringeo che costituisce lo
sfintere superiore) e termina al livello dell’orifizio superiore dello stomaco (cardias).
È costituito topograficamente:
- Da un tratto cervicale che si estende fino al bordo superiore del manubrio sternarle;
- Da un tratto toracico che si estende fino al diaframma;
- Da un tratto diaframmatico che corrisponde al passaggio dell’anello esofageo del diaframma;
- Da un tratto addominale, tra l’anello esofageo e il cardias.
È lungo circa 25 centimetri e viene mantenuto nella sua posizione, data la sua continuità con il
faringe e con lo stomaco. A livello toracico, una vera guaina viscerale dell’organo, che lo ancora al
piano prevertebrale e davanti alla trachea, è costituita dal tessuto mediastinico. L’esofago
diaframmatico attraversa al livello iato esofageo, un connettivo elastico tra l’organo e i bordi dello
iato. A livello addominale è il mesoesofago posteriore che gioca un ruolo importante nel mantenere
fissa questa parte dell’esofago.
È formato da tre tonache dall’esterno verso l’interno:
- Muscolare;
- Sottomucosa (ghiandole e esofagee, rete nervosa e vascolare, le anastomosi venose tra il
sistema portale e quello della cava superiore che, in corso di ipertensione portale, sono la
causa di dilatazione varicose);
- Mucosa pavimentosa stratificata, di colore rosa pallido plissettata longitudinalmente;
Il passaggio dalla mucosa malpighiana esofagea della mucosa cilindrica gastrica si chiama LINEA
Z.
L’innervazione destinata all’esofago proviene dallo pneumogastrio e dal gransimpatico che danno
origine al plesso periesofageo.
In assenza di deglutizione, l’orifizio esofageo superiore rimane chiuso e la pressione sfinteriale
dell’esofago varia con i movimenti respiratori grazie ad un’attività tonica permanente.
La pressione intraluminale è dovuta dalla componente attiva (contrazione tonica permanente) ed
una componente passiva (elasticità tissutale).
L’esofago, normalmente, non si contrae in assenza di deglutizione o distensione. La peristalsi viene
garantita da un’onda contrattile che segue l’apertura dello sfintere e si chiama primaria. La peristalsi
secondaria si verifica in invece in assenza di deglutizione che viene scatenata o dal reflusso gastroesofageo o da una mancata evacuazione dello stesso contenuto esofageo. L’inizio e il mantenimento
della peristalsi esofagea sono di origine riflessa (bulbare).
Lo sfintere inferiore dell’esofago è una zona di alta pressione, superiore alla pressione esofagea e
alla pressione intragastrica, data da una componente doppia, miogena e neurogena.
Il rilasciamento sfinteriale si verifica fisiologicamente durante la deglutizione, i vomiti o la
distensione esofagea, grazie all’attivazione del sistema inibitore non adrenergico, non colinergico e
all’inibizione delle fibre vegetali colinergiche eccitatrici.
Le prostaglandine, la nicotina, gli steroidi sessuali ed alcuni alimenti sono in grado di intervenire
nella modulazione dello sfintere inferiore dell’esofago.
Dunque, quando per fattori funzionali (sfintere esofago inferiore, pilastro destro del diaframma) o
per fattori anatomici, viene modificato tutto ciò che forma la barriera antireflusso, viene a recarsi
quella patologia nota come MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO.
Esiste normalmente un reflusso gastro-esofageo asintomatico, soprattutto dopo il pasto, che non
causa lesioni tissutali e che non crea disturbi in quanto la normale peristalsi risospinge il contenuto
nello stomaco e con l’aiuto della saliva, ricca di bicarbonati, si neutralizza. Gli elementi che
diventano aggressivi, dunque, verso la mucosa dell’esofago sono l’acido e la pepsina che si attiva
in ambiente acido. Nelle forme gravi, infatti che poi diventano esofagiti importanti sono frequenti i
disordini della peristalsi esofagea e dunque sono dovuti a prolungamento del tempo di contatto tra
reflusso acido della mucosa esofagea. Altro fattore determinante la resistenza della mucosa
all’aggressione acido-peptica (selezione di bicarbonati, fattori di rigenerazione tissutali).
I sintomi della Reflusso sono la pirosi e i rigurgiti.
La Pirosi è avvertita come dolore retrosternale ma spesso si accompagnano senso di tensione
epigastrica, nausea e senso di sazietà precoce.
Complicanze della GERD sono:
- nel caso di esofagiti o ulcera esofagea i sanguinamenti occulti e le emorragie;
- nel caso di stenosi peptica la disfagia;
Importante è sempre verificare in presenza di dimagrimento, anemia, dolore notturno o disfagia le
condizioni dell’esofago mediante esami appropriati.
In reflusso gastro-esofageo può essere anche causa di manifestazioni respiratorie o
otorinolaringoiatriche mediante meccanismi:
1. Fenomeno di microaspirazione del contenuto gastrico verso le vie respiratorie;
2. Broncocostrizione riflessa a punto di partenza esofagea e a mediazione vagale.
In tal caso, associate al reflusso, possiamo riscontrare asma cronico, emottisi, bronchiti, fibrosi
polmonare ed ancora manifestazioni otorinolaringoiatriche come tosse cronica, raucedine cronica,
faringite cronica, laringite peptica.
Alcuni pazienti accusano dolori toracici, del tutto simili ad una crisi di angor, di origine esofagea
che può essere dimostrata solo con esami appropriati; come anche un reflusso gastro-esofageo può
indurre ad un’ischemia miocardica in alcuni pazienti coronaropatici e in questo caso trova
giovamento un appropriato trattamento della malattia da reflusso gastro-esofageo.
Diagnosi
Le indagini diagnostiche indicate oltre ad una buona anamnesi, in presenza di disturbi tipici sono:
L’endoscopia. Essa è sufficiente ad affermare quando esistono erosioni o ulcerazioni della
mucosa;
- La pH metria. Essa è indispensabile in presenza di sintomi atipici e con endoscopia
normale ed è necessaria per valutare il risultato di un trattamento medico o chirurgico sulla
base di obiettività;
- La manometria esofagea. È indicata nelle forme gravi o resistenti a terapia medica;
- Il test di perfusione acida. Esse, in presenza di dolori toracici, riproducendo eventualmente
il dolore spontaneo, può escludere la causa cardiaca dei dolori toracici;
- Transito baritato esofagea-gastrico. Esso permette di chiarire e di precisare l’eventuale
presenza di un’ernia iatale.
L’evoluzione della GERD dipende dalla gravità delle lesioni, dalla tempestività della cura, dalle
recidive.
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