Il Fluconazolo - Tiziana Catanzani

Il Fluconazolo
Supplemento#20 Fluconazole revisionato da Edith Kernerman, IBCLC nel 2009
Autore: Jack Newman, MD, FRCPC © 2009
Il Fluconazolo (Diflucan™) è una molecola antimicotica sintetica che può essere utilizzata per il
trattamento della Candida Albicans e di altre infezioni da funghi. In particolare, può essere usato come primo
intervento con le madri che allattano per trattare le infezioni ricorrenti dei capezzoli provocate da Candida e,
se esiste, come credo, per la cura delle infezioni dei seni da Candida. Se una madre ha i capezzoli infiammati
devono essere trattati in modo aggressivo come primo intervento e poi va aggiunto il fluconoazolo (Diflucan)
se il solo trattamento dei capezzoli non è sufficiente.
Le infezioni da Candida del capezzolo e dei dotti
Le infezioni del capezzolo da Candida possono sopraggiungere in un qualsiasi momento dell’allattamento. La
Candida Albicans predilige le zone calde, umide, scure. Normalmente vive sulla nostra pelle e in altre zone e il
90% dei neonati ne è colonizzato a poche ore dalla nascita. La Candida, così come molti altri germi che
vivono normalmente in noi, diventa un problema solo in determinate circostanze.
Le infezioni da Candida della pelle o delle membrane delle mucose insorgono più frequentemente quando c’è
una lesione della pelle o della mucosa, uno dei motivi per cui è molto importante ottenere un attacco al seno
efficace già dal primo giorno da vita.
Inoltre, molte infezioni da Candida non avverrebbero se la madre non avesse i capezzoli infiammati e se non
ci fossero lesioni della pelle del capezzolo o dell’areola. Il liquido che spesso filtra dai capezzoli lesionati
agevola la trasformazione della Candida Albicans dalla sua forma innocua a quella dannosa.
Anche l’utilizzo diffuso di antibiotici agevola la proliferazione della Candida Albicans: molte donne, così come i
loro bambini, ricevono antibiotici durante la gravidanza, in travaglio e in puerperio, talvolta per motivi davvero
insignificanti.
La diagnosi di infezione da Candida dei capezzoli e/o dei dotti
Non esiste un buon test che ci aiuti nella diagnosi. Una coltura con esito positivo dal capezzolo (i) non prova
che il dolore sia dovuto alla Candida. Parimenti, una coltura negativa non significa che il dolore non sia dovuto
alla Candida. La migliore maniera per fare una diagnosi è raccogliere bene la storia dell’allattamento.
Non aiuta la presenza o assenza nel bambino dell’infezione da Candida. Un bambino può avere il mughetto in
tutta la bocca ma la madre può non avere dolore. Una madre può avere i sintomi classici dell’infezione da
Candida dei capezzoli, e il bambino può non presentare mughetto o eritema da pannolino.
I sintomi tipici dell’infezione da Candida dei capezzoli sono:
•
dolore ai capezzoli che inizia dopo un periodo di allattamento senza dolore. Nonostante esistano altre
cause di dolore al capezzolo a esordio tardivo, l’infezione da Candida è sicuramente la più comune. Il
dolore provocato dalla Candida può sopraggiungere, anche se non c’è un periodo di allattamento
senza dolore.
•
Dolore bruciante al capezzolo che continua durante la poppata, qualche volta anche dopo che la
poppata è terminata e qualche altra ancora a metà poppata, anche se il bambino sta succhiando
bene.
•
Dolore al seno “a fitte” o “bruciante” in natura e che s’irradia nella parte posteriore e alle spalle della
madre. Questo dolore, generalmente, è più intenso verso la fine della poppata e peggiora dopo la fine
della poppata. Inoltre tende a essere più intenso di notte. Questo dolore può sopraggiungere senza
alcun dolore al capezzolo.
Il trattamento delle infezioni del capezzolo dovute a Candida
Il nostro primo approccio nel trattamento di queste infezioni è l’applicazione della Pomata multiuso APNO
(vedi Supplemento). In seguito la donna può aggiungere l’estratto di semi di pompelmo e/o il violetto di
Genziana (vedi supplemento Violetto di genziana e Protocollo per la Candida) se l’applicazione della pomata
da sola non funziona. Quest’approccio è sicuro, agisce rapidamente, ma sembra che, negli ultimi anni, ci sia
stata una diminuzione dell’efficacia del violetto di genziana. Per questo motivo ora utilizzo una combinazione
di pomata e violetto di genziana oppure estratto di semi di pompelmo. Una buona risposta al violetto di
genziana è la conferma che il dolore ai capezzoli della madre è provocato dalla Candida almeno fin quando la
Candida risponderà ancora a questo trattamento. Questo, inoltre, giustifica l’utilizzo del fluconazolo, se serve.
Anche se il trattamento sopra citato non dovesse funzionare, il fluconazolo non dovrebbe essere utilizzato da
solo per la cura dei capezzoli dolenti ma piuttosto in aggiunta al trattamento sui capezzoli, non sostituirlo. Non
ho trovato particolarmente utile il ricorso alla nistatina, sia per il trattamento della bocca del bambino che
applicato ai capezzoli della madre.
Secondo la mia opinione, anche la crema di clotrimazolo, da sola, non è particolarmente efficace, ma altri
ovviamente, la pensano diversamente.
Il Fluconazolo per il dolore al seno o per dolori al seno molto resistenti
Il fluconazolo è un agente antifungino che deve essere assunto per via sistemica (per bocca o endovena).
Blocca la proliferazione dei funghi (come la Candida albicans), ma non li uccide realmente. Ciò spiega perché,
a volte, impiega molti giorni prima di fare effetto. E’ disponibile anche la polvere di fluconazolo e può essere
mescolata alla crema multiuso per i capezzoli al posto della polvere di miconazolo.
Effetti collaterali
Generalmente il fluconazolo è ben tollerato, ma non esiste nulla come un farmaco che non abbia mai effetti
collaterali. La preoccupazione rispetto al danno epatico è esagerata perché questa complicanza è piuttosto
rara e, di solito, si riscontra più spesso in persone che assumono altri farmaci o che hanno assunto il
fluconazolo per molti mesi e sono affette da immunodeficienza. Ma è una possibilità che deve essere tenuta
presente e, qualora accada, può avere conseguenze molto gravi.
Gli effetti collaterali più comuni sono: vomito, diarrea, dolore addominale ed eruzione cutanea. Di solito non si
tratta di complicazioni severe e solo occasionalmente è necessario interrompere l’assunzione del farmaco per
via di questi effetti collaterali. Reazioni allergiche sono possibili ma non è così frequente. Telefonare o inviare
immediatamente una mail se c’è qualsiasi preoccupazione.
Fluconazolo nel latte
Il fluconazolo passa nel latte, e questo è quello che deve avvenire, bisogna trattare l’infezione nel seno e dei
capezzoli. Questo farmaco è superiore al ketoconazolo che passa nel latte solamente in piccole quantità.
Ovviamente il bambino ne riceverà una parte, ma ora il fluconazolo è prescritto in ambito pediatrico nel
trattamento del mughetto semplice. Non sono state segnalate complicazioni nel bambino provocate dal
passaggio del fluconazolo nel latte materno. Proseguire l’allattamento durante l’assunzione di
fluconazolo, anche se è stato raccomandato di smettere.
Il dosaggio del fluconazolo
La Candida Albicans sta diventando resistente al fluconazolo, e il dosaggio che usiamo è andato aumentando
nel corso degli anni. Solamente alcuni anni fa, 100 mg al giorno per 10 giorni curavano il 90% delle donne dai
loro sintomi. Ora ci siamo resi conto che questo dosaggio non è più adeguato. Nei casi di resistenza, può
essere usato l’itraconazolo, un antifungino più nuovo, sebbene anche questo possa non essere considerato la
risposta
giusta,
poiché
non ha un effetto molto potente contro la Candida.
La prescrizione di fluconazolo sarà 400 mg come prima dose, seguita da 100 mg due volte giorno finché il
dolore non sarà scomparso per una settimana intera che, di solito, significa per almeno per due settimane.
In base alla nostra esperienza questo dosaggio sembra garantire abbastanza efficacemente che non si
verifichi la ricaduta. Se c’è dolore ai capezzoli durante l’assunzione del fluconazolo continuare con la “pomata
multiuso" (± violetto di genziana ed estratto di semi di pompelmo). Comunque, questo significa che, anche se
la maggioranza delle madri ha bisogno solo delle classiche due settimane, alcune necessitano di un
trattamento più lungo. Occasionalmente possono essere necessari dai sette ai dieci giorni perché il dolore
inizi ad attenuarsi.
Chiamare se non si nota sollievo entro sette giorni. Se non c'è alcun miglioramento entro 10 giorni, nemmeno
un po’, è molto improbabile che il fluconazolo possa essere d’aiuto.
Talvolta è utile trattare anche il bambino. La dose per il bambino è di 6 mg/kg come prima dose, seguita da 3
mg/kg al giorno a dose per lo stesso periodo di tempo della madre.
Nota: la prescrizione “di due settimane” per la madre costa tra il $300 ed il $350, sebbene ora sia
disponibile un fluconazolo generico meno costoso.(Nota riferita alla situazione americana, ndt.)
Questo supplemento può essere copiato e distribuito senza ulteriore permesso, alla condizione che non venga usato in nessun contesto nel quale
sia violato il Codice OMS sul marketing dei sostituti del latte materno.
Traduzione italiana di Tiziana Catanzani