1 Filosofia generale

1 • General Philosophy
Filosofia generale
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MOSHE SCHEIN • PAUL N. ROGERS
I chirurghi sono dei medici che operano…
“La saggezza si conquista attraverso la sofferenza.”
(Eschilo, Agamennone)
Nel momento stesso in cui iniziate a sfogliare questo libro, ci sono nel mondo migliaia di chirurghi che si trovano ad affrontare una catastrofe addominale. Il
palco su cui avviene l’incontro cambia da luogo a luogo – che si tratti di una
moderna Unità di Chirurgia d’Urgenza a Londra, di un misero Pronto Soccorso nel
Bronx o di una tenda nella boscaglia africana – ma la scena è incredibilmente la
stessa. È sempre uguale: voi con il paziente ed il paziente in preda al dolore, sofferente ed ansioso. Ed anche voi siete ansiosi – ansiosi per la diagnosi, preoccupati
per la scelta del trattamento migliore e per la vostra capacità di fare ciò che è giusto. Siamo nel XXI secolo, ma questo scenario universale non è nuovo. È antico
quanto la chirurgia stessa. Siete forse troppo giovani per notare quanto poco siano
cambiate le cose negli anni. Il vostro ospedale può essere all’avanguardia della
medicina moderna, con un Pronto Soccorso munito di apparecchiature per la
tomografia computerizzata spirale e la risonanza magnetica, ma, in pratica, non è
cambiato nulla; siete voi, spesso con l’intero sistema contro, che dovete pianificare
il trattamento più adeguato e metterlo in pratica ed il paziente.
Il trattamento migliore nella chirurgia addominale d’urgenza
Può essere utile paragonare un chirurgo addominale che opera in urgenza
ad un ufficiale della fanteria (●❯ Fig. 1.1). Lontana dai riflettori e dalla gloria che
circonda i cardio- ed i neurochirurghi, la chirurgia addominale d’urgenza è più
simile alla fanteria che all’aeronautica. Una guerra si può vincere, non con i missili telecomandati ma con la fanteria. Per ottenere la vittoria finale è necessario
agonizzare, sudare, sanguinare e sporcarsi le mani con secrezioni ed escrezioni
umane. Allo stesso modo, nella chirurgia addominale d’urgenza, i marchingegni
tecnologici hanno un ruolo marginale in quanto in essa dominano il cervello e
le mani del chirurgo. Alcuni lettori possono obiettare sulla scelta di questa
metafora militare ma la verità è che nella chirurgia addominale d’urgenza vi sono
alcune semplici regole in comune con la fanteria – regole nate nelle trincee e
durante le offensive e che sono fondamentali per la vittoria e la sopravvivenza.
Questo codice di battaglia rievoca quello del miglior trattamento nelle urgenze
addominali.
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Moshe Schein • Paul N. Rogers
Fig. 1.1. “Pensate come un soldato di fanteria…”
Fanteria
Chirurgia addominale d’urgenza
Regola 1
Distruggere il nemico prima
che lui vi distrugga
Salvare la vita
Regola 2
Risparmiare i propri uomini
Ridurre la morbilità
Regola 3
Risparmiare le munizioni
Utilizzare le risorse in maniera
razionale
Regola 4
Conoscere il proprio nemico
Valutare la gravità della malattia
Regola 5
Conoscere i propri uomini
Essere consapevoli del rapporto
rischio-beneficio della terapia
Regola 6
Attaccare i punti deboli
Personalizzare il trattamento in base
alla malattia e al paziente
Regola 7
Non chiedere rinforzi
all’aeronautica in uno scontro
corpo a corpo
Non utilizzare marchingegni inutili –
usare il cervello e le mani
Regola 8
Condurre la battaglia in prima
linea e non dalle retrovie
Non prendere ed accettare decisioni
al telefono
Regola 9
Accettare i consigli dei generali
ma poi decidere autonomamente
Procurarsi ed usare selettivamente
le consulenze di altre specializzazioni
Regola 10
Evitare il fuoco amico
Limitare la patologia iatrogena
Regola 11
Mantenere alto il morale
delle truppe
Essere fieri di aver utilizzato il
trattamento migliore
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I vostri maestri vi avranno certamente fatto notare che “... tutte le strade portano a Roma” e che, naturalmente ci possono essere più strade (cliniche) da percorrere per raggiungere lo stesso risultato. Ora, soltanto una di queste strade è quella giusta e perciò la migliore! Per essere considerata tale, la strada preferita deve salvare la vita al paziente e diminuire la morbilità nella maniera più efficace possibile. Considerate questo esempio: si può trattare una appendicite acuta perforata
seguendo due strade diverse, entrambe portano alla guarigione del paziente ed
entrambe possono essere considerate appropriate.
1a strada
2a strada
Giovane uomo con peritonite localizzata
in fossa iliaca destra
Giovane uomo con peritonite localizzata
in fossa iliaca destra
***
Tomografia computerizzata
***
Tentativo di appendicectomia laparoscopica
Conversione ad appendicectomia tradizionale
Appendicectomia per appendicite
gangrenosa – 3 ore dopo il ricovero
Appendicectomia per appendicite gangrenosa
– 24 ore dopo il ricovero
Sutura immediata (primaria) della ferita
Ferita lasciata aperta
Terapia antibiotica post-operatoria
per 24 ore
Terapia antibiotica post-operatoria
per 5 giorni
***
Sutura differita (secondaria) della ferita
Dimissione in III giornata post-operatoria
Dimissione in VII giornata post-operatoria
Entrambe le strade vanno bene, giusto? Ma la prima è ovviamente la migliore: più sicura, più rapida e più economica.
Attualmente esistono numerose opzioni per cui è possibile fare quasi tutto.
Basta cliccare su MEDLINE e si viene sommersi da lavori scientifici che provano e
giustificano praticamente qualsiasi cosa uno scelga di fare, con acrobazie chirurgiche eseguite per il semplice gusto di farle. Ovunque esistono dati e teorie: le fonti
sono numerose ma ciò di cui uno ha veramente bisogno è il buon senso, che gli permetta di applicare correttamente le conoscenze già acquisite e che costantemente si
accumulano.
Filosofia generale (●❯ Fig. 1.2)
“Non c’è niente di nuovo nella storia…” disse Winston Churchill, “assenza di
lungimiranza, riluttanza ad agire quando l’azione risulta semplice ed efficace, mancanza di idee chiare, consigli confusi, fino a che non si verifica una emergenza e non
veniamo scossi dal gong dell’autoconservazione…”. Quanto è veritiero questo aforisma di Churchill se applicato alla chirurgia d’urgenza. Quante volte dimentichiamo gli
antichi principi – incisi sulla pietra – impegnati come siamo a reinventare la ruota?
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Moshe Schein • Paul N. Rogers
Fig. 1.2. “Filosofia generale…”
Il trattamento migliore, che emerge da ogni paragrafo di questo libro, si
basa su:
principi stabiliti da tempo (non reinventate la ruota)
moderna conoscenza scientifica dell’infiammazione e della sepsi
chirurgia basata sull’evidenza/efficacia (vedi più sotto)
esperienza personale
–
–
–
–
Il paziente infiammato (●❯ Fig. 1.3)
Pensate al vostro paziente come INFIAMMATO da una miriade di mediatori
infiammatori, indotti dalla malattia primitiva, che può essere sia flogistica che settica
o traumatica. Queste sindromi da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) e locale (ad
es. peritonite) sono quelle che determinano la disfunzione o l’insufficienza d’organo
e l’eventuale decesso del paziente. Maggiore sarà l’infiammazione, peggiori saranno
le condizioni del paziente e perciò maggiori saranno la morbilità e la mortalità previste. Pensate inoltre che, qualsiasi cosa facciate per fermare l’infiammazione, potreste contribuire al suo aggravamento, aggiungendo così legna al fuoco infiammatorio.
Una chirurgia eccessiva, eseguita in maniera inadeguata e troppo tardi, non fa che
aggiungere chiodi alla bara del paziente. Inoltre alla SIRS si contrappone la sindrome
da risposta antinfiammatoria compensatoria (CARS), mediata dalle citochine antinfiammatorie, che, a sua volta, promuove l’immunosoppressione e la sepsi, molto frequente dopo interventi importanti e traumi gravi. La filosofia del trattamento da noi
proposta asserisce che, per curare o minimizzare il processo infiammatorio e la rispo-
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Patologia
Trauma
Intervento
Complicanze
Re-intervento
Citochine
anti-infiammatorie
CARS
SIRS
Insufficienza
multi-organo
Citochine
proinfiammatorie
Decesso
Fig. 1.3. Il paziente chirurgico infiammato. SIRS, sindrome da risposta infiammatoria sistemica; CARS, sindrome da risposta antinfiammatoria compensatoria [leggete il classico del defunto Roger Bone: Bone RC (1996) Sir Isaac
Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit Care Med 24: 1125-1128]
sta antinfiammatoria, il trattamento deve essere accuratamente personalizzato in base
alla patologia di ogni singolo paziente. Per ogni crimine la giusta punizione – è inutile far fuoco indiscriminatamente in tutte le direzioni!
Evidenza/efficacia
Qualche parola sul significato di evidenza/efficacia.
Livello di evidenza/efficacia
Descrizione
I
II
III
Trial controllati randomizzati scientificamente validi
Trial controllati randomizzati con problemi metodologici
Studi di coorte comparativi non randomizzati con controlli
concomitanti
Studi di coorte comparativi non randomizzati con controllo
storico
Case report senza controlli
IV
V
Alla suddetta classificazione ufficiale vogliamo aggiungere altre tre categorie, frequentemente adottate dai chirurghi di tutto il mondo
VI
“Nella mia serie personale di X pazienti (mai pubblicata)
non vi sono state complicanze”
VII
“Ricordo quel caso…”
VIII
“Io lo faccio così ed è il modo migliore”
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Moshe Schein • Paul N. Rogers
State ben attenti ora, gli studi di livello V costituiscono il corpus principale
della letteratura chirurgica sulle urgenze addominali, mentre i livelli VI-VII sono la
piattaforma su cui si basa l’atteggiamento chirurgico (pensate alle riunioni che si
tengono nel vostro Dipartimento) ed il livello VIII potrebbe farvi venire in mente
che so... il vostro direttore!
Dovete abituarvi a pensare in termini di livello di evidenza e a resistere ai dogmi locali. Riteniamo che in letteratura vi siano elementi a sostegno di gran parte di
ciò che scriviamo, ma preferiamo non citarli poiché questa non è la sede adatta.
Quando non si dispone di un alto livello di evidenza, è necessario ricorrere ad un
approccio individuale ed al buon senso, ed è proprio questo l’argomento del nostro
libro.
Spesso ve la caverete... ma non sempre. Per la maggior parte dei pazienti trattati seguendo la seconda strada andrà tutto per il meglio, ma per alcuni di loro non
sarà così. Le pagine seguenti vi aiuteranno a formare un vostro giudizio personale
- indicandovi la strada giusta per ogni situazione. Ovviamente questa non è la
Bibbia, tuttavia si basa su un’ampia conoscenza della letteratura e su una vasta esperienza personale. Perciò ovunque siate – in India, Norvegia, Cile, Canada o Palestina
– e di qualunque risorsa disponiate, l’approccio alla chirurgia addominale in urgenza sarà lo stesso. Unitevi quindi a noi – per salvare vite, ridurre la morbilità, agire
correttamente e guadagnarvi la gloria!
“La gloria dei chirurghi è come quella degli attori, dura soltanto finché sono in
vita e una volta morti, non viene più apprezzata. Attori e chirurghi… sono tutti eroi
del momento.” (Honore de Balzac, 1799-1850).
“L’intervento chirurgico è una confessione silenziosa all’inadeguatezza del chirurgo.” (John Hunter, 1728-1793).