La dialisi peritoneale e l`emergenza metabolica

UNITA’ DI TERAPIA INTENSIVA NEONATALE .
AZIENDA OSPEDALIERA GARIBALDI-NESIMA.
CATANIA
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Direttore: Dott.ssa A. Motta
La dialisi peritoneale e
l’ emergenza metabolica
CASO CLINICO
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Primogenita di genitori non consanguinei
nata a termine, da TC per mancato impegno
gravidanza riferita normodecorsa
peso alla nascita 3360 gr
Apgar 9/10
allattamento misto con suzione valida fin dalla
nascita
CASO CLINICO
Dopo 48 ore dalla nascita
la madre riferisce
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Suzione debole
Torpore
Tremori
CASO CLINICO
Trasferita subito in Patologia neonatale
La piccola presentava:
 Colorito itterico (BT cap 16 mg/dl Ht 70%)
 Polipnea
 Marcato torpore
 Insorgenza di crisi comiziali
CASO CLINICO
Esami ematologici all’ingresso
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Emocromo: GB 11.600 GR 6,200,000 Hb 21,4 Ht 62%
PLT 290,000
Elettroliti (Na, Cl, K, P): nella norma
Creatinina 0,9 mg/dl
Proteine tot: 6,6 mg/dl
AST/ALT: 118/35 U/l; Bil D 0,9 mg/dl LDH 1837 UI/L
PCR negativa
Ammoniemia: 1700 mMol/L
Avviate indagini per malattie metaboliche
CASO CLINICO
Screening metabolico
Dosaggio aminoacidi plasmatici:
 Alterati

Profilo aminoacidemico di grave scompenso metabolico.
Le indagini evidenziano un quadro compatibile con la
diagnosi di CITRULLINEMIA DI TIPO 1 per aumento della
concentrazione plasmatica di citrullina da deficit congenito
dell’enzima arginin-succinico-sintetasi
CASO CLINICO
Per l’aggravarsi delle condizioni cliniche la
neonata viene:
 Intubata
 Isolato catetere venoso centrale
 Posizionato catetere di tenckhoff per la dialisi
peritoneale
Dialisi peritoneale continuata per la durata di 4 giorni
fino a riduzione dei livelli di ammonio
CASO CLINICO
In associazione alla dialisi peritoneale veniva
intrapreso trattamento nutrizionale con:
 Soluzione gluc 10% per ev
 Dieta aproteica (Duocal)
Trattamento farmacologico con:
 L-Arginina
 Fenilbutirrato
 Sodiofenilbenzoato
CASO CLINICO
Ottenuta la normalizzazione dei livelli di
ammonio si è proseguito con terapia dietetica
costituita da:
 UCD
 Duocal
 Bioarginina
 Sodio benzoato
CASO CLINICO
Esami strumentali
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EEG: attività elettrica cerebrale
RMN encefalo: eseguita in diffusione mostrava alterazione di
segnale a carico della corteccia dei nuclei della base di entrambi gli
emisferi
CASO CLINICO
Pur nella sua gravità la neonata ha presentato
lento ma progressivo miglioramento del quadro
clinico tale che è stato possibile dimetterla a
domicilio ad 1 mese di vita:
 priva di terapia anticonvulsivante
 con schema dietetico e
 follow up c/o l’ambulatorio di malattie
metaboliche del Policlinico di Catania
Cause di iperammoniemia
MALATTIE ACQUISITE
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Sindrome di reye
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Asfissia neonatale

Insufficienza epatica
grave
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Stato convulsivo
MALATTIE GENETICO-METABOLICHE
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Difetti del ciclo dell’urea
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Difetti della beta-ossidazione
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Lattico acidosi
 Acidemie organiche
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Aminoacidopatie
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Malattia di Wilson
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Tirosinemia
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Galattosemia
IATROGENA
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Alimentazione parenterale iperproteica
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Valproato
 Salicilati
AMMONIEMIA
L’ammonio presente nel sangue deriva prevalentemente dal
catabolismo degli aminoacidi per deaminazione; inoltre una quota
significativa può derivare dall’azione diretta della flora intestinale
sulle proteine di origine alimentare
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Neonato sano: ammonio normale < 65 micromol/l
Neonato malato: ammonio fino a 180 micromol/l
Neonato con disordine metabolico: ammonio> 200
Dosaggi elevati possono derivare da:
– Elevato apporto proteico
– Prelievo difficoltoso/sangue emolizzato
micromol/l
CICLO DELL’UREA
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E’ un efficace sistema in cui per ogni 2 molecole di
ammonio viene escreta una mole di urea, non tossica
per l’organismo, con il consumo di 3 moli di ATP
Le prime due tappe hanno luogo a livello mitocondriale
Le successive tappe hanno luogo nel citosol
Il blocco di una delle prime quattro tappe del ciclo per il
deficit di uno degli enzimi interessati determina
iperammoniemia
Gli enzimi (NAGs, CPS e OTC, intramitocondriali) sono
quelli maggiormente responsabili delle forme neonatali
fulminanti
CICLO DELL’UREA
Iperammoniemia
Sintomatologia
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La gravità dei segni clinici è proporzionale
all’incremento dell’ammoniemia e alla durata di
esposizione a livelli elevati.
L’ammonio è infatti tossico per il cervello dove
determina edema cerebrale, necrosi focali ed
emorragie intracraniche.
Iperammoniemia
Sintomatologia
La sintomatologia iniziale:
 Suzione debole
 Rifiuto ostinato dell’alimentazione
 Vomito
Successivamente:
 Ittero prolungato
 Ipo-ipertonia
 Irritabilità
 Letalgia
 Convulsioni
 Coma
SCREENING METABOLICO
I° LIVELLO
URINA:
 Chetoni
SANGUE:
 Ammonio
 Emogas
 Funzione Epatica
 Glucosio
 Coagulazione
 CPK
 Acido lattico
 Acido Urico
SCREENING METABOLICO
AMINOACIDI PLASMATICI:
Aminoacidopatia
II° LIVELLO
Ciclo dell’Urea
ACILCARNITINA:
Disattiva betaossidazione
ACIDI ORGANICI URINARI:
Organico aciduria
LATTATO/PIRUVATO
Gluconeogenesi
Glicogenosi, piruvatodeidrogenasi e carbossilasi
IPERAMMONIEMIA
TERAPIA
Sospensione dell’apporto proteico mantenendo un
adeguato apporto calorico per evitare il catabolismo
proteico endogeno
Rimozione azoto:
 Sodio benzoato 250-500 mg/kg/die ev
 Fenilbutirrato 250-650 mg/kg/die os
Reintegro degli aminoacidi deficitari:
 L-arginina 50-150 mg/Kg/die
Altri farmaci:
 Ac. Carglumico 200 mg/kg/die nel deficit di NAGS

IPERAMMONIEMIA
Tecniche di depurazione (ammonio > 400)
 Dialisi peritoneale
 Emodialisi
 Emofiltrazione.
Dialisi peritoneale
La dialisi peritoneale funziona se:
 Ha un inizio precoce
 Viene associata a protocolli dietetici e farmacologici
 Può essere effettuata anche in n. pretermine
Tale procedura richiede:
 Addome integro
 Soluzione specifica
 Catetere di tenckhoff
 Set per infusione manuale della soluzione in addome
Dialisi peritoneale
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Il sangue da depurare è quello presente nei capillari del
peritoneo
La membrana semipermeabile dializzante è quella
peritoneale
La soluzione dialitica deve essere sterile e contenente
tamponi come lattato e/o bicarbonato, glucosio ed
elettroliti
La sua efficacia può ridursi in caso di bassa gittata
cardiaca o insufficiente perfusione del microcircolo
peritoneale, sepsi e/o malattie infiammatorie intestinali