CONGRESSO NAZIONALE 2006

CONGRESSO NAZIONALE 2006
STRATEGIE DIAGNOSTICHE ED ASSISTENZIALI GARANZIA DI QUALITA’
TRATTAMENTO DIETETICO DEI DIFETTI DEL CICLO DELL’UREA
C. Dionisi-Vici
Divisione di Patologia Metabolica, Ospedale Bambino Gesù IRCCS, Roma
Lo scopo principale della terapia nei difetti del ciclo dell’urea è quello di mantenere una
condizione di compenso biochimico che impedisca l’insorgere di iperammoniemia. Il
trattamento è basato sulla combinazione di una dieta ipoproteica integrata con aminoacidi
e farmaci che favoriscono l’escrezione dell’azoto attraverso vie alternative al ciclo
dell’urea. Poiché i pazienti presentano sia all’esordio che al follow-up crisi di scompenso
metabolico con iperammoniemia, il trattamento può essere differenziato in due capitoli
principali: l’emergenza ed il mantenimento.
Trattamento dell’emergenza: la terapia dell’iperammoniemia prevede la sospensione
completa delle proteine, il mantenimento di un apporto calorico in grado di inibire il
catabolismo endogeno, l’infusione endovenosa di arginina e di farmaci che favoriscano
l’attivazione di vie alternative per l’escrezione dell’azoto quali il benzoato e il fenilbutirrato.
In caso di mancata risposta entro le prime 4-6 ore di trattamento è necessaria la dialisi per
eliminare il più rapidamente possibile l’accumulo di ammonio.
Il trattamento di mantenimento: Il principio base del trattamento è costituito da una dieta
ipoproteica che va individuata e personalizzata per ciascun paziente in base alla tolleranza
individuale e alla fascia d’età. E’ raccomandabile nei i primi due anni di vita limitare il più
possibile l’apporto proteico per evitare ricadute dell’iperammoniemia mantenendo sotto
stretto controllo la curva di crescita; negli anni successivi fino alla pubertà va invece
calcolata la tolleranza massima individuale mentre nel periodo puberale, per il rischio di
ricomparsa di instabilità metabolica, l’apporto di proteine può rendersi nuovamente più
limitato. Il ridotto apporto di proteine naturali va integrato con prodotti dietetici a base di
aminoacidi essenziali integrati con altri nutrienti potenzialmente carenti quali vitamine e
oligoelementi. E’ indispensabile che la dieta sia adeguatamente bilanciata dal punto di
vista calorico per prevenire l’insorgenza di condizioni di catabolismo. La sola dietoterapia
non è comunque quasi mai sufficiente per un adeguato trattamento dei pazienti. Anche la
terapia di mantenimento prevede l’impiego del benzoato di sodio e/o del fenibutirrato
utilizzati per via orale mentre la supplementazione con aminoacidi è specifica per ciascuna
malattia. Nei deficit di OTC, CPS e NAGS si utilizza l’arginina preferibilmente in
combinazione con la citrullina; nella citrullinemia e nell’argininosuccinico aciduria è
deficitaria la sola arginina e la dose raccomandata varia dai 250 ai 500 mg/kg/die (le
quantità maggiori sono consigliate nella argininosuccinico aciduria). Un presupposto
essenziale al trattamento a lungo termine è quello di un attento monitoraggio clinico e
biochimico con periodico controllo dei parametri auxologici e delle indagini di laboratorio
(ammoniemia e aminoacidemia su profilo diurno, acido orotico, indici di funzionalità
epatica, ecc.) per evitare ricadute iperammoniemiche o l’insorgenza di condizioni
carenziali. In alcuni casi si rende necessario l’impiego della nutrizione enterale attraverso
la via nasogastrica e/o gastrostomica.