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I Clinica Ortopedica
Università di Pisa
Direttore Prof. M. Lisanti
LESIONI CAPSULO LIGAMENTOSE
DELLA CAVIGLIA
Master
Master fisioterapia
fisioterapia
Pisa
Pisa 2009
Anatomia dell’articolazione tibiotarsica
L’articolazione tibio tarsica è un’ artrodia
costituita da tibia, perone e dall’astragalo.
I due malleoli delimitano un incastro in cui si
articola il corpo astragalico
Anatomia dell’articolazione tibiotarsica
• Il legamento laterale é formato
da tre fasci:
peroneo-astragalico anteriore
peroneo-astragalico posteriore
peroneo-calcaneare
• IL legamento interno è il
legamento deltoideo
• L'articolazione sottoastragalica é stabilizzata dai
legamenti calcaneo-malleolari
e dal legamento a siepe
Mobilità della caviglia
• La flessione dorsale avviene per
la gran parte, nell’articolazione
tibio-astragalica, ed é di 20° .
•
La flessione plantare 50°
• L’asse di flessione é obliquo e
passa per l’apice dei malleoli
Mobilità della caviglia
Quando la caviglia flette
dorsalmente, l’astragalo
provoca un allargamento dei
malleoli (a causa della sua
forma più larga nella porzione
anteriore).
La stabilità del mortaio tibioastragalico é direttamente
legato a questo "auto-serrage"
della puleggia astragalica da
parte della pinza malleolare, in
funzione del grado di dorsiflessione.
I legamenti hanno un ruolo
fondamentale nel gioco della
stabilità.
Mobilità della caviglia
L’inversione e l’eversione hanno una modesta ampiezza
• L’inversione associa flessione
plantare, supinazione e rotazione
interna del piede
•
L’eversione associa flessione
dorsale, pronazione e rotazione
esterna del piede
Traumi capsulo-ligamentosi
Tali lesioni sono frequenti in discipline sportive con bruschi cambi
di direzioni e salti, quali calcio, pallacanestro, volley, danza…
Tibia
MM
Talus
F
I i
O b
M u
l
a
Tib-Fib
Lig
LM
Compartimento
laterale
flessione plantare,
adduzione, inversione
Tibia
MM
F
I i
O b
M u
l
a
Tib-Fib
Lig
LM
Compartimento mediale
Abduzione e tallone
in eversione
.
Tibia
MM
Talus
F
I i
O b
M u
l
a
Tib-Fib
Lig
LM
Compartimento mediale
Abduzione e tallone
in eversione
.
MM
Tibia
F
I i
O b
M u
l
a
Tib-Fib
Lig
LM
Nel 10% delle distorsioni
si associa
una lesione della
sindesmosi
Tibia
MM
F
I i
O b
M u
l
a
Tib-Fib
Lig
LM
VALUTAZIONE CLINICA
• Limitazione dell’escursione articolare
• Senso di cedimento (giving away)
• Dolore e dolorabilità locale
• Tumefazione ed ecchimosi
Manovra del cassetto anteriore
Manovra del cassetto anteriore
Il Test si considera positivo se Δ≥ 4 mm rispetto al controlaterale
• se positivo in flessione plantare
lesione PAA
• se positivo in posizione
neutra lesione del PC
•se maggiore positività in dorsiflex che in
posizione neutra lesione isolata PAP, rara
Talar tilt
Evidenzia principalmente la lesione del PC, positivo
quando il ballottamento è maggiore di 10°-15°
Valutazione clinica e strumentale
Radiografie dinamiche
(misure comparative dei 2 lati)
- 10 a 15° : rottura del peroneo-astragalico anteriore
- 20 a 25° : rottura dei 2 fasci
- 30°
: rottura dei 3 fasci
Instabilità tibio-tarsica da lesione della sindesmosi
Instabilità tibio-tarsica da lesione della sindesmosi
Compressione
Extrarotazione
Squeeze test
Trattamento delle lesioni capsulo ligamentose
Lesioni del compartimento esterno
Caviglia stabile
Caviglia
Caviglia
instabile stress instabile stress
test rx test rx +
Trattamento
sintomatico
Trattamento
funzionale
Tutore per 3
Sett
FKT
P.R.I.C.E
Trattamento
Conservativo
Gesso per 3
Sett +
Bendaggio per
2 sett +FKT
Trattamento delle lesioni capsulo ligamentose
Lesioni del compartimento esterno
Caviglia stabile
Trattamento
sintomatico
Protection
Rest
Ice
Compression
Elevation
Trattamento delle lesioni capsulo ligamentose
Lesioni del compartimento esterno
Caviglia
instabile stress
test rx neg
Classificazione di Lanzetta
Grado 0 no interr. lig
Grado 1 les. PAA
Grado 2 PAA+PC
Grado 3 PAA+PC+PAP
Trattamento
funzionale
Tutore per 3
Settimane +
FKT
Trattamento delle lesioni capsulo ligamentose
Lesioni del compartimento esterno
Caviglia
instabile stress
test rx +
Trattamento
Conservativo
Gesso per 3
Sett +
Bendaggio per
2 sett +FKT
Trattamento delle lesioni capsulo ligamentose
Caviglia instabile
Stress test Rx +
Grave instabilità/ fratture
Trattamento chirurgico
Sutura dei ligg e capsula +
gesso x 3 sett.+ tutore x 4
sett.
Trattamento delle lesioni capsulo ligamentose
Lesioni del compartimento interno
 Lesioni incomplete Trattamento incruento con stivaletto per 3
settimane + bendaggio funzionale per 2
settimane e FKT
 Lesioni complete
Trattamento cruento con sutura diretta dei
monconi ligamentosi. Reinserzione con
ancorette nel caso di avulsioni
Trattamento lesioni della sindesmosi
 Semplici distrazioni ligamentose
 Lesioni più gravi
Trattamento chirurgico con inserzione
di una vite transperoneale sopra la rima
articolare + apparecchio gessato per
12 settimane (prime 6 di scarico, seconda
fase deambulazione libera)
15 gg di scarico + 15 gg di bendaggio
funzionale o tutore rigido
La rieducazione é una tappa fondamentale del trattamento,
per ritrovare una buona stabilità.
La rieducazione propriocettiva della caviglia inizierà dopo il
periodo di immobilizzazione, quale che sia la gravità della
distorsione e qualunque sia il trattamento adottato
Il controllo dell’edema
L'entità dell'edema perimalleolare laterale che si evidenzia in caso di distorsioni di
caviglia in inversione, non è indice diretto di gravità della lesione legamentosa,
essendo riconducibile nelle lesioni di 1° grado alla rottura dell'arteriola peroneale
o, nelle lesioni di 2° grado, all'interessamento di un suo terminale che attraversa
la membrana interossea 4-5 cm sopra il malleolo laterale
P.R.I.C.E.
Protection
Rest
Ice
Compression
Elevation
Quale trattamento funzionale ?
Protection
Rest
Tollerabilità
Brace
Complicazioni
> Bendaggio
> Tape
In acuto viene preferito il brace lace-up o semirigido che consente:
•trattamenti associati (strumentali, drenaggio manuale, omeo-fitoterapia etc
•diagnosi
•valutazione clinico-strumentale progressiva
Nel cronico il bendaggio (in assenza di dolore possibilità di personalizzare)
Quali tutori ?
Il trattamento funzionale con bendaggio in acuto :
1. Bendaggio coesivo per 3-4 gg
2. Bendaggio funzionale elastico statico simmetrico
3. Bendaggio funzionale elastico dinamico asimmetrico
Pro:
buon effetto sull’edema, meccanico
articolare, propriocettivo, esterocettivo
Contro:
materiali adatti non sempre reperibili,
non facile da eseguire, complicanze.
Controindicazioni: abrasioni estese, ipoestesia, eccessiva tumefazione e dolore
Concessione del carico
1, 2 grado
entro i 7 gg
3 grado
entro i 14 gg
( 3-7)
Bendaggio elastico coesivo
(non adesivo)
Bendaggio elastico dinamico (adesivo)
Il bendaggio elastico nell’instabilità Cronica 1° e 2° (prevenzione della recidiva)
Più tollerato e gradito:
•meno voluminoso
•personalizzabile
•minore superficie di vincolo,
•minore protezione della cute (a pelle)
•> effetto psicologico
Il Tape inestensibile (a “8”, tipo Louisiana o a cesto aperto)
La stabilizzazione rotazionale della tibia e
La stabilità della della sottoastragalica
H. Neiger 1988
sottoastragalica
calcaneo cuboidea
Associare FANS la 1a settimana
Terapia topica
La rieducazione inizia subito insieme al trattamento
La
rieducazione si basa su
•Recupero precocissimo della motilità articolare
•Supporto alla meccanica articolare
•Recupero della Forza muscolare
•Recupero della Propriocezione
•Migliorare il tempo di reazione muscolare
•Migliorare il controllo posturale
Programma personalizzato a seconda di
•Gravità della lesione
•Età
•Livello sportivo
•Tolleranza
Instabilità dimostrabile
(lassità patologica, alterazione della cinematica articolare,
irritazione sinoviale, etc)
Instabilità funzionale
(insufficienza della propriocezione e del
controllo muscolare)
Ankle-Hindfoot Scale (100 Points Total)
Pain (40 points)
None....................................................40
Mild, occasional........................................30
Moderate, daily.........................................20
Severe, almost always present............................0
Function (50 points)
Activity limitations, support requirement
No limitations, no support.........................10
No limitation of daily activities, limitation of
recreational activities, no support.................7
Limited daily and recreational activities, cane.....4
Severe limitation of daily and recreational
activities, walker, crutches, wheelchair, brace......0
Maximum walking distance, blocks
Greater than 6......................................5
4-6.................................................4
1-3.................................................2
Less than 1.........................................0
Sagittal motion (flexion plus extension)
Normal or mild restriction (30° or more)............8
Moderate restriction (15°-29°)......................4
Severe restriction (less than 150)..................0
Hindfoot motion (inversion plus eversion)
Normal or mild restriction (75%-100% normal)........6
Moderate restriction (25%-74% normal)...............3
Marked restriction (less than 25% normal)...........0
Ankle-hindfoot stability (anteroposterior, varus-valgus)
Stable..............................................8
Definitely unstable.................................0
Alignment (10 points)
Good, plantigrade foot, ankle-hindfoot well aligned.....10
Fair, plantigrade foot, some degree of ankle-hindfoot
malalignment observed, no symptoms........................5
Poor, nonplantigrade foot, severe malalignment,
symptoms .................................................0
Walking surfaces
No difficulty on any surface........................5
Some difficulty on uneven terrain, stairs,
inclines, ladders...................................3
Severe difficulty on uneven terrain, stairs,
inclines, ladders...................................0
Gait abnormality
None, slight........................................8
Obvious.............................................4
Marked..............................................0
American Orthopaedic Foot and Ankle Society
AJFAT Ankle joint functional assessment tool questionnaire
fase post-acuta
(circa 7gg dal trauma)
Mobilizzazione passiva ed esercizi attivo-assistiti
•
•
•
•
flessione plantare-dorsale attiva assisitita da supino;
inversione-eversione isometrica a bassa resistenza;
elevazione dell'avampiede e del retropiede in posizione seduta;
crioterapia alla fine di ogni trattamento
• stimolano e favoriscono la riparazione tissutale:
le fibre collagene del tessuto riparativo si orientano lungo le linee di forza a
cui è sottoposta l'articolazione durante il carico garantendo quindi una
migliore resistenza meccanica agli stress distrattivi dinamici futuri
• mantenimento di buon tono-trofismo muscolare e attività neuromotorie
afferenti ed efferenti
2a fase
• flessione plantare-dorsale passiva completa, attiva contro resistenza
manuale e successivamente contro resistenza elastica progressiva;
• esercizi di mobilità sul piano sagittale con tavoletta instabile in stazione
seduta;
• prono supinazione passiva sotto soglia dolorosa ed attiva-assistita;
• esercizi isometrici ad angolazioni progressive sotto la soglia di dolore;
• esercizi di programmazione corticale del movimento a carico crescente;
• stretching del tricipite surale in stazione eretta.
Una mobilizzazione
troppo aggressiva
favorisce l’instabilità
Recupero del controllo neuro-muscolare
l'insulto traumatico è in grado di minare i meccanismi neuromuscolari di
stabilizzazione e protezione dell'articolazione stessa
il
training propriocettivo favorisce
•lo sviluppo di patterns anticipatori (Atteggiamento Posturale Anticipatorio,
A.P.A.) cioè una modificazione del reclutamento muscolare efficace
nell'affrontare sollecitazioni potenzialmente distorsive.
differente "timing" di attivazione del peroneo lungo e del flessore lungo delle dita
rispetto al tibiale anteriore e posteriore creando un pattern stabilizzante più valido
nei confronti di sollecitazioni potenzialmente traumatiche
Il concetto di propriocettività, inteso come consapevolezza della posizione
del corpo e del suo movimento nello spazio, integra tutti i sistemi
sensoriali, incluso il feedback da tendini, muscoli ed articolazioni, il
sistema visivo, la sensibilità tattile e pressoria ed il sistema vestibolare.
percezione della posizione di una parte del corpo nello spazio
(joint position sense)
e percezione del movimento articolare (kinestesia)
possono essere allenate
Posturometria dinamica
Il varo di calcagno aumenta l’instabilità
Nella instabilità combinata della Tibio tarsica e Sottoastragalica
è utile il sostegno dell’arco plantare poiché diminuisce la rotazione
interna e la adduzione
Rinforzo muscolare
l'obiettivo da perseguire è
l'equilibrio tra flessori dorsali e plantari
e tra inversori ed eversori
Deficit degli eversori o degli inversori ?
deficit a carico degli eversori importante sistema di ammortizzazione
Il deficit dei muscoli per l’inversione in contrazione eccentrica
Un spostamento in direzione laterale del centro di gravità rende il margine laterale del
piede il fulcro di una brusco movimento di inversione.
L'azione eccentrica dei muscoli inversori della caviglia, nel controllo delle escursioni del
baricentro in senso latero-laterale, gioca quindi un ruolo importante nel mantenimento
della stabilità dinamica della caviglia e nel prevenire traumi distorsivi in inversione
La debolezza degli inversori può essere inoltre alla base di dolore cronico
laterale di caviglia.
In questo caso, infatti, il deficit si traduce in una eccessiva pronazione del
piede durante il carico, con relativa aumentata compressione del comparto
laterale.
Maggiore incidenza di distorsioni in inversione
in soggetti con deficit dei flessori dorsali.
La fatica e l’indebolimento del tibiale anteriore e degli altri estensori
influenzano la struttura dinamica dell’arco mediale e facilitano la tendenza
all’instabilità medio laterale.
Valutazione e training isocinetico
La contrazione isocinetica consente di isolare il gruppo muscolare in
esame, valutandone l’attività su tutto l'arco di contrazione (resistenza
costante)
Valutare = correggere il deficit maggiore
Il ruolo dei meccanocettori e nocicettori del seno del tarso
Se irritati, sopprimono l’attività propriocettiva afferente dei mm. peronei
L’anestesia del seno del tarso migliora il Peroneal Reaction Time
È necessaria la gestione del dolore e delle lesioni associate
Rottura dei peronei
INSTABILITA' POSTRAUMATICA DI CAVIGLIA.
PLASTICA LEGAMENTOSA IN DAY SURGERY
Gian Luigi Canata
Centro di Traumatologia dello Sport e Chirurgia Artroscopica
Ospedale Koelliker di Torino
Risultati
Scheda di Kaikkonen
A.G. 100
M.L: 100
SD 85
JL 100
CA 100
LE 100
GL 100
FB 100
PL 100
PL 100
DM 85
PV 100
PA 100
FF 100
FC 100
FR 100
NC 100
Risultati eccellenti: 17
Scheda di Ogilvie-Harris
AG 24
ML 24
SD 19
JL 24
CA 24
LE 24
GL 24
FB 24
PL 24
PL 23
DM 20
PV 24
PA 24
FF 24
FC 23
FR 24
NC 22
Eccellenti 12 Buoni 5
Risultati recenti della chirurgia
Scarse complicanze
Buoni risultati
anche nella instabilità cronica
Conclusioni
Il trattamento e la rieducazione della instabilità rieducare una caviglia prevedono:
•Buona cultura sulla lesione
•Buona conoscenza delle tecniche kinesiologiche e propriocettive
•Partecipazione e disponibilità del Pz. Per 40 – 60 giorni 5 day / week
•Non trascurare le lesioni associate
No incruento a tutti i
costi…
Il trattamento chirurgico
• E’ a volte preferito al gesso nelle distorsioni gravi,
soprattutto nei soggetti giovani e sportivi
• Consiste nella sutura dei fasci rotti allo scopo di
favorire una cicatrizzazione migliore delle fibre
•
L'immobilizzazione in gesso segue l’intervento,
come per il trattamento ortopedico
Although 80% to 85% of acute ankle sprains
are successfully treated with a functional
ankle-rehabilitation program, the remaining
15% to 20% have recurrent ankle instability
and reinjury, necessitating surgical
intervention.
Conclude…
that there was not enough evidence from
randomised controlled trials to say whether surgery
gives a better result than conservative treatment for
acute ankle sprain in adults.
LESIONE
CRONICA