lesioni capsulo-legamentose

CLINICA ORTOPEDICA
DIRETTORE PROF. GIULIO GUIDO
LE LESIONI CAPSULO-LIGAMENTOSE DELLA
CAVIGLIA
ESAME OBIETTIVO
LESIONI
CAPSULO-LEGAMENTOSE
 LEGAMENTO: BANDA DI TESSUTO CONNETTIVO CHE STABILIZZA
UN'ARTICOLAZIONE.
 CAPSULA: STRUTTURA CONNETTIVALE CHE AVVOLGE I CAPI
ARTICOLARI.
 DISTORSIONE: INSIEME DELLE LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE
PRODOTTE DA UNA SOLLECITAZIONE CHE TENDE A MODIFICARE E
RECIPROCI RAPPORTI DEI CAPI ARTICOLARI.
 SUB-LUSSAZIONE: PERDITA PARZIALE E PERMANENTE DEI
RECIPROCI RAPPORTI TRA I CAPI ARTICOLARI
 LUSSAZIONE: PERDITA TOTALE E PERMANENTE DEI RECIPROCI
RAPPORT.I TRA I CAPI ARTICOLARI.
LA CAVIGLIA È UN COMPLESSO ARTICOLARE
INSTABILE
SOTTOPOSTO A SOLLECITAZIONI INTENSE
CHE TENDONO, OLTRE A CONDIZIONARE LE
ROTAZIONI ASSIALI, A SPINGERLA IN VARO
FORZATO O IN VALGO FORZATO
LA CAVIGLIA E’ RESPONSABILE DEL
10% DELLE VISITE IN PS
LE LESIONI
CAPSULOLEGAMENTOSE
COSTITUISCONO
IL 75% CIRCA DEI TRAUMI
DELLA
CAVIGLIA
WEDMORE,CHARETTE Emerg Med Clin North Am 2000
OGNI ANNO SI STIMA CHE 1 MILIONE DI
PERSONE SI PRESENTI DAL MEDICO CON
UNA LESIONE ACUTA DI CAVIGLIA
I TRAUMI ACUTI DI
CAVIGLIA SONO
RESPONSABILI DAL
10 AL 30% DEI
TRAUMI LEGATI
ALL’ATTIVITA’
SPORTIVA NEI
GIOVANI ATLETI
PERLMAN M et al. J Foot Surg 1987
INCIDENZA PER
DISTRETTO CORPOREO
PIÙ DEL 40%DELLE LESIONI
CAPSULO-LEGAMENTOSE ACUTE DI
CAVIGLIA POSSONO POI EVOLVERE
IN UNA
INSTABILITA’ CRONICA DI
CAVIGLIA
BENNET WF. Orthop Rev 1994
SAFRAN MR et al. Med Sci Sports Exerc 1999
L’INSTABILITÀ DI CAVIGLIA
PUÒ ESSERE DEFINITA COME UNA
MOBILITÀ DELLA CAVIGLIA
SUPERIORE AI LIMITI FISIOLOGICI,
CHE VA OLTRE IL CONTROLLO
VOLONTARIO DELL’INDIVIDUO,
SINTOMATICA, DOVUTA ALLA
MANCATA EFFICIENZA DEI
COMPARTI ANATOMICI DEPUTATI AL
MANTENIMENTO DELLA STESSA
STABILITÀ ARTICOLARE.
L’INSTABILITA’ E’ IL RISULTATO DI UN
INADEGUATO TRATTAMENTO DEL 1° EPISODIO
PER SOTTOSTIMA DELLA LESIONE
HIGGINS G. J Accid Emerg Med 1999
HAN KH, MUWANGA CL Br J Clin Pract
PARECCHI AUTORI DANNO GRANDE VALORE
ALL‘ESAME CLINICO.
E PARECCHI DI LORO SONO CONVINTI CHE
ESAMI SUCCESSIVI NON SIANO
NECESSARI
LINDSTRAND
(1976)
WAGNER
(1986)
BRINK
(1988)
MA QUESTA OPINIONE NON È CONDIVISA PERCHÉ
ALTRI AUTORI SONO CONVINTI CHE IL SOLO
ESAME CLINICO NON SIA SUFFICIENTE PER
DIFFICOLTÀ LEGATE A:
 DOLORE
 EDEMA
 CONTRATTURA MUSCOLARE
GEBING
(1991)
SPECCHIULLI
(1991)
OLOFF
(1992)
MECCANISMO TRAUMATICO
DISTORSIONE
LESIONE DELLE PARTI MOLLI CHE SI
VERIFICA
QUANDO
L’ASTRAGALO
ALL’INTERNO DEL MORTAIO ECCEDE I
LIMITI
FISIOLOGICI
IMPOSTI
DAI
LEGAMENTI CHE LO VINCOLANO
E’ LA PATOLOGIA PIU’ FREQUENTE IN UN
PRONTO SOCCORSO: NEGLI USA 27000 CASI
AL GIORNO!!!
SE NE DISTINGUONO 3 GRADI
MECCANISMO TRAUMATICO
TRAUMA DIRETTO O INDIRETTO
TRAUMA AD ALTA VELOCITÀ
(RICADUTA DA UN SALTO)
TRAUMA A BASSA VELOCITÀ
(INCIAMPO)
MECCANISMO TRAUMATICO
85% DELLE
DISTORSIONI
PROVOCA LA
ROTTURA DEL
PAA
FALLAT, GRIMM, SARACCO J Foot Ankle Surgery 1998
MECCANISMO TRAUMATICO
NEL 20% SI
AGGIUNGE LA
ROTTURA DEL PC
LA ROTTURA
ISOLATA DEL PC È
ESTREMAMENTE
RARA
BROSTRÖM Acta Chir Scand 1966
MECCANISMO TRAUMATICO
IL CARICO DI ROTTURA
DEL PC È DA 2 A 3.5
VOLTE MAGGIORE
RISPETTO AL PAA
(345.7 VS 197 NEWTON)
ATTARIAN Foot Ankle 1985
MECCANISMO TRAUMATICO
LA ROTTURA DEL
PAP
AVVIENE SOLO IN
CASO DI
LUSSAZIONE DELLA
CAVIGLIA
BROSTRÖM Acta Chir Scand 1966
CLASSIFICAZIONE
I GRADO
INTERESSAMENTO DI UN SOLO LEGAMENTO CHE HA
CONSERVATO LA PROPRIA STABILITÀ MA È STIRATO
NELLE SUE FIBRE IL CARICO E’ POSSIBILE SULL’ARTO
LESO. LA DOLORABILITÀ E LA TUMEFAZIONE SONO
LOCALIZZATI
CLASSIFICAZIONE
II GRADO
LACERAZIONE PARZIALE DI 1 O PIU’ LEGAMENTI
INSTABILITÀ
NON È POSSIBILE CARICARE
DOLORABILITÀ E TUMEFAZIONE DIFFUSA
CLASSIFICAZIONE
III GRADO
LACERAZIONE COMPLETA DI 1 LEGAMENTO
IMPOSSIBILITÀ A CARICARE
NOTEVOLE TUMEFAZIONE MEDIALE E LATERALE
EMARTRO
CONTRATTURA DEI PERONEI ED ATTEGGIAMENTO IN FLESSIONE
PLANTARE
ALTA PERCENTUALE DI LESIONI ASSOCIATE
SCHEMA CLASSICO DELLA
SEMEIOTICA ORTOPEDICA




ISPEZIONE
PALPAZIONE
MOBILITÀ
FORZA
ISPEZIONE
EDEMA
DOVUTO A :
 EDEMA
 EMORRAGIA
INTRA-ARTICOLARE
 EMORRAGIA
EXTRA-ARTICOLARE
NON DIPENDE DALLA VIOLENZA DEL TRAUMA MA
DAL MOMENTO DI INIZIO DEL TRATTAMENTO
ISPEZIONE
EDEMA
ALCUNI AUTORI HANNO VOLUTO VEDERE NELLA ESTENSIONE
DELL‘EDEMA UN SEGNO PREDITTIVO DI LESIONE
> 4 CM = SI LESIONE LEGAMENTO NEL 70%
< 4 CM = NO LESIONE LEGAMENTO NEL 66%
Funder (1982)
ESTESO EDEMA PERIMALLEOLARE ESTERNO
=
PRESENZA DI LESIONE LEGAMENTOS
Van Der Ent (1984)
ISPEZIONE
EMATOMA
IL COMPLESSO LEGAMENTOSO È COMPLETAMENTE AVASCOLARE
MA NELLA FASCIA PERILEGAMENTOSA VI SONO VASI ARTERIOSI.
QUANDO VI È UNA LESIONE LEGAMENTOSA È RARO CHE
LA FASCIA RIMANGA INTATTA !
Van Der Ent (1984)
‚IL SEGNO DEL GUSCIO D‘UOVO
È PATOGNOMICO DI LESIONE
LEGAMENTOSA. VA DETTO PERÒ
CHE LA PRESENZA DI UN
EMATOMA
LOCALIZZATO
DI
QUESTE DIMENSIONI È RARO
NELLA FASE ACUTA.
PALPAZIONE
SE NON VI È DOLORE
PROVOCATO DALLA
PRESSIONE È RARO
CHE VI SIA UNA
LESIONE
LEGAMENTOSA.
NEI PRIMI GIORNI IL
DOLORE PUÒ ESSERE
DIFFUSO E MAL
LOCALIZZABILE
STEPANUK (1977) – CASS (1984)
PALPAZIONE
DOLORE INDIRETTO (DA TRAZIONE) INDICA COMUNQUE UNA
LESIONE IN ALCUNI CASI ANCHE PARZIALE
BROMSTROM (1965)
MOBILITÀ
LA LIMITAZIONE ARTICOLARE È SPESSO
DOVUTA AL DOLORE.
NON VI È UNA DIFFERENZA
STATISTICAMENTE RILEVANTE
NELL‘ESCURSIONE ARTICOLARE TRA UNA
DISTORSIONE SEMPLICE
E UNA LESIONE COMPLETA DEI LEGAMENTI
NILSSON (1982)
TESTS
CASSETTO ANTERIORE
VALUTAZIONE DEL P.A.A.
LA PROVA È EFFETTUATA STABILIZZANDO L'ESTREMITÀ INFERIORE DELLA GAMBA CON
UNA MANO E AFFERRANDO IL TALLONE CON L'ALTRA. L'ESAMINATORE TENTA QUINDI
DI TRASLARE L'ASTRAGALO IN AVANTI ALL'INTERNO DELLA MORTAIO. NORMALMENTE,
L'ASTRAGALO PUÒ TRASLARE DA 2 A 9 MM ANTERIORMENTE, QUINDI È IMPORTANTE
METTERE A CONFRONTO LA CAVIGLIA DA ESAMINARE CON LA CONTROLATERALE .
UN TEST POSITIVO È DETERMINATO DA 4 MM DI DIFFERENZA TRA LA CAVIGLIA SANA E
QUELLA INTERESSATA DA LESIONE.
TESTS
TEST DEL BALLOTTAMENTO
(TALAR TILT TEST)
VALUTAZIONE DEL P.C.
CERCA DI VALUTARE L'ANGOLO DESCRITTO DAL PLAFOND TIBIALE E LA CUPOLA
DELL'ASTRAGALO QUANDO LA CAVIGLIA È IN INVERSIONE . ESISTE AMPIA VARIABILITÀ
CON VALORI NORMALI VANNO DA 5 ° A 23 °. ANCHE IN QUESTO CASO DEVE ESSERE
ESAMINATA LA CAVIGLIA SANA PER CONFRONTO. UN TEST POSITIVO È DEFINITO COME
UNA DIFFERENZA DI 6 ° TRA CAVIGLIA SANA E QUELLA INTERESSATA DALLA LESIONE. A
CAUSA DEL L'AMPIO MARGINE DI VARIABILITÀ IN QUESTA PROVA, LA SUA AFFIDABILITÀ
È SCARSA, NON È AFFIDABILE COME IL TEST DEL CASSETTO ANTERIORE
TESTS
STRESS IN PRONAZIONE
VALUTAZIONE DEL
LEGAMENTO DELTOIDEO
LE DISTORSIONI DEL LEGAMENTO DELTOIDEO (DISTORSIONI MEDIALI) SONO RARE (<15 PER
CENTO DI TUTTE LE DISTORSIONI DELLA CAVIGLIA) E SONO ASSOCIATE AD ALTRE LESIONI
SIGNIFICATIVE. UN TRAUMA CHE PUÒ PRODURSI CON UN IMPROVVISO MOVIMENTO
FORZATO DI DORSIFLESSIONE/EVERSIONE DELLA CAVIGLIA.
SI ESEGUE UNO STRESS IN EVERSIONE DEL RETROPIEDE
TESTS
TEST DI COMPRESSIONE
VALUTAZIONE DELLA
SINDESMOSI
CON IL PAZIENTE SEDUTO SUL LETTINO E LE
GINOCCHIA FLESSE A 90 GRADI, SI PROCEDE A
COMPRIMERE DELICATAMENTE LA GAMBA A
METÀ POLPACCIO.
SE LA MANOVRA ORIGINA DOLORE A LIVELLO
DELL’ARTICOLAZIONE DELLA CAVIGLIA, VA
SOSPETTATA UNA LESIONE ALLA SINDESMOSI
TIBIOPERONEALE (DISTORSIONE
ALTA DELLA CAVIGLIA)
TESTS
TEST DI STRESS IN ROTAZIONE ESTERNA
VALUTAZIONE DELLA
SINDESMOSI
CON IL PAZIENTE SEDUTO SUL LETTINO
STABILIZZARE LA GAMBA LESA CON UNA
MANO, MENTRE CON L’ALTRA SI FA RUOTARE
DELICATAMENTE IL PIEDE VERSO L’ESTERNO.
LA PRESENZA DI DOLORE NELLA GAMBA E
NELLA CAVIGLIA È INDICE DI LESIONE A
CARICO DELLA SINDESMOSI TIBIOPERONEALE