Sindromi extrapiramidali Sindrome cerebellare

A.A. 2012/13
Corso Integrato di Malattie del Sistema Nervoso
aa. 2012-2013
Sindromi extrapiramidali
Sindrome cerebellare
Prof. Marina Melone
[email protected]
Sistemi di controllo del movimento
Gangli della base
Corteccia (M1, motoria primaria)
Fascio piramidale
Cervelletto
Muscolo
Midollo
spinale
I due principali sistemi in grado di influenzare la corteccia motoria
sono i gangli della base ed il cervelletto
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
Sindrome extrapiramidale

Insieme eterogeneo di patologie dei nuclei della base,
caratterizzati da alterazioni della motilità non riconducibili a
deficit di forza, atassia o aprassia.

Acinesie, ipocinesie e bradicinesie

Ipercinesie → Movimenti involontari

Alterazione del tono muscolare (ipertono o ipotono)
CORTEX
STRIATUM
GL.PALLIDUS
THALAMUS
SUB NIGRA
SPINAL CORD
MUSCLES
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
The basal ganglia network
is stabilized by multiple
feedback and feed forward
loops,
and
by
the
modulatory
effects
of
dopamine, which extends
throughout
the
basal
ganglia system, thalamus,
and cerebral cortex, and is
not
confined
to
the
striatum.
SMA
supplementary motor area;
GPe
external globus
palidus; STN subthalamic
nucleus;
CM-PF
centre
median-parafascicular; SNc
substantia
nigra
(pars
compacta)
C. Warren Olanow , Neurology 2009;72;S1-S136
MINK JW Arch Neurol 2003;60:1365-68
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
Il talamo,
importante
crocevia,
distribuisce le
informazioni
sensitivomotorie
tra midollo,
troncoencefalo,
cervelletto, gangli
della base (GB) e
aree corticali a
funzione motoria

Sindrome ipertonicaipocinetica, tipica della malattia
di Parkinson (degenerazione
della substantia nigra, pars
compacta).


Acinesia, rigidità,
tremore
Sindrome ipotonicaipercinetica, tipica della Corea di
Huntington (degenerazione del
nucleo striato).

Atetosi, corea,
torcicollo spasmodico,
distonia di torsione,
ballismo.
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
Sindromi ipotonico-ipercinetiche
Sindromi coreiche (caudato e putamen)
Movimenti irregolari, repentini, di breve durata, aritmici, a
variabile localizzazione, afinalistici (κορεια=danza)
Sindromi atetosiche (putamen e pallido)
Lenti e continui movimenti tentacolari di flesso-estensione
dell’articolazione degli arti soprattutto superiori e a livello
distale (danzatrici giavesi)
GANGLI DELLA BASE:
correlazioni clinico-patologiche.
Sindrome clinica
Sede lesionale
Parkinsonismo
SNc (meno spesso striato, GP)
Corea
Caudato (meno spesso NST)
Ballismo
NST (meno spesso striato)
Distonia
Putamen (meno spesso talamo,
GP, sedi extra GB)
Tic
Sconosciuta (striato ventrale?)
Mioclonie
Molte sedi (non limitate ai GB)
SNc (substantia nigra pars compacta), NST (nucleo subtalamico),
GP (globus pallidus), GB (gangli della base)
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
Movimenti involontari

Tipo -> afinalistici o imitazione di movimenti finalistici (tic)

Sede

Ampiezza

Velocità

Frequenza

Ritmo

Costanza

Fattori modificanti

Interferenza coi movimenti volontari → Grado di disabilità
La frequenza dei movimenti
ritmici si misura in Hertz
Corea, atetosi, ballismo




Possono coesistere e avere caratteristiche di
transizione (movimenti coreo-atetosici)
Corea: tipica di patologie degerative eredutarie
(Corea di Huntington)
Atetosi: movimenti afinalistici, lenti, tentacolari,
localizzati per lo più all'estremità degli arti.
Adduzione-abduzione, prono-supinazione, flessoestensione.
Ballismo. Movimenti improvvisi, rapidi, ampi,
afinalistici.
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
Tremore
Oscillazioni ritmiche, involontarie, di una
parte del corpo con movimento modesto e
con distribuzione e frequenza più o meno
costante, che risultano dall’azione alternata
o sincrona di un gruppo di muscoli e dei loro
antagonisti.
Si accentuano con l’emozione e lo sforzo; si
riducono con il riposo; scompaiono con il
sonno. Si associano in genere ad ipertonia.
Classificazione dei tremori

Tremore a riposo -> Parkinsoniano

Tremore intenzionale -> Cerebellare

Tremore posturale

Essenziale (senile, familiare)

Da patologie neurologiche

Aumento del tremore fisiologico (posizione,
febbre, freddo, alcool, farmaci, ipertiroidismo,
ipoglicemia...)

Tremori di tipo misto

Tremori isolati

Del palato, della scrittura, della voce
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
TIPO DI TREMORE
FREQUENZA
SEDI PRINCIPALI
AGENTI
SCATENANTI
AGENTI
ATTENUANTI
(Hz)
FISIOLOGICO
8-13
Mani
Adrenalina, bagonisti
Alcol; b-antagonisti
PARKINSONIANO (A
RIPOSO/POSTURALE)
3-5
Mani,
avambraccia,dita,
piede
Stress emotivi
L-DOPA,
anticolinergici
CEREBELLARE
(INTENZIONALE)
2-4
arti, tronco, capo
Stress emotivi
Alcol
ESSENZIALE
4-8
mani, capo, corde
vocali
Ansia, paura, bagonisti,
affaticamento
Alcol propanololo,
primidone
A SCOSSE ALTERNATE
3,5-6
Mani, capo
idem
Clonazepam alcol bagonisti
POSTURALE D’AZIONE
5-8
mani
idem
b-antagonisti
ORTOSTATICO
4-7
Arti inferiori
Stazione eretta
Riposo, marcia
DA NEUROPATIA
4-7
mani
-
MIOCLONO PALATALE
1-2
Palato, faccia, muscoli
prossimali arti
-
15
Clonazepam,
valproato
Miscellanea


MIOCLONIA
SEMPLICE (o
SEGMENTALE):
contrazione simile a
scosse di un gruppo di
muscoli, irregolari per
ritmo e ampiezza, con
distribuzione asincrona
ed asimmetrica
MIOCLONIA
DIFFUSA (o
MULTIPLA): scosse
diffuse a tutto il corpo
Sindrome di Gilles de la Tourette



Tic multipli associati a
movimenti di annusamento,
versi, vocalizzazioni
involontarie, impulsi aggressivi
e compulsivi.
Esordio infantile
Comportamento motorio
ripetitivo e fastidioso (saltelli,
accovacciamenti, giravolte)

Palilalia, coprolalia

Familiarità
16
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
Storia della Malattia di Parkinson
• Sintomi e terapie potenziali menzionate in:
• Ayurveda, il sistema della medicina
praticata in India fin dal 5000 a.C.
• Primo testo di medicina cinese, Nei Jing,
che apparve 2500 anni fa
3 sintomi cardini
Tremore a riposo
Prima descrizione formale
pubblicata nel 1817 in "An
Essay on the Shaking Palsy",
ad opera di un chirurgo
londinese di nome James
Parkinson
Nel 1877, il Dr Julius Althaus
denomina la malattia e nella
stessa epoca il Prof Jean Marie
Charcot, dell’Università di
Parigi, insieme a una
sistematica e attenta
descrizione della malattia
aggiunse tra i sintomi la
rigidità muscolare
Bradicinesia
Rigidità
muscolare
Sindrome parkinsoniana

Tremore a riposo

Rigidità di tipo extrapiramidale (≠! spasticità)

Bradicinesia e ipocinesia



Ipo- e amimia

Riduzione dell'ammiccamento

Riduzione delle sincinesie pendolari

Monotonia del linguaggio
Instabilità posturale (=! astasia cerebellare, è dovuta
a un ritardo della messa in moto dei movimenti).
Associata a danno della substantia nigra, pars
compacta
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
MALATTIA DI PARKINSON
Quadro clinico
Segni motori
Tremore
Rigidità
Bradicinesia/acinesia
Instabilità posturale
Segni psichici
Bradifrenia
Depressione
Demenza
Segni sensitivi
SINDROME
NON
MOTORIA!!
Segni disautonomici
Disordini del sonno
Depressione e
demenza
PARKINSON
stipsi
anosmia
parkinsonismo
Disfunzione
autonomica
Iposmia
E.Tolosa et al. Diagnosis and the premotor phase of PD Neurology 2009;72;S1
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
Iposmia
E.Tolosa et al. Diagnosis and the premotor phase of PD Neurology 2009;72;S1
I sintomi non motori della malattia di Parkinson sono spesso
sottostimati. La Movements Disorders Society (MDS) ha completato la
revisione della Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) al
fine di inserire la sezione “Non motor Experiences of Daily Living”.
Movements Disorders. Vol.22, No.1, 2007, pp. 41-47.
I Sezione: 4 items (1-4); funzioni
cognitive, il comportamento e l’umore.
VI Sezione: grado di
compromissione
funzionale
globale
(scala di Schwab e
England).
V Sezione: versione
modificata della scala
di Hoehn e Yahr
(gravità
della
malattia).
UPDRS
IV Sezione: complicanze
della terapia (durata e
gravità delle discinesie e
delle fluttuazioni motorie).
II Sezione: 13 items (5-17);
prestazioni e grado di
autonomia nelle attività
della vita quotidiana, in
condizioni ON e OFF.
III Sezione: 14 items (1831); segni motori, in
condizioni ON e OFF.
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
Changing concepts in Parkinson disease
Moving beyond the Decade of the Brain
C.Marras and A.Lang Neurology 2008;70;1996-2003
J. William Langston
Points Of View / The parkinson's complex: Parkinsonism is just the tip of the iceberg
Annals of Neurology, 2006
The premotor phase of Parkinson’s disease
Premotor symptoms
Related brain structures
Braak staging
Smell loss
Olfactory bulb; anterior
olfactory nucleus
1
Depression
Locus coeruleus; raphe nuclei
1
Constipation
Dorsal nucleus of the vagus;
enteric plexus neurons?
2
REM behavior disorder
Locus coeruleus;
pedunculopontine nucleus?
2
Excessive daytime sleepiness
Other, less well-documented,
premotor symptoms
Restless-legs syndrome,
anxiety, pain, apathy and
fatigue
Parkinsonism and Related Disorders 13 (2007) S2–S7
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
MOVIMENTI INVOLONTARI
Contrazioni muscolari prolungate che causano movimenti
involontari, generalmente lenti ma talvolta rapidi e
ripetitivi (spasmo distonico), che interessano singoli
muscoli o gruppi muscolari ma che comunque tendono alla
progressione verso posture fisse abnormi.
Scompaiono con il sonno; si intensificano in condizioni di
stress o durante il movimento volontario (distonie
d’azione).
E’ riportabile ad una lesione dei gangli della base, in
particolare del putamen.
Etiologia
Idiopatica:
• familiare
• sporadica
Sintomatica
• Distonia primaria generalizzata o
• Distonia torsionale idiopatica
• Distonia Dopa-responsiva
Focale
• Blefarospasmo
• Distonia oro-mandibolare
• Disfonia distonica
• Disfagia distonica
• Torcicollo spasmodico
• Crampo dello scrivano
Segmentale
• Sindrome di Meige
• assiale
• brachiale
• crurale
Clinica
Multifocale
Generalizzata
Emidistonia
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
Distonie focali





TORCICOLLO SPASMODICO: spasmi o contrazioni
intermittenti aritmici, brevi o prolungati, di un muscolo o di un
gruppo di muscoli adiacenti.
BLEFAROSPASMO:contrazione forzata degli orbicolari delle
palpebre che può portare a cecità funzionale.
SPASMI LINGUALI, FACCIALI e OROMANDIBOLARI:apertura
forzata della mandibola, retrazione delle labbra, spasmo del
platisma, protrusione della lingua
CRAMPO DELLO SCRIVANO, CRAMPO DEL MUSICISTA e
altre distonie professionali
TIC e spasmi d’ abitudine: da manierismi idiosincrasici semplici
altamente personalizzati (della lingua, delle labbra) ad azioni
ripetitive come annusare, schiarirsi la gola, sporgere il mento in
avanti. Caratteristiche principali sono la stereotipia e l’
irresistibilità. Frequente nei bambini tra 5-10 anni
27
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
Distonie ereditarie



Cause di distonia
Distonia muscolorum deformans
Distonia associata ad altre
malattie eredogenerative
Distonia giovanile- S. di
Parkinson
Distonie idiopatiche

Atetosi doppia da ipossia
cerebrale

Kernicterus

Malattia di Hallervorden-Spatz

Corea di Huntington

Malattia di Parkinson

Malattia da accumolo lisosomiale
Distonie focali

Torcicollo spasmodico

Blefarospasmo

Spasmo emifacciale

Distonia
oromandibolare
DYT1: Early-onset generalized torsion dystonia
(Oppenheim Dystonia)
• Eredità autosomica dominante con
una penetranza ridotta(~30%, 70%
asintomatici)
• Maggior parte dei casi causata da
delezione GAGdel gene DYT1 su
cromosoma 9q34, che determina
perdita di residuo di acido glutammico
nella proteina TorsinA (Ozelius et al.,
Nature Genetics, 1997)
• No evidenza di neurodegenerazione
• “Tipico” fenotipo DYT1 :- earlyonset (< 28 anni), esordio ad un arto;
frequente generalizzazione;
• No trattamenti curativi
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
Sindromi cerebellari
Funzione cerebellare:
•Controllo ipsilaterale
•Coordinazione dell’attività muscolare durante
il movimento (specie movimenti complessi)
•Apprendimento di nuovi movimenti attraverso
la pratica
•Automatizzazione del movimento
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
Il cervelletto
Faccia inferiore

Può essere distinto in tre segmenti:


Faccia superiore
Lobo flocconodulare o archicerebello o
vestibolocerebello

Lobo anteriore o paleocerebello o spinocerebello

Lobo posteriore o neocerebello o pontocerebello
È una distinzione anatomica, filogenetica, funzionale.
Suddivisioni longitudinali della corteccia
cerebellare (verme, parte intermedia,
emisfero). Ad ogni parte corrisponde un
nucleo cerebellare : nucleo fastigiale
(FAST) per il verme, nucleo interposto
anteriore (NIA) e posteriore (NIP) per la
parte intermedia e nucleo dentato
(DENT) per la parte emisferica. Il nucleo
vestibolare laterale (VEST) riceve delle
proiezioni di origine vermiana.
I lobuli I-IX
appartengono al corpo
del cervelletto, il lobulo
X al lobo
flocculonodulare
(archicerveletto).
Notare la doppia
rappresentazione
somatotopica al
livello del lobo
anteriore e del lobo
posteriore.
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
Dal cervelletto, a seconda dell’area
considerata, partono ed arrivano
numerose vie di connessione sia
con il sistema nervoso periferico, sia
di integrazione con altri sistemi
motori e sensitivi.
Dalla zona vermiana, utile per il
controllo della motilità di sostegno,
partono efferenze verso il nucleo
vestibolare e la formazione
reticolare ed arrivano afferenze
spino-cerebellari.
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
Dalla parte paravermiana, utile per
l’integrazione della motilità
intenzionale con il controllo della
motilità di sostegno, partono
efferenze verso il nucleo rosso ed il
talamo, ed arrivano afferenze dai
sistemi sensitivi e da collaterali del
fascio cortico-spinale.
Gli emisferi ricevono informazioni da
gran parte della corteccia attraverso
i nuclei pontini trasformando i
progetti di movimento in programmi
di movimento che attraverso la via
dentato talamo corticale integrano
l’esecuzione dei movimenti.
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
Afferenze ed efferenze
cerebellari

Efferenze:



Afferenze:




Vestibolari (ganglio
vestibolare e nuclei
vestibolari)
Spinali e trigeminali
(fasci
spinocerebellari)
Olivari
Nuclei pontini ←
Corteccia cerebrale


Nuclei vestibolari
Formazione reticolare → Midollo
spinale
Nucleo rosso → Midollo spinale
Nuclei ventrolaterale e intralaminari
del talamo → Corteccia cerebrale
La clinica umana rinvia essenzialmente alla suddivisione
longitudinale e trasversale.
Per lesione del lobo flocculonodulare si hanno disturbi
dell’equilibrio e nistagmo, per la regione vermiana disturbi
motori che coinvolgono la testa ed il tronco, così come ipotonia e
disturbi posturali, per la regione intermedia disturbi della
locomozione. Infine, il coinvolgimento degli emisferi
neocerebellari, genera un’atassia o incordinazione
spazio/temporale dell’attività cinetica volontaria con ipermetria,
adiadococinesia, discronometria e asinergia.
Si distinguono, così, in maniera globale, lesioni più mediane che
toccano l‘equilibrio, la marcia e il tono (sindrome vermiana o
statica) e le alterazioni più laterali che si esprimono soprattutto
con atassia (sindrome emisferica o cinetica).
Le sindromi cerebellari sono ipsilaterali alla lesione. I
sintomi in genere appaiono per lesioni estese con coinvolgimento
dei nuclei profondi. Per piccole lesioni il resto del sistema motore
giuoca un ruolo suppletivo.
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
(dal greco: α + τασσειν, mettere in ordine
incoordinazione del movimento)
Le atassie

Sono un disturbo della stazione eretta,
dell'andatura e della coordinazione che
si verificano in assenza di deficit di
forza.
ATTENZIONE: NON TUTTE LE
ATASSIE
SONO CEREBELLARI!
ATASSIA cerebellare (ROMBERG -)
vs
ATASSIA sensitiva (ROMBERG +)
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
Classificazione delle atassie
Atassia cerebellare
Atassia centrale causata
dalla compromissione del
cervelletto o delle vie
spinocerebellari.

Astasia cerebellare

Andatura atassica cerebellare

Asinergia -> Scomposizione del movimento

Adiadococinesia

Nistagmo cerebellare

Disartria

Dismetria

Disgrafia

Tremore intenzionale

Deviazioni toniche posturali

Ipotonia posturale
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
L’ATASSIA PUO’ INTERESSARE QUALSIASI SEGMENTO CORPOREO
Arti superiori
Atassia del gesto
Arti inferiori
Atassia della marcia
Tronco
Atassia posturale
IL “MOSAICO” DELLA SINDROME CEREBELLARE
I. Dismetria
II. Asinergia (scomposizione del
movimento)
III. Adiadococinesia
IV. Discronometria
V. Freinage telecinetico
Incapacità di eseguire con
ritmo rapido movimenti in direzioni
opposte (p.e.: battere la coscia
alternativamente con il palmo o con
il dorso della mano)
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
DISTURBI DEL MOVIMENTO
OCULARE
DISARTRIA
Dismetria oculare
•Saccadi ipo- o ipermetriche
•Incursioni di saccadi nei
movimenti di inseguimento lento
Nistagmo da paralisi di sguardo
Eloquio rallentato
Parola scandita, ritmo
irregolare
Volume variabile (a
volte esplosivo)
i pz non sono in grado di
mantenere una posizione di
sguardo eccentrica
Incoordinazione dei movimenti volontari; caratteristico tremore
intenzionale; disturbi dell’ equilibrio e della deambulazione;
riduzione del tono muscolare.
• LESIONI EMISFERO
CEREBELLARE: ipotonia ,
disturbi posturali, atassia, e lieve
ipostenia degli arti omolaterali
• LESIONI NUCLEI PROFONDI
e PEDUNCOLI
CEREBELLARI:stessi disturbi
delle lesioni emisferiche
• LESIONI VERMIANE:
instabilità nella stazione eretta e
nella marcia
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
Cause di atassia cerebellare

Malattie degenerative (Atassia di Friedreich, atrofie
multisistemiche, SCA)

Malattie prioniche (CJD, GSS...)

Infiammatoria (Sclerosi multipla)

Infettive (Cerebellite virale postinfettiva)





Neoplasie (Medulloblastoma, astrocitoma,
emangioblastoma...)
Paraneoplastiche (associate a opsoclono in carcinoma
ovarico e mammario, autoimmuni )
Associate ad alcolismo e carenze nutrizionali (B12)
Intossicazioni (litio, barbiturici, fenitoina, inalazione di
solventi, mercurio...)
Malformative (es. malformazione di Arnold-Chiari)
Sindromi vestibolari
Mentre gli emisferi cerebellari
provvedono alla regolazione
degli arti singolarmente, il
verme cerebellare e i nuclei
vestibolari provvedono alla
regolazione dei movimenti e
al mantenimento della postura
del tronco.
Nell’ambito della sindrome
vestibolare un sintoma
estremamente frequente è la
vertigine.
Sindromi vestibolari:
astasia, abasia, vertigini, nistagmo
Scaricato da Sunhope.it
A.A. 2012/13
• Gangli basali-5
nuclei
• Input dalla corteccia
cerebrale
• L’Outpout è
inibitorio sulle aree
corticali motorie
• La Patologia causa
disordini con
movimenti ipo o
ipercinetici
• Aiutano a
selezionare un
pattern motorio
• Cervelletto-3
sottodivisioni funzionali
• Input dalla periferia,
troncoencefalo, e
corteccia cerebrale
• L’Outpout è eccitatorio
per il troncoencefalo e le
aree corticali motorie
• Correlazione anatomoclinica:atassia della
marcia, tremore, o
atassia degli arti
• Coordina il movimento
Scaricato da Sunhope.it