BLOCCO CONTINUO CON TAP BLOCK, CATETERISMO EPIDURALE E
SOMMINISTRAZIONE DI OPPIACEI IN POMPA NELLA TERAPIA DEL DOLORE POSTOPERATORIO IN PAZIENTI OPERATE PER ISTERECTOMIA RADICALE
Dr.Giulio Tazza, Dr.ssa Daniela Buompadre, Dr.ssa Alice Taddei
A.S.L. n°2-Regione Umbria
Ospedale San Matteo degli Infermi - SPOLETO (PG)
Direttore F.F. Dr.Giulio Tazza (e mail: [email protected])
INTRODUZIONE: Il dolore postoperatorio è un tipico dolore acuto, è direttamente correlato ad un danno
tissutale, insorge rapidamente ed ha durata limitata nel tempo ma è capace di produrre una serie di effetti
fisiopatologici avversi nell’organismo umano. La sua percezione è mutevole da soggetto a soggetto essendo
caratterizzata da un'ampia variabilità individuale, dovuta sia a differenze genetiche, sia alla sensibilità e alla
tolleranza al dolore stesso, sia a fattori psicosociali, come l'ansia, la preoccupazione, il substrato culturale e
religioso, nonché dalle precedenti esperienze dolorose. Ad una fase di iperalgesia primaria, dovuta alla
liberazione di sostanze algogene da parte delle cellule danneggiate, segue una risposta secondaria che
comprende modificazioni del sistema nervoso centrale, responsabili di dolore in regioni anche diverse da
quelle direttamente coinvolte nell'intervento e che possono persistere anche per molto tempo dopo il trauma.
La lesione tissutale generata dall’intervento provoca una stimolazione dei recettori periferici. Ciò provoca
alterazioni neuroendocrine dovute alla stimolazione dell’ipotalamo che è direttamente collegato alle vie del
dolore. Si ha quindi una “reazione da stress”, con increzione di ormoni catabolici (cortisolo, glucagone,
ormone della crescita, catecolamine) ed inibizione di sostanze anabolizzanti come il testosterone e
l’insulina. Gli effetti causati dal dolore postoperatorio (DPO) e le risposte fisiologiche alla lesione chirurgica
ed allo stress comportano disfunzioni polmonari, cardiovascolari, gastrointestinali ed urinarie, alterazione del
metabolismo e della funzione muscolare, variazioni neuroendocrine e metaboliche. Lo stress chirurgico
determina a livello cardiaco un aumento del lavoro da attivazione del sistema nervoso autonomo con
aumento della frequenza cardiaca, aumento pressione arteriosa, ischemia miocardica (quando la richiesta di
O2 supera l’apporto), alterato flusso ematico regionale (con ritardo della guarigione della ferita), stasi
venosa. Il deficit della funzione polmonare, causata dal dolore, provoca una riduzione dei volumi polmonari,
del riflesso della tosse, aumento delle secrezioni con aumento delle infezioni polmonari ed atelettasie,
riduzione dell’attività diaframmatica e degli altri muscoli respiratori con possibilità di sviluppare ipercapnia,
ipossia, atelettasie e fenomeni infiammatori polmonari. A livello gastrointestinale si ha nausea e ileo
paralitico. Il dolore postoperatorio non controllato provoca modificazioni nel sistema coagulativofibrinolitico, con azione favorente sulla coagulazione e la trombosi. Il dolore ritarda in modo significativo lo
svuotamento gastrico e riduce la motilità intestinale. Sulla psiche il dolore fa aumentare l’ansia, la paura e
l’insonnia. Ridurre dolore è importante non solo per ragioni umanitarie, per il comfort e la soddisfazione del
paziente, ma anche e sprattutto per migliorare in modo significativo l’outcome.
MATERIALI E METODI: Abbiamo testato l’attività antalgica dopo l’intervento chirurgico, eseguita in
Anestesia Generale su un numero limitato di pazienti (10+10+10) sottoposte ad Isterectomia Radicale per via
Laparotomia con diverse tecniche antalgiche: la via endovenosa con Morfina, la via epidurale ed il TAP
Block. Il Transversus Abdominis Plane o TAP, corrisponde al piano situato tra i muscoli obliquo interno e
trasverso. A questo livello, decorrono, alcuni rami dei nervi intercostali T9-T12 e della prima radice lombare
L1, viene eseguito con tecnica Ecoguidata ed e’ in grado di dare un blocco analgesico a carico della parete
addominale anteriore. Abbiamo arruolato 30 donne tra i 45 ed gli 84 anni (V.M. 54 anni) tutte sottoposte ad
Isterectomia Radicale per via Laparotomica in Anestesia Generale ed abbiamo seguito per 72 ore
l’andamento del dolore. Le donne sono state divise in tre gruppi at random. Il primo (Gruppo A) era formato
da 10 donne (4 donne ASA2, 6 donne ASA3) sottoposte ad analgesia postoperatoria con infusione continua
tramite due cateteri bilaterali posizionati prima dell’intervento, ricercando con l’Ecografo i punti del TAP
Block. Attraverso questi veniva infusa Ropivacaina allo 0,2 % alla velocità di 6 ml/ora per ogni cateterino
iniziando circa 30 minuti prima della fine dell’intervento. Il secondo gruppo (Gruppo B) comprendeva 10
pazienti (5 donne ASA2, 5 donne ASA3) che avevano ricevuto una infusione continua tramite cateterino
epidurale (posizionato prima dell’intervento tra T11 e T12) con Ropivacaina 0.2% con una velocità
d’infusione 10 ml/h iniziata circa 30 minuti prima della fine dell’intervento. Il terzo gruppo (Gruppo C)
comprendeva 10 pazienti (4 donne ASA2, 6 donne ASA3) che avevano ricevuto una infusione continua di
Morfina e Metoclopramide e.v. in pompa siringa. L’infusione di Morfina ev era iniziata circa 30 minuti
prima della fine dell’intervento ed era proseguita alla velocità di 3 mg/h. Abbiamo valutato l’intensità del
dolore riferito dal paziente nell’arco di 72 ore misurandolo ogni 6 ore secondo la NRS (Numerical Rating
Scale, scala a 11 punti, da 0 a 10), la nausea ed il vomito postoperatorio (PONV), la ripresa della mobilità
intestinale e la difficoltà di esecuzione.
Gruppo A (Tap Block)
Gruppo B (Epidurale)
Gruppo C (Morfina)
RISULTATI:L’efficacia antalgica con le tre modalità misurata con la NRS evidenzia una riduzione
progressiva del dolore in tutti i gruppi. L’andamento nei gruppi con Epidurale e in quelli con TAP Block
risulta pressoché similare, anzi, sembrerebbe quasi più evidente nel gruppo TAP Block. Rari sono gli
svantaggi del Tap Block. L’analgesia per via Epidurale può manifestare tutti gli effetti emodinamici degli
anestetici somministrati. Si può provocare una iniezione intravascolare, la puntura della dura, l’infezione ed
il danno nervoso. L'ecoguida permette di visualizzare il TAP e di controllare in diretta l'iniezione di
anestetici locali: è realizzabile in tutta sicurezza e con un tasso di successo molto elevato. Ambedue le
analgesie (Tap Block e Peridurale continua), hanno una efficacia analgesica maggiore rispetto all’analgesia
sistemica con oppioidi, riducono le complicanze respiratorie, riducono l’ileo paralitico (soprattutto nel
Gruppo TAP), favoriscono la nutrizione precoce e riducono il catabolismo proteico, facilitano la
fisiochinesiterapia e la deambulazione precoce. Gli oppiacei causano nausea e vomito per attivazione del
centro del vomito a livello bulbare, causano prurito, orticaria e stipsi per aumento del tono muscolare del
duodeno per riduzione delle contrazioni peristaltiche dell’intestino tenue e del normale riflesso della
defecazione. Gli oppioidi inibendo il rilascio di acetilcolina, riducono la motilità gastrointestinale. La
morfina incrementa il tono e l’ampiezza della contrazioni non propulsive e inibisce quelle propulsive
annullando o rallentando il complesso motorio migrante. Gli Oppiacei danno depressione respiratoria ed una
riduzione della risposta del centro del respiro allo stimolo ipercapnico. Nel gruppo TAP si è assistito ad
un’incidenza minore di PONV: 21% (TAP Block) contro il 37% (Epidurale Continua) ed il 54% (Analgesia
con Oppiacei) ed una migliore ripresa di alimentazione e mobilizzazione a 24 h , rispettivamente 80% e 90%
contro il 24% del gruppo degli Oppiacei.
CONCLUSIONE: Pur se esiguo il numero di pazienti studiati si è potuto evidenziare che la terapia
antalgica effettuata tramite Tap Block e tramite Cateterino Peridurale si sono dimostrati superiori a quella
con Morfina per via endovenosa. Tra le due abbiamo ritenuto migliore quella fatta con il Tap Block per la
maneggevolezza e per i risultati ottenuti. Notevoli sono i benefici, è facile da effettuare, non crea problemi
nei pazienti coagulopatici, non dà nausea, vomito e la ripresa della motilità intestinale è più veloce. Questo
tipo di analgesia è raccomandabile nei pazienti critici per ridurre il consumo di analgesici (sedativi/oppioidi)
per via sistemica, per la scarsità di effetti collaterali e per i risultati sovrapponibili a quelli dell’analgesia
peridurale
BIBLIOGRAFIA:
“The Trasversus Abdominis Plane Block: a valutable option for postoperative analgesia? A topical
review”P.L. Petersen, O. Mathiesen, H Torup, J.B. Dahl; Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 529-535
“ Epidural versus continuous Trasversus Abdominis Plane catheter tecnique for postoperative analgesia
after abdominal surgery” Rao Kadam V, Van Wijk RM, Anaesth Intensive Care 2013 Jul; 41(4): 476-81
