INFORMATIVA E CONSENSO ALL’ANALGESIA EPIDURALE IN TRAVAGLIO DI PARTO
Stabilimento Ospedaliero .................................................................... UO .......................................................
Io sottoscritta.............................................................................................nata a ...................................................
il......................................residente in...........................................................................Tel. ....................................
dichiaro che mi sono state fornite tutte le informazioni relative a:
■■ procedura anestesiologica (analgesia epidurale)
■■ possibilità di strategie alternative di contenimento del dolore
■■ rischi, effetti collaterali e complicanze secondari all’analgesia epidurale nel travaglio di parto:
■■ parestesia, brividi, febbre, prurito, ipotensione, lombalgia, ritenzione urinaria, reazioni allergiche
■■ cefalea: incidenza inferiore a 1 su 100 analgesie
■■ complicanze gravi: ematoma epidurale, infezione epidurale, danno neurologico transitorio, danno neurologico permanente, paralisi sono eventi rarissimi
■■ maggiore incidenza di parti operativi con ventosa (5% con epidurale, 3,5% senza epidurale)
■■ maggiore durata del travaglio (15-30 min)
■■ maggiore utilizzo del farmaco Ossitocina
■■ Sono stata informata sul trattamento proposto che, a giudizio dell’anestesista, é quello che offre il miglior
rapporto beneficio/rischio sulla base delle conoscenze attuali.
■■ Sono stata altresì informata che, al momento del parto, dovranno essere confermate le condizioni cliniche
di idoneità e che l’analgesia epidurale potrebbe essere annullata, oltre che per variazioni del mio stato di
salute, anche per motivi organizzativi tali da non garantire un’adeguata assistenza.
■■ Sono stata inoltre informata che solo in presenza di situazioni ostetriche particolari e su esplicita richiesta
del ginecologo presente al parto il trattamento potrà essere modificato e/o interrotto.
Dichiaro di avere ricevuto e letto l’opuscolo informativo sull’analgesia epidurale e di essere stata informata dal
Dott........................................................... del mio stato clinico che mi colloca nella classe ASA .........................
relativamente all’espletamento del parto in analgesia con tecnica epidurale.
Dichiaro, inoltre, di essere stata informata in modo comprensibile ed esauriente dal Dott....................................
e di aver ben compreso il tipo di analgesia e di monitoraggio delle funzioni vitali a cui verrò sottoposta.
Eventuali annotazioni: ..........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Letto l’opuscolo informativo ricevuto, ottenuti tutti i chiarimenti in merito ai miei dubbi e compreso
quanto sopra sinteticamente riportato
□□ Richiedo e accetto l’analgesia epidurale per il travaglio di parto in regime istituzionale con spese a
carico del Servizio Sanitario Regionale.
□□ Richiedo e accetto l’analgesia epidurale per il travaglio di parto in regime libero professionale con
spese a mio carico.
NOTA: L’analgesia epidurale in travaglio di parto è una prestazione che viene fornita gratuitamente dal
Servizio Sanitario Regionale. Per le partorienti che la desiderano è possibile in alternativa ricevere la
prestazione in regime libero-professionale.
La dichiarante ................................................
Data ......................
Il Medico.............................................
ESPRESSIONE/NEGAZIONE DEL CONSENSO
Verificato che la Sig.ra………………………………………………………………..…… ha compreso il significato
delle informazioni ed è consapevole dei rischi e dei benefici del trattamento, si procede ad acquisire il consenso.
Ho ben compreso quanto mi è stato spiegato dal Dott…............................................................................…e quindi
□□ ACCONSENTO
□□ NON ACCONSENTO
all’effettuazione dell’analgesia epidurale.
Data .....................................
Firma della donna ......................................................
(se maggiorenne e capace di intendere e volere)
Firma dei genitori o di chi esercita la tutela, verificata la loro identità ...........................................................
(in caso di paziente minorenne)
Firma del tutore o curatore o amministratore di sostegno
...........................................................
(verificata la sua identità e acquisita copia del provvedimento di tutela, curatela o amministratore di sostegno)
Eventuale firma della donna ...........................................................
(in caso di curatela o di amministratore di sostegno)
Data .....................................
Firma e timbro del medico ...........................................
NOTA: L’eventuale revoca del consenso deve essere tassativamente annotata in cartella clinica (o in altra
documentazione sanitaria) e debitamente firmata dalla donna (o dai genitori o dal legale rappresentante).
□□ Acconsento all’utilizzo dei miei dati clinici conservando l’anonimato ai fini di eventuali elaborazioni e analisi
degli stessi e/o pubblicazioni scientifiche, in conformità al Decreto Legislativo 196/2003.
□□ Non acconsento all’utilizzo dei miei dati clinici.
La dichiarante ................................................
Data ......................
Il Medico.............................................
