Unità di Chirurgia della Mano
Sanatorio Triestino
dr Diego Collarini MD
Corso teorico-pratico
sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
Unità di Chirurgia della Mano
Sanatorio Triestino
dr Diego Collarini MD
LA SPALLA
Corso teorico-pratico
sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
Spalla
Anatomia
1 Acromion
2 Articolazione acromionclavicolare
3 Legamento capsulare
4 Membrana sinoviale
5 Cercine glenoideo
6 Cavità glenoidea della scapola
7 Recesso ascellare della cavità sinoviale
8 Muscolo deltoide
9 Borsa subacromiondeltoidea
10 Tendine sopraspinato
Corso teorico-pratico
sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
Anatomia
Tendini e legamenti
1 Capsula articolare acromionclavicolare
2 Clavicola
3 Legamento trapezoide
4 Legamento conoide
5 Legamento scapolare sup. trasverso
6 Processo coracoideo
7 Legamenti gleno-omerali (sup-med-inf)
8 Tendine del sottoscapolare
9 Guaina del capo lungo del bicipite brachiale
10 Tendine del sopraspinato
11 Acromion
12 Legamento coraco-acromiale
13 Capo lungo del bicipite brachiale
Corso teorico-pratico
sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
Anatomia
1 Muscolo sopraspinato
2 Muscolo sottoscapolare
3 Borsa subacromiondeltoidea (SAD)
4 Legamento gleno-omerale inferiore
5 Capo lungo del bicipite brachiale
6 Muscolo deltoide
Corso teorico-pratico
sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
Anatomia dello spazio sub-acromion-deltoideo (SSAD)
SSAD
1 Acromion
2 Legamenti coraco-acromiali
3 Processo coracoideo
4 Legamento scapolare superiore
trasverso
5 Muscolo sottoscapolare
6 Capo lungo del bicipite brachiale
7 Tendine del sopraspinato
Corso teorico-pratico
sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
Tendinopatia della cuffia dei rotatori
Tendinopatia della cuffia dei rotatori
La causa più frequente di lesioni della cuffia
dei rotatori è il graduale deterioramento del
tendine conseguente a microtraumi ripetuti,
associati al progressivo logoramento dovuto
all’età.
Rotture della cuffia dei rotatori
Lesioni parziali dei tendini della cuffia provocano dolore continuo
all’articolazione della spalla.
Lesioni ampie, con completa rottura di uno o più tendini, causano anche
una graduale diminuzione della mobilità dell’articolazione.
Il sintomo principale è il dolore notturno alla spalla e al braccio e la
progressiva impotenza funzionale con comparsa del fenomeno del
“compenso scapolare”.
Borsiti
Le borse sinoviali sono piccole sacche ripiene di
liquido interposte dove un muscolo o un tendine
passa sopra una sporgenza ossea, vicina ad una
articolazione.
Si trovano in corrispondenza di punti strategici e
vulnerabili come l'articolazione del ginocchio, della
spalla, dei gomiti e dell'anca.
Borsiti
BORSITE
Borsiti
La funzione delle borse è quella di facilitare
i movimenti e di ridurre gli attriti durante i
movimenti evitando che un muscolo o un tendine
si lesioni sfregando contro l'osso.
Quando una borsa si infetta oppure subisce un
trauma acuto o cronico da uso ripetuto
dell’articolazione si produce una infiammazione: la
borsite.
I sintomi sono il dolore nella zona interessata
e la limitazione del movimento articolare.
Borsite cronica nella SAD
Instabilità gleno-omerale
L’instabilità gleno-omerale è una patologia
caratterizzata dall’incapacità della testa omerale a
rimanere centrata all’interno della cavità glenoidea
(biomeccanicamente e intrinsecamente instabile)
durante alcuni specifici movimenti della spalla.
Clinicamente si manifesta con episodi di lussazione
o con episodi di sublussazione.
Corso teorico-pratico
sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
Instabilità gleno-omerale
In base alla struttura colpita si distinguono:
• Lesioni da avulsione del labbro antero-inferiore della glenoide (lesione di Bankart)
• Lesioni da avulsione del labbro antero-inferiore della glenoide con distacco periostale
(lesione di Perthes)
• Lesioni da avulsione del labbro glenoideo antero-inferiore con distacco di un frammento osseo
del bordo glenoideo (lesione di Bankart ossea o Bony Bankart)
• Lesioni del cercine postero-inferiore nell’instabilità posteriore e bidirezionale
(lesione di Bankart inversa o lesione di Kim)
• La frattura da impatto posteriore della testa omerale nella lussazione anteriore
(lesione di Hill-Sachs)
• La frattura da impatto anteriore della testa omerale nella lussazione posteriore
(lesione di McLaughlin)
Corso teorico-pratico
sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
Lesione di Bankart
Nel suo movimento antero-inferiore la testa
omerale distacca il cercine glenoideo e il
legamento gleno-omerale medio e inferiore
dalla glenoide.
Lesione di Hill-Sachs
Quando la testa omerale si lussa in
direzione antero-inferiore può
presentare una frattura posteriore in
seguito al contatto con la regione
antero-inferiore della glena
Lesione di Hill-Sachs
immagine artroscopica
Artrosi scapolo-omerale
L’artrosi scapolo-omerale è una patologia dovuta
al consumo precoce dei capi articolari che non permette una
normale funzione dell’arto superiore, con notevole dolore.
L’artrosi della spalla colpisce per lo più la popolazione anziana
(> 65 anni).
Artrosi scapolo-omerale
La sintomatologia soggettiva consiste essenzialmente nel dolore
dell'articolazione interessata o della muscolatura regionale, che è più
intenso al mattino, si attenua con il movimento, si può riacutizzare dopo
sforzo e generalmente si attenua durante il riposo notturno.
Successivamente la funzionalità articolare diventa limitata prima dal
dolore, poi dagli ostacoli di natura meccanica che possono impedire lo
svolgimento delle normali attività o rendere difficili anche le abituali
funzioni della vita di relazione.
La spalla perde progressivamente la mobilità sino a non permettere al
braccio di spostarsi dal corpo.
Artrosi scapolo-omerale
La diminuzione della rima articolare è il primo segno di danno cartilagineo
e può consentire di fare diagnosi di artrosi iniziale.
Successivamente si osservano gli altri sintomi radiologici non sempre
evidenti.
La presenza degli osteofiti e le deformità dell’articolazione sono segno di
artrosi di vecchia data che si conclude con l'anchilosi dell’articolazione
radiologicamente evidenziabile.
Artrosi scapolo-omerale
La terapia di questa patologia è chirurgica.
In particolare ci si avvale di moderni impianti protesici che permettono la
parziale o totale sostituzione dell'articolazione.
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IL GOMITO
Corso teorico-pratico
sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
Anatomia
L’articolazione del gomito consente
l'estensione, la flessione e la rotazione
del braccio.
Il raggio di movimento dipende dalla corretta
funzionalità articolare.
OMERO
ULNA
RADIO
Articolazione del gomito sano
Anatomia
massima estensione………………………………………………….massima flessione
Anatomia
pronazione
neutralità
supinazione
Anatomia
Il gomito comprende in un’unica capsula articolare
tre articolazioni: omero radiale, omero ulnare e radio ulnare
prossimale.
Il radio partecipa alla articolazione con la sua parte
più prossimale, capitello radiale, il cui bordo mediale
si raffronta con l’incisura radiale dell’ulna, mentre
la superficie superiore prende contatto con il condilo omerale.
anatomia scheletrica del gomito dx
anteriormente
posteriormente
anatomia scheletrica del gomito dx
lateralmente
medialmente
Anatomia
Patologia
Il gomito è un’articolazione molto
complessa e difficile da trattare.
L'immobilizzazione prolungata del gomito
può rapidamente condurre ad una rigidità
articolare: ciò comporta grandi difficoltà
anche solo per i più semplici gesti della vita
quotidiana (allacciarsi le scarpe, telefonare,
toilette ...)
Patologia
Molte sono le patologie che possono interessare il gomito
o lussazione
o frattura
o rigidità
o artrosi
o epicondilite (ad es. nel tennis)
o epitrocleite (ad es. nel golf)
o instabilità legamentosa e lesione dei legamenti
o postumi di lussazioni
o corpi mobili articolari liberi, borsite
Lussazione
L’articolazione del gomito pur essendo molto congruente, può lussarsi.
Spesso avviene in seguito ad un incidente sportivo.
La lussazione di gomito rappresenta il 10% della traumatologia del gomito.
Esistono due tipi di lussazione:
2. lussazione posteriore (90% dei casi)
2. lussazione anteriore (10%dei casi) che può associarsi ad una frattura dell’olecrano
e necessitare un trattamento chirurgico.
Lussazione
La lussazione di gomito si verifica di solito per una caduta sulla mano con
gomito esteso, che determina una lussazione posteriore.
La deformità del gomito è evidente e qualsiasi tentativo di mobilizzazione
evoca vivo dolore.
Lussazione
La riduzione, effettuata da uno specialista, si ottiene trazionando
l’arto e flettendolo successivamente.
Il tutto deve esser seguito da controllo radiografico e clinico (grado di
instabilità residua) e immobilizzazione in apparecchio gessato per 1520 giorni.
Sublussazione della testa del radio
A livello del gomito è frequente, nei bambini piccoli, la sublussazione della testa del radio che prende il
nome di “pronazione dolorosa”.
Per ridurre la sublussazione è necessaria una manovra di supinazione dell’avambraccio e flessione del
gomito, che deve essere effettuata dallo specialista ortopedico.
Rigidità articolare
La rigidità del gomito può essere dovuta ad un problema:
intra-articolare (ritrazione capsulare e legamentosa)
extra-articolare (postumi di frattura con blocco meccanico)
Rigidità articolare
L’articolazione tra omero e ulna è un’articolazione a cerniera che
consente movimenti di flessione ed estensione.
Flessione ed estensione
Supinazione e pronazione
Rigidità articolare
E' importante valutare la mobilità del gomito sia per quanto riguarda la flessioneestensione, che la prono-supinazione.
L’esame radiografico è indispensabile per identificare una rigidità di origine ossea.
In casi in cui la rigidità è post-traumatica la risonanza magnetica nucleare può dare
utili informazioni complementari (presenza di corpi estranei, sinoviti proliferative,
tumori, fatti aderenziali).
Il trattamento si esegue, principalmente, in artroscopia
Rigidità articolare: trattamento artroscopico
Video rigidità gomito
dr Diego Collarini
Tendinopatie
Nell’ambito delle patologie da sovraccarico funzionale al gomito sono da
segnalare le tendinopatie degli estensori e dei flessori del polso
e della mano che prendono il nome di:
epicondilite omerale o “gomito del tennista”
epitrocleite omerale o “gomito del golfista”
Le strutture interessate da tale patologia sono i tendini degli estensori e dei
flessori di polso e mano all’inserzione, rispettivamente,
su epicondilo ed epitroclea omerale.
Tendinopatie
Flessori del polso e
delle dita
Estensori del polso e
delle dita
Tendinopatie
L’irritazione tendinea sembrerebbe originata dalle vibrazioni
trasmesse lungo l’avambraccio dopo il colpo inferto all’attrezzo
sportivo (racchetta da tennis, mazza da golf, giavellotto ecc…)
ed è più frequente nello sportivo amatoriale od a basso livello
agonistico che non nell’atleta ad alto livello.
Tendinopatie
Il dolore è il sintomo principale che all’inizio
si manifesta solo con taluni movimenti.
In seguito il dolore diviene continuo disturbando
il riposo notturno e limitando la vita quotidiana.
Tendinopatie
Il trattamento prevede le seguenti fasi:
o Riposo
o FANS
o Terapia fisica (laser - TECAR – onde
d’urto…)
o Fisiochinesiterapia (stretching e
rinforzo della muscolatura
interessata)
o Terapia infiltrativa steroidea
o Intervento chirurgico (se non
remissione in circa sei mesi)
epicondilite
Borsiti
La borsite del gomito (borsite olecranica) è una infiammazione che si
manifesta come una tumefazione dolorosa nella parte posteriore del
gomito.
Può essere causata da un trauma diretto o da stress ripetuti (da qui il
nome di “gomito del minatore” o “dello studente”).
Può manifestarsi in presenza di processi infiammatori (gotta, artrite
reumatoide, emodialisi...).
Borsiti
Il classico sintomo è la tumefazione della parte posteriore del
gomito, talvolta dolente alla flessione oltre i 90°.
Tuttavia il dolore, in particolare nella borsiti asettiche, non è
presente.
Nelle borsiti settiche (borsite infetta) la cute può essere calda e
arrossata.
Borsiti
Il trattamento può essere sintomatico:
spesso una borsite acuta può risolversi attraverso l’adozione dimisure locali che
evitino ulteriori traumi (tutore di posizione e compressione).
Se il dolore è presente e impedisce le normali funzioni quotidiane, l’aspirazione del
liquido nella borsa può essere effettuato (per diminuire la tensione nella borsa e per
un esame colturale dell’agoaspirato).
Borsiti
Nelle borsiti croniche e ribelli al trattamento medico, l'intervento chirurgico
può risolvere definitivamente la sintomatologia .
E' utile mantenere il gomito in flessione o una medicazione compressiva nel
post-operatorio per diminuire i rischi di una recidiva.
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TECNICHE
INFILTRATIVE
Corso teorico-pratico
sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
ASPETTI GENERALI
Corso teorico-pratico
sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
L’obiettivo della terapia infiltrativa è quello di
ottenere la soppressione o la riduzione dell’attività
infiammatoria di una struttura periarticolare, di una
guaina tendinea o di una borsa sierosa
Il trattamento infiltrativo deve essere valutato
considerando i vantaggi e gli svantaggi e tenendo
presente la possibile presenza di malattie
concomitanti
I prodotti che possono essere utilizzati per
i trattamenti infiltrativi sono rappresentati da
- anestetici locali (es. lidocaina)
- cortisonici (idrosolubili o “retard”)
- acido ialuronico
Obbiettivi
Riduzione del dolore
Miglioramento della funzione articolare
Ripresa funzionale
Ripristino viscoelasticità articolare
Miglioramento struttura e funzionalità tissutale
Miglioramento della Qualità di Vita
Indicazioni
patologie articolari infiammatorie (non infette)
e degenerative caratterizzate da dolore
Patologie Articolari
Artrosi
Artrite
Patologie poliarticolari
e tessuti molli
Capsuliti, tendiniti, tenosinoviti,
borsiti, fasciti, sindromi radicolari,
fibrositi, entesopatie, ecc.
Controindicazioni
Infezione articolare o periarticolare
(controindicazione assoluta)
Emartro
Eritema nella zona da infiltrare
Chiazze psoriasiche nella zona da infiltrare
L’articolazione infiltrata deve rimanere
a riposo per almeno 24 ore
Effetti collaterali
Atrofia cutanea, ipopigmentazione
Aumento transitorio dei segni di flogosi
Necrosi asettica
Possibile azione sistemica del prodotto infiltrato
Principali tipi di infiltrazioni
periarticolare
intra-articolare
endoartroscopica
Infiltrazione periarticolare
Prevede l'iniezione di farmaci in zone adiacenti
a una specifica articolazione
Utilizzata prevalentemente per processi patologici a
carico delle strutture tendinee, legamentose, meniscali
o interessanti le borse sierose
Infiltrazione intra-articolare
Prevede l’iniezione di farmaci direttamente all’interno della
capsula articolare.
Utilizzata per processi patologici infiammatori e degenerativi a
carico delle articolazioni.
Poiché questa tecnica consiste nel penetrare in una
articolazione per iniettare il farmaco, la regola fondamentale
da applicare è l’ assoluta asepsi personale e del luogo in cui
viene effettuata l’infiltrazione.
Infiltrazione endo-artroscopica
Prevede l’iniezione di farmaci con l’ausilio
di un artroscopio (gesto complementare all’artroscopia
diagnostica e/o terapeutica)
Utilizzata prevalentemente per processi patologici a
carico delle strutture tendinee, legamentose in
articolazioni particolarmente complesse (es. spalla, anca)
Informazioni al paziente
Natura della malattia e opzioni terapeutiche
Spiegazione sulla modalità di esecuzione
dell’infiltrazione e dei risultati attesi
CONSENSO INFORMATO
Eventuale anestesia locale
Dolore indotto dall’ago
Dolore indotto dal farmaco
Vantaggi/svantaggi del farmaco utilizzato
Strumentario
Guanti e teli sterili monouso
Aghi e siringhe sterili monouso per iniezione
e per eventuale artrocentesi
Pinza, disinfettante e garze sterili
per disinfezione
Eventuali prodotti per anestesia locale
Farmaco da introdurre nell’articolazione
Strumentario
Kit di emergenza in caso di reazioni allergiche
o shock anafilattico pronti all’uso
e a portata di mano
Provetta eparinata e provetta sterile per analisi
e/o coltura del liquido sinoviale
Garze e cerotti sterili per medicazione
Strumentario
Aghi
Rosa
18 G
Blue
23 G
Bianco
19 G
Arancio
24 G
Verde
20 G
Giallo
25 G
Grigio
21 G
Procedura
Rasatura, se necessaria, della cute sovrastante
la sede da infiltrare
Interposizione di un telo sterile tra la parte
da infiltrare e il piano di appoggio (lettino)
Accurata disinfezione cutanea, possibilmente
con preparato iodato
Identificazione dei punti di repere ossei
e del punto di inserzione dell’ago e marcatura
con matita dermografica
Procedura
Eventuale anestesia con ghiaccio spray
o anestetico locale
Inserzione dell’ago, rabboccato ad una siringa,
onde estrarre l’eventuale liquido sinoviale
Aspirazione del liquido sinoviale, se presente
ed estraibile
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TECNICHE
INFILTRATIVE DI
SPALLA
Corso teorico-pratico
sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
Tecnica infiltrativa di spalla:
Articolazione gleno-omerale
Posizione del paziente
Paziente seduto con gli avambracci flessi e una
mano sopra l’altra in modo che la spalla sia in
leggera rotazione interna.
Sito di iniezione
Il medico si pone di fronte al paziente, con il pollice
palpa l’apofisi coracoide
e localizza l’interlinea articolare; con l’altra mano si
imprimono al braccio
dei movimenti ripetuti di abduzione
e adduzione. Si localizza nuovamente l’apofisi
coracoide e si segna il punto
di entrata 1 cm al di sotto di essa.
Direzione dell’ago
L’ago va diretto verso l’interlinea gleno-omerale
Tecnica infiltrativa di spalla:
Spazio subacromiondeltoideo (SSAD)
VIA POSTERIORE
Posizione del paziente
Paziente seduto con gli avambracci flessi.
Sito di iniezione
Il medico si pone dietro al paziente.
Si cerca il bordo esterno della spina posteriore della
scapola e si marca il punto di iniezione 1 cm al di
sotto di esso, mantenendo la mano appoggiata
sopra la spalla e con il dito indice appoggiato sopra
l’apofisi coracoide.
Direzione dell’ago
La traiettoria dell’ago è in direzione dell’apofisi
coracoide.
Tecnica infiltrativa di spalla:
Spazio subacromiondeltoideo (SSAD)
VIA LATERALE
Posizione del paziente
Paziente seduto sul bordo del lettino con gli
avambracci flessi.
Sito di iniezione
Il medico si pone di fronte alla faccia laterale della
spalla.
Si cerca il solco acromio-omerale con il pollice.
Si imprimono al braccio dei movimenti leggeri di
abduzione e si marca il punto di entrata 1 cm sotto
l’acromion.
Direzione dell’ago
Per infiltrare la borsa sotto acromiale introduciamo
l’ago per 3 cm, mentre per infiltrare il tendine
sopraspinoso occorrono 6 cm.
Tecnica infiltrativa di spalla:
Articolazione acromio-clavicolare
Posizione del paziente
Paziente seduto con il medico
in posizione frontale.
Sito di iniezione
Si localizza l’interlinea articolare nella parte
superiore della spalla e nel bordo esterno clavicolare.
Direzione dell’ago
Si introduce l’ago verticalmente e
perpendicolarmente al piano cutaneo per una
profondità di circa 1 cm.
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TECNICHE
INFILTRATIVE DI
GOMITO
Corso teorico-pratico
sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
Tecnica infiltrativa di gomito:
articolazione omero-radiale
VIA LATERALE
Posizione del paziente
Paziente seduto con il gomito
in flessione e l’avambraccio sopra un supporto
con il Medico posizionato lateralmente.
Sito di iniezione
Si localizza la testa del radio nella faccia esterna del
gomito e si delimita l’interlinea
omero-radiale attraverso
un movimento di prono-supinazione della mano.
Direzione dell’ago
La traiettoria dell’ago è tangenziale all’articolazione.
La mancata resistenza nell’iniettare il prodotto
conferma che si è dentro la cavità articolare.
Tecnica infiltrativa di gomito:
articolazione omero-radiale
VIA POSTERIORE
Posizione del paziente
Paziente seduto con il gomito
in flessione e l’avambraccio sopra un supporto
con il Medico posizionato posteriormente.
Sito di iniezione
Si cerca la fossa sub-oleocranica nella parte
posteriore del gomito.
La sua localizzazione
si realizza facendo fare
al gomito dei leggeri movimenti di flesso-estensione
e si marca il punto di iniezione.
Direzione dell’ago
La traiettoria dell’ago è perpendicolare al piano
cutaneo.
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Il nervo mediano
al tunnel carpale
Corso teorico-pratico
sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
Il nervo mediano al tunnel carpale
ramo motore
Accesso intertenare nella STC
Video STC
dr Giulio Pezzella
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
miniopen pre-tenare (tecnica personale)
Incisione sulla piega volare del polso
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
miniopen pre-tenare (tecnica personale)
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
miniopen pre-tenare (tecnica personale)
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
miniopen pre-tenare (tecnica personale)
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
miniopen pre-tenare (tecnica personale)
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
miniopen pre-tenare (tecnica personale)
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
miniopen pre-tenare (tecnica personale)
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
miniopen pre-tenare (tecnica personale)
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
miniopen pre-tenare (tecnica personale)
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
miniopen pre-tenare (tecnica personale)
a 60 gg.
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TECNICHE
INFILTRATIVE DI
POLSO
Corso teorico-pratico
sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
TRAPEZIO-METACARPALE
Indicazioni limitate
all’artrosinovite
RMN documentata
RADIO-CARPICA
Indicazioni
o Artrosinovite RMN documentata
o Ganglion occulto (la patologia più
frequente in caso di polso
doloroso con esami radio e
pararadiologici negativi)
Il sito di iniezione corrisponde al
portale artroscopico 3-4
ARUD prossimale
Indicazione limitata all’instabilità
post-traumatica ARUD
ULNO-CARPICA (ARUD distale)
Indicazione limitata
all’artrosinovite (anche postchirurgia artroscopica, nelle
revisioni TFCC)
Il sito di iniezione corrisponde
al portale artroscopico 6-R
Trattamento artroscopico lesione TFCC
Video TFCC
dr Diego Collarini
M di DeQuervain
Utilizzare cortisonici idrosolubili
per l’elevato rischio di liponecrosi
e atrofia cutanea
PISO-UNCINATA
Indicazioni limitate all’artrosi
piso-uncinata o alle cisti sinoviali
della piso-uncinata
Aspirazione eco-guidata di ematoma
all’avambraccio
ematoma
ematoma
Unità di Chirurgia della Mano
Sanatorio Triestino
dr Diego Collarini MD
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
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sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
