Attività piastrinica residua (ARP) in terapia antiaggregante
ADPtest, ASPItest, TRAPtest
Test
( no codice LIS)
Sinonimi
Campione
ADPtest
test di aggregazione
piastrinica per
tienopiridine
SANGUE INTERO
provetta dedicata
(anticoagulante
IRUDINA)
TAPPO BIANCO
ANELLINO ROSSO
ARP in corso di
terapia con
tienopiridine
(aggregazione
indotta da ADP)
test di aggregazione
piastrinica per
Clopidogrel (Plavix)
Test
( no codice LIS)
Sinonimi
Campione
ASPItest
test di aggregazione
piastrinica per ASA
(Aspirina)
SANGUE INTERO
provetta dedicata
(anticoagulante
IRUDINA)
TAPPO BIANCO
ANELLINO ROSSO
Sinonimi
Campione
ARP in corso di
terapia con ASA
(aggregazione
indotta da acido
arachidonico)
Test
( no codice LIS)
test di aggregazione
piastrinica per
ARP dopo terapia
inibitori diretti
con inibitori
GpIIb - IIIa (Reopro,
diretti GpIIb - IIIa
Aggrastat)
(aggregazione
indotta da TRAP6)
TRAPtest
SANGUE INTERO
provetta dedicata
(anticoagulante
IRUDINA)
TAPPO BIANCO
ANELLINO ROSSO
Tempo di
risposta
1 giorno
Tempo di
risposta
1 giorno
Tempo di
risposta
1 giorno
Principio
metodo
aggregometria
impedenza
del
Principio
metodo
aggregometria
impedenza
del
Principio
metodo
aggregometria
impedenza
del
Generalità
Le piastrine svolgono un ruolo centrale nel processo emostatico ed esistono diverse metodiche per
studiare il fenomeno della aggregazione piastrinica ex vivo.
La aggregometria a luce trasmessa (Light Transmission Platelet Aggregometry LTA) è il gold
standard per lo studio della funzionalità piastrinica, ma è impraticabile in un laboratorio di routine.
Esistono vari strumenti che utilizzano principi diversi, utili allo studio della funzione piastrinica nel
contesto di un laboratorio di routine.
Per una trattazione esauriente dell’argomento si rimanda al link.
Quando si valuta la attività piastrinica residua in corso di terapia antiaggregante (non solo
tienopiridine, ma anche ASA e inibitori GP2b3a) e quindi la “resistenza” ai farmaci antiaggreganti
si deve ricordare che:
non esistono cut off universalmente accettati per definire resistenza (e responsività)
non esistono standard definiti da organizzazioni nazionali o internazionali
molteplici farmaci possono interferire coi test
1
ad
ad
ad
Con questi limiti proponiamo un pannello di test di aggregazione piastrinica ex vivo come ausilio
nella valutazione della risposta al/ai farmaco/i antiaggregante, fatto salvo che al momento non ci
sono indicazioni a modificare la terapia antiaggregante sulla base dei dati di funzionalità
piastrinica ex vivo.
Quando richiedere i test di attività piastrinica residua (ARP)?
L’unica indicazione è la valutazione della attività piastrinica residua in corso di terapia
antiaggregante con
Tienopiridine (Ticlopidina, Clopidogrel, Prasugrel)
ADPtest
Acido acetilsalicilico
ASPItest
inibitori diretti GpIIb - IIIa
TRAPtest
Anche se lo strumento in dotazione al nostro laboratorio di Tossicologia e Diagnostica Avanzata
(vedi sezione successiva) ha altre potenziali applicazioni, i test da noi eseguiti non sono per
identificare difetti funzionali delle piastrine.
Si consiglia di richiedere la batteria completa dei tre test disponibili in quanto i dati ottenuti dai
test che non esplorano direttamente la risposta al farmaco assunto (ad esempio ASPItest e TRAPtest
in corso di terapia con tienopiridine) fungono da termine di paragone (“controllo interno”) rispetto
al test specifico per la terapia in atto.
Modalità di accesso ai test di Aggregazione Piastrinica Residua
(ARP) in corso di terapia antiaggregante
I test di aggregazione piastrinica residua (ARP) non sono codificati e quindi non sono
richiedibili order entry.
Le modalità di accesso ai test sono riassunte nel modulo cartaceo di richiesta (TOX.MO.018) che
deve sempre accompagnare il campione inviato in laboratorio e seguono il percorso sotto descritto.
PERCORSO ORGANIZZATIVO TEST MULTIPLATE
1) PRELIEVO
1)
PRELIEVO
4)
REFERTAZIO
NE
2)
CONSEGNA
3)
ESECUZIONE
I campioni vanno prelevati in
provette dedicate
(anticoagulante irudina) da
richiedere al laboratorio di
Tossicologia.
Si chiede di effettuare i prelievo
con minima stasi venosa ed
utilizzando possibilmente il
sistema Vacutainer
Al singolo campione va allegato il modulo di richiesta specifico (TOX.MO. 018) che va
compilato in modo dettagliato (specificare orario del prelievo, terapia antiaggregante in atto,
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farmaci concomitanti ed eventuale recente terapia trombolitica o con inibitori diretti dei recettori
GpIIb – IIIa)
I test vengono eseguiti dal lunedì al venerdì, purché il campione arrivi entro le ore 12.
2) CONSEGNA
I prelievi vanno consegnati immediatamente in Tossicologia ad una delle persone di riferimento
specificate nel modulo.
E' gradito un preavviso telefonico agli operatori della Tossicologia (recapiti indicati nel modulo).
3) ESECUZIONE
I test vengono eseguiti dai tecnici addetti entro 30 – 45 minuti dalla avvenuta consegna.
4) REFERTAZIONE
I test vengono refertati da una delle laureate che si occupa della aggregometria (Ferrari, Lelli;
Rizkallah), possibilmente in giornata: viene fornito un referto cartaceo in cui sono riportati i dati
numerici, i valori di riferimento e un commento descrittivo.
I referti in busta chiusa saranno ritirati a cura del reparto richiedente.
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nota 1) E’ utile eseguire sempre tutti e tre i test disponibili, ad esempio anche ADPtest e TRAPtest
in soggetti che assumono solo ASA (per i quali perciò il test specifico è ASPItest) perché i dati
forniti dai tre test eseguiti congiuntamente facilitano la valutazione critica dei risultati.
______________________________________________________________________________________
nota 2) Come ulteriore possibilità di approfondimento diagnostico si può richiedere, sempre con il
modulo TOX.MO. 018, l'esecuzione dei polimorfismi genetici del CYP2C19, rilevanti per il
metabolismo del clopidogrel.
Come lo strumento Multiplate misura ARP in corso di terapia
antiaggregante: principio generale
Il Laboratorio di Tossicologia e Diagnostica Avanzata ha
in dotazione l’aggregometro Multiplate (Verum
Diagnostica GmbH), strumento da banco che “lavora” su
sangue intero, anticoagulato con irudina.
Si tratta di un aggregometro ad impedenza che misura
la aggregazione piastrinica dalle modifiche di impedenza
elettrica dovute alla adesione delle piastrine, “stimolate”
da agonisti specifici, a elettrodi sensori
Il principio su cui si basa è che le piastrine nel loro stato nativo non sono trombogeniche.
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Esse tuttavia espongono sulla loro
superficie dei recettori che, al
momento
della
attivazione,
permettono loro di aderire alla sede
del danno vascolare o ad una
superficie artificiale.
Quando le piastrine aderiscono agli
elettrodi sensori delle cellette di
reazione del Multiplate®, la
resistenza elettrica fra gli elettrodi
aumenta. Le modifiche di impedenza vengono registrate in continuo e tradotte in un grafico.
I risultati sono
espressi in unità
arbitrarie (AU)
che descrivono
l’area sotto la
curva (AUC =
area under the
curve) del grafico
che registra il
cambiamento di
impedenza nel
corso della
reazione.
Test disponibili nel Laboratorio di Tossicologia e Diagnostica
Avanzata
test
ADPtest
ASPItest
TRAPtest
valutazione della attività piastrinica residua in corso di terapia antiaggregante con
Tienopiridine (Ticlopidina, Clopidogrel, Prasugrel)
Acido acetilsalicilico
Inibitori diretti GpIIb - IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatid)
La risposta all’antiaggregante in uso viene valutata dalla attività piastrinica residua saggiata con
l’agonista specifico.
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Ad esempio l’ADP, agente attivante usato nell’ADPtest, induce la aggregazione delle piastrine
agendo sui recettori P2Y12, bersaglio della azione delle tienopiridine (ticlopidina, clopidogrel,
prasugrel etc)
Se l’azione del farmaco è efficace nel bloccare i recettori, stimolando le piastrine ex vivo
con ADP la attività piastrinica residua sarà scarsa e verrà registrato un modesto
cambiamento di impedenza.
Viceversa se l’azione del farmaco non è efficace nel bloccare i recettori, stimolando le
piastrine ex vivo con ADP la attività piastrinica residua sarà elevata verrà registrato un
notevole cambiamento di impedenza.
Valori di riferimento
I risultati dei test aggregometrici sono espressi in unità arbitrarie (AU) che descrivono l’area sotto la
curva (AUC = area under the curve) del grafico che registra il cambiamento di impedenza fra gli
elettrodi sensori nel corso della reazione.
I valori di riferimento riportati nel referto come “valori normali in assenza di terapia” sono suggeriti
dal produttore e sono indicativi dell’ampio range di valori che si riscontrano nei soggetti normali
non in terapia antiaggregante.
test
valori di riferimento
in assenza di terapia
57 - 113
71 - 115
84 - 128
ADPtest
ASPI test
TRAP test
Sul referto sono indicati anche dei cut off definiti in base a studi clinici effettuati su popolazioni di
pazienti trattati con antiaggreganti .
In base a tali studi si considerano
responder alle
tienopiridine
responder ad ASA
i pazienti con valori <47 U
di ADPtest
i pazienti con valori <50 U
di ASPItest
Modalità di refertazione
La refertazione avviene su un modulo cartaceo appositamente predisposto su cui vengono riportati
dati anagrafici del paziente
medico e reparto richiedente
risultati numerici di ADPtest, ASPItest e TRAPtest
commento conclusivo del medico che referta l’esame
Affinchè chi referta possa correttamente valutare i test è importante il modulo di richiesta sia stato
compilato correttamente e ed in particolare contenga tutte le informazioni rilevanti su
orario del prelievo
terapia antiaggregante in atto
eventuale terapia antiaggregante precedente l’episodio acuto
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farmaci concomitanti
eventuale recente terapia trombolitica o con inibitori diretti dei recettori GpIIb – IIIa.
Sono stati codificati una serie di commenti esplicativi che si applicano ai pazienti in terapia
antiaggregante piastrinica con ASA e/o tienopiridine.
I commenti suggeriscono quale è il significato dei risultati ottenuti in relazione al tipo di
terapia in atto.
Esempio 1) paziente in terapia con Clopidogrel da almeno una settimana con ADPtest 71 U
verrà commentato con:
I risultati odierni indicano una residua attività piastrinica all’ADPtest che suggerisce una non
corretta inibizione da parte delle tienopiridine.
Esempio 2) paziente in terapia con Clopidogrel da almeno una settimana con ADPtest 38 U
verrà commentato con:
I risultati odierni indicano una residua attività piastrinica all’ADPtest che suggerisce una
corretta inibizione da parte delle tienopiridine.
Esempio 3) paziente in terapia con Clopidogrel e ASA da 2 mesi con ADPtest 65 U e ASPItest 32
verrà commentato con:
I risultati odierni indicano una residua attività piastrinica che suggerisce una non corretta
inibizione da parte delle tienopiridine ed una corretta inibizione da parte dell’ASA.
Ovviamente c’è spazio per ulteriori commenti liberi.
Interpretazione del test (= significato clinico)
A) Premessa
I test di attività piastrinica residua in corso di terapia antiaggregante si propongono idealmente
come strumenti di valutazione dei pazienti ad alto rischio di trombosi arteriosa, ad esempio dopo
l’impianto di uno stent.
Il monitoraggio della terapia antiaggregante non può basarsi sul dosaggio del farmaco
somministrato, ma in analogia al monitoraggio della terapia anticoagulante con dicumarolici che
utilizza l’INR, dovrebbe utilizzare parametri che riflettono il grado di inibizione delle piastrine in
corso di terapia.
Idealmente si dovrebbe definire per la terapia antiaggregante una “finestra terapeutica” cioè un
range di valori di inibizione piastrinica corrispondenti ad una situazione in cui il paziente è protetto,
da un lato dal rischio ischemico e, dall’altro dal rischio emorragico.
Con il termine “resistenza ad un farmaco” s’intende l’incapacità da parte del farmaco di colpire il
suo bersaglio che si traduce in una mancata risposta farmacologica, documentabile con un test di
laboratorio specifico. Ad es. la risposta all’ASA si può valutare con la determinazione dei livelli di
trombossano sierico B2 (TxB2) e quella al Clopidogrel con il VASP test.
Da questa affermazione derivano due osservazioni:
I test di aggregazione piastrinica residua in pazienti in terapia antiaggregante non
definiscono, in senso stretto, situazioni di resistenza al farmaco, ma piuttosto identificano
condizioni di elevata attività piastrinica residua, suggestiva di resistenza al farmaco.
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Importante: non si dovrebbe parlare di “resistenza ai farmaci antipiastrinici” per descrivere
il mancato effetto antitrombotico di questi farmaci nei pazienti che, durante la terapia
antiaggregante, presentano un evento trombotico. In questo caso l’evento trombotico può
essere indipendente dall’efficacia di questi farmaci nel colpire il loro bersaglio
farmacologico, quindi sarebbe più corretto definire questo fenomeno “fallimento
terapeutico”
B) Significato clinico dei test
I test di aggregazione piastrinica residua ex vivo, che sono indicatori indiretti della risposta al
farmaco, sono predittivi di un possibile fallimento terapeutico?
Sono stati fatti dei tentativi per definire dei cut off (strumentazione dipendenti) per stratificare i
pazienti rispetto al rischio di eventi avversi.
Per quanto riguarda lo strumento Multiplate esiste un ampio studio del 2009 che ha dimostrato che i
soggetti “stratificati” come poco responsivi al Clopidogrel avevano un rischio di trombosi precoce
dello stent quasi 10 volte superiore rispetto ai normoresponsivi.
Altri studi hanno confermato la predittività della analisi del Multiplate in questo e in altri campi.
Gli esperti ritengono che i cut off identificati come discriminanti fra pazienti responsivi e non
responsivi ai farmaci abbiano un più importante valore predittivo negativo (VPN) piuttosto che
positivo (VPP).
Quindi, se la reattività piastrinica è al di sotto del livello soglia, o cut off, il soggetto può ritenersi
protetto da eventi ischemici.
Viceversa, al disopra del livello soglia il VPP è molto scarso. Ciò indica che, anche se la reattività
piastrinica residua in corso di terapia è elevata, essa non è il solo fattore responsabile del verificarsi
dell’evento ischemico.
Non ci sono al momento evidenze per modificare la terapia in base ai dati di aggregometria, qualunque sia l’aggregometro utilizzato – sia per aumentare o viceversa per diminuire la dose del
farmaco (o eventualmente cambiare farmaco), così come si modifica la dose di Warfarin nei
pazienti in terapia anticoagulante orale in base ai dati dell’INR.
Nel mese di gennaio 2012 è stato pubblicato un piccolo studio clinico randomizzato che suggerisce
la possibilità di modulare la dose del clopidogrel in base ai dati del Multiplate.
Bibliografia e link
Multiplate® web site
Il problema della resistenza ai farmaci antipiastrinici: meccanismi molecolari e test di laboratorio
M. Pugliano, M. Cattaneo¸ RIMeL / IJLaM 2009; 5
Platelet Reactivity After Clopidogrel Treatment Assessed With Point-of-Care Analysis and Early
Drug-Eluting Stent Thrombosis
Sibbing D. et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53(10):849-56
Multiple electrode aggregometry predicts stent thrombosis better than the vasodilator-stimulated
phosphoprotein phosphorylation assay.
Siller-Matula JM et al. J Thromb. Haemost. 2010 Feb; 8(2):351-9. Epub: 23.11.2009
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Consensus and Future Directions on the Definition of High On-Treatment Platelet Reactivity to
Adenosine Diphosphate
Bonello L. et al. J Am Coll Cardiol, 2010; 56:919-933, doi:10.1016/j.jacc.2010.04.047
Practical knowledge in antiplatelet therapy Introduction
From Medscape Education Cardiology, 2011
Practical knowledge in antiplatelet therapy Role of Platelets in Haemostasis
From Medscape Education Cardiology, 2011
Practical knowledge in antiplatelet therapy Antiplatelet agents (tabella riassuntiva P2Y12 inibitori)
From Medscape Education Cardiology, 2011
Phenotyping versus genotyping for prediction of adverse events in clopidogrel non-responders
Siller-Matula J .
ESC Congress 27 -31 agosto 2011 Paris
2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: Executive Summary
A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions
Journal of the American College of Cardiology
Vol. 58, No. 24, 2011
doi:10.1016/j.jacc.2011.08.00
Switching Antiplatelet Therapies: Case-Based Guidance on the Use of Platelet Testing
From Medscape Education Cardiology, 22/11/2011
Clopidogrel Platelet function tests - Caveat and controversies
Mayo Clinic Laboratories presentazione o diapositive , 12/2011
Tailoring Clopidogrel dose according to multiple electrode aggregometry decreases the rate of
ischemic complications after percutaneous coronary intervention
Hazarbasanov • D. et al¸ J Thromb Thrombolysis DOI 10.1007/s11239-012-0684-z ; 15/01/2012
8
