ATROFIA MUSCOLARE SPINALE TIPO I,II,III (SMA)
Valutazione semiquantitativa della delezione degli esoni 7 ed 8 del gene SMN 1 medianteamplificazione
genica (PCR) e sequenziamento automatico SNaPShot
Cosa sono le atrofie muscolari spinali?
Le atrofie muscolari spinali (SMA) sono un gruppo di malattie ereditarie in cui vengono colpite le
cellule nervose delle corna anteriori del midollo spinale. Le corna anteriori del midollo spinale sono
quelle da cui partono i nervi diretti ai muscoli, e che trasmettono i segnali motori. Per questo, i
sintomi delle SMA si manifestano a livello dei muscoli volontari. La debolezza muscolare si
manifesta inizialmente nei muscoli più vicini al tronco, per poi progredire più lontano, rendendo
difficile compiere attività come correre, camminare, deglutire; nei casi più gravi rende difficile la
respirazione. Esistono diverse forme di SMA, che vengono distinte in base alla gravità della
malattia, all'età di esordio e alle modalità di trasmissione. In genere, prima compaiono i sintomi
tanto meno favorevole è la prognosi.
Quali sono le cause genetiche delle SMA?
Il gene responsabile delle tre forme di atrofia spinale è stato identificato ed è localizzato sul
cromosoma 5. Si tratta del gene necessario per la produzione di una proteina chiamata SMN
(survival of motoneurs=fattore di sopravvivenza dei motoneuroni), che sembra avere un ruolo nelle
funzioni del nucleo cellulare, specialmente nelle cellule nervose. Nei pazienti affetti da SMA si
osservano delezioni di lunghezza variabile che coinvolgono questo gene. Le delezioni possono
portare alla perdita contemporanea di un altro gene chiamato NAIP, situato in prossimità del SMN
sullo stesso cromosoma. La perdita del gene NAIP, oltre che di SMN, sembra essere - solo nelle
donne- un elemento aggravante della patologia. Anche se il ruolo di questi geni non è del tutto
chiaro, la loro perdita provoca la degenerazione e la morte delle cellule nervose (chiamate
motoneuroni) che inviano i segnali ai muscoli volontari.
Quali sono i sintomi della SMA di tipo I (malattia di Werdnig-Hoffmann)?
La SMA tipo I è la forma più grave. La malattia ha un esordio precoce, intorno al terzo-sesto mese
di vita, e in alcuni casi si può evidenziare prima della nascita, con una diminuzione dei movimenti
fetali nel terzo trimestre. Benchè vigili, i bambini affetti da questo tipo di malattia risultano deboli e
flaccidi (ipotonia) e assumono una posizione molto caratteristica, a rana, con arti flessi e la faccia
esterna delle ginocchia che tocca la superficie su cui sono sdraiati. Il pianto è flebile e, alla prova
dei riflessi, questi risultano assenti. La debolezza dei muscoli intercostali si manifesta inizialmente
durante il pianto e in seguito con gravi difficoltà respiratorie. In genere la malattia progredisce in
modo piuttosto rapido e purtroppo in molti casi può portare a morte per insufficienza respiratoria o
infezioni broncopolmonari.
Quali sono i sintomi della SMA di tipo II (forma cronica infantile)?
La SMA tipo II inizia nell'infanzia, con sintomi simili alla SMA I, ma progredisce più lentamente.
La gravità e la sopravvivenza dei malati sono variabili e difficilmente prevedibili. In molti casi,
soprattutto se le funzioni respiratorie non sono compromesse, i pazienti affetti da SMA II possono
sopravvivere fino ad oltre l'età adulta, anche se la maggior parte di essi presenta gravi handicap
motori. In altri casi, i sintomi sono più gravi; la comparsa di infezioni polmonari può risultare
letale.
Quali sono i sintomi della SMA di tipo III (malattia di Kugelberg-Welander)?
La SMA tipo III viene denominata anche atrofia muscolare spinale benigna perchè l'insorgenza è
tardiva e la malattia progredisce in modo lento; rispetto alle altre forme la prognosi è quindi meno
grave. I primi sintomi possono essere l'andatura incerta e segni simili a quelli della distrofia
muscolare, come il segno di Gowers positivo, che in un prima momento possono falsare la diagnosi.
L'interessamento dei muscoli è spesso asimmetrico e la faccia è di solito risparmiata. In generale la
progressione è così lenta che molti pazienti camminano anche in età adulta. Un rischio sempre
presente è però quello di infezioni polmonari.
Le funzioni intellettive sono colpite dalle SMA?
Assolutamente no. Qualunque sia la forma di SMA, i pazienti ad ogni età mostrano intelligenza e
sensibilità normali, e a volte superiori alla media. Anche i sensi non subiscono alcuna
modificazione.
Come fa il medico a diagnosticare le SMA?
Per escludere una diagnosi di distrofia di Duchenne o dei Cingoli, il medico potrà basarsi sull'
elettromiografia (EMG), sulla biopsia muscolare e sui livelli di creatin-chinasi (CK). Inoltre,
attraverso l'analisi del DNA è oggi possibile evidenziare direttamente le alterazioni nel gene
responsabile. Questo però non permette di fare previsioni sulla gravità dell'evoluzione della SMA.
Esiste una terapia per la SMA?
Non esistono attualmente terapie specifiche, se non l'adozione di forme di supporto come la
fisiochinesiterapia e l'assistenza respiratoria, il cui esito dipenderà dall'evoluzione della malattia. Da
poco è possibile fornire ai bambini affetti, fin dall'età di 18 mesi, una carrozzella elettrica che dà
loro la possibilità di spostarsi. Speciali adattamenti saranno poi necessari per permettere loro di
giocare, mangiare e scrivere.
Quali sono le probabilità di trasmissione?
La modalità di trasmissione è di tipo autosomico recessivo, perciò gli individui malati possono
nascere solo se entrambi i genitori sono portatori (spesso asintomatici) dell'anomalia genetica. Per
una coppia di genitori portatori sani, vi è un rischio del 25% di generare un bambino malato,
maschio o femmina; il 50% di possibilità di avere un bambino o una bambina sani ma portatori; il
25% di possibilità di avere un figlio o una figlia sani e non portatori. Occasionalmente per la SMA
di tipo III sono state descritte famiglie con trasmissione legata al cromosoma X, ma sono molto
rare.
E' possibile identificare i portatori sani della SMA?
Sì, oggi è possibile attraverso l'analisi del DNA. Nelle famiglie in cui si siano già verificati casi
della malattia è possibile ricorrere alla consulenza genetica ed eventualmente alla diagnosi
prenatale.
L'Atrofia Muscolare Spinale
L'Atrofia Muscolare Spinale (SMA) è una malattia delle cellule nervose delle corna anteriori del midollo spinale.
Queste cellule sono quelle da cui partono i nervi diretti ai muscoli, e che trasmettono i segnali motori (si chiamano
anche motoneuroni). Per questo motivo la SMA colpisce i muscoli volontari usati per attività quali andare a carponi
("gattonare"), camminare, controllare il collo e la testa e deglutire.
Nella sua forma di gran lunga prevalente, l'Atrofia muscolare spinale è una malattia autosomica recessiva, ovvero si
manifesta solo se entrambi i genitori sono portatori del gene responsabile della malattia. Perchè il nascituro sia affetto
da SMA è necessario che riceva il gene da entrambi i genitori. Nel caso in cui entrambi i genitori siano portatori, la
probabilità che il gene venga trasmesso da entrambi al nascituro rendendolo affetto da SMA è del 25%, cioè un caso su
quattro.
Esistono anche alcune forme estremamente rare di SMA che possono manifestarsi come forma mutante o autosomica
dominante. I difetti genetici ai quali sono imputabili queste forme sono solo in parte conosciuti.
Essa colpisce principalmente i muscoli più vicini al tronco. La debolezza nelle gambe è generalmente maggiore della
debolezza nelle braccia. Alcuni movimenti anomali della lingua - chiamati fascicolazioni della lingua - possono essere
presenti in pazienti con il tipo I della malattia e in alcuni pazienti con il tipo II. I sensi e le percezioni sono normali, così
come lo è l'attività intellettuale. In effetti si è spesso osservato che le persone affette da SMA sono insolitamente
intelligenti e socievoli.
Tipo I Acuto (Grave)
La SMA tipo I è anche chiamata Sindrome di Werdnig-Hoffman. La diagnosi dei bambini affetti da questo tipo viene
generalmente fatta prima dei sei mesi di età e nella maggior parte dei casi prima dei tre mesi; puó manifestarsi altresì
una mancanza di movimenti fetali nei mesi finali di gravidanza.
Generalmente un bambino affetto dal tipo I (Werdnig-Hoffman) non è mai in grado di sollevare la testa o di compiere i
normali progressi fisici e motori. La deglutizione e l'alimentazione possono essere difficoltose e il bambino puó
mostrare difficoltà a inghiottire la propria stessa saliva. C'è una debolezza generale nei muscoli respiratori intercostali e
accessori (muscoli situati fra le costole). Il petto puó apparire concavo (scavato verso l'interno) in seguito alla
respirazione diaframmatica (addominale).
N.B.: Anche nel caso in cui la diagnosi sia fatta entro i primi sei mesi di età, il decorso della malattia puó differire
significativamente a seconda del bambino.
Tipo II (Cronico)
La diagnosi del tipo II della malattia viene quasi sempre formulata prima dei due anni di età, con una netta maggioranza
di casi diagnosticati entro i quindici mesi. I bambini affetti da questo tipo riescono a stare seduti senza bisogno di
sostegno, sebbene normalmente non siano in grado di raggiungere la posizione seduta senza aiuto. Ad un certo punto
potrebbero essere in grado di stare in piedi. Questo avviene prevalentemente con l'aiuto di tutori o con supporti per
posizione eretta.
Problemi di alimentazione e di deglutizione generalmente non sono tipici del tipo II; tuttavia, in alcuni pazienti si
possono verificare e si puó dunque rendere necessario l'uso di un sondino per l'alimentazione.
Le fascicolazioni della lingua vengono riscontrate meno frequentemente in bambini affetti dal tipo II, ma è comune
riscontrare un tremore nelle dita in estensione. Anche i bambini affetti da questo tipo utilizzano la respirazione
diaframmatica.
Tipo III (Lieve)
La diagnosi del tipo III della malattia, anche nota come malattia di Kugelberg-Welander o Atrofia muscolare spinale
giovanile, viene effettuata in un arco di tempo che va da poco dopo i diciotto mesi di età alla adolescenza. I pazienti
affetti dal tipo III possono stare in piedi da soli e camminare, ma possono avere qualche difficoltà a camminare o ad
alzarsi da una posizione seduta o piegata. È possibile riscontrare tremore nelle dita in estensione ma raramente si
osservano fascicolazioni della lingua.
Le atrofie muscolari spinali di tipo I, II e III generalmente non progrediscono.
Tipo IV (Inizio in età adulta)
Normalmente nella forma che colpisce gli adulti i sintomi iniziano a manifestarsi dopo i trentacinque anni. Molto
raramente l'Atrofia muscolare spinale si manifesta fra i diciotto e i trent'anni. La SMA adulta si caratterizza per un
inizio insidioso e una lenta progressione. I muscoli bulbari, che si utilizzano per la deglutizione e per la funzione
respiratoria, raramente vengono colpiti nel tipo IV.
SMA Adulta legata al cromosoma X
Questa forma, nota anche come Sindrome di Kennedy o Atrofia muscolare bulbo-spinale, si manifesta solo nei maschi
anche se la metà dei figli di sesso femminile risultano portatrici sane. Questa forma di SMA è associata ad una
mutazione nel gene che codifica una parte del recettore androgeno; dunque questi pazienti maschi spesso sono soggetti
ad un ingrossamento delle mammelle, detto ginecomastia. Anche i muscoli facciali e la lingua sono colpiti in maniera
evidente. Come tutte le forme di SMA il decorso della malattia è variabile; in generale, comunque, essa tende a non
progredire o a farlo lentamente.
La diagnosi del tipo II della malattia viene quasi sempre formulata prima dei due anni di età, con una netta maggioranza
di casi diagnosticati tra i 6 e i 18 mesi. I bambini affetti da questo tipo mostrano una generalizzata debolezza dei
muscoli, tuttavia le modalità con le quali si manifesta la malattia sono differenti da bambino a bambino. Anche l'età e i
mesi in cui può essere necessario utilizzare un determinato supporto sono molto variabili. Monitorate perciò
attentamente il vostro bambino e fate riferimento ai vostri medici specializzati.
I bambini affetti da SMA II possono riuscire a stare seduti senza bisogno di sostegno. Nei primi anni di vita potrebbero
però non essere in grado di stare in piedi in modo autonomo e potrebbe diventare necessario l'uso di tutori o di supporti
per la posizione eretta. Con l'aumento del peso ponderale e della debolezza muscolare il bambino potrebbe essere
costretto a utilizzare una sedia a rotelle (a spinta o a motore). Soprattutto la carrozzina a motore sembra garantire ai
ragazzi che l'adottano una grande autonomia nei movimenti e per quanto possa essere "difficile" da accettare per i
genitori, diventa uno strumento utile a socializzare e quindi "fonte di gioia" per i bambini stessi.
Per i bambini affetti da sma di secondo tipo una buona condizione del sistema respiratorio è fondamentale per evitare
pericolose insufficienze respiratorie o infezioni polmonari. Questi bambini utilizzano infatti la respirazione
diaframmatica e hanno difficoltà a tossire e difficoltà a fare respiri sufficientemente profondi mentre dormono. La
difficoltà respiratoria si traduce in alcuni casi in una difficoltà a mantenere livelli di ossigeno e anidride carbonica nel
sangue nella norma.
Nonostante le condizioni fisiche non si aggravino significativamente dopo la prima diagnosi, infezioni o periodi di
oggettivo peggioramento possono associarsi alla debolezza muscolare. La scoliosi (curvatura della colonna vertebrale)
può svilupparsi durante l'infanzia e le articolazioni possono essere colpite da contratture al tendine che riducono
ulteriormente i movimenti degli arti. Si sottolinea che una adeguata terapia fisica può controllare o rallentare la
progressione della contratture e lo sviluppo della scoliosi.
Le persone con SMA sono spesso di intelligenza superiore alla media e in grado di sviluppare un notevole talento
nonché forti competenze in diversi campi. Con sussidi appropriati per aiutare la mobilità e l'uso di altri sussidi che
possono facilitare l'indipendenza fisica, anche i più piccoli possono prendere parte attiva nella famiglia e nelle attività
sociali. Attrezzature speciali possono essere fornite per consentire ai bambini di sviluppare un atteggiamento positivo
nei confronti delle loro capacità e nei confronti degli altri.
Il decorso della malattia è di solito cronico con una aspettativa di vita fino ed oltre l'età adulta.
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