www.slidetube.it STOMIE Stoma deriva dal greco e significa apertura bocca, nel nostro caso specifico intendiamo con questo termine o con il suo sinonimo stomia l’abboccamento di un viscere o di una cavità dell’apparato digerente, urinario o respiratorio alla cute, creando pertanto una comunicazione tra interno ed esterno. Lo scopo principale sarà quello di permettere una fuoriuscita del contenuto intraviscerale all’esterno ma, in alcuni casi potrebbe essere quello di introdurre prodotti al fine nutrizionale (stomia d’alimentazione es. gastro e digiuno-stomie) o farmaci. A secondo del tratto anatomico abboccato alla cute, le stomie possono essere suddivise in tre categorie: 1. RESPIRATORIE Tracheostomie 2. DIGESTIVE che a loro volta vengono suddivise in: 2.1 DERIVAZIONI DIGESTIVE ESTERNE ALTE (D.D.E.A) Esofagostomia Gastrostomia Digiunostomia 2.2 DERIVAZIONI DIGESTIVE ESTERNE BASSE (D.D.E.B) Cecostomia Colostomia ascendente Trasversostomia Colostomia discendente Sigmoidostomia Ileostomia 3. URINARIE ESTERNE Nefrostomia Ureterocutaneostomia Ureteroenterocutaneostomia 1 www.slidetube.it STOMIE RESPIRATORIE (1) La tracheotomia è una procedura mediante la quale viene creata un’apertura entro la trachea; nel caso in cui vi sia anche inserimento di una cannula a dimora, si utilizza il termine tracheostomia. La tracheotomia può essere temporanea o definitiva. Questo metodo viene messo in atto per scavalcare un’ostruzione nelle vie aeree superiori, per rimuovere secrezioni tracheobronchiali per consentire l’uso protratto della ventilazione meccanica, per impedire l’aspirazione di secrezioni orali o gastriche nel paziente incosciente o paralizzato.Vi sono molti processi patologici e situazioni di emergenza che rendono necessaria una tracheostomia. La procedura viene generalmente effettuata in sala operatoria o in un reparto di terapia intensiva, dove è possibile tenere la ventilazione del paziente sotto attento controllo e osservare una tecnica asettica ottimale. L’apertura viene attuata nel secondo e terzo anello tracheale. Dopo aver esposto la trachea, si inserisce un’ apposita cannula con cuffia di adeguate dimensioni; la cuffia è un accessorio insufflabile progettato per occludere lo spazio tra le pareti della trachea e la cannula, permettendo la ventilazione meccanica. La cannula tracheostomica è tenuta ferma da nastri fissati intorno al collo del paziente; generalmente tra la cannula la cute viene messo un quadrato di garze per assorbire il liquido di drenaggio ed impedire l’infezione. COMPLICANZE Immediate Emorragia PNX Embolia gassosa Aspirazione Enfisema sottocutaneo o mediastinico Danno al nervo laringeo Tardive Ostruzione vie aeree (dovuta ad accumulo di secrezioni) Infezione Rottura dell’arteria anonima Disfagia Fistola tracheoesofagea Ischemia o necrosi 2 Interventi infermieristici post-operatori Il paziente necessita di continuo monitoraggio e accertamento. L’apertura appena praticata va tenuta pervia mediante accurata aspirazione delle secrezioni. Dopo la stabilizzazione dei segni vitali il paziente viene messo in posizione di semi-Flower per facilitare la ventilazione, promuovere il drenaggio, minimizzare l’edema ed impedire tensione sui punti di sutura. Farmaci sedativi e analgesici vengono somministrati con cautela poiché non è opportuno deprimere il riflesso della tosse. Uno dei più importanti obiettivi dell’assistenza infermieristica è quello di alleviare l’apprensione del paziente e fornirgli efficaci mezzi di comunicazione; egli ha bisogno di essere rassicurato, talvolta è convinto che soffocherà se non sarà in grado di chiamare aiuto. Carta e penna e il campanello di chiamata devono sempre essere a portata di mano del paziente in modo che egli sia in grado di comunicare. ASPIRAZIONE TRACHEALE (DA CANNULA ASSISTENZA INFERMIERISTICA TRACHEOSTOMICA): Quando è presente una cannula tracheostomica, è necessario aspirare le secrezioni del paziente, in quanto l’efficacia del suo meccanismo di tosse è ridotta. L’aspirazione viene effettuata dopo l’insorgenza di rumori respiratori aggiunti o in presenza di secrezioni evidenti.Un’ aspirazione inutile può provocare broncospasmo e trauma meccanico alla mucosa tracheale. Qualsiasi strumento che venga a diretto contatto con le vie aeree inferiore deve essere sterile per impedire devastanti infezioni polmonari e sistemiche. Viene utilizzata la seguente attrezzatura: ☺ Cateteri da aspirazione. ☺ Guanti. ☺ Siringa da 5-10 ml. ☺ Normale soluzione salina. Nell’ effettuare l’aspirazione procedere nel modo seguente: ☺ Prima di iniziare la procedura informare il paziente. ☺ Lavarsi le mani. ☺ Sacchetto rifiuti. ☺ Mettere in funzione l’aspiratore (la pressione deve sempre essere compresa tra 100 e 120 mmHg). 3 ☺ Aprire la confezione contente l’apposito catetere. ☺ Aprire la soluzione salina normale. ☺ Indossare guanti sterili. ☺ Prendere il catetere con la mano guantata e collegarlo all’aspiratore. ☺ Inserire il catetere almeno sino alla fine della cannula senza applicare aspirazione, farlo penetrare quanto basta per stimolare il riflesso della tosse. ☺ Applicare l’aspirazione senza ritirare il catetere; far ruotare delicatamente il catetere di 360° gradi (non oltrepassare i 10-15 secondi, poiché il paziente può diventare ipossico e sviluppare aritmie e ciò potrebbe causare arresto cardiaco). ☺ Se necessario risciacquare il catetere con soluzione salina sterile. ☺ Aspirare e pulire la cavità orofaringea dopo aver completato l’aspirazione tracheale. ☺ Risciacquare il catetere per aspirazione. ☺ Gettar via il catetere, i guanti ect… CURA DELLA CANNULA TRACHEOSTOMICA E DELLA CUTE: ASSISTENZA INFERMIERISTICA ☺ Lavarsi le mani. ☺ Spiegare il procedimento al paziente. ☺ Sacchetto rifiuti. ☺ Indossare guanti non sterili, togliere la medicazione sporca e gettarla via. ☺ Preparare il materiale sterile, tra cui acqua ossigenata soluzione salina normale o acqua sterile, batuffoli, garze; pinze sterili. ☺ ☺ Indossare guanti sterili. Detergere la ferita e la piastrina della cannula con batuffoli sterili imbevuti di acqua ossigenata. ☺ ☺ Risciacquare con soluzione salina sterile. Se i nastri che tengono ferma la cannula sono sporchi sostituirli con altri puliti. Inserire un’estremità del nastro nel foro laterale della cannula esterna; quindi far girare il nastro intorno al collo del paziente e infilarlo nel foro opposto. Far 4 coincidere le estremità sul lato del collo e legarle con un nodo; stringere fino al punto in cui sia possibile infilare comodamente due dita sotto il nastro. ☺ ☺ Rimuovere i vecchi nastri e gettarli. Utilizzare medicazione sterile (garze sterili) e collocarle saldamente sotto il nastro e la flangia della cannula, in modo che l’incisione venga interamente coperta. STOMIE DIGESTIVE (2) 2.1 DERIVAZIONI DIGESTIVE ESTERNE ALTE ESOFAGOSTOMIA: abboccamento dell’esofago cervicale alla cute in regione latero-cervicale, sotto il lobo tiroideo. Nell ’esofagostomia è necessario raccogliere il materiale salivare utilizzando una sacca di raccolta, meglio se con valvola di scarico. GASTROSTOMIA : confezionamento per via laparotomica o percutanea endoscopica di una fistola gastrocutanea per la quale viene fatta passare un’apposita sonda fissata poi alla cute con punti di sutura o secondo protocolli in uso nelle diverse aziende, e servirà, secondo i casi per una decompressione gastrica post-operatoria, oppure a scopo alimentare e/o terapeutico. DIGIUNOSTOMIA: prevede anch’essa una sonda attraverso un confezionamento di una fistola digiunocutanea per via laparoscopica. L’indicazione principale è costituita dalla necessità di eseguire una nutrizione entrale post-operatoria precoce. 2.2 DERIVAZIONI DIGESTIVE ESTERNE BASSE La colostomia è sicuramente il tipo più comune di stomia intestinale, essa, come del resto anche l’ileostomia può essere : Temporanea: a scopo protettivo su interventi di resezione in attesa di condizioni migliori per poter eseguire l’anastomosi definitiva; Definitiva: a seguito di interventi che prevedono l’exeresi totale del retto. Terminale: principalmente definitiva, permette un’esclusione totale al transito della parte del viscere a valle. Laterale: sia definitiva che temporanea può essere confezionata su bacchetta quando il viscere esteriorizzato viene tenuto all’esterno da una bacchetta posta al di sotto dello stesso. Tale bacchetta verrà rimossa dopo 10 giorni dall’intervento quando le aderenze impediranno un eventuale ritorno del viscere in cavità addominale. 5 L’ileostomia consiste nell’apertura e nella fissazione chirurgica dell’ileo alla parete addominale. La porzione prossimale dell’ileo viene portata alla superficie dell’addome creando lo stoma. Nella maggior parte dei casi l’ileostomia è la conseguenza dell’asportazione chirurgica di tutto il grosso intestino e della valvola ileocecale: la conservazione o meno dell’ampolla rettale non è importante dato che l’unica funzione svolta dal retto è quella di reservoir di feci già formate senza svolgere alcuna funzione importante per il metabolismo generale. In presenza di un’ileostomia viene a mancare la valvola ileo-cecale, la funzione assorbente del colon prossimale e quella di deposito del colon distale: conseguenza di ciò sarà l’emissione continua del chimo ileale, ricco di acqua, enzimi ed elettroliti. Citando soltanto l’assorbimento di alcune sostanze diremo che la vitamina B12, così come i grassi e la maggior parte dell’acqua nonché una parte dei sali (es.sodio;cloro) sono assorbite nell’ileo, mentre i carboidrati e le proteine vengono assorbite ne digiuno. Le funzioni fondamentali del colon invece, si riassumono nel lungo periodo di stazionamento delle feci nel suo lume (12-18 ore), nell’assorbimento di acqua, sali (quali:sodio, cloro, potassio, magnesio e fosfato) e vitamine nella produzione, da parte di bacilli saprofiti in esso contenuti, di vitamina K e nella funzione di continenza sfinterica. Per tali motivi è ovvio che i pazienti portatori di ileostomia vanno più facilmente incontro a deficit nutrizionali (squilibrio idroelettrolitico). Per correggere tale squilibrio si procederà inizialmente con una terapia medica (NPT; NE solo nel caso in cui le condizioni del paziente lo richiedono;) e successivamente con quello dietetico. Con il passare del tempo, l’ileo rimanente si adatterà alla nuova condizione fino ad acquisire parte delle proprietà di assorbimento proprie del colon. Le ileostomie definitive possono essere suddivise in : Ileostomie incontinenti ileostomie continenti secondo Kock In questo caso il paziente può avere il controllo di quando espellere il materiale fecale. In questo tipo di ileostomia viene creata una tasca di raccolta interna, denominata Pouch, utilizzando parte del piccolo intestino. Nel punto dove la tasca incontra la parete addominale viene ricreato un meccanismo a valvola che consente la fuoriuscita delle feci soltanto quando il paziente lo desidera. Solitamente questa tasca ha una capacità di raccolta che varia da 500 a 1000 ml.. Viene svuotata grazie all’inserimento di un catetere attraverso la valvola dello stoma mediamente 3-4 volte al giorno.Generalmente lo stoma viene confezionato a livello dell’epidermide e non necessita di sistemi di raccolta, avvolte le persone preferiscono utilizzare delle garze o degli appositi tappi per ricoprire lo stoma. Questa tecnica venne introdotta nel 1969 e permetteva di ripristinare un meccanismo di continenza artificiale, evitando tuttavia ogni apparecchiatura permanente nella sede della ileostomia, e risolvendo definitivamente ogni problematica relativa alla conservazione del grosso intestino. Gli anni ’80 hanno portato l’introduzione clinica 6 di una nuova tecnica chirurgica,rappresentata dalla proctocolectomia totale con “pouch ileale” sec. Parks e Nicholls, che offre una soluzione valida per tutte quelle situazioni cliniche in cui si ritenga indispensabile la asportazione di tutta la mucosa del grosso intestino, inclusa quella del canale anale, mantenendo tuttavia i meccanismi della continenza fisiologica, si cerca sempre e comunque dove si rende necessario di confezionare stomie temporanee e non più definitive La colostomia, è un’apertura artificiale creata chirurgicamente nel colon (o intestino crasso) per consentire l’eliminazione delle feci attraverso la parete addominale, qualora sia impossibile o momentaneamente controindicata l’eliminazione attraverso le vie naturali. La colostomia può essere definita a seconda del tratto del colon interessato in: CECOSTOMIA (colostomia dx utilizzata nella decompressione gassosa delle anse intestinali in caso di occlusione) TRASVERSOSTOMIA (colostomia trasversa, utilizzata quando il colon deve essere lasciato a riposo “Crohn, trauma”. SIGMOIDOSTOMIA (colostomia sx la più utilizzata per stomie temporanee o definitive) 7 Indicazioni che portano al confezionamento di una stomia intestinale: 1. Decompressione in un intestino disteso a causa di una occlusione. 2. Protezione di una anastomosi a valle della stomia. 3. Deviazione temporanea del transito fecale verso l’esterno in attesa di un intervento di resezione intestinale per lesioni infiammatorie, ostruttive, neoplastiche o traumatiche. 4. Deviazione definitiva del contenuto fecale verso l’esterno a seguito dell’ asportazione dei segmenti distali del colon retto. Tra le patologie più importanti che possono portare al confezionamento di una stomia sia ileo che colon, ricordiamo: rettocolite ulcerosa morbo di Crohn a localizzazione colo - rettale poliposi familiare diffusa neoplasie maligne multiple del grosso intestino. gangrena retto - colica traumi malattia diverticolare STOMIE URINARIE (3) Interventi chirurgici che prevedono l’asportazione totale della vescica (nella maggior parte dei casi), portano al confezionamento di una via artificiale che permetta il deflusso dell’urina all’esterno attraverso uno stoma praticato sulla parete addominale. I metodi per deviare l’urina sono diversi e dipendono anche questi dal tipo di patologia presente: URETEROCUTANEOSTOMIA: in cui le estremità di uno o tutti e due gli ureteri vengono abboccati direttamente alla parete addominale.(flusso dell’urina costante e continuo). URETEROENTEROCUTANEOSTOMIA (sec.Bricker): dove gli ureteri vengono raccordati ad un piccolo tratto dell’intestino ileo,che isolato dal resto dell’intestino e fissato alla parete addominale, permette il deflusso dell’urina all’esterno. DEVIAZIONE URINARIA CONTINENTE (Detta anche borsa di Kock): il chirurgo provvede a fissare entrambi gli ureteri su una porzione di ileo, isolato e 8 confezionato come un serbatoio. Qui si andrà ad accumulare l’urina, che verrà eliminata sempre attraverso lo stoma, aperto sulla parete addominale, con l’aiuto di un catetere. In alcuni casi , invece di uno stoma, il chirurgo potrà posizionare un drenaggio o confezionerà una fistola chirurgica, che mette direttamente in comunicazione con l’esterno non gli ureteri, ma la vescica od il rene: NEFROSTOMIA: dove il confezionamento di una fistola chirurgica permanente nel rene consente il flusso dell’urina all’esterno. VESCICOTOMIA: che prevede l’abboccamento della vescica all’esterno. GESTIONE DEI PROBLEMI ASSISTENZIALI NEL PAZIENTE STOMIZZATO FASI DELLA MALATTIA E ASSISTENZA INFERMIERISTICA: Durante l’ospedalizzazione a seguito della sua malattia il paziente stomizzato passa attraverso tutta una serie di nuove situazioni che portano ad un vasto cambiamento delle condizioni sia psichiche che fisiche,si possono infatti individuare diverse fasi: fase sintomatologia, in questa fase il paziente presenta sintomi fisici ma non ha ancora certezza sulla malattia, è una fase caratterizzata da un forte stato ansiogeno. fase della diagnosi, dà qualche certezza in più sulla malattia, risponde a dubbi fino ad allora rimossi e repressi . fase dell’ospedalizzazione, questa porta alla perdita del ruolo, cioè la persona abituata al suo ambiente domestico e alle proprie abitudini assume il ruolo di persona malata. Ovviamente si deve distinguere una fase pre-operatoria in cui prevale un forte stato d’ansia secondario all’intervento, da una fase post-operatoria dove all’ansia dell’intervento si associa la paura del risveglio legata alla preoccupazione della presenza dello stoma e quindi di un nuovo modo di essere, con una nuova vita di relazione e di gestione del proprio corpo. Invece dal punto di vista fisico le fasi pre e post-operatorie sono caratterizzate dall’addrestamento alla gestione dello stoma, scelta del materiale protesico, informazione ed educazione nell’alimentazione etc. fase della riabilitazione, questa può avere inizio già durante l’ospedalizzazione, in questa fase una delle paure più grandi del paziente stomizzato è quella di essere colti durante l’evacuazione. 9 fase del reinserimento sociale, questa fase porta il paziente a recuperare il suo ruolo ritornando tra le mura domestiche che possono però diventare la barriera che lo separa e lo protegge dal mondo esterno,spesso infatti il soggetto tende ad isolarsi, non vuole più uscire e tutto questo per paura di essere rifiutato dalla società. Tipiche di questa fase sono le paure legate al timore di produrre rumori o odori in pubblico di non essere in grado di affrontare un viaggio o di non trovare comodità nell’utilizzo. Ognuna di queste fasi viene affrontata in modo diverso da paziente a paziente,deve essere garantita un’assistenza globale e personalizzata che deve coinvolgere attivamente tanto l’infermiera di reparto che lo stomaterapista. FASE PRE-OPERATORIA(1) Questa e la fase più importante ai fini della riabilitazione. Molto importante in questa fase è il ruolo dell’infermiera e dell’equipe curante che devono fornire informazioni precise sulle modalità dell’operazione e sul perché dell’intervento spiegandolo se è necessario anche con disegni in modo chiaro e semplice, devono inoltre fornire informazioni sulla localizzazione dello stoma e sul suo funzionamento, e descrivere lo svolgimento delle fasi successive che si presenteranno nel post-operatorio, al fine di rendere agevole l’ accettazione del nuovo organo e l’integrazione di esso nello schema corporeo sia da parte del paziente che dei suoi familiari.Altre informazioni devono, poi, riguardare il tipo di dieta da seguire nei giorni antecedenti l’intervento, le pratiche pre-operatorie se richieste (ad es.esami ematici,ECG,Rx del torace ect). E’ altresì importante che il paziente prenda parte attivamente, con lo staff assistenziale, sia alla decisione di confezionare la stomia che al suo posizionamento se ciò avverrà, egli tenderà meno ad assumere atteggiamenti vittimistici o di passività al risveglio dall’anestesia, infatti un paziente ben informato e coinvolto nel suo piano assistenziale si sentirà maggiormente motivato sia alla gestione della futura stomia che al processo di guarigione della propria malattia. Pertanto la preparazione all’intervento sarà : Psicologica (chirurgo, paziente, IP.- stomaterapista, famiglia) Generale (controllo es. Ematici, radiologici, endoscopici, ECG, cartella clinica) Locale (tricotomia addominale perianale / cure igieniche.) Intestinale ( dieta pre - operatoria, lassativi, clisteri.) Scelta della sede della stomia (posta in posizione laterale alla ferita laparotomica, minor rischio di infezione, lontano dalle sporgenze ossee e dalle pliche cutanee.) Caratteristica di questa fase è il disegno pre-operatorio che consiste nell’individuare sulla parete addominale il punto ideale dove verrà confezionata la stomia. Esso dovrebbe essere eseguito prima dell’ingresso in camera operatoria del paziente. 10 Molti psicologi, affermano che il disegno sulla cute eseguito troppo tempo prima dell’operazione procura al paziente ansia ed angoscia che si trascineranno nel postoperatorio.La stomia nel paziente non informato viene vissuta come una violazione al proprio corpo e crea delle alterazioni a livello dello schema corporeo. La scelta del punto ideale è di fondamentale importanza poiché una stomia ben posizionata previene molte complicanze post-operatorie, favorisce lo stoma care, facilitandone l’apparecchiatura e l’irrigazione nel tempo. DISEGNO PRE OPERATORIO STOMIE INTESTINALI FASE 1 Tracciare le seguenti linee individuando cosi il punto esatto dove può essere confezionata la stomia. Xsifo - pubica tra l’apofisi Xsifoidea ed i margini costali tra i margini costali e l’ombelico tra l’ombelico e le creste iliache antero - superiori tra le creste iliache antero - superiore ed il pube fatto questo vengono disegnati 6 triangoli escludendo i due sovra-ombelicali, al centro dei rimanenti 4 è possibile confezionare uno stoma, a seconda del tipo di intervento che si dovrà eseguire. Scelta della sede ottimale per il confezionamento della stomia 11 FASE 2 Deve essere eseguita in posizione supina. Verrà tracciato un disegno circolare con la matita dermografica sul margine esterno del muscolo retto addominale e sul punto definito con i triangoli. La persona verrà invitata a guardarsi e a riferire se il segno è a lui visibile in posizione sdraiata. FASE 3 Deve essere eseguita in posizione seduta. E’ importante poiché ci permette di verificare se il punto che abbiamo scelto precedentemente si sposta troppo in alto o troppo in basso a causa dello slittamento dei piani cutanei . verificare che la persona veda il segno 12 FASE 4 Eseguita in posizione ortostatica. E’ una ulteriore verifica a quanto già detto nella fase precedente. Le soluzioni relative alle fasi 3-4 devono essere particolarmente accurate nei soggetti obesi, per evitare di segnare il punto dello stoma al di sotto del “grembiule” addominale. Segnato il punto ideale si procede all’applicazione di una sacca (provvista di cintura) invitando la persona a camminare. Questo momento è importante per valutare se la superficie cutanea offre un valido punto di appoggio. FASE POST-OPERATORIA IMMEDIATA(2) Nell’immediato post-operatorio l’infermiera, deve aver presente nell’organizzazione assistenziale il perseguimento di precisi obiettivi specifici, quali l’accettazione della 13 stomia da parte del paziente e il controllo della stessa. Questa fase condiziona la risposta dello stomizzato e il suo recupero funzionale pertanto è necessario che l’infermiera agisca con estrema cautela ed abilità sia negli atti che nei gesti, incoraggiando ad ogni passo senza mai causare eccessiva pressione, la gestione del nuovo organo. L’accettazione dello stoma è un evento che determina nello stomizzato diversificate tensioni emotive di conseguenza gli interventi assistenziali accrescono e si diversificano in rapporto all’età, al sesso, alla religione, alla cultura, alla posizione dello stoma e all’entità delle complicanze (se presenti). L’assistenza infermieristica nella fase post-chirurgica immediata prevede il: Controllo condizioni del neostoma. Controllo e posizionamento delle sacche di raccolta, generalmente sono presenti: SNG, CV, terapia infusionale endovenosa, drenaggi addominali. Potrà essere presente accesso arterioso, da utilizzare per EGA di controllo. Controllo quantità e qualità del materiale drenato (informare il medico di eventuali anomalie, ad esempio sangue in quantità eccessivo, materiale purulento o enterico dai drenaggi ect). Controllo cartella clinica e scheda anestesiologica, trascrizione terapia farmacologica o eventuale ossigeno terapia, valutazione delle richieste di controlli ematici. Rilevazione PA, FC, TC, FR. Rieducazione vescicale (quando necessaria) per poter rimuovere quanto prima il catetere vescicale. Controllo della ferita laparotomica e stomia. Il paziente in genere risale dalla sala operatoria con lo stoma protetto da una protesi, che comunque sarà di materiale trasparente, per consentire la normale visione nella sua evoluzione. Il sistema che viene normalmente utilizzato è quello a 2 pezzi (placca + sacca di raccolta ) a fondo aperto al fine di traumatizzare il meno possibile il neostoma. L’infermiera deve maggiormente valutare : lo stoma la giunzione muco - cutanea la cute peristomale. Le complicanze stomali si possono suddividere in due tipologie: Forme precoci quali: 1. EDEMA (si manifesta con gonfiore per un aumento della componente idrica interstiziale il trattamento prevede l’applicazione di zucchero semolato e in alcuni casi si applica la borsa di ghiaccio) 2. EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE (trattate chirurgicamente attraverso emostasi con elettrocoagulazione o con applicazioni di borsa di ghiaccio in loco) 3. ISCHEMIA E/O NECROSI (la mucosa che in genere è rossa appare pallida violacea o addirittura nera. Il trattamento è chirurgico) 4. LESIONI CUTANE PERISTOMALI: 14 - Dermatite allergica : sono fenomeni irritativi che insorgono anche acutamente. Di solito la causa è dovuta ad una intolleranza della cute verso i componenti del materiale protesico. (Sostituire il presidio con un altro modello) - Dermatite infettiva da contatto con materiale fecale : con una pronta prevenzione tale problema non sussiste, infatti una corretta cura dello stoma e un’ottima adesività della placca crea una barriera contro la contaminazione fecale. Il foro della placca deve essere di poco superiore a quello dello stoma (circa 1 mm a lato) 5. RETRAZIONE (consiste in uno slivellamento dello stoma, più o meno accentuato al di sotto del piano cutaneo, le cause sono dovute fondamentalmente al malconfezionamento dello stoma, può determinare stenosi della stomia dermatiti) 6. SUPPURAZIONE E ASCESSI PERISTOMALI ( insorgono generalmente dopo 4-5 gg dall’intervento e sono collegati a difetti nella tecnica chirurgica di confezionamento della stomia; la terapia è chirurgica con drenaggio della raccolta purulenta e revisione della stomia). 7. DISTACCO STOMALE (ha per effetto la caduta in addome della stomia con conseguente peritonite che impone l’ immediato reintervento) Forme tardive quali: 1. ERNIA (dislocazione dell’ansa stomale per cedimento della parete addominale dovuta a distacco completo o parziale della fascia aponeurotica può provocare subocclusione o intasamento) 2. PROLASSO (eccessiva protusione dell’ansa stomale dal piano cutaneo, le cause possono essere eccessiva ampiezza dell’incisione parietale e cutanea o scarsa fissazione viscero parietale, può causare emorragie da microtraumatismi della mucosa protrusa o edema e necrosi da strozzamento) 3. STENOSI (riduzione del diametro stomale al di sotto dei livelli accettabili per una normale funzione evacuativa, le cause possono essere: incisione cutanea inadeguata, esito di retrazione precoce, esito di ischemia o necrosi, può portare ad occlusione intestinale). 4. LESIONI CUTANEE PERISTOMALI FASE POST-OPERATORIA TARDIVA(2) La fase post-operatoria tardiva è la fase conclusiva della riabilitazione durante il periodo della degenza atta a rendere autosufficiente il paziente stomizzato preparandolo ad affrontare in maniera diversa la vita quotidiana. L’obiettivo generale è riportare la persona al completo recupero delle proprie funzioni permettendogli il reinserimento nel mondo familiare, lavorativo e sociale. L’obiettivo specifico è provvedere ai bisogni personalizzati espressi da ogni paziente che richiede risposte assistenziali ed operative diversificate relative ad un medesimo problema, 15 impostando piani di lavori individualizzati per il raggiungimento di una adeguata autonomia gestionale. In questa fase importantissimo e l’apprendimento della corretta gestione dello stoma da parte del paziente. PULIZIA DELLO STOMA Materiale Occorrente: Spugna personale morbida Carta morbida Sapone neutro( a pH acido o di Marsiglia) Una sacca e se occorre placca nuova Sacchetto per i rifiuti Specchio (se necessario) Forbici curve a punta arrotondata Pulizia della cute peristomale Rimuovere il dispositivo iniziando dal bordo superiore Effettuare una prima pulizia con carta morbida partendo dall’esterno verso l’interno Lavare la cute attorno allo stoma con acqua corrente e sapone NB.si può fare il bagno o la doccia indossando la sacca: basta applicare il bollino adesivo,fornito nelle confezioni ,sul foro del filtro esterno.ciò eviterà che il filtro si bagni e perda efficacia Sciacquare abbondantemente per togliere qualsiasi residuo di sapone Asciugare bene con un asciugamano morbido senza strofinare Infine procedere all’applicazione di un nuovo sistema di raccolta CONSIGLI UTILI 1. utilizzare solo acqua e sapone neutro, evitando l’uso di detergenti irritanti. 2. asciugare la cute utilizzando panni morbidi, senza strofinare, ma tamponando evitando così graffi ed abrasioni. 3. controllare che le unghie delle mani siano corte per non graffiare lo stoma. 16 4. suggerire al paziente l’uso di uno specchio per inquadrare bene lo stoma 5. abituare il paziente a radere,a favore del pelo, periodicamente la cute peristomale se presenta eccessiva peluria, questo per consentire una migliore adesività della placca 6. Eliminazione del materiale sporco e mettere a poste quello riutilizzabile. Il paziente deve essere informato sul tipo di stomia e il suo funzionamento, sul tipo ed uso appropriato delle protesi e sulla possibilità di utilizzare la tecnica di irrigazione. QUANDO CAMBIARE LA SACCA Clostomia :quando la sacca è piena per metà Ileostomia :quando occorre e lontano dai pasti Urostomie :quando occorre e comunque a distanza dall’ingestione di liquidi. La placca va sostituita ogni 2 giorni FASE DELLA RIABILITAZIONE(3) Durante l’ospedalizzazione post-operatoria,è di fondamentale importanza l’inizio del recupero della continenza passiva, al fine di restituire adeguatamente alla società la persona portatrice di stomia, la quale vede nella continenza l’inizio di una totale autonomia, infatti una delle paure più grandi del paziente stomizzato è quella di essere colti durante l’evacuazione. Il controllo dietetico e la pratica dell’irrigazione sono i metodi più utilizzati per raggiungere la continenza intestinale. Il loro impiego garantisce buoni risultati nelle stomie poste sul colon discendente e sul sigma. E’ importante che l’ infermiera, per evitare situazioni spiacevoli e disagevoli, informi ed addestri il paziente in relazione al tipo di stomia, a rispettare regole fondamentali quali la scelta del tipo di alimenti, della temperatura degli stessi, della composizione bromatologica di vivande e liquidi ingeriti, è fondamentale, inoltre che ella conosca 17 del paziente le abitudini di vita ed alimentari precedenti, l’età, la concomitanza di altre patologie e il luogo di residenza. Superata la fase successiva all’intervento, nella quale si è seguita una dieta a basso contenuto di scorie, cellulosa e fibre, bisogna riadattare l’intestino ad una alimentazione normale quando buona parte dei cibi saranno reintegrati. Si consiglia di consumare gli stessi cibi ben tollerati dal paziente prima dell’intervento, reintroducendo gli alimenti uno per volta per verificare se creano inconvenienti a livello digestivo. Pertanto l’alimentazione rappresenta un valido aiuto per migliorare la sua qualità di vita. INDICAZIONI DIETETICHE IN PAZIENTI PORTATORI DI ILESTOMIA La confezione di un ileostomia comporta la perdita delle funzioni coliche e pertanto l’ assorbimento di acqua ed elettroliti, la formazione di feci liquide, la scissione ed il parziale assorbimento dei residui alimentari, la continenza, con l’espulsione delle feci viene stravolta. L’alimentazione va finalizzata, in questo caso, a contrastare gli effetti negativi sul metabolismo dell’ilestomizzato; bisogna, favorire il rallentamento del transito intestinale mediante cibi stipsigeni che producano un minimo di volume nel lume intestinale, mantenendo l’apporto calorico ed idrico. La dieta ha dunque il compito di rendere le feci più consistenti e di reintegrare le perdite idriche. L’assunzione di una buona quantità di liquidi permette il bilanciamento idrico dell’organismo e la diluizione del contenuto intestinale riducendo l’ osmolarità. Lo schema dietetico deve essere povero di alimenti che aumentano la velocità di transito intestinale quali: ☺ alcolici e bevande gassate ☺ latte intero, panna, formaggi grassi e fermentati ☺ dolciumi ad elevato tenore zuccherino ☺ brodo di carne e spezie ☺ frutta fresca (in particolare con la buccia e cachi, fichi,prugne, susine) secca, e succhi di frutta ☺ verdure crude, carciofi, rape, barbabietola, sedano, catalogna, legumi,cibi fritti e grassi 18 ☺ cibi integrali (riso, pasta e prodotti da forno confezionati con farina integrale o addizionati con crusca) ☺ caffè e tisane Mentre deve essere consigliato il consumo di alimenti che hanno un azione di rallentamento sul passaggio nell’intestino quali: ☺ pane, pasta e riso ben cotti con olio crudo e grana ☺ patate e carote ☺ pesce cotto al vapore o ai ferri ☺ carni bianche ☺ prosciutto crudo magro ☺ formaggi magri ☺ uova cucinate senza grassi ☺ biscotti secchi ☺ frutta (mele e banane) Di estrema importanza è anche il frazionamento dei pasti durante la giornata, che ridurrà lo stimolo intestinale e di conseguenza la velocità di transito del materiale ingerito. INDICAZIONI DIETETICHE IN PAZIENTI PORTATORI DI COLONSTOMIA La colostomia invece procura minori problemi di tipo nutrizionale anche se la colostomia destra e la trasversostomia portano a situazioni simili alle ileostomia. I portatori di colonstomia lamentano spesso eccessiva produzione di gas e cattivi odori, per i processi fermentativi della flora batterica nella zona più distale del colon residuo, associati a stipsi e diarrea. Il colostomizzato non dovrebbe modificare sostanzialmente le abitudini alimentari pre-operatorie; bisogna che l’infermiera suggerisca al paziente una dieta varia e gradita, eliminando solo quei cibi e quelle bevande in grado di produrre episodi diarroici o eccessiva stipsi.Il paziente, mediante ripetuti tentativi varierà ed arricchirà autonomamente lo schema dietetico personale. La ricerca di una forma di continenza fecale, va intesa nell’ottimizzazione del funzionamento colico-residuo. Una minore mobilità del colon, con dieta priva di scorie, a volte determina meteorismo e coprostasi. 19 Per correggere la produzione di gas e odori l’infermiera consiglia al paziente di escludere i seguenti alimenti: ☺ legumi ☺ pesce fritto e conservato ed in particolare quello molto grasso come anguilla crostacei ☺ uova e prodotti a base di uova verdure (rape, sedano, ravanelli, cavolo, verza, cavolo cappuccio,cavolfiore, cavoletti di Bruxelles, peperoni, cetrioli, finocchi, cipolle, aglio, asparagi) ☺ frutta (anguria, melone, mela, castagne, avocado e frutta secca) ☺ spezie ☺ grassi animali ☺ panna montata ☺ bevande gassate, birra e super alcolici. L’infermiera deve, inoltre, informare il paziente sulle cause favorenti la stipsi: ☺ inidonea alimentazione ☺ pasti veloci ☺ vita sedentaria ☺ cambiamento clima ed ambiente ☺ dieta ipocalorica ☺ stress psicofisico ☺ abuso di sedativi ☺ carenza di flora batterica. Deve consigliare: attività sportiva, aumento apporto calorico, assunzione lassativi naturali, alimentazione con succhi di frutta. Per evitare la diarrea, invece, il paziente deve: ☺ abolire tutti i cibi irritanti ☺ non assumere bevande troppo calde o fredde ☺ valutare l’effetto collaterale di eventuale radio-chemio terapia In generale i consigli che l’infermiera deve dare al paziente sono: 20 ☺ compilare un diario alimentare, con tutti i cibi e bevande che danno effetti indesiderati o che provocano disturbi e problemi di diversa natura. ☺ bere tra un pasto e l’altro ☺ evitare bevande gassate o fredde ☺ evitare cibi che provocano gas e cattivi odori ☺ preferire gli oli di origine vegetale (olio di oliva, di mais e di soia) ☺ preferire preparazioni semplici o poco condite, utilizzare tipi di cottura leggeri (vapore, bolliti, griglia, forno, cartoccio) ☺ consumare diversi pasti a orari regolari ☺ consumare alcuni spuntini durante la giornata per facilitare la digestione ☺ masticare bene e lentamente ☺ mantenere costante il peso corporeo ☺ consumare acqua e the in quantità abbondante 2 litri lontano dai pasti. TECNICA DELL’IRRIGAZIONE E’ indicata fondamentalmente nelle colostomie terminali sinistre, per la presenza di feci solide e corpose, nelle traversostomie e indicata solo in casi particolari e deve essere eseguita con la massima cautela. E controindicata quando il paziente presenta: inabilità psicofisiche, handicap(cecità o mutilazione), malattia di Crohn, diverticolosi, enterite da radioterapia, alvo alterno, colon irritabile, complicanze stomali (stenosi serrata, ernia, prolasso,ecc.). I vantaggi sono molteplici e riguardano: il recupero della continenza (in media 48 ore), la riduzione del meteorismo, la riduzione degli episodi di dermatiti da contatto, la riduzione dei costi gestionali, e il miglioramento del paziente a livello psicologico. Può essere eseguita quasi subito dopo l’intervento, ma in genere è meglio attendere almeno 15 giorni per dare modo alla stomia di consolidarsi maggiormente. Si può comunque dire che non ci sono limiti massimi all’intervallo di tempo trascorso fra l’intervento chirurgico e l’esecuzione del “wash out” ;infatti questa tecnica può essere iniziata a distanza di anni dalla confezione della colostomia senza che questo pregiudichi i risultati. L’esecuzione di questa tecnica è semplice: si tratta in pratica di un enteroclisma eseguito con modalità ed attrezzature specifiche. ESECUZIONE: 21 Preparare il materiale occorrente per l’igiene e lo smaltimento dei rifiuti. Preparare la sacca per l’enteroclisma, assicurarsi che il cono sia ben posizionato e che il regolatore di flusso sia completamente chiuso. Riempire la sacca con 700 ml di acqua tiepida. Accertarsi della temperatura dell’acqua (la temperatura ottimale oscilla tra i 36°Ce i 37°C.). Aprire il regolatore di flusso e lasciare defluire l’acqua nel tubo per eliminare eventuali bolle d’aria. Quando l’aria è stata completamente eliminata, chiudere il regolatore di flusso. Appendere la sacca d’acqua in modo che il suo fondo sia all’altezza della spalla (sia che si effettui l’irrigazione seduti o in piedi). Si può utilizzare un gancio fissato al muro o qualsiasi altro sostegno idoneo. Rimuovere il dispositivo utilizzato per la protezione dello stoma (sia esso sacchetto monopezzo o minicup.) Posizionare sacca di scarico che arriva direttamente nel water e ha il fondo e la parte superiore aperti. Previa esplorazione dello stoma (manovra che ci permette di capire dove orientare il cono quindi il flusso di acqua) lubrificare il cono e inserirlo nella stomia. Mantenendo il cono inserito nello stoma, aprire il regolatore di flusso, lasciando che l’acqua fluisca dentro l’intestino. Il flusso dell’acqua può essere controllato variando l’apertura del regolatore. Il tempo consigliabile per il deflusso dell’acqua è di 10 min. circa. Quando il quantitativo d’acqua desiderato è defluito nell’intestino, interrompere il flusso. Attendere circa 1 min. e rimuovere il cono dallo stoma verso l’alto. Subito dopo la rimozione può verificarsi un piccola evacuazione di acqua mista a feci. Si consiglia sempre per le prime volte di eseguire la tecnica da seduti e restare seduti per tutta l’irrigazione. Recuperare l’estremità inferiore della sacca di scarico e dopo averla asciugata, assicurarla all’estremità superiore, arrotolandole insieme e tenendole unite con delle pinzette. Quando ci si accorge che l’intestino si sta’ svuotando ,rimettere l’estremità inferiore della sacca nel water ed attendere che lo svuotamento sia completato. Rimuovere la sacca e procedere con la pulizia dello stoma, applicare sullo soma specifici presidi di protezione (mini cup, tappi, stoma cup ecc.) che hanno l’unico scopo di proteggerlo dal contatto con gli indumenti. A questa tecnica, molto semplice vanno poi associati tutti quei piccoli artifici che la personalizzano, adattandola a ciascun paziente. Così la periodicità dell’irrigazione (che per alcuni sarà di 24 ore ,mentre per altri di 48 o 72), la posizione migliore, l’uso di oli o altri additivi da aggiungere all’acqua, gli stessi riflessi condizionati che innescano la defecazione (es. l’orario, l’assunzione di certe bevande, ecc.) Sono tutti piccoli accorgimenti tecnici che differiscono da soggetto a soggetto, ma che vanno attentamente rispettati in quanto possono garantire risultati migliori. 22 In conclusione si può dire che l’introduzione di questa tecnica riabilitativa rivoluziona la vita del colostomizzato, fornendogli la possibilità di un reinserimento sociale pieno e sicuro, lo riporta infatti ad una vita di relazione attiva ed efficiente. REINSERIMENTO SOCIALE (4) La dimissione dall’ospedale rappresenta il distacco da un ambiente dove il problema della stomia viene vissuto in una dimensione “ovattata” sia dalla presenza di personale addetto pronto a dare risposta a tutti i bisogni, sia dalla presenza di altri pazienti, che pur se con diverse problematiche,fanno sentire meno il senso di unicità della malattia.Con la dimissione, si entra nell’ordine mentale di dover contare su sé stesso, se il “sé stesso” sarà stato fortificato poco durante la degenza ospedaliera tanto più il paziente risulterà fragile ed insicuro. Pertanto di fondamentale importanza sarà il fornire all’assistito una serie di informazioni utili: informazione sanitaria informazione psicosociale centro di riabilitazione Informazione sanitaria Il paziente con una concezione di sé stesso positiva, avrà certamente semplificato e velocizzata la riabilitazione. Chiunque subisce l’ asportazione di un organo, si trova in una triplice situazione invalidante: essere privato della funzionalità specifica, l’adattamento da creare verso il nuovo schema corporeo e il tipo di malattia. Al fine di predisporre un efficace piano riabilitativo è opportuno considerare alcuni punti fondamentali: grado di capacità coinvolgimento dei familiari igiene peristomale scelta idonea dei presidi abitudini alimentari iter burocratico Il grado di capacità e di autonomia rappresentano il nodo centrale da affrontare, specie per le persone dipendenti. Solo attraverso le informazioni fornite dai familiari e il loro coinvolgimento, lo staff assistenziale avrà la possibilità di intervenire in modo adeguato considerando lo stato psicologico già precario del paziente, accentuato dal suo rientro nell’ ambiente domestico. Identificare chi si occuperà nell’ immediato futuro delle problematiche del paziente significa favorire il rientro socio-familiare precoce. L’infermiera ha, inoltre, il compito di valutare il grado di autonomia raggiunto dal paziente riguardo la gestione dello stoma e la scelta dei presidi stomali, e deve indirizzarlo verso sanitarie o farmacie che gli forniranno il necessario approvvigionamento o al luogo di distribuzione della azienda sanitaria più vicina. 23 In fase di dimissione il personale di reparto deve tener presente la necessità immediata del paziente di avere la disponibilità del materiale protesico e predisporre la relativa certificazione. Con tale certificazione specialistica bisogna rivolgersi al servizio di riabilitazione dell’ASL di appartenenza dove verranno dati moduli ed informazioni necessarie per l’inoltro della relativa pratica.Tra i requisiti necessari per aver diritto al materiale protesico c’è il riconoscimento dell’invalidità civile a tal proposito bisogna rivolgersi all’ufficio invalidi civili dell’ASL di appartenenza per inoltrare la relativa domanda. Informazione psico-sociale Ridare la vita in senso fisico al paziente mediante l’ intervento e trascurare i suoi problemi psicologici e la qualità di vita futura significa non assolvere ad una parte fondamentale del piano di cure allo stomizzato che subisce non solo una menomazione fisica ma anche un trauma psichico. I presidi esistenti in commercio rendono agevole la riabilitazione fisica ma, il riadattamento psicologico del paziente alla nuova condizione è estremamente complesso e coinvolge egli stesso e tutte le persone che lo circondano. L’obiettivo finale è quello di portarlo ad accettare la stomia riconoscendola “come propria” vincendo l’iniziale senso di orrore e disgusto, che inevitabilmente lo portano in uno stato di depressione. L’ equilibrio psichico viene compromesso dal timore di essere rifiutato dall’ambiente familiare e sociale dalla paura di perdere le capacità lavorative,dal crollo dei progetti futuri.Tutto questo ha come conseguenza una riduzione dell’autostima. In primo luogo va rassicurato che i disagi sono del tutto superabili mediante alcuni accorgimenti. I familiari e gli amici più stretti possono essere di notevole supporto facendogli verificare che la nuova condizione non comporta necessariamente un emissione di odori sgradevoli o rumori irritanti e che l’ affetto di sempre è intatto. Alla base di tutto resta sempre la funzione di sostegno dell’infermiera e del centro di riabilitazione dove si incontrano persone con lo stesso problema che hanno vissuto tutte le fasi della riabilitazione e affrontato le medesime esperienze e sensazioni. La sofferenza o la patologia in comune diventano insegnamento e conforto reciproco.Ogni operatore sanitario deve garantire anche le condizioni favorenti il recupero delle attività hobbistica, ludica, mediante consigli di carattere socializzante a seconda delle preferenze del paziente nel periodo antecedente il confezionamento stomale. Quando riprenderà in pieno le sue attività lavorative e ludiche, l’infermiera/ stomaterapista potrà sentirsi utile e gratificata personalmente; infatti l’aiuto di personale competente da al paziente la convinzione del proprio valore come persona, una nuova gioia di vivere e il raggiungimento di un completo reinserimento a tutti gli effetti. 24 Centro di riabilitazione I Centri di riabilitazione rappresentano il punto di riferimento insostituibile per ogni stomizzato. Le attività svolte dal Centro di assistenza e riabilitazione sono molteplici e riguardano il follow-up della stomia e del controllo della continenza dei pazienti colostomizzati (irrigazione,biofideeback,dieta,addestramento ed assistenza dei pazienti). Un ruolo molto importante riguarda la scelta del materiale protesico (sacche,placche etc.) tenendo presente che per ogni paziente stomizzato esiste un presidio ottimale da scegliere fra le numerosissime alternative messe a disposizione dalle ditte produttrici. A parte questo compito, il Centro di riabilitazione deve poter contare sull’intervento di diverse figure professionali, oltre al chirurgo e all’infermiere/stomaterapista, quando la situazione lo richieda: dermatologo, dietista, psicologo o psichiatra, assistente sociale gastrenterologo, oncologo, radioterapista,ect. E’ opportuno che il personale del centro non si occupi solo dei problemi inerenti la gestione della stomia ma anche dell’evoluzione della malattia di base (generalmente infiammatoria o neoplastica) istituendo un follow-up autonomo e demandando il paziente presso una struttura idonea e competente (chirurgo che ha eseguito l’intervento, ambulatorio proctologico, gastrenterologo,etc). E’ compito del personale del centro tenere contatti con la farmacia, con i Distretti quando i pazienti sono dispersi su un vasto bacino d’utenza, con i medici di base, e con altri organismi collaterali quali sanitari, scuole professionali, etc. Ulteriori attività sono quelle inerenti alla prevenzione del cancro colon-rettale con opportuni e complessi interventi sul territorio. In conclusione un centro ben funzionante significa un paziente correttamente riabilitato, il che permette il contenimento dei costi tramite l’ottimizzazione delle procedure. www.slidetube.it 25 26