Laboratorio stomie
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Linfermiere e la persona portatrice di stomia - La prima testimonianza di un intervento di stomia risale a Prassagora (III sec a.C.) - La prima segnalazione ufficiale di una stomia risale al 1750 per opera di William Cheselden in una paziente con un'ernia ombelicale - Il soldato Peltier ferito nella battaglia di Waterloo visse parecchi anni con una stomia "accidentale" 1776 - Henry Pillore effettua la prima ciecostomia 1783 - Dubois effettua la prima colostomia sx in un bambino con ano imperforato 1793 - Duret effettua la prima colostomia in un adulto 1797 - Fine effettua la prima trasversostomia 1839 - Amussat propone l'approccio extraperitoneale per via lombotomica 1908 - Miles W.E. imposta, e poi perfeziona, l’amputazione del retto per via addominoperineale con colostomia definitiva 1921 – Hartmann H. mette a punto la resezione anteriore del retto con colostomia terminale e chiusura del moncone residuo, in alternativa all’amputazione secondo Miles 1950 – Briker idea e diffonde l’utilizzo del “condotto ileale” come derivazione urinaria esterna 1958 - Norma Gill apre agli infermieri il primo corso di preparazione avanzata per l’assistenza alla persona stomizzata Le responsabilità dell’infermiere DM 14 settembre 1994, n. 739: Articolo 1 “È individuata la figura professionale dell’infermiere con il seguente profilo: l’infermiere è l’Operatore Sanitario che, in possesso del Diploma Universitario Abilitante e dell’iscrizione all’Albo Professionale è Responsabile dell’Assistenza Generale Infermieristica” RESPONSABILITA’ “…si intende il carattere o la situazione di colui che è chiamato a rispondere in prima persona di un fatto o di un atto compiuto nell’esercizio delle proprie funzioni con piena autonomia…” Argomenti Tipi di stomie addominali e loro caratteristiche Stomie urinarie Stomie digestive L’intervento chirurgico: Approccio psicologico 2 Disegno pre-operatorio Periodo post-operatorio immediato La riabilitazione: Periodo post-operatorio Attività ambulatoriali L’irrigazione Le associazioni e le normative vigenti Definizione di stomia addominale Stoma: dal greco “bocca, apertura” consiste nell’abboccamento di un viscere o di una cavità alla cute, creando una comunicazione fra interno ed esterno. Definizione di enterostomista o E.T. È un infermiere con competenze tecnico-scientifiche ed attitudini psicologiche idonee a fornire una qualificata assistenza e la necessaria riabilitazione ai portatori di stomia ed alle persone con problemi di incontinenza uro-fecale. Tipi di stomie addominali e loro caratteristiche Tipi di stomie addominali e loro caratteristiche 3 Tipi di stomie addominali e loro caratteristiche Esofagostomie Gastrostomie Ileostomie Colostomie Esofagostomie: abboccamento dell’esofago alla cute in anastomosi terminale o laterale. L’esofagostomia in realtà è soltanto cervicale. Negli adulti: quando il transito è impedito da: stenosi da neoplasia dopo ingestione di caustici (accidentale o a scopo di suicidio) stenosi cicatriziali (v. sopra) Con i progressi delle tecniche endoscopiche vengono sempre più spesso utilizzati dispositivi autoespandenti che, una volta posizionati permettono il transito del materiale ingerito attraverso il viscere stenotico 4 Esofagostomie: Nei neonati: quando il transito è impedito da malformazioni congenite a carico dell’esofago, con o senza interessamento delle vie aeree Gastrostomie: comunicazione fra stomaco e l’esterno della parete addominale, a scopo nutritivo. quando il normale transito è impedito da: stenosi esofagee (superabili con gastroscopio) impossibilità protratta della persona alla deglutizione scopo palliativo 5 Gastrostomia chirurgica: Quando la stenosi esofagea non è superabile col gastroscopio. Ha il vantaggio che può essere eseguita in corso di laparotomia o altro intervento chirurgico addominale. È la seconda opzione dopo la PEG essendo più costosa e impegnativa per la persona (degenza, anestesia, infezioni, ecc.) Tipi di stomie addominali e loro caratteristiche P.E.G. Percutaneus Endoscopic Gastrostomy 6 Ileostomie Temporanee (o provvisorie) Terminali laterali Enterite necrotizzante 7 Colostomie 1. A seconda dello scopo: Temporanee: Terminali Laterali A doppia canna Di minima A doppia canna Laterali Trasversostomia Permanenti Terminali Terminali Resezione del retto secondo Hartmann 2. A seconda del posizionamento: Ciecostomia Trasversostomia Sigmoidostomia Colostomia ascendente Miles Trasversostomia terminale 8 Urostomie Nefrostomia Ureterocutaneostomia (U.C.S.) Uretero-ileo-cutaneostomia Cistostomia Neovescica ectopica Neovescica ortotopica (U.I.C.S.) o “Condotto Ileale” Nefrostomia: posizionamento di un drenaggio direttamente nel bacinetto renale, per via transcutanea, solitamente ecoguidata. Viene posizionata quando si verifica un’ostruzione ureterale che impedisce il normale deflusso delle urine. 9 Ureterocutaneostomia (U.C.S.) Gli ureteri vengono portati direttamente alla parete addominale. Per evitare che lo stoma si stenotizzi viene posizionato un tutore. Intervento poco invasivo, indicato quando è necessario radicalizzare una cistectomia in una persona che non è in grado di tollerare un intervento prolungato. Ureteroileocutaneostomia (U.I.C.S.) o “Condotto Ileale” Gli ureteri vengono anastomizzati a un breve tratto di ileo opportunamente preparato con cui viene poi confezionata una stomia 10 Cistostomia: viene posizionato un drenaggio che pesca in vescica e permette la fuoriuscita delle urine quando non è possibile la minzione per via naturale attraverso l’uretra (ostruzione, stenosi, oppure dopo interventi chirurgici sull’uretra) Le urine vengono raccolte in una sacca da letto o da gamba raccordata al drenaggio. Neovescica ectopica: dopo la cistectomia gli ureteri vengono anastomizzati a una pouch confezionata con un tratto di viscere (colo o 40/60 cm di ileo.) che viene successivamente portata all’esterno con una stomia. Vengono confezionate due valvole: una antireflusso in entrata, e una in uscita che impedisce la dispersione delle urine. La persona viene addestrata alla effettuazione dell’autocateterismo pulito intermittente. Neovescica ortotopica: dopo la cistectomia gli ureteri vengono anastomizzati a una pouch confezionata con un tratto di viscere (colo o 40/60 cm di ileo.) che viene successivamente anastomizzato all’uretra. Per urinare la persona si pone seduto sul water ed effettua il “torchio addominale”. Questo tipo di intervento è possibile solo se l’uretra e gli sfinteri urinari sono integri da malattia neoplastica e in grado di garantire la continenza. La persona deve essere motivata alla corretta gestione del nuovo organo e con una buona aspettativa di vita. 11 L’intervento chirurgico L’approccio psicologico L’informazione sulla patologia e sul tipo di intervento Il ruolo del medico (il consenso informato) Il ruolo dell’infermiere (il programma riabilitativo) Il ruolo della famiglia (il coinvolgimento e il sostegno) Modificazione dello schema corporeo L’intervento chirurgico produce due effetti: Viene tolto qualcosa (un tratto intestinale) Viene confezionata una stomia La modificazione della funzione escretoria ha effetti sull’autostima: Vita domestica Vita coniugale Relazioni interpersonali La persona che deve sottoporsi a intervento chirurgico che presuppone il confezionamento di una stomia deve superare, oltre allo stress derivante dall’intervento stesso, lo stress della consapevolezza della gravità della patologia di base 12 L’intervento chirurgico Nutrizione Eliminazione del prodotto intestinale Sessualita’ Attivita’/esercizio Percezione del corpo ALTERAZIONI Affettivita’ Autostima Percezione della Integrita’ del se Modello nutrizionale Alimentazione inadeguata Abitudini alimentari individuali Percezione del corpo Emozioni riferite allo stato del corpo Limitazione nelle attività Modello autostima Scarsa cura del corpo Comunicatività diminuita insicurezza - Modello eliminazione Incontinenza Diarrea stipsi 13 Integrità del sè Angoscia per situazioni riferibili alla salute Alterazioni dello schema eliminatorio Espressioni di sfiducia Attività/esercizio Deficit della cura di sé Difficoltà di coordinamento Alterazione nella tipologia di movimenti sessualità Alterata percezione di ruolo Aggressività verbale e gestuale con focalizzazione sul tema Denigrazione/ironizzazione affettività Insofferenza/dipendenza da altri Modificazione della alimentazione/eliminazione Sensazione soggettiva di solitudine, tristezza, demotivazione I tempi della vicenda clinica Il periodo pre-operatorio: informazione della persona e dei familiari sull’indicazione all’intervento e sulle sue conseguenze Il periodo post-operatorio: primo contatto della persona con il nuovo organo Riconoscimento e verbalizzazione delle emozioni della persona Aiuto all’autogestione Il ritorno a casa: il Centro di Riabilitazione è la sede ottimale per affrontare le difficoltà nella gestione della stomia e, se possibile, apprendere la tecnica dell’irrigazione Il colloquio preoperatorio: la presa in carico Il colloquio di presa in carico deve essere preceduto da una presentazione da parte del medico di fiducia della persona e dopo che questa ha dato il consenso scritto 14 all’intervento (accertarsi che abbia compreso che verrà confezionata una stomia e in cosa consiste) deve avvenire in un ambiente idoneo e in un clima disteso, senza interruzioni. se la persona lo richiede può essere presente uno o più familiari o altre persone di sua fiducia in questa occasione occorre accertare le condizioni generali della persona e di conseguenza si “contrattano” con la persona gli obiettivi da raggiungere si effettua il posizionamento della stomia se la persona non sarà in grado di prendersi carico dello stoma-care occorre individuare e coinvolgere da subito il care-giver si risponde a tutte le domande che la persona pone sull’ambito di competenza infermieristica. Il disegno pre-operatorio Obiettivi: Facilitare alla persona le cure e le manovre Favorire la corretta applicazione dei presidi Ridurre i rischi di complicanze da malposizione. Il posizionamento della stomia va personalizzato e valutato dall’ET, dal chirurgo, con l’eventualmente collaborazione di un familiare. Si tracciano le linee di riferimento con il paziente in posizione supina e si individua il quadrante più idoneo per il posizionamento dello stoma: Xyfopubica; Tra apofisi xyfoide e margini costali; Tra ombelico e spine iliache; Tra queste e il pube. Sono da evitare i quadranti più centrali essendo questi corrispondenti alla linea della cintura. Lo stoma non deve essere posizionato in prossimità: Dell’arcata costale Dell’ombelico Di vecchie cicatrici Di pliche cutanee Della linea della vita 15 Della prevista incisione laparotomica Della spina iliaca Si posiziona un presidio nel punto prescelto e si verifica in posizione seduta se il punto del posizionamento è visibile per la persona Si ripete l’operazione in ortostatismo. Conferma del corretto posizionamento: si chiede alla persona di effettuare semplici movimento come chinarsi per raccogliere un oggetto per terra ed eventualmente si aggiusta il posizionamento l’approccio fisico 16 La preparazione dell’intestino inizia qualche giorno prima dell’intervento e comprende i seguenti aspetti: Preparazione isoperistaltica o wash-out Profilassi antibiotica (Dieta a basso contenuto di scorie) N.B. Le modalità di esecuzione sono sotto prescrizione medica e possono variare secondo la scuola di appartenenza del chirurgo. L’intervento chirurgico l’immediato post-operatorio Obiettivi: Favorire l’accettazione della stomia da parte della persona Controllo delle caratteristiche della stomia stessa. Cura dello stoma Corretto apparecchiamento post-operatorio Igiene Scelta del presidio più idoneo Invito all’autogestione Valutazione del grado di capacità Presa di coscienza del nuovo organo Coinvolgimento dei familiari Caratteristiche della prima apparecchiatura: Il posizionamento in Sala Operatoria del presidio adatto e con modalità corrette permette la drastica riduzione di complicanze come: suppurazione della giuntura muco-cutanea inquinamento della ferita laparotomica dermatiti da contatto col materiale enterico il disconfort del paziente quando lo stoma deve essere riapparecchiato al ritorno dalla S.O., con l’addome dolente. Caratteristiche del presidio per il primo apparecchiamento post-operatorio 17 Due pezzi con: Barriera: con protezione totale flangia atraumatica Sacca: Trasparente Aperta Senza filtro NURSING: L’IGIENE DELLO STOMA Materiale occorrente Guanti Garze o carta morbida Acqua potabile tiepida Sapone neutro Calibro Forbici con punta arrotondata Sacca nuova Eventuali pasta e polvere Contenitore per rifiuti NURSING: Criteri per la scelta del presidio Sistema due pezzi: Primo periodo post-operatorio Presenza di lesioni cutanee peristomali che necessitano di medicazioni Necessità di apparecchiare uno stoma introflesso Persona in condizioni di incapacità allo stoma-care sia fisiche che psichiche Scelta personale Sistema monopezzo: Piano cutaneo irregolare che necessità di un presidio molto flessibile Scelta personale Tutte le situazioni non complicate da quanto esposto sopra Carla: Ileostomia su bacchetta in due tempi. 18 Bacchetta di dimensioni eccessive ma correttamente apparecchiata, l’ansa è ancora integra: viene aperta dopo l’apparecchiamento. Prima dell’apertura l’ansa viene tenuta sotto garza e, per evitare che si disidrati, viene bagnata con sol. Fisiologica e protetta con garze imbevute di sostanze grasse. Scelta del presidio più idoneo riabilitazione non significa solo cambiare una sacca…. trovare il presidio giusto è fondamentale per dare sicurezza alla persona È necessario conoscere le caratteristiche dei sistemi di raccolta per fornire alla persona gli strumenti per poter fare una scelta oculata e consapevole. Occorre renderlo consapevole che NON ESISTE LA SACCA IDEALE… MA LA SACCA MIGLIORE PER LUI Un buon presidio deve avere caratteristiche ben precise: l’adesivo deve essere sicuro e rimanere in situ il tempo atteso al tempo stesso deve rispettare la cute, essere delicato e non traumatico nel distacco, non deve contenere sostanze allergizzanti deve avere capacità curative su eventuali irritazioni o lesioni non lasciare residui al momento della rimozione Il filtro deve essere a prova di odore e non fare uscire deiezioni che sporcherebbero la biancheria La sacca deve essere silenziosa, non frusciare, deve essere discreta sotto gli abiti il film di polietilene deve essere ricoperto di t.n.t. per non irritare la cute dove viene a contatto COLO chiuse La sacca per la colostomia ha di solito il fondo chiuso, poiché le feci sono poltacee o addirittura formate. 19 ILEO aperte Il presidio di raccolta per la ileostomia è a fondo aperto in modo da drenare agevolmente le feci che sono fluide. Ciò permette di evitare il continuo distacco del presidio dalla cute e quindi di limitare il rischio di lesioni. URO Con scarico La sacca per la urostomia deve avere un sistema di svuotamento che possa essere connesso ad una sacca da urina da letto o da gamba, questo per aumentarne la capacità ed evitare che la sacca possa diventare troppo pesante e possa così staccarsi. Inoltre debbono essere provviste di valvola antireflusso che non deve essere danneggiata facendovi passare il tutore ureterale 20 I presidi possono essere a uno o a due pezzi: entrambi hanno “pregi” e “difetti” Due pezzi: i pregi… Evitano distacchi troppo frequenti, quindi maggiore protezione della cute La sacca è facile da mettere e rimuovere, quindi adatta a persone non completamente autosufficienti, che dovranno farsi aiutare solo per l’applicazione della placca. Due pezzi: i difetti… Di solito il presidio è più pesante della sacca monopezzo, e meno discreto sotto gli abiti. monopezzo: i pregi… La sacca unica è di solito più leggera e flessibile del sistema a due pezzi. È discreta sotto gli abiti Ad ogni cambio la cute viene detersa dando una sensazione di “pulito” monopezzo: i difetti… La sacca va cambiata varie volte nella giornata, sottoponendo ogni volta la cute al trauma da strappo. 21 L’adesivo, sia nei presidi a due pezzi che in quelli monopezzo, può essere sia piano che convesso. Quest’ultimo è utilissimo per apparecchiare le stomie retratte o con cute peristomale non regolare, spesso in associazione a una cintura elastica. Sono a disposizione una serie di prodotto che possono aiutarci a far sì che la persona abbia un maggior confort. la pasta protettrice (a base di idrocolloidi) è indispensabile per livellare irregolarità cutanee e per “sigillare” la cute peristomale dagli effluenti La polvere (idrocolloide liofilizzato) assorbe l’umidità che si forma in caso di dermatite, garantendo così l’adesività del presidio L’Eosina 2% in soluzione acquosa ha un ruolo impermeabilizzante in caso di dermatiti I film producono uno strato impermeabile che si frappone fra la cute e l’adesivo, migliorandone la tenuta e proteggendo la cute dallo strappo. La cintura elastica è un ulteriore aiuto per mantenere in situ il presidio Le complicanze stomali precoci Le complicanze stomali si possono distinguere in: Precoci: si manifestano nei primi 15 giorni dopo l’intervento chirurgico Tardive: si manifestano dopo tale periodo E anche in Primarie: Direttamente legate ad alterazioni del complesso stomale Secondarie: manifestazioni stomali di altre patologie 22 L’incidenza delle complicanze stomali varia tra il 25 e il 35% La causa è data da: Difetti dell’intervento chirurgico Alterazioni congenite della parete addominale Errori dovuti ad una errata gestione della stomia Le complicanze stomali possono portare a: Reintervento chirurgico Ritardo nella dimissione Protrarsi della convalescenza Uso di una maggior quantita’ di presidi Edema Dermatiti Lesioni cutanee Complicanz e da malposizion Suppurazio ni e Ascessi Emorragia intra e peristomal e Ischemia e necrosi COMPLICA NZE PRECOCI Retrazione Distacco giunzione mucocuta Edema: aumento della componente idrica interstiziale dello stoma dovuto ad un’ostacolato deflusso venoso e/o linfatico 23 CAUSE l Eccessiva trazione dell'ansa l Insufficiente diametro dell'apertura nella parete muscolare o cutanea l Utilizzo di presidi non idonei l Ristagno del contenuto fecale POSSIBILI ESITI Stenosi momentanea con difficoltà di scarico Necrosi parcellare della mucosa Trattamento infermieristico: Attendistico nelle prime 24 - 48 ore Sostituzione del presidio se non idoneo Applicazione di borsa del ghiaccio non diretto e per non più di 20’ Irrigazione con acqua tiepida per ammorbidire il bolo fecale Trattamento medico Solitamente non necessario tranne in casi particolarmente gravi che esitano in ischemia e necrosi massiva Piccole zone di necrosi limitate alla mucosa possono guarire con il trattamento conservativo SANGUINAMENTO: CAUSE l Eccessiva esteriorizzazione dell'ansa l Necrosi delle arteriole del meso o distacco di escare 24 l l l Emostasi difettosa Coagulopatie Microtraumi da malgestione POSSIBILI ESITI Anemia in caso di emorragia di grave entità Trattamento infermieristico: Emostasi per tamponamento e applicazione di una borsa del ghiaccio Trattamento medico Emostasi con elettrocoagulazione Elettrocoagulazione per via endoscopica (emorragia intraluminale) Eventuale reintervento chirurgico Ischemia e/o necrosi: è una condizione che si instaura per insufficiente apporto di sangue arterioso in sede di stomia; la mucosa apparirà pallida poi violacea (cianosi) fino a diventare nera (necrosi) CAUSE l Eccessiva trazione del meso del viscere l Arteriosclerosi o compressioni vascolari intrinseche l Eccessiva scheletrizzazione dell'ansa in fase di preparazione POSSIBILI ESITI l Stenosi della stomia l Distacco dello stoma (se totale, caduta del moncone in addome con conseguente peritonite) Trattamento infermieristico: Attendistico in caso di distacco parziale, con adatta preparazione dello stoma utilizzando paste riempitive evitando l'insorgenza di suppurazione Trattamento medico Reintervento con riconfezionamento dello stoma anche nella stessa sede 25 Stoma ileale e ansa colica efferente (canna di fucile) interessate da ischemia superficiale. Stesso stoma dopo il distacco dei tessuti necrotici (15 gg. ) RETRAZIONE: CAUSE Stenosi della stomia Stomia infossata rispetto al piano cutaneo Dermatiti Distacco POSSIBILI ESITI Malconfezionamento per insufficiente preparazione dell'ansa e meso molto corto Eccessivo spessore della parete addominale Trattamento infermieristico: Livellamento della zona peristomale con paste riempitive Utilizzo di placche convesse Irrigazione nelle colostomie Trattamento medico Reintervento con riconfezionamento dello stoma anche nella stessa sede Suppurazioni ed ascessi peristomali: flogosi purulenta del complesso stomale 26 CAUSE Tecnica chirurgica: utilizzo di fili idrofili difettosa sutura muco-cutanea Cute a rischio per fattori concomitanti (diabete, steroidi, irradiazione) POSSIBILI ESITI Guarigione in stenosi Guarigione in retrazione Difficoltà nell’apparecchiamento SEGNI E SINTOMI tipici della flogosi: dolore, zona calda al tatto (anche febbre), arrossamento, cute imbibita Trattamento infermieristico: Rassicurare la persona e la famiglia Detersione e zaffatura più volte al giorno dell'area suppurata con soluzioni disinfettanti Utilizzo di paste riempitive (spec. in seconda fase) se possibile effettuare precocemente l’irrigazione Palpazione dell’area per rilevare eventuali fistole utilizzo di sistema a due pezzi Trattamento medico Drenaggio della raccolta Riconfezionamento dello stoma DERMATITI – LESIONI CUTANEE Dermatiti: alterazione del trofismo della cute peristomale Cause: 27 Trauma: legate all'azione meccanica esercitata dalle protesi al momento della rimozione Da contatto: legate alla sensibilizzazione ai componenti della protesi con frequente sovrapposizione infettiva Da contaminazione: causate dal contatto delle feci con la cute. Questa situazione è determinata da ………… PROBLEMI SPECIFICI DA GESTIRE Le lesioni cutanee limitano l’adesività del presidio, soprattutto in presenza di secrezioni sierose, con conseguenti infiltrazioni e quindi ulteriore peggioramento delle lesioni I trattamenti topici con componenti oleose riducono l’adesività del presidio Le medicazioni sottostanti la placca riducono la stabilità dell’apparecchiamento Quale BARRIERA IDROCOLLOIDALE indicare? Scegliere la formulazione migliore: in relazione alle necessità specifiche del paziente (cute, effluenti) Scegliere la tipologia adatta: (1-pezzo o 2-pezzi) in base alle condizioni specifiche del paziente (stile di vita, capacità manuale) Scegliere la forma appropriata: (piatta, convessa, adattabile) in relazione alla tipologia, forma e condizone dello stoma (normale, ritratto, piatto …) Rispettare i tempi di vita in uso: 1 pezzo : mai più di 3 cambi al giorno / max : 24 ore 2 pezzi: da 48 a 96 ore massimo 28 Le complicanze stomali precoci: DERMATITI – LESIONI CUTANEE Dermatite con infezione batterica Traumatisco cronico lichenizzazione dermatiti attiniche: si possono verificare in corso di radioterapia. Trattamento infermieristico: Scelta di materiale protesico più idoneo Esclusione dell'uso di sostanze istolesive (alcool, etere, trielina, benzina, ecc.) Utilizzo di piastre di idrocolloidi, film protettivi, eosina 2% in soluzione acquosa, previa accurata detersione Irrigazione Trattamento medico Correzione del malposizionamento nei casi più gravi 29 MALPOSIZIONAMENTO Complicanze da malposizionamento: si parla di malposizionamento quando lo stoma è situato in una sede tale da renderne difficoltose, se non impossibili, le manovre di gestione. Pur non essendo una vera e propria complicanza, le sue sequele possono creare notevoli difficoltà di gestione sia in fase precoce (postoperatoria) che tardiva. Cause: • Errata o assente valutazione preoperatoria; • Posizionamento dello stoma in sede di ferita laparotomica. Colostomia in prossimità di ferita chirurgica. Colostomia posizionata al limite tra ipocondrio e fianco sinistro in prossimità del margine costale Stomia urinaria posizionata in prossimità della radice della coscia. Malposizionamento di 2 ureterocutaneostomie lungo la linea della cintura. TRATTAMENTO INFERMIERISTICO Adattamento dei vari sistemi di raccolta con l'ausilio di pasta e polveri e film protettivi Irrigazione TRATTAMENTO CHIRURGICO Reintervento con riconfezionamento dello stoma in una sede più idonea 30 ERNIA dislocazione dell’ansa stomale per cedimento della parete addominale. Può essere: Interna: se dovuta ad una non corretta fissazione al peritoneo parietale dell’ansa. Peristomale: più frequente. Cause: Cedimento della parete addominale; Errore chirurgico nella confezione; Esito di suppurazione della ferita laparotomica in caso di stomi confezionati su di essa. Trattamento infermieristico Utilizzo di idonei presidi con maggiore adesività eventualmente dotati di cintura Utilizzo difascie contenitive senza foro TRATTAMENTO CHIRURGICO Riconfezionamento dello stoma in altra sede Plastica della parete con materiale protesico FISTOLE flogosi cronica rappresentata da tragitto che mette in comunicazione 2 cavità, oppure una cavità e la cute. • Fistola peristomale Cause: Esito di processo suppurativo Da filo di sutura. Possibile esito: Ascesso parastomale Dermatiti Stenosi 31 Trattamento infermieristico Facilitazione del drenaggio delle secrezioni al fine di preservare l'adesività del presidio Adattamento dei vari presidi alla specifica situazione Trattamento chirurgico Escissione della fistola Riconfezionamento dello stoma PROLASSO eccessiva protrusione dell’ansa stomale dal piano cutaneo. Può essere: Mucoso: scivolamento della tonaca mucosa su quella muscolare (max 3-4 cm); Totale: l’intera ansa s’invagina in se stessa e può raggiungere dimensioni considerevoli. Cause: Eccessiva ampiezza dell’incisione parietale e cutanea; Scarsa fissazione viscero-parietale. Esiti: Emorragie da microtraumatismi; Edema e necrosi da strozzamento. Trattamento infermieristico Manovre e didattica di riduzione del tratto prolassato In caso di emorragia emostasi per compressione e borsa di ghiaccio 32 Trattamento chirurgico Riconfezionamento dello stoma in altra sede Resezione della parte prolassata senza laparatomia Ancoraggio parietale del viscere Fissazione dell'ansa e nuova confezione dopo laparatomia STENOSI riduzione del diametro stomale al di sotto dei livelli accettabili per una normale funzione evacuativa. Cause: Incisione cutanea inadeguata; Esito di processo suppurativo; Esito di retrazione precoce; Esito di ischemia o necrosi. Possibile esito: Occlusione intestinale. Trattamento infermieristico Dilatazioni digitali o con dilatatori Tecnica irrigativa Rende morbide le feci L'utilizzo ripetuto del cono facilita la dilatazione Trattamento chirurgico Dilatazioni Escissione del cercine fibroso e riconfezionamento anche in anestesia locale Allargamento dell'apertura transparietale e riconfezionamento dello stoma La riabilitazione NURSING: L’IRRIGAZIONE La metodica irrigativa È una tecnica che favorisce il recupero della continenza, una tranquillità relazionale e la conseguente riabilitazione del paziente colostomizzato. Si tratta di un semplice clistere di pulizia adattato alle esigenze del portatore di stomia. Produce in breve tempo un controllo meccanico della funzione evacuativa. Obiettivo: Regolare il ritmo delle evacuazioni; Recuperare alla vita sociale lo stomizzato. 33 Indicazioni: • Colostomia terminale sinistra: consente una facile utilizzazione della tecnica irrigativa data la presenza di feci solide e corpose • Trasversostomia: solo particolari casi e con le dovute attenzioni. in Controindicazioni assolute: Inabilità psico-fisiche del paziente Presenza di handicap (cecità o mutilazioni) Malattia di Crohn Diverticolosi Enterite da radioterapia Controindicazioni relative: Colon irritabile Condizioni igienico sanitarie inadeguate Chemio e radio terapia Complicanze stomali: stenosi serrata, ernia, prolasso, ecc. Malposizionamento (?) Vantaggi: Recupero della continenza (in media 48 ore) Riduzione del meteorismo Riduzione delle dermatiti da contatto Miglioria psicologica Riduzione costi gestionali Limiti: Tempo necessario all’esecuzione della metodica Necessità di utilizzo esclusivo della stanza da bagno per circa un’ora. Rigidità nell’orario 34 Criteri da valutare: Organizzazione della stanza da bagno domestica Volume e temperatura dell’acqua (700/900 cc. a 37°) Esplorazione digitale (esatta disposizione dell’ansa colica) Igiene e conservazione materiale Scelta dell’orario in base a precedenti abitudini evacuative ed esigenze personali legate all’attività lavorativa. La riabilitazione L’ALIMENTAZIONE Le resezioni intestinali possono o meno determinare squilibri nell’assorbimento dei nutrienti ingeriti, ciò dipende dell’estensione del tratto intestinale lasciato in transito e della sua funzione specifica. Si può spaziare all’assoluta irrilevanza nelle resezioni del retto, alla sindrome de “l’intestino corto”, fino a un quadro di “insufficienza intestinale” incompatibile con la vita; in questi casi occorre instaurare un’alimentazione parenterale adeguata. Le persone portatrici di colostomia non sono obbligate a seguire regimi dietetici particolarmente ferrei e restrittivi. Tutto quello che devono fare è adottare alcuni accorgimenti in modo da favorire una evacuazione il più controllata possibile. Più attenzione dovrà essere rivolta dagli ileostomizzati nei quali è assente la funzione di riassorbimento del grosso intestino. Si dovrà impostare quindi un regime ipercalorico ricco di minerali povero di scorie. 35 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dieci regole da seguire per una buona alimentazione: Seguire orari fissi per i pasti favorisce una evacuazione costante e regolare; Ai tre pasti principali integrare altri due spuntini per diminuire la formazione di gas e facilitare la digestione; Mangiare lentamente, masticando bene e a lungo favorisce la digestione; Bere molta acqua naturale tra i pasti, circa 2 lt, evitando bevande gassate; Assumere bevande gassate, spezie, sostanze effervescenti, gelati e gomme da masticare favorisce la formazione di gas; Evitare l’assunzione di alimenti ricchi di cellulosa che aumenta il transito intestinale, a meno che la persona non abbia evidenti problemi di stipsi; Sostituire i grassi animali con oli vegetali quali olio di oliva, soia e mais; Consumare alimenti ben cotti, limitando l’uso di grassi ed intingoli e seguendo metodi di cottura quali: alla griglia, al vapore, bollito o al forno; Escludere i cibi che producono fermentazione, originando gas e cattivi odori; Contenere gli aumenti di peso e condurre una vita sana e attiva. La riabilitazione L’ALIMENTAZIONE DELL’ILEOSTOMIZZATO Per le persone con ileostomia l’alimentazione riveste un aspetto fondamentale: nel mantenimento dell’omeostasi nutrizionale nelle gestione dello stoma-care: eiezioni liquide e ricche di enzimi distacco del presidio infiltrazioni dermatit i Quando il tratto intestinale resecato è esteso l’alimentazione riveste un aspetto particolarmente delicato ed è bene avere chiaro quanto segue: Fenomeni adattativi: se opportunamente stimolato l’intestino è in grado di incrementare le funzioni di assorbimento, attraverso un processo di iperplasia delle cellule dei villi che può progredire per 1-2 anni. Incremento della superficie assorbente Incremento dell’attività enzimatica dei microvilli Il colon aumenta la capacità di fermentazione batterica degli alimenti indigeriti che vi arrivano e incrementa la quota di acqua e sodio riassorbita 36 Il carico di lavoro portato alle cellule intestinali è il più potente stimolo alla proliferazione: gli alimenti devono essere normali ma sminuzzati in modo da “spalmarsi” sui villi e favorirne così la sollecitazione e l’assorbimento dei nutrienti. Il bilancio idro-elettrolitico è un parametro fondamentale per la valutazione della funzionalità intestinale: Quantificare gli alimenti introdotti per os e quelli eliminati nella sacca di raccolta (in caso di bilancio negativo > evoluzione verso l’insufficienza intestinale) Dosare gli elettroliti ematici ed effettuare le opportune correzioni Affidare la persona al servizio di dietetica Controllare il peso corporeo e la massa muscolare Svezzare gradualmente dalla Nutrizione Parenterale Seguire (e controllare che vengano seguite) le indicazioni dietetiche e comportamentali. Indicazioni di massima: Assumere alimenti a basso residuo Variare l’alimentazione preferendo cibi freschi e di stagione Preferire preparazioni semplici (cottura al vapore, bolliti, alla griglia, al cartoccio) Gli alimenti debbono essere tritati, macinati o frullati (verificare la capacità di masticazione delle persone anziane) Evitare alimenti troppo freddi o troppo caldi Abolire sostanze irritanti (spezie, soffritti, salumi), alcolici, bevande gassate Evitare latticini in genere (consigliato il grana) Osservare scrupolosamente la dieta finchè il contenuto intestinale non raggiunge la consistenza cremosa, senza residui alimentari riconoscibili, e con un bilancio positivo dopo di che introdurre nella dieta un alimento nuovo per volta osservando le risposte individuali. Le attività ambulatoriali I centri di Riabilitazione Figure professionali presenti nei centri di Riabilitazione: Chirurgo: a lui spetta il compito di valutare le condizioni del soggetto e della sua stomia e di indicare le più adeguate tecniche riabilitative Urologo: cura i frequenti disturbi urinari e della sfera sessuale, spesso in associazione all’operato dello psicologo Psicologo: la sua valutazione indica se lo stomizzato dovrà essere affidato ad un assistente sociale, oppure se sarà in grado di reinserirsi da sola nella vita sociale. Grande importanza hanno i colloqui con i familiari Dietologo: la dieta è la prima norma igienico-riabilitativa che lo stomizzato deve mettere in atto Psichiatra: è una figura professionale da contattare al bisogno 37 Dermatologo: il suo compito, spesso congiunto a quello del chirurgo, è quello di trovare la soluzione delle complicanze stomali Stomaterapista: è la figura più presente nella vita dello stomizzato; lo segue dal momento del ricovero per tutta la fase riabilitativa. Compiti principali di un centro di riabilitazione: Assistenza Riabilitazione Riabilitazione del pavimento pelvico Prevenzione Didattica Ricerca È necessario sottolineare il ruolo di fondamentale importanza che lo stomaterapista svolge nelle tre fasi della riabilitazione della persona stomizzata: 1a fase: l’informazione: è la fase più importante dell’intero processo riabilitativo 2a fase: l’addestramento: questa fase di insegnamento consente alla persona di apprendere le norme tecnico-igieniche di gestione dello stoma e della riabilitazione 3a fase: il controllo a lungo termine: non vi sono limiti di tempo. Dopo l’iniziale presa in carico il Centro resta il punto di riferimento per la persona (stomizzata o ricanalizzata) per tutti gli eventuali problemi che possono presentarsi. Rilevante è il nursing rivolto alle persone stomizzate che devono effettuare la preparazione a indagini diagnostiche o interventi chirurgici, infatti le usuali metodiche di pulizia intestinale (wash-out e clisteri) possono creare problemi di gestione e grave disagio alla persona. Adeguando la metodica dell’irrigazione alla presenza di una stomia di protezione si effettua velocemente la pulizia intestinale e, effettuandola a livello ambulatoriale, si riducono i tempi di degenza. Le persone che devono assumere P.E.G. vengono dotate di sacche di scarico post-irrigazione. Le persone che hanno una stomia di protezione ad anastomosi bassa o ultrabassa, in tempi successivi si sottopongono ad intervento chirurgico per la ripresa della continuità funzionale dell’intestino. Nel periodo di transizione si possono verificare le seguenti situazioni: La mucosa colica va incontro ad atrofia venendo a mancare la stimolazione del transito fecale e sopportando gli effetti delle mucositi da eventuale chemio/radioterapia Eventuali chemio e/o radioterapia mirata alla zona perineale. La muscolatura del pavimento pelvico perde tono. Tutto ciò predispone ad una incontinenza fecale per un periodo più o meno lungo. Se durante l’intervento chirurgico di R.A.R. i muscoli sfinteriali sono stati stirati o danneggiati, il quadro può essere compromesso fino all’incontinenza permanente. 38 Cosa fare? Prima dell’intervento chirurgico di ricanalizzazione: La persona deve essere cosciente della possibilità che si verifichi uno stato di incontinenza più o meno evidente, per un periodo più o meno prolungato. La persona viene aiutata a localizzare i muscoli del p.p.e addestrata ad effettuarne una contrazione valida con semplici esercizi Viene addestrata all’esecuzione di ripetute irrigazioni, con acqua tiepida, dall’ansa efferente. Contemporaneamente viene invitata a riconoscere lo stimolo e a contrarre la muscolatura del p.p. Le irrigazioni vengono ripetute con quantità crescenti di acqua, prolungando i periodi di contrazione degli sfinteri (10, 20, 30”… 60”) Informarlo della possibilità che le prime evacuazioni post-ricananalizzazione siano fluide e che si sporchi prima di riuscire a raggiungere il bagno (rifornirsi di assorbenti discreti) Informarlo sui comportamenti da adottare per evitare dermatiti perineali Fornire indicazioni precise sui comportamenti alimentari da adottare per ridurre la massa fecale. E dopo l’intervento? Se la persona continua ad avere incontinenza o comunque una qualità di vita insoddisfacente si tenta l’autoirrigazione. La persona viene addestrata ad effettuarsi dei clismi con il cono, dall’ano naturale, stando seduta sul water. Lo scopo è quello di provocare lo svuotamento controllato del colon, almeno della porzione discendente, in modo da evitare scariche per un periodo di 12/24 ore. Purtroppo questa tecnica non è proponibile a tutte le persone, e talvolta, per le alterazioni anatomiche che residuano dopo l’intervento chirurgico, o per danni provocati dalla radioterapia, occorre abbandonare il tentativo e inviare la persona presso centri maggiormente attrezzati. Normative vigenti Legge 23 Dicembre n.833 1978 (art.26): prestazioni di riabilitazione; Decreto ministeriale 28 Dicembre 1992 n.553: approvazione del nomenclatoretariffario delle protesi diretta al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche e sensoriali, dipendenti da qualsiasi causa. Delibera Regione Toscana del 24 Aprile 1996 n.503: la Regione Toscana assicura prestazioni sanitarie aggiuntive e/o integrative a quelle previste da normative nazionali ponendone gli oneri a carico del Fondo Comune Regionale (FCR); Decreto Ministeriale 27 Agosto 1999, n. 332: regolamento recante norme per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale: modalità di erogazione e tariffe; 39
