Linfermiere e la persona portatrice di stomia
- La prima testimonianza di un intervento di stomia risale a Prassagora (III sec a.C.)
- La prima segnalazione ufficiale di una stomia risale al 1750 per opera di William Cheselden in
una paziente con un'ernia ombelicale
- Il soldato Peltier ferito nella battaglia di Waterloo visse parecchi anni con una stomia
"accidentale"
1776 - Henry Pillore effettua la prima ciecostomia
1783 - Dubois effettua la prima colostomia sx in un bambino con ano imperforato
1793 - Duret effettua la prima colostomia in un adulto
1797 - Fine effettua la prima trasversostomia
1839 - Amussat propone l'approccio extraperitoneale per via lombotomica
1908 - Miles W.E. imposta, e poi perfeziona, l’amputazione del retto per via
addominoperineale con colostomia definitiva
1921 – Hartmann H. mette a punto la resezione anteriore del retto con colostomia
terminale e chiusura del moncone residuo, in alternativa all’amputazione secondo Miles
1950 – Briker idea e diffonde l’utilizzo del “condotto ileale” come derivazione urinaria
esterna
1958 - Norma Gill apre agli infermieri il primo corso di preparazione avanzata per
l’assistenza alla persona stomizzata
Le responsabilità dell’infermiere
DM 14 settembre 1994, n. 739:
Articolo 1
“È individuata la figura professionale dell’infermiere con il seguente profilo: l’infermiere è
l’Operatore Sanitario che, in possesso del Diploma Universitario Abilitante e dell’iscrizione
all’Albo Professionale
è Responsabile dell’Assistenza Generale Infermieristica”
RESPONSABILITA’
“…si intende il carattere o la situazione di colui che è chiamato a rispondere in prima persona
di un fatto o di un atto compiuto nell’esercizio delle proprie funzioni con piena autonomia…”
Argomenti
Tipi di stomie addominali e loro caratteristiche
Stomie urinarie
Stomie digestive
L’intervento chirurgico:
Approccio psicologico
2
Disegno pre-operatorio
Periodo post-operatorio immediato
La riabilitazione:
Periodo post-operatorio
Attività ambulatoriali
L’irrigazione
Le associazioni e le normative vigenti
Definizione di stomia addominale
Stoma: dal greco “bocca, apertura”
consiste nell’abboccamento di un viscere o di una cavità alla cute, creando una comunicazione
fra interno ed esterno.
Definizione di enterostomista o E.T.
È un infermiere con competenze tecnico-scientifiche ed attitudini psicologiche idonee a
fornire una qualificata assistenza e la necessaria riabilitazione ai portatori di stomia ed alle
persone con problemi di incontinenza uro-fecale.
Tipi di stomie addominali e loro caratteristiche
Tipi di stomie addominali e loro caratteristiche
3
Tipi di stomie addominali e loro caratteristiche
Esofagostomie
Gastrostomie
Ileostomie
Colostomie
Esofagostomie: abboccamento dell’esofago alla cute in anastomosi terminale o laterale.
L’esofagostomia in realtà è soltanto cervicale.
Negli adulti: quando il transito è impedito da:
stenosi da neoplasia
dopo ingestione di caustici (accidentale o a scopo di suicidio)
stenosi cicatriziali (v. sopra)
Con i progressi delle tecniche endoscopiche vengono sempre più spesso utilizzati dispositivi
autoespandenti che, una volta posizionati permettono il transito del materiale ingerito
attraverso il viscere stenotico
4
Esofagostomie:
Nei neonati: quando il transito è impedito da malformazioni congenite a carico
dell’esofago, con o senza interessamento delle vie aeree
Gastrostomie: comunicazione fra stomaco e l’esterno della parete addominale, a scopo
nutritivo.
quando il normale transito è impedito da:
stenosi esofagee (superabili con gastroscopio)
impossibilità protratta della persona alla deglutizione
scopo palliativo
5
Gastrostomia chirurgica:
Quando la stenosi esofagea non è superabile col gastroscopio.
Ha il vantaggio che può essere eseguita in corso di laparotomia o altro intervento
chirurgico addominale.
È la seconda opzione dopo la PEG essendo più costosa e impegnativa per la persona
(degenza, anestesia, infezioni, ecc.)
Tipi di stomie addominali e loro caratteristiche
P.E.G.
Percutaneus
Endoscopic
Gastrostomy
6
Ileostomie
Temporanee (o provvisorie)
Terminali
laterali
Enterite necrotizzante
7
Colostomie
1. A seconda dello scopo:
Temporanee:
Terminali
Laterali
A doppia canna
Di minima
A doppia canna
Laterali
Trasversostomia
Permanenti
Terminali
Terminali
Resezione del retto secondo Hartmann
2. A seconda del posizionamento:
Ciecostomia
Trasversostomia
Sigmoidostomia
Colostomia ascendente
Miles
Trasversostomia terminale
8
Urostomie
Nefrostomia
Ureterocutaneostomia (U.C.S.)
Uretero-ileo-cutaneostomia
Cistostomia
Neovescica ectopica
Neovescica ortotopica
(U.I.C.S.) o “Condotto Ileale”
Nefrostomia: posizionamento di un drenaggio direttamente nel bacinetto renale, per via
transcutanea, solitamente ecoguidata.
Viene posizionata quando si verifica un’ostruzione ureterale che impedisce il normale deflusso
delle urine.
9
Ureterocutaneostomia (U.C.S.)
Gli ureteri vengono portati direttamente alla parete addominale.
Per evitare che lo stoma si stenotizzi viene posizionato un tutore.
Intervento poco invasivo, indicato quando è necessario radicalizzare una cistectomia in una
persona che non è in grado di tollerare un intervento prolungato.
Ureteroileocutaneostomia (U.I.C.S.) o “Condotto Ileale”
Gli ureteri vengono anastomizzati a un breve tratto di ileo opportunamente preparato con cui
viene poi confezionata una stomia
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Cistostomia: viene posizionato un drenaggio che pesca in vescica e permette la
fuoriuscita delle urine quando non è possibile la minzione per via naturale attraverso
l’uretra (ostruzione, stenosi, oppure dopo interventi chirurgici sull’uretra) Le urine
vengono raccolte in una sacca da letto o da gamba raccordata al drenaggio.
Neovescica ectopica: dopo la cistectomia gli ureteri vengono anastomizzati a una
pouch confezionata con un tratto di viscere (colo o 40/60 cm di ileo.) che viene
successivamente portata all’esterno con una stomia. Vengono confezionate due valvole:
una antireflusso in entrata, e una in uscita che impedisce la dispersione delle urine. La
persona viene addestrata alla effettuazione dell’autocateterismo pulito intermittente.
Neovescica ortotopica: dopo la cistectomia gli ureteri vengono anastomizzati a una pouch
confezionata con un tratto di viscere (colo o 40/60 cm di ileo.) che viene successivamente
anastomizzato all’uretra. Per urinare la persona si pone seduto sul water ed effettua il
“torchio addominale”.
Questo tipo di intervento è possibile solo se l’uretra e gli sfinteri urinari sono integri da
malattia neoplastica e in grado di garantire la continenza.
La persona deve essere motivata alla corretta gestione del nuovo organo e con una buona
aspettativa di vita.
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L’intervento chirurgico L’approccio psicologico
L’informazione sulla patologia e sul tipo di intervento
Il ruolo del medico (il consenso informato)
Il ruolo dell’infermiere (il programma riabilitativo)
Il ruolo della famiglia (il coinvolgimento e il sostegno)
Modificazione dello schema corporeo
L’intervento chirurgico produce due effetti:
Viene tolto qualcosa (un tratto intestinale)
Viene confezionata una stomia
La modificazione della funzione escretoria ha effetti sull’autostima:
Vita domestica
Vita coniugale
Relazioni interpersonali
La persona che deve sottoporsi a intervento chirurgico che presuppone il confezionamento di
una stomia deve superare, oltre allo stress derivante dall’intervento stesso, lo stress della
consapevolezza della gravità della patologia di base
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L’intervento chirurgico
Nutrizione
Eliminazione del prodotto
intestinale
Sessualita’
Attivita’/esercizio
Percezione del
corpo
ALTERAZIONI
Affettivita’
Autostima
Percezione della
Integrita’ del se
Modello nutrizionale
Alimentazione
inadeguata
Abitudini alimentari
individuali
Percezione del corpo
Emozioni riferite allo
stato del corpo
Limitazione nelle attività
Modello autostima
Scarsa cura del corpo
Comunicatività diminuita
insicurezza
-
Modello eliminazione
Incontinenza
Diarrea
stipsi
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Integrità del sè
Angoscia per situazioni
riferibili alla salute
Alterazioni dello
schema eliminatorio
Espressioni di sfiducia
Attività/esercizio
Deficit della cura di sé
Difficoltà di
coordinamento
Alterazione nella
tipologia di movimenti
sessualità
Alterata percezione di ruolo
Aggressività verbale e
gestuale con focalizzazione
sul tema
Denigrazione/ironizzazione
affettività
Insofferenza/dipendenza
da altri
Modificazione della
alimentazione/eliminazione
Sensazione soggettiva di
solitudine, tristezza,
demotivazione
I tempi della vicenda clinica
Il periodo pre-operatorio:
informazione della persona e dei familiari sull’indicazione all’intervento e sulle sue
conseguenze
Il periodo post-operatorio:
primo contatto della persona con il nuovo organo
Riconoscimento e verbalizzazione delle emozioni della persona
Aiuto all’autogestione
Il ritorno a casa:
il Centro di Riabilitazione è la sede ottimale per affrontare le difficoltà nella gestione
della stomia e, se possibile, apprendere la tecnica dell’irrigazione
Il colloquio preoperatorio: la presa in carico
Il colloquio di presa in carico deve essere preceduto da una presentazione da parte
del medico di fiducia della persona e dopo che questa ha dato il consenso scritto
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all’intervento (accertarsi che abbia compreso che verrà confezionata una stomia e in
cosa consiste)
deve avvenire in un ambiente idoneo e in un clima disteso, senza interruzioni.
se la persona lo richiede può essere presente uno o più familiari o altre persone di sua
fiducia
in questa occasione occorre accertare le condizioni generali della persona e di
conseguenza si “contrattano” con la persona gli obiettivi da raggiungere
si effettua il posizionamento della stomia
se la persona non sarà in grado di prendersi carico dello stoma-care occorre
individuare e coinvolgere da subito il care-giver
si risponde a tutte le domande che la persona pone sull’ambito di competenza
infermieristica.
Il disegno pre-operatorio
Obiettivi:
Facilitare alla persona le cure e le manovre
Favorire la corretta applicazione dei presidi
Ridurre i rischi di complicanze da malposizione.
Il posizionamento della stomia va personalizzato e valutato dall’ET, dal chirurgo, con
l’eventualmente collaborazione di un familiare.
Si tracciano le linee di riferimento con il paziente in posizione supina e si individua il
quadrante più idoneo per il posizionamento dello stoma:
Xyfopubica;
Tra apofisi xyfoide e margini costali;
Tra ombelico e spine iliache;
Tra queste e il pube.
Sono da evitare i quadranti più centrali
essendo questi corrispondenti alla linea della
cintura.
Lo stoma non deve essere posizionato in
prossimità:
Dell’arcata costale
Dell’ombelico
Di vecchie cicatrici
Di pliche cutanee
Della linea della vita
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Della prevista incisione laparotomica
Della spina iliaca
Si posiziona un presidio nel punto prescelto e si verifica in posizione seduta se il punto del
posizionamento è visibile per la persona
Si ripete l’operazione in
ortostatismo.
Conferma del corretto posizionamento:
si chiede alla persona di effettuare semplici movimento come chinarsi per raccogliere un
oggetto per terra ed eventualmente si aggiusta il posizionamento
l’approccio fisico
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La preparazione dell’intestino inizia qualche giorno prima dell’intervento e comprende i
seguenti aspetti:
Preparazione isoperistaltica o wash-out
Profilassi antibiotica
(Dieta a basso contenuto di scorie)
N.B. Le modalità di esecuzione sono sotto prescrizione medica e possono variare secondo la
scuola di appartenenza del chirurgo.
L’intervento chirurgico
l’immediato post-operatorio
Obiettivi:
Favorire l’accettazione della stomia da parte della persona
Controllo delle caratteristiche della stomia stessa.
Cura dello stoma
Corretto apparecchiamento post-operatorio
Igiene
Scelta del presidio più idoneo
Invito all’autogestione
Valutazione del grado di capacità
Presa di coscienza del nuovo organo
Coinvolgimento dei familiari
Caratteristiche della prima apparecchiatura:
Il posizionamento in Sala Operatoria del presidio adatto e con modalità corrette permette la
drastica riduzione di complicanze come:
suppurazione della giuntura muco-cutanea
inquinamento della ferita laparotomica
dermatiti da contatto col materiale enterico
il disconfort del paziente quando lo stoma deve essere riapparecchiato al ritorno dalla
S.O., con l’addome dolente.
Caratteristiche del presidio per il primo apparecchiamento post-operatorio
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Due pezzi con:
Barriera:
con protezione totale
flangia atraumatica
Sacca:
Trasparente
Aperta
Senza filtro
NURSING: L’IGIENE DELLO STOMA
Materiale occorrente
Guanti
Garze o carta morbida
Acqua potabile tiepida
Sapone neutro
Calibro
Forbici con punta arrotondata
Sacca nuova
Eventuali pasta e polvere
Contenitore per rifiuti
NURSING: Criteri per la scelta del presidio
Sistema due pezzi:
Primo periodo post-operatorio
Presenza di lesioni cutanee peristomali che necessitano di medicazioni
Necessità di apparecchiare uno stoma introflesso
Persona in condizioni di incapacità allo stoma-care sia fisiche che psichiche
Scelta personale
Sistema monopezzo:
Piano cutaneo irregolare che necessità di un presidio molto flessibile
Scelta personale
Tutte le situazioni non complicate da quanto esposto sopra
Carla: Ileostomia su bacchetta in due tempi.
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Bacchetta di dimensioni eccessive ma correttamente apparecchiata, l’ansa è ancora integra:
viene aperta dopo l’apparecchiamento.
Prima dell’apertura l’ansa viene tenuta sotto garza e, per evitare che si disidrati, viene
bagnata con sol. Fisiologica e protetta con garze imbevute di sostanze grasse.
Scelta del presidio più idoneo
riabilitazione non significa solo cambiare una sacca….
trovare il presidio giusto è fondamentale per dare sicurezza alla persona
È necessario conoscere le caratteristiche dei sistemi di raccolta per fornire alla
persona gli strumenti per poter fare una scelta oculata e consapevole. Occorre
renderlo consapevole che NON ESISTE LA SACCA IDEALE… MA LA SACCA
MIGLIORE PER LUI
Un buon presidio deve avere caratteristiche ben precise:
l’adesivo deve essere sicuro e rimanere in situ il tempo atteso
al tempo stesso deve rispettare la cute, essere delicato e non traumatico nel distacco,
non deve contenere sostanze allergizzanti
deve avere capacità curative su eventuali irritazioni o lesioni
non lasciare residui al momento della rimozione
Il filtro deve essere a prova di odore e non fare uscire deiezioni che sporcherebbero
la biancheria
La sacca deve essere silenziosa, non frusciare, deve essere discreta sotto gli abiti
il film di polietilene deve essere ricoperto di t.n.t. per non irritare la cute dove viene a
contatto
COLO
chiuse
La sacca per la colostomia ha di solito il fondo chiuso, poiché le feci sono poltacee o
addirittura formate.
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ILEO
aperte
Il presidio di raccolta per la ileostomia è a fondo aperto in modo da drenare agevolmente le
feci che sono fluide. Ciò permette di evitare il continuo distacco del presidio dalla cute e
quindi di limitare il rischio di lesioni.
URO
Con scarico
La sacca per la urostomia deve avere un sistema di svuotamento che possa essere connesso ad
una sacca da urina da letto o da gamba, questo per aumentarne la capacità ed evitare che la
sacca possa diventare troppo pesante e possa così staccarsi.
Inoltre debbono essere provviste di valvola antireflusso che non deve essere danneggiata
facendovi passare il tutore ureterale
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I presidi possono essere a uno o a due pezzi: entrambi hanno “pregi” e “difetti”
Due pezzi: i pregi…
Evitano distacchi troppo frequenti, quindi maggiore protezione della cute
La sacca è facile da mettere e rimuovere, quindi adatta a persone non completamente
autosufficienti, che dovranno farsi aiutare solo per l’applicazione della placca.
Due pezzi: i difetti…
Di solito il presidio è più pesante della sacca monopezzo, e meno discreto sotto gli
abiti.
monopezzo: i pregi…
La sacca unica è di solito più leggera e flessibile del sistema a due pezzi.
È discreta sotto gli abiti
Ad ogni cambio la cute viene detersa dando una sensazione di “pulito”
monopezzo: i difetti…
La sacca va cambiata varie volte nella giornata, sottoponendo ogni volta la cute al
trauma da strappo.
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L’adesivo, sia nei presidi a due pezzi che in quelli monopezzo, può essere sia piano che
convesso. Quest’ultimo è utilissimo per apparecchiare le stomie retratte o con cute
peristomale non regolare, spesso in associazione a una cintura elastica.
Sono a disposizione una serie di prodotto che possono aiutarci a far sì che la persona abbia un
maggior confort.
la pasta protettrice (a base di idrocolloidi) è indispensabile per livellare irregolarità
cutanee e per “sigillare” la cute peristomale dagli effluenti
La polvere (idrocolloide liofilizzato) assorbe l’umidità che si forma in caso di
dermatite, garantendo così l’adesività del presidio
L’Eosina 2% in soluzione acquosa ha un ruolo impermeabilizzante in caso di dermatiti
I film producono uno strato impermeabile che si frappone fra la cute e l’adesivo,
migliorandone la tenuta e proteggendo la cute dallo strappo.
La cintura elastica è un ulteriore aiuto per mantenere in situ il presidio
Le complicanze stomali precoci
Le complicanze stomali si possono distinguere in:
Precoci: si manifestano nei primi 15 giorni dopo l’intervento chirurgico
Tardive: si manifestano dopo tale periodo
E anche in
Primarie: Direttamente legate ad alterazioni del complesso stomale
Secondarie: manifestazioni stomali di altre patologie
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L’incidenza delle complicanze stomali varia tra il 25 e il 35%
La causa è data da:
Difetti dell’intervento chirurgico
Alterazioni congenite della parete addominale
Errori dovuti ad una errata gestione della stomia
Le complicanze stomali possono portare a:
Reintervento chirurgico
Ritardo nella dimissione
Protrarsi della convalescenza
Uso di una maggior quantita’ di presidi
Edema
Dermatiti
Lesioni
cutanee
Complicanz
e
da
malposizion
Suppurazio
ni
e
Ascessi
Emorragia
intra e
peristomal
e
Ischemia
e
necrosi
COMPLICA
NZE
PRECOCI
Retrazione
Distacco
giunzione
mucocuta
Edema:
aumento della componente idrica
interstiziale dello stoma dovuto ad
un’ostacolato deflusso venoso e/o
linfatico
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CAUSE
l
Eccessiva trazione dell'ansa
l
Insufficiente diametro dell'apertura nella parete muscolare o cutanea
l
Utilizzo di presidi non idonei
l
Ristagno del contenuto fecale
POSSIBILI ESITI
Stenosi momentanea con difficoltà di scarico
Necrosi parcellare della mucosa
Trattamento infermieristico:
Attendistico nelle prime 24 - 48 ore
Sostituzione del presidio se non idoneo
Applicazione di borsa del ghiaccio non diretto e per non più di 20’
Irrigazione con acqua tiepida per ammorbidire il bolo fecale
Trattamento medico
Solitamente non necessario tranne in casi particolarmente gravi che esitano in
ischemia e necrosi massiva
Piccole zone di necrosi limitate alla mucosa possono guarire con il trattamento
conservativo
SANGUINAMENTO:
CAUSE
l
Eccessiva esteriorizzazione dell'ansa
l
Necrosi delle arteriole del meso o distacco di escare
24
l
l
l
Emostasi difettosa
Coagulopatie
Microtraumi da malgestione
POSSIBILI ESITI
Anemia in caso di emorragia di grave entità
Trattamento infermieristico:
Emostasi per tamponamento e applicazione di una borsa del ghiaccio
Trattamento medico
Emostasi con elettrocoagulazione
Elettrocoagulazione per via endoscopica (emorragia intraluminale)
Eventuale reintervento chirurgico
Ischemia e/o necrosi: è una condizione che si instaura per insufficiente apporto di sangue
arterioso in sede di stomia; la mucosa apparirà pallida poi violacea (cianosi) fino a
diventare nera (necrosi)
CAUSE
l
Eccessiva trazione del meso del viscere
l
Arteriosclerosi o compressioni vascolari intrinseche
l
Eccessiva scheletrizzazione dell'ansa in fase di preparazione
POSSIBILI ESITI
l
Stenosi della stomia
l
Distacco dello stoma (se totale, caduta del moncone in addome con conseguente
peritonite)
Trattamento infermieristico:
Attendistico in caso di distacco parziale, con adatta preparazione dello stoma
utilizzando paste riempitive evitando l'insorgenza di suppurazione
Trattamento medico
Reintervento con riconfezionamento dello stoma anche nella stessa sede
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Stoma ileale e ansa colica efferente (canna di fucile) interessate da ischemia
superficiale.
Stesso stoma dopo il distacco dei tessuti necrotici (15
gg. )
RETRAZIONE:
CAUSE
Stenosi della stomia
Stomia infossata rispetto al piano cutaneo
Dermatiti
Distacco
POSSIBILI ESITI
Malconfezionamento per insufficiente preparazione dell'ansa e meso molto corto
Eccessivo spessore della parete addominale
Trattamento infermieristico:
Livellamento della zona peristomale con paste riempitive
Utilizzo di placche convesse
Irrigazione nelle colostomie
Trattamento medico
Reintervento con riconfezionamento dello stoma anche nella stessa sede
Suppurazioni ed ascessi peristomali:
flogosi purulenta del complesso stomale
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CAUSE
Tecnica chirurgica:
utilizzo di fili idrofili
difettosa sutura muco-cutanea
Cute a rischio per fattori concomitanti
(diabete, steroidi, irradiazione)
POSSIBILI ESITI
Guarigione in stenosi
Guarigione in retrazione
Difficoltà nell’apparecchiamento
SEGNI E SINTOMI
tipici della flogosi:
dolore, zona calda al tatto (anche febbre), arrossamento, cute imbibita
Trattamento infermieristico:
Rassicurare la persona e la famiglia
Detersione e zaffatura più volte al giorno dell'area suppurata con soluzioni
disinfettanti
Utilizzo di paste riempitive (spec. in seconda fase)
se possibile effettuare precocemente l’irrigazione
Palpazione dell’area per rilevare eventuali fistole
utilizzo di sistema a due pezzi
Trattamento medico
Drenaggio della raccolta
Riconfezionamento dello stoma
DERMATITI – LESIONI CUTANEE
Dermatiti: alterazione del trofismo della cute peristomale
Cause:
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Trauma: legate all'azione meccanica esercitata dalle protesi al momento della
rimozione
Da contatto: legate alla sensibilizzazione ai componenti della protesi con frequente
sovrapposizione infettiva
Da contaminazione: causate dal contatto delle feci con la cute. Questa situazione è
determinata da …………
PROBLEMI SPECIFICI DA GESTIRE
Le lesioni cutanee limitano l’adesività del presidio, soprattutto in presenza di
secrezioni sierose, con conseguenti infiltrazioni e quindi ulteriore peggioramento delle
lesioni
I trattamenti topici con componenti oleose riducono l’adesività del presidio
Le medicazioni sottostanti la placca riducono la stabilità dell’apparecchiamento
Quale BARRIERA IDROCOLLOIDALE indicare?
Scegliere la formulazione migliore: in relazione alle necessità specifiche del paziente
(cute, effluenti)
Scegliere la tipologia adatta: (1-pezzo o 2-pezzi)
in base alle condizioni specifiche del paziente (stile di vita, capacità manuale)
Scegliere la forma appropriata: (piatta, convessa, adattabile) in relazione alla
tipologia, forma e condizone dello stoma (normale, ritratto, piatto …)
Rispettare i tempi di vita in uso:
1 pezzo : mai più di 3 cambi al giorno / max : 24 ore
2 pezzi: da 48 a 96 ore massimo
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Le complicanze stomali precoci: DERMATITI – LESIONI CUTANEE
Dermatite con infezione batterica
Traumatisco cronico
lichenizzazione
dermatiti attiniche: si possono verificare in corso di radioterapia.
Trattamento infermieristico:
Scelta di materiale protesico più idoneo
Esclusione dell'uso di sostanze
istolesive (alcool, etere, trielina,
benzina, ecc.)
Utilizzo di piastre di idrocolloidi, film
protettivi, eosina 2% in soluzione
acquosa, previa accurata detersione
Irrigazione
Trattamento medico
Correzione del malposizionamento nei
casi più gravi
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MALPOSIZIONAMENTO
Complicanze da malposizionamento:
si parla di malposizionamento quando lo stoma è situato in una sede tale da renderne
difficoltose, se non impossibili, le manovre di gestione.
Pur non essendo una vera e propria complicanza, le sue sequele possono creare notevoli
difficoltà di gestione sia in fase precoce (postoperatoria) che tardiva.
Cause:
• Errata o assente valutazione preoperatoria;
• Posizionamento dello stoma in sede di ferita laparotomica.
Colostomia in prossimità di ferita
chirurgica.
Colostomia posizionata al limite tra
ipocondrio e fianco sinistro in
prossimità del margine costale
Stomia urinaria posizionata in
prossimità della radice della
coscia.
Malposizionamento di 2
ureterocutaneostomie lungo
la linea della cintura.
TRATTAMENTO INFERMIERISTICO
Adattamento dei vari sistemi di raccolta con l'ausilio di pasta e polveri e film
protettivi
Irrigazione
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Reintervento con riconfezionamento dello stoma in una sede più idonea
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ERNIA
dislocazione dell’ansa stomale per cedimento della parete addominale.
Può essere:
Interna: se dovuta ad una non corretta fissazione al peritoneo parietale dell’ansa.
Peristomale: più frequente.
Cause:
Cedimento della parete addominale;
Errore chirurgico nella confezione;
Esito di suppurazione della ferita laparotomica in caso di stomi confezionati su di essa.
Trattamento infermieristico
Utilizzo di idonei presidi con maggiore adesività eventualmente dotati di cintura
Utilizzo difascie contenitive senza foro
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Riconfezionamento dello stoma in altra sede
Plastica della parete con materiale protesico
FISTOLE
flogosi cronica rappresentata da tragitto che mette in comunicazione 2 cavità, oppure una
cavità e la cute.
• Fistola peristomale
Cause:
Esito di processo suppurativo
Da filo di sutura.
Possibile esito:
Ascesso parastomale
Dermatiti
Stenosi
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Trattamento infermieristico
Facilitazione del drenaggio delle secrezioni
al fine di preservare l'adesività del presidio
Adattamento dei vari presidi alla specifica
situazione
Trattamento chirurgico
Escissione della fistola
Riconfezionamento dello stoma
PROLASSO
eccessiva protrusione dell’ansa stomale dal piano cutaneo.
Può essere:
Mucoso: scivolamento della tonaca mucosa su quella muscolare (max 3-4 cm);
Totale: l’intera ansa s’invagina in se stessa e può raggiungere dimensioni considerevoli.
Cause:
Eccessiva ampiezza dell’incisione parietale e cutanea;
Scarsa fissazione viscero-parietale.
Esiti:
Emorragie da microtraumatismi;
Edema e necrosi da strozzamento.
Trattamento infermieristico
Manovre e didattica di riduzione del tratto prolassato
In caso di emorragia emostasi per compressione e borsa di ghiaccio
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Trattamento chirurgico
Riconfezionamento dello stoma in altra sede
Resezione della parte prolassata senza laparatomia
Ancoraggio parietale del viscere
Fissazione dell'ansa e nuova confezione dopo laparatomia
STENOSI
riduzione del diametro stomale al di sotto dei livelli accettabili per una normale funzione
evacuativa.
Cause:
Incisione cutanea inadeguata;
Esito di processo suppurativo;
Esito di retrazione precoce;
Esito di ischemia o necrosi.
Possibile esito:
Occlusione intestinale.
Trattamento infermieristico
Dilatazioni digitali o con dilatatori
Tecnica irrigativa
Rende morbide le feci
L'utilizzo ripetuto del cono facilita la dilatazione
Trattamento chirurgico
Dilatazioni
Escissione del cercine fibroso e riconfezionamento anche in anestesia locale
Allargamento dell'apertura transparietale e riconfezionamento dello stoma
La riabilitazione
NURSING: L’IRRIGAZIONE
La metodica irrigativa
È una tecnica che favorisce il recupero della continenza, una tranquillità relazionale e la
conseguente riabilitazione del paziente colostomizzato.
Si tratta di un semplice clistere di pulizia adattato alle esigenze del portatore di stomia.
Produce in breve tempo un controllo meccanico della funzione evacuativa.
Obiettivo:
Regolare il ritmo delle evacuazioni;
Recuperare alla vita sociale lo stomizzato.
33
Indicazioni:
•
Colostomia terminale
sinistra: consente una
facile utilizzazione
della tecnica
irrigativa data la
presenza di feci
solide e corpose
•
Trasversostomia: solo
particolari casi e con le
dovute attenzioni.
in
Controindicazioni assolute:
Inabilità psico-fisiche del paziente
Presenza di handicap (cecità o mutilazioni)
Malattia di Crohn
Diverticolosi
Enterite da radioterapia
Controindicazioni relative:
Colon irritabile
Condizioni igienico sanitarie inadeguate
Chemio e radio terapia
Complicanze stomali: stenosi serrata, ernia, prolasso, ecc.
Malposizionamento (?)
Vantaggi:
Recupero della continenza (in media 48 ore)
Riduzione del meteorismo
Riduzione delle dermatiti da contatto
Miglioria psicologica
Riduzione costi gestionali
Limiti:
Tempo necessario all’esecuzione della metodica
Necessità di utilizzo esclusivo della stanza da bagno per circa un’ora.
Rigidità nell’orario
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Criteri da valutare:
Organizzazione della stanza da bagno domestica
Volume e temperatura dell’acqua (700/900 cc. a 37°)
Esplorazione digitale (esatta disposizione dell’ansa colica)
Igiene e conservazione materiale
Scelta dell’orario in base a precedenti abitudini evacuative ed esigenze personali
legate all’attività lavorativa.
La riabilitazione
L’ALIMENTAZIONE
Le resezioni intestinali possono o meno determinare squilibri nell’assorbimento dei nutrienti
ingeriti, ciò dipende dell’estensione del tratto intestinale lasciato in transito e della sua
funzione specifica.
Si può spaziare all’assoluta irrilevanza nelle resezioni del retto, alla sindrome de “l’intestino
corto”, fino a un quadro di “insufficienza intestinale” incompatibile con la vita; in questi casi
occorre instaurare un’alimentazione parenterale adeguata.
Le persone portatrici di colostomia non sono obbligate a seguire regimi dietetici
particolarmente ferrei e restrittivi.
Tutto quello che devono fare è adottare alcuni accorgimenti in modo da favorire una
evacuazione il più controllata possibile.
Più attenzione dovrà essere rivolta dagli ileostomizzati nei quali è assente la funzione di
riassorbimento del grosso intestino.
Si dovrà impostare quindi un regime
ipercalorico
ricco di minerali
povero di scorie.
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Dieci regole da seguire per una buona alimentazione:
Seguire orari fissi per i pasti favorisce una evacuazione costante e regolare;
Ai tre pasti principali integrare altri due spuntini per diminuire la formazione di gas e
facilitare la digestione;
Mangiare lentamente, masticando bene e a lungo favorisce la digestione;
Bere molta acqua naturale tra i pasti, circa 2 lt, evitando bevande gassate;
Assumere bevande gassate, spezie, sostanze effervescenti, gelati e gomme da
masticare favorisce la formazione di gas;
Evitare l’assunzione di alimenti ricchi di cellulosa che aumenta il transito intestinale, a
meno che la persona non abbia evidenti problemi di stipsi;
Sostituire i grassi animali con oli vegetali quali olio di oliva, soia e mais;
Consumare alimenti ben cotti, limitando l’uso di grassi ed intingoli e seguendo metodi di
cottura quali: alla griglia, al vapore, bollito o al forno;
Escludere i cibi che producono fermentazione, originando gas e cattivi odori;
Contenere gli aumenti di peso e condurre una vita sana e attiva.
La riabilitazione
L’ALIMENTAZIONE DELL’ILEOSTOMIZZATO
Per le persone con ileostomia l’alimentazione riveste un aspetto
fondamentale:
nel mantenimento dell’omeostasi nutrizionale
nelle gestione dello stoma-care:
eiezioni liquide e ricche di
enzimi
distacco del
presidio
infiltrazioni
dermatit
i
Quando il tratto intestinale resecato è esteso l’alimentazione riveste un aspetto
particolarmente delicato ed è bene avere chiaro quanto segue:
Fenomeni adattativi: se opportunamente stimolato l’intestino è in grado di incrementare le
funzioni di assorbimento, attraverso un processo di iperplasia delle cellule dei villi che può
progredire per 1-2 anni.
Incremento della superficie assorbente
Incremento dell’attività enzimatica dei microvilli
Il colon aumenta la capacità di fermentazione batterica degli alimenti indigeriti che vi
arrivano e incrementa la quota di acqua e sodio riassorbita
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Il carico di lavoro portato alle cellule intestinali è il più potente stimolo alla proliferazione: gli
alimenti devono essere normali ma sminuzzati in modo da “spalmarsi” sui villi e favorirne così
la sollecitazione e l’assorbimento dei nutrienti.
Il bilancio idro-elettrolitico è un parametro fondamentale per la valutazione della funzionalità
intestinale:
Quantificare gli alimenti introdotti per os e quelli eliminati nella sacca di raccolta (in
caso di bilancio negativo > evoluzione verso l’insufficienza intestinale)
Dosare gli elettroliti ematici ed effettuare le opportune correzioni
Affidare la persona al servizio di dietetica
Controllare il peso corporeo e la massa muscolare
Svezzare gradualmente dalla Nutrizione Parenterale
Seguire (e controllare che vengano seguite) le indicazioni dietetiche e
comportamentali.
Indicazioni di massima:
Assumere alimenti a basso residuo
Variare l’alimentazione preferendo cibi freschi e di stagione
Preferire preparazioni semplici (cottura al vapore, bolliti, alla griglia, al cartoccio)
Gli alimenti debbono essere tritati, macinati o frullati (verificare la capacità di
masticazione delle persone anziane)
Evitare alimenti troppo freddi o troppo caldi
Abolire sostanze irritanti (spezie, soffritti, salumi), alcolici, bevande gassate
Evitare latticini in genere (consigliato il grana)
Osservare scrupolosamente la dieta finchè il contenuto intestinale non raggiunge la
consistenza cremosa, senza residui alimentari riconoscibili, e con un bilancio positivo
dopo di che introdurre nella dieta un alimento nuovo per volta osservando le risposte
individuali.
Le attività ambulatoriali
I centri di Riabilitazione
Figure professionali presenti nei centri di Riabilitazione:
Chirurgo: a lui spetta il compito di valutare le condizioni del soggetto e della sua stomia
e di indicare le più adeguate tecniche riabilitative
Urologo: cura i frequenti disturbi urinari e della sfera sessuale, spesso in associazione
all’operato dello psicologo
Psicologo: la sua valutazione indica se lo stomizzato dovrà essere affidato ad un
assistente sociale, oppure se sarà in grado di reinserirsi da sola nella vita sociale.
Grande importanza hanno i colloqui con i familiari
Dietologo: la dieta è la prima norma igienico-riabilitativa che lo stomizzato deve
mettere in atto
Psichiatra: è una figura professionale da contattare al bisogno
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Dermatologo: il suo compito, spesso congiunto a quello del chirurgo, è quello di trovare
la soluzione delle complicanze stomali
Stomaterapista: è la figura più presente nella vita dello stomizzato; lo segue dal
momento del ricovero per tutta la fase riabilitativa.
Compiti principali di un centro di riabilitazione:
Assistenza
Riabilitazione
Riabilitazione del pavimento pelvico
Prevenzione
Didattica
Ricerca
È necessario sottolineare il ruolo di fondamentale importanza che lo stomaterapista svolge
nelle tre fasi della riabilitazione della persona stomizzata:
1a fase: l’informazione: è la fase più importante dell’intero processo riabilitativo
2a fase: l’addestramento: questa fase di insegnamento consente alla persona di apprendere le
norme tecnico-igieniche di gestione dello stoma e della riabilitazione
3a fase: il controllo a lungo termine: non vi sono limiti di tempo.
Dopo l’iniziale presa in carico il Centro resta il punto di riferimento per la persona (stomizzata
o ricanalizzata) per tutti gli eventuali problemi che possono presentarsi.
Rilevante è il nursing rivolto alle persone stomizzate che devono effettuare la preparazione a
indagini diagnostiche o interventi chirurgici, infatti le usuali metodiche di pulizia intestinale
(wash-out e clisteri) possono creare problemi di gestione e grave disagio alla persona.
Adeguando la metodica dell’irrigazione alla presenza di una stomia di protezione si effettua
velocemente la pulizia intestinale e, effettuandola a livello ambulatoriale, si riducono i tempi
di degenza.
Le persone che devono assumere P.E.G. vengono dotate di sacche di scarico post-irrigazione.
Le persone che hanno una stomia di protezione ad anastomosi bassa o ultrabassa, in tempi
successivi si sottopongono ad intervento chirurgico per la ripresa della continuità funzionale
dell’intestino.
Nel periodo di transizione si possono verificare le seguenti situazioni:
La mucosa colica va incontro ad atrofia venendo a mancare la stimolazione del transito
fecale e sopportando gli effetti delle mucositi da eventuale chemio/radioterapia
Eventuali chemio e/o radioterapia mirata alla zona perineale.
La muscolatura del pavimento pelvico perde tono.
Tutto ciò predispone ad una incontinenza fecale per un periodo più o meno lungo. Se durante
l’intervento chirurgico di R.A.R. i muscoli sfinteriali sono stati stirati o danneggiati, il quadro
può essere compromesso fino all’incontinenza permanente.
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Cosa fare?
Prima dell’intervento chirurgico di ricanalizzazione:
La persona deve essere cosciente della possibilità che si verifichi uno stato di
incontinenza più o meno evidente, per un periodo più o meno prolungato.
La persona viene aiutata a localizzare i muscoli del p.p.e addestrata ad effettuarne
una contrazione valida con semplici esercizi
Viene addestrata all’esecuzione di ripetute irrigazioni, con acqua tiepida, dall’ansa
efferente. Contemporaneamente viene invitata a riconoscere lo stimolo e a contrarre
la muscolatura del p.p.
Le irrigazioni vengono ripetute con quantità crescenti di acqua, prolungando i periodi di
contrazione degli sfinteri (10, 20, 30”… 60”)
Informarlo della possibilità che le prime evacuazioni post-ricananalizzazione siano
fluide e che si sporchi prima di riuscire a raggiungere il bagno (rifornirsi di assorbenti
discreti)
Informarlo sui comportamenti da adottare per evitare dermatiti perineali
Fornire indicazioni precise sui comportamenti alimentari da adottare per ridurre la
massa fecale.
E dopo l’intervento?
Se la persona continua ad avere incontinenza o comunque una qualità di vita insoddisfacente si
tenta l’autoirrigazione.
La persona viene addestrata ad effettuarsi dei clismi con il cono, dall’ano naturale, stando
seduta sul water. Lo scopo è quello di provocare lo svuotamento controllato del colon, almeno
della porzione discendente, in modo da evitare scariche per un periodo di 12/24 ore.
Purtroppo questa tecnica non è proponibile a tutte le persone, e talvolta, per le alterazioni
anatomiche che residuano dopo l’intervento chirurgico, o per danni provocati dalla
radioterapia, occorre abbandonare il tentativo e inviare la persona presso centri
maggiormente attrezzati.
Normative vigenti
Legge 23 Dicembre n.833 1978 (art.26): prestazioni di riabilitazione;
Decreto ministeriale 28 Dicembre 1992 n.553: approvazione del nomenclatoretariffario delle protesi diretta al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da
minorazioni fisiche, psichiche e sensoriali, dipendenti da qualsiasi causa.
Delibera Regione Toscana del 24 Aprile 1996 n.503: la Regione Toscana assicura
prestazioni sanitarie aggiuntive e/o integrative a quelle previste da normative nazionali
ponendone gli oneri a carico del Fondo Comune Regionale (FCR);
Decreto Ministeriale 27 Agosto 1999, n. 332: regolamento recante norme per le
prestazioni di assistenza protesica erogabili nell’ambito del Servizio sanitario
nazionale: modalità di erogazione e tariffe;
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