Novita` nella diagnosi precoce nel tumore alla prostata

PSA,PCA3 E RISONANZA MAGNETICA CON SPETTROSCOPIA: UN NUOVO
APPROCCIO INTEGRATO PER LA DIAGNOSI PRECOCE E LA GESTIONE DEL
CARCINOMA PROSTATICO
Prof. Alessandro Sciarra
Dipartimento di Urologia
Universita’ Sapienza di Roma- Policlinico Umberto I
Tel: 3333977280
e.mail:[email protected]
CARCINOMA PROSTATICO: che tipo di malattia ? quali soggetti colpisce?
Il carcinoma prostatico e’ un tumore maligno della prostata, quasi sempre un adenocarcinoma prostatico. E’
quindi un tumore che se non diagnosticato e trattato, puo’ determinare una progressione e , come gli altri
tumori maligni, anche delle metastasi a distanza, influenzando quindi la salute e qualita’ di vita del paziente,
fino ad avere un impatto sulla vita stessa.
L’incidenza di questo tumore e’ in progressivo aumento nell’uomo, nella maggior parte delle nazioni , in
Europa e quindi anche in Italia.
Il fattore eta’ e’ importante con un incidenza maggiore all’aumentare dell’eta’ del soggetto; ma l’incidenza in
un eta’ piu’ precoce , 45-55 anni, sta’ progressivamente aumentando.
A differenza dell’ipertrofia prostatica benigna, il carcinoma prostatico si sviluppa nella zona piu’ esterna
della prostata: per questo motivo non determina una sintomatologia e non ha , se non nelle fasi piu’ avanzate,
un impatto sulla minzione.
Nello stesso soggetto puo’ coesistere una ipertrofia prostatica ed un carcinoma prostatico in due zone diverse
della ghiandola.
L’aggressivita’ del carcinoma prostatico puo’ variare, da tumori ad alta aggressivita’ che progrediscono piu’
velocemente e sono meno controllati dalle terapie, a carcinomi ad aggressivita’ intermedia, che comunque
vanno in progressione ma sono meglio controllati dalle terapie, ad infine carcinomi a bassa aggressivita’ che
progrediscono molto lentamente e non influenzano la vita del soggetto anche se non trattati.
CARCINOMA PROSTATICO: come fare la diagnosi precoce? Chi si deve sottoporre a diagnosi
precoce?
La diagnosi precoce e’ un aspetto fondamentale nella gestione di questo carcinoma.
Avere una diagnosi precoce vuol dire avere piu’ possibilita’ di controllare la malattia con le terapie.
I soggetti maschi di eta’ a partire dai 50 anni ed, in caso di familiarita’ , a partire dai 40 anni,
dovrebbero sottoporsi ad un controllo urologico per la diagnosi precoce del carcinoma prostatico. La
presenza o assenza di una sintomatologia non e’ un criterio discriminatorio perche il carcinoma prostatico in
fase precoce non da’ sintomatologia clinica.
La diagnosi precoce si basa inizialmente su:
- visita urologica con esplorazione rettale
- determinazione dei valori sierici del PSA (antigene specifico prostatico) totale su campione di
sangue
L’esplorazione rettale e’ importante per verificare sulla superficie prostatica delle zone di consistenza
aumentata o rilevate , che pongono il sospetto di carcinoma.
Il PSA si ottiene con un semplice prelievo di sangue ed e’ un utile marcatore che puo’ definire precocemente
il rischio di carcinoma prostatico nel soggetto. Il PSA e’ una sostanza prodotta quasi unicamente dalla
prostata ed in parte rilasciata nel sangue, che puo’ aumentare anche nelle prostatiti ed ipertrofia prostatica ma
maggiormente nel carcinoma prostatico.
E’ quindi necessaria una interpretazione dei valori del PSA da parte dell’urologo e non un semplice
confronto con i valori normali del laboratorio.
Ai valori nel sangue del PSA totale si associano 3 categorie di rischio per la presenza di carcinoma
prostatico:
- PSA tra 0 -2.5 ng/ml = basso rischio
- PSA tra 2.6 e 10.0 ng/ml rischio intermedio
- PSA superiore a 10 ng/ml rischio elevato
L’urologo ha la possibilita’ di completare l’interpretazione del PSA richiedendo e valutando altri parametri
come:
- rapporto PSA libero/PSA totale (utile solo se il PSA totale e’ compreso fra 2.5 e 10.0 ng/ml)
- PSA velocity = valutare la velocita’ con cui il PSA aumenta nel tempo
Come integrare il PSA con nuovi marcatori: PCA3
Recentemente per la diagnosi precoce ci si può avvalere di un nuovo marcatore, la PCA3. E’ un marcatore
su base genetica (RNA messaggero). Si ottiene dalle urine dopo stimolazione digitale trans-rettale della
prostata. Il campione di urine viene quindi sottoposto ad analisi per RNA messaggero relativo al PCA3.
Anche per il PCA3 esistono dei valori che indicano il rischio di carcinoma prostatico. Non sostituisce il PSA
ma si associa ad esso nella diagnosi precoce.
Insieme, la presenza di valori sospetti per tumore prostatico, sia relativamente al PSA che alla PCA3,
possono sostenere con maggiore accuratezza il sospetto precoce di carcinoma prostatico.
RISONANZA MAGNETICA DELLA PROSTATA CON SPETTROSCOPIA:
In seguito al sospetto clinico basato su PSA e PCA3,
la diagnosi di adenocarcinoma prostatico richiede sempre l’esecuzione di una biopsia prostatica.
La biopsia prostatica viene generalmente eseguita ambulatorialmente o in day hospital, attraverso un
controllo ecografico trans rettale. Si utilizza un ago sottile per eseguire sulla ghiandola prostatica dei prelievi
random (in zone prestabilite della prostata) in un numero di almeno 10 prelievi, con un numero che
aumenta in base alle dimensioni della prostata. Su questi campioni di tessuto prostatico si esegue l’esame
istologico per verificare la presenza del carcinoma prostatico.
La biopsia puo’ anche evidenziare delle alterazioni istologiche precancerose come il PIN di alto grado o
una condizione di diagnosi incerta quale ASAP.
A supporto dell’indicazione ed esecuzione della biopsia prostatica per rendere la biopsia da random
(quindi non mirata su zone della prostata sospette ma solo secondo uno schema prestabilito) a mirata
(quindi anche su zone riconosciute come a maggior rischio per la presenza di tumore) esiste attualmente
la possibilità di effettuare un esame non invasivo rappresentato dalla Risonanza Magnetica morfologico e
funzionale (Spettroscopia, Perfusione e Diffusione RM).
La metodica associa ad un ottimo imaging morfologico della prostata lo studio metabolico, la
vascolarizzazione e l’eventuale danno cellulare elaborando degli specifici pattern che si comportano
differentemente fra carcinoma e tessuto non-neoplastico. Nella pratica si esegue una completa mappatura
dell’intero volume prostatico per l’identificazione di foci sospetti (schema 4a) su cui eseguire
successivamente prelievi bioptici mirati sotto guida ecografica (schema 4b).
schema 4°a
schema bioptico su indicazione della RM
per prelievi bioptici mirati
schema 4b. Spettrosocpia RM: in rosso un focus di
alterazione metabolico con picco di colina (marker di
proliferazione cellulare)
Il vantaggio di questa metodica e’ di associare alla valutazione per immagini uno studio metabolico
della prostata (spettroscopia) ed uno della sua vascolarizzazione (studio dinamico).
Spettroscopia
Durante l’esecuzione della RMN, lo studio spettroscopico valuta la concentrazione nella prostata di
3 sostanze: il citrato che e’ normalmente presente nella prostata normale; la creatina che puo’
aumentare nella flogosi e in tutti i processi proliferativi; la colina, piu’ specifica per una
trasformazione neoplastica. Il risultato e’ un grafico che diventa caratteristico nel distingue un
sospetto di neoplasia da uno di flogosi o ipertrofia.
Nella neoplasia il grafico mostrera’ un picco della colina con valori bassi della creatina e citrato.
Nelle forme non neoplastiche i livelli di creatina e/o di citrato non sono inferiori a quelli di colina.
Dinamica
Nelle neoplasie c’e’ un aumento della vascolarizzazione del tessuto (angiogenesi). Lo studio
dinamico quantizza questo aumento
Come utilizzare i dati della RMN con spettroscopia e dinamica
Con questa nuova tecnica abbiamo per la prima volta la possibilita’ di associare una valutazione per
immagine ad una metabolica e una di vascolarizzazione della prostata.
In pratica:
1- con le immagini della RMN si visualizza l’intera ghiandola prostatica che viene divisa in
tante piccole sezioni chiamate voxel
2- in ognuna di queste sezioni la macchina fa’ una valutazione metabolica delle concentrazioni
della colina, creatina e citrato. Si selezionano quindi le aree con un rapporto colina- citrato
alterato e sospetto per neoplasia
3- in ogni sezione si fa’ uno studio dinamico e si valuta la vascolarizzazione
4- avremo quindi la prostata divisa in aree non sospette per neoplasia o a medio o alto rischio
di neoplasia; un mappaggio quindi della prostata
Tutto questo viene eseguito in un indagine di circa 1 ora.
Quali applicazioni cliniche
Questa nuova metodica trova delle importanti applicazioni cliniche in diversi settori del
carcinoma prostatico
1- diagnosi precoce e biopsia prostatica. Spesso la decisione di eseguire una biopsia prostatica
si basa unicamente sul PSA. Inoltre la biopsia viene eseguita random (praticamente non su
punti specifici della prostata ma con uno schema fisso senza individuare zone di sospetto).
La RMN con spettroscopia e dinamica permette di mappare la prostata in zone non sospette,
o a medio –alto rischio di neoplasia. In questo modo la biopsia prostatica puo’ essere piu’
mirata su tali punti e quindi ottenere maggiore specificita’ come esame. Meno biopsie
inutili, meno prelievi, meno rebiopsie per i pazienti
2- La RMN con spettroscopia puo’ caratterizzare anche il grado di aggressivita’ della neopalsia
e quindi aiutare il clinico nel dare una giusta indicazione terapeutica
3- La RMN puo’ aiutare a localizzare la neoplasia nella prostata e quindi aiutare l’urologo nel
caso di un intervento chirurgico , a conoscere prima dove sono presenti aree a maggior
rischio (cosa utile soprattutto se con la prostatectomia radicale si propone un preservamento
dei fasci neuro vascolari per erezione)
4- Dopo intervento o dopo radioterapia , definisce con significativita’ la presenza di una
eventuale recidiva locale di malattia, in fase molto precoce rispetto alle altre metodiche,
permettendo una terapia altrettanto precoce.
5- Durante terapia ormonale puo’ aiutare a monitorizzare la risposta alla terapia
Conclusioni
L’integrazione di due importanti marcatori quali il PSA e PCA3 con una moderna metodica di
immagine con studio metabolico , la risonanza magnetica con spettroscopia e dinamica,
permette oggi in maniera non invasiva di selezionare i pazienti a rischio per carcinoma prostatico ed
arrivare ad una diagnosi istologicamente confermata di tumore, con maggiore accuratezza e
precocita’.
La diagnosi e gestione del carcinoma prostatico ha bisogno di una valida tecnica d’immagine.
La RMN con spettroscopia e studio dinamico permette di arrivare ad una definizione precisa della
prostata e di aree sospette, riducendo l’incertezza per il clinico e per il paziente e quindi rendendo
piu’ specifica e rapida l’indicazione terapeutica.
Tal metodica radiologica e’ stata a lungo valutata e viene eseguita nel nostro centro nella regolare
pratica clinica con successo, come dimostrato da diverse pubblicazioni in ambito scientifico.
Bibliografia personale
Role of dynamic contrast-enhanced magnetic resonance (MR) imaging and proton MR
spectroscopic imaging in the detection of local recurrence after radical prostatectomy for
prostate cancer.
Sciarra A, Panebianco V, Salciccia S, Osimani M, Lisi D, Ciccariello M, Passariello R, Di
Silverio F, Gentile V.
Eur Urol. 2008 Sep;54(3):589-600. Epub 2007 Dec 31.
2D and 3D T2-weighted MR sequences for the assessment of neurovascular bundle
changes after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy with erectile function
correlation.
Panebianco V, Sciarra A, Osimani M, Lisi D, Ciccariello M, Salciccia S, Gentile V, Di
Silverio F, Passariello R.
Eur Radiol. 2009 Jan;19(1):220-229. Epub 2008 Jul 24.
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Editorial comment on: MR-guided biopsy of the prostate: an overview of techniques and a
systematic review.
Sciarra A.
Eur Urol. 2008 Sep;54(3):526-7. Epub 2008 Jun 12. No abstract available.
Proton spectroscopic and dynamic contrast-enhanced magnetic resonance: a modern
approach in prostate cancer imaging.
Sciarra A, Salciccia S, Panebianco V.
Eur Urol. 2008 Sep;54(3):485-8. Epub 2008 Apr 18. No abstract available.