( v diap 2) Sistema azygos-emiazygos, in questo caso l’emiazygos è + grande dell’azygos; quelle sono le crure
diaframmatiche, sono i pilastri del diaframma, il diaframma è un muscolo che separa la cavità toracica da
quella addominale; ed è un muscolo costituito da vari fasci muscolari( es. sterno-costali, lombo-costali); in
questo caso i pilastri del diaframma sono costituiti dai fasci lombo-costali, che vengono anche dette crure
diaframmatiche. Quindi una regione che sta dietro le crure come si può chiamare? Retrocrurale; allora
azygos ed emiazygos si trovano a livello della transizione toraco-addominale, dietro le crure
diaframmatiche, in sede retro-crurale, dove ci può essere, in condizioni patologiche, presenza di linfonodi e
quant’altro. Il sistema azygos-emiazygos rappresenta un importantissimo sistema di comunicazione tra
sistema cavale inferiore e sistema cavale superiore; ovviamente le due vene cave( sup e inf) raccolgono il
sangue refluo da tutto l’organismo e lo portano in atrio destro. In genere la vena azygos è più grossa
dell’emiazygos, in questo pz è il contrario; l’emiazygos confluisce in genere nella vena azygos più o meno a
metà torace( D7-D8), e quindi non la vediamo più; l’azygos a sua volta decorre a destra, dietro l’aorta e
dietro l’esofago fino all’altezza diciamo della carena(D5) dove scavalca il bronco principale di destra, e si
butta in vena cava superiore, tanto è vero che normalmente l’azygos presa di infilata si può vedere anche in
una PA o AP di un rx torace. Tutti i pz che hanno problemi cardiaci in cui praticamente il sangue viene
scaricato con difficoltà dal cuore, es. pz che hanno edema agli arti inferiori; scompensi per intenderci,
questa vena azygos diventa addirittura apprezzabile anche nel radiogramma del torace. In condizioni
normali, il calibro di questa vena è di pochi mm; in condizioni patologiche, quando c’è ostruzione, o cavale
inf o cavale sup, il sangue fa il percorso inverso. Anche il sangue refluo dal distretto cranio-encefalico,
attraverso l’azygos e l’emiazygos va, raggiungerà la vena cava inf; oppure , al contrario, se c’è un problema
cavale inf, attraverso questo sistema, il sangue proveniente dagli arti inferiori può arrivare, attraverso il
sistema azygos-emiazygos, in atrio destro, attraverso la vena cava sup. Il torace è separato dall’addome da
questo muscolo che si chiama diaframma. Così come dissi per il torace, oggi noi ci affacciamo nell’epoca del
cosiddetto isotropismo, e questa possibilità che ci viene offerta dalla tecnologia, ovviamente ci costringe a
familiarizzare anche con l’anatomia coronale e sagittale, per il semplice motivo, che per dare un senso
all’acquisizione isotropica, che ha un suo prezzo intrinseco, che è la dose; l’unico vantaggio che si ha
dall’acquisizione isotropica non è sul piano x-y ma è sull’asse z, che rappresenta la profondità del voxel, è
l’unico vantaggio , perché in termini di risoluzione, di un’immagine tc, sul piano x-y, beh la risoluzione
spaziale di quest’immagine, indipendentemente da come è stata acquisita, se con una tc 4 strati, 16 strati,
32 strati, 64 strati, o addirittura singolo strato, o addirittura tc convenzionale, quindi indipendentemente
dalla collimazione, la risoluzione spaziale dell’immagine è funzione unicamente del FOV e della matrice;
quello che invece cambia in maniera molto significativa, a seconda se lavoriamo con una singolo strato, 4
strati, 16 strati, 32 strati, 64 strati, è la profondità, ma la profondità è un’informazione che sul piano x-y noi
non abbiamo. Quand’è che compare questa informazione? Quando facciamo le riformattazioni; poiché
l’isotropismo per definizione, la profondità del voxel è uguale alle sue dimensioni sul piano x/y, poiché il
voxel è geometricamente un cubo noi per poter apprezzare i vantaggi di questa acquisizione dobbiamo
generare questo tipo di immagine. Sul piano coronale è più facile ad esempio riconoscere il fegato, colecisti,
il fondo gastrico, l’antro gastrico, il pancreas, il colon, quest’ultimo, diversamente dalle anse del tenue, che
sono spesso collassate per via della peristalsi, il colon lo riconosciamo per il contenuto suggestivo (feci) oltre
che per alcune peculiarità morfologiche, che sono queste gibbosità (concamerazioni australi); quindi è facile
distinguere il colon dal tenue in T.C. come in R.M. Quello che vediamo sul piano coronale dovremmo saperlo
riconoscere anche sul piano assiale; e quindi qui il fegato, sul piano assiale, siamo al livello della cupola, qui
il fegato ha una peculiarità: diciamo che il diaframma si inserisce sul fegato e ci sta questa porzione del
fegato che fa parte del settimo segmento, in cui è l’unica porzione del fegato che non è rivestita dal
peritoneo, si chiama “area nuda del fegato”. Il margine posteriore del settimo segmento, non essendo
rivestito dal peritoneo, il paziente che ha una condizione patologica tipo ascite, quella è l’unica porzione del
fegato che non avrà ascite poiché lì non c’è peritoneo. In addome, così come in torace, dobbiamo
familiarizzare anche con l’anatomia coronale e sagittale; sia l’anatomia tomografica che l’anatomia
radiografica presuppongono la conoscenza di anatomia umana normale. L’anatomia umana normale
prevede che il fegato è la più grossa ghiandola del corpo umano, occupa l’ipocondrio destro e si spinge fino
all’epigastrio; è costituito da due lobi, destro e sinistro, separati da una plica peritoneale che è il famoso
legamento falciforme. Il margine libero del legamento falciforme decorre, è un residuo obliterato della vena
ombelicale (torace a letto nella terapia intensiva neonatale, mettono i cateteri nell’ombelico) dalla vena
ombelicale, non a caso, può andare sia verso l’ilo epatico o, come loro sperano, in vena cava inferiore;
motivo per cui un catetere ombelicale, certe volte, se ne va verso destra, cioè verso l’ilo epatico ed è perché
decorre sul margine libero del legamento falciforme e questo, si porta proprio verso iul fegato. Quindi il
residuo obliterato della vena ombelicale, si chiama legamento rotondo (teres); le pagine del legamento
falciforme, poi, si dividono in due legamenti coronali, che poi ai margini del fegato diventano legamenti
triangolari che sono dei veri e propri mezzi di sospensione del fegato che è tenuto quasi attaccato al
diaframma da questi due legamenti triangolari, il destro molto più lungo del sinistro. Quindi da un punto di
vista anatomico il fegato si divide in lobo destro e lobo sinistro, c’è la colecisti che sta sulla faccia inferiore
del fegato nella fossa omonima (anonima ?); quella più importante è l’anatomia segmentaria del fegato, la
peculiarità di questa anatomia è che il fegato viene diviso in otto territori che hanno un’autonomia
funzionale, intesa come apporto vascolare, hanno un proprio ramo arterioso ed un proprio ramo portale. Il
fegato ha un doppio apporto vascolare, riceve più o meno il 25% del proprio apporto ematico, che a sua
volta è pari ad un litro e mezzo al minuto; il fegato riceve un terzo della gittata cardiaca, quindi è
praticamente quasi l’organo più vascolarizzato del corpo umano; quindo il 25% lo riceve dall’arteria epatica,
e il 75% in condizioni normali dalla vena porta. Ciascun segmento ha una vascolarizzazione arteriosa e
portale autonoma oltre che avere un drenaggio biliare autonomo, oltre che un deflusso venoso autonomo,
ciò significa che il chirurgo può andare a togliere un singolo pezzettino senza compromettere la funzionalità
globale. C’è un segmento che si distingue dagli altri perché ha un drenaggio diretto in vena cava, ed è il
primo segmento, il lobo caudato, che è facilmente riconoscibile nelle immagini assiali, perché è quello che si
trova a ridosso della vena cava inferiore, e infatti il sangue del primo segmento scarica direttamente in vena
cava e non attraverso le vene sovra epatiche che raccolgono il sangue refluo da tutti gli altri segmenti. Vene
sovra epatiche, destra m- media e sinistra, questo per quanto riguarda l’anatomia segmentaria. In termini
un poco più generali, i lobi del fegato destro e sinistro, vengono in genere considerati come due emifegati;
ciascuno costituito da quattro segmenti. I segmenti a loro volta si dividono in paramediani e laterali. I
segmenti paramediani dell’emifegato destro sono l’ottavo e il quinto, l’ottavo sopra (craniale) e il quinto
sotto; i segmenti laterali dell’emifegato destro sono il settimo e il sesto (il settimo sopra e il sesto sotto); i
segmenti paramediani dell’emifegato sinistro sono il secondo e il terzo (il secondo sopra e il terzo sotto),
vedremo quali sono i punti di riferimento anatomici per distinguere un segmento dall’altro. (vedi diapositiva
4) Il primo segmento è quello che sai trova dietro il legamento venoso a ridosso della vena cava inferiore; il
secondo è il più craniale dei segmenti della cosiddetta piccola ala epatica; quindi il secondo sta sopra e in
avanti e il terzo sta sotto e indietro; il quarto segmento A costituisce quella che in gergo si chiama cupola
epatica (e sono quarto, ottavo e settimo), il quarto B invece si trova i lati del solco sagittale che accoglie il
legamento falciforme, quindi si trova in sede parasagittale; il quinto segmento si trova ai lati di quello che è
il “letto colecistico”, ai lati della colecisti; il sesto segmento si trova dietro, quello che si affaccia nel cavo del
Morison o fossa epatorenale o spazio sottoepatico posteriore; il settimo segmento costituisce, insieme al
quarto e all’ottavo, la cupola epatica ed è quello più posteriore, dove troviamo la famosa area nuda del
fegato, cioè l’unica porzione del fegato che non è rivestita da peritoneo, tutto il resto del fegato è rivestito
da peritoneo; e poi abbiamo l’ottavo segmento sopra il quinto. La distinzione dei segmenti è facile al livello
della cupola perché abbiamo dei riferimenti anatomici molto precisi, che sono le famose vene sovra
epatiche; quindi noi sappiamo che la sovra epatica destra e la media c’è l’ottavo; dietro la destra c’è il
settimo, tra la media e la sinistra c’è il quarto; abbiamo grosse difficoltà ad attribuire i segmenti quando ci
troviamo a livello di quella linea immaginaria che passa per l’ilo epatico, che si chiama “scissura epatica
trasversa” che di fatto non esiste è una linea immaginaria perché la distinzione tra settimo e sesto, per
quanto riguarda i laterali o fra l’ottavo e il quinto per quanto riguarda i paramediani a destra, si basa sulla
ramificazione dei rami portali, quindi sul piano assiale si rischia di commettere errori: perciò si chiedono le
coronali, esempio MPR coronale in fase portale per capire se è una lesione dell’ottavo o del quinto, in
genere la maggior parte degli errori commessi per l’errata attribuzione proprio su questa linea immaginaria
che è la scissura epatica trasversa che corrisponde, più o meno, ad un piano passante per l’ilo epatico. (v
diap 5)Il segmento che è il più craniale della piccola ala, il quarto che si trova tra la vena sovra epatica sn e
la media, l’ottavo tra la media e la destra , il settimo dietro la destra; le tre vene sovra epatiche convergono
tutte nella vena cava inferiore, il solco del legamento venoso separa il primo dal secondo legamento ( v
diap 6). Qui vediamo ancora le 3 vene sovra epatiche, qui c’è l’ottavo, e qui è tutto settimo e qui c’è il quarto
segmento; questa è la vena epatica media e questa è la vena epatica destra, questa è la milza e questo è lo
stomaco. ( v diap 7)questo è il piano dove può essere difficile stabilire se un’eventuale lesione appartiene ad
un segmento o ad un altro, perché ci troviamo proprio a livello della biforcazione portale; la branca destra si
divide in u ramo portale e in un ramo dorsale, e la branca sn che si divide in un ramo ventrale e un ramo
dorsale. Il segmento paramediano che si trova sopra la biforcazione della branca dx è l’ottavo; il segmento
paramediano che si trova sotto sarà il quinto; sapere sopra o sotto sul piano assiale non è facile, ecco
perché sono fondamentali le coronali, questo è il famoso solco sagittale dove ci sono le pagine del famoso
legamento falciforme, il quarto si trova proprio ai lati del solco sagittale, ovviamente verso la colecisti, in
sede paramediana dx da un punto di vista anatomico, però da un punto di vista chirurgico, viene
considerato, fa parte dell’emifegato sn. ( v diap 8) Legamento falciforme, Gb= gallbladder= colecisti; questa
è la colecisti, questo è il pancreas: coda corpo e testa, la testa del pancreas ha rapporti molto stretti con
questa struttura vascolare, che è la famosa vena mesenterica superiore; questo bianco, perché c’è bario, è
colon, non a caso questa flessura del colon è chiamata flessura splenica, che sta proprio vicino alla milza,
troveremo anche la flessura epatica. “ l’anatomia è funzione della tecnica”, quando facciamo una tc ad alta
risoluzione, noi riconosciamo alcune strutture anatomiche( es nel torace i setti interlobulari, l’arteriola
centro lobulare; quando faccaimo una tc normale noi ovviamente queste strutture non le vediamo;
ovviamente la stessa cosa si può applicare anche allo studio dell’addome, se noi facciamo uno studio in fase
arteriosa, noi vediamo le strutture vascolari arteriose, se facciamo una pre contrasto, noi ad es le strutture
arteriose non riusciamo a riconoscerle; nell’ambito della fase arteriosa noi possiamo addirittura distinguere
questa fase qua, e questo grazie all’elevata risoluzione temporale delle tc ad es 64 file di detettori, che
consentono addirittura di fare due fasi diverse di 10-15 sec di distanza l’una dall’altra. La prima fase in cui il
contrasto sta soltanto nel letto vascolare, e una seconda fase in cui il contrasto continua a stare nel letto
vascolare, ma comincia ad arrivare anche al fegato, che questo ovviamente è il ramo portale. È importante
capire la differenza tra fase arteriolare o fase arteriosa precoce e una fase arteriosa propriamente detta,
perché quando il radiologo chiede di fare una fase arteriolare è in genere per ottenere immagini di questo
tipo, cioè nel corso di esami angiografici, di angiografie tc, che magari possono essere importanti per
determinati problemi (es. trapianti di fegato), per accertarsi di varianti anatomiche. Tripode celiaco è un
tronco viscerale che origina sulla faccia anteriore dell’aorta addominale all’altezza più o meno di D 11 D 12,
tripode perché normalmente ha tre rami, il primo ramo è l’arteria gastrica di sinistra che va ad irrorare il
fondo gastrico, l’arteria splenica o lienale che ovviamente va alla milza e poi l’arteria ematica comune che
rilascia questo ramo che si chiama arteria gastroduodenale e poi diventa epatica propria, e al livello dell’ilo
si divide in un ramo destro e in un ramo sinistro, ovviamente questa è l’anatomia cosiddetta celiaco
mesenterica. L’altro grosso ramo che origina dall’aorta subito dopo sotto, 1 cm – 1,5 caudalmente, è l’arteria
mesenterica superiore, quella che in pratica irrora tutto il tenue mesenteriale e darà i suoi rami digiunali ed
ileali, questa immagine è una ricostruzione, la qualità di questa immagine dipende molto dalla qualità
dell’acquisizione, se questa acqusizione è sbagliata nei tempi o nei modi, non c’è software che tenga, anche
la qualità della ricostruzione farà schifo. Queste belle immagini ricostruite ripropongono in maniera diversa
le informazione che sono già presenti nelle cosiddette immagini native, se queste informazioni sono carenti
nella loro qualità, nel modo in cui sono state acquisite, la ricostruzione ovviamente non potrà che risentirne,
sappiate che un’immagine del genere presuppone un’acquisizione fatta come si deve, nei tempi giusti, nelle
modalità giuste, addirittura prima ancora di acquisire l’esame dalla corretta scelta del MDC, perché
ovviamente quando si devono produrre immagini angiografiche se si deve fare un’angiografia Tc è cruciale
anche la scelta del mezzo di contrasto perché non tutti i mezzi di contrasto sono uguali: è ovvio che quanto
maggiore è la concentrazione del mezzo di contrasto tanto migliore sarà la qualità di queste immagini,
esidtono MDC di 300 mg di iodio, 350 mg, 370 o 400 mg. Se entriamo in un luogo dove si producono questo
tipo di immagini e questo luogo si chiama tac, troveremo degli armadietti con le ante con, possibilmente
una chiave, perché queste cose possono essere sottratte indebitamente, dove troveremo tante confezioni di
mdc, sulle quali c’è scritto un numerino sopra; questi numeri non sono altro che l’espressione del numero di
mg di iodio per ml di soluzione, in termini chimici sono espressione della concentrazione; allora quanto più
è elevata la concentrazione tanto maggiore sarà l’opacizzazione del letto vascolare a parità di altri
parametri, la quantità totale di MDC per ml; quindi quanto maggiore è la concentrazione tanto più
opacizzati risulteranno i vasi, e tanto migliore sarà la qualità delle ricostruzioni.
Se un giorno avrete la possibilità di scegliere con quale contrasto poter lavorare ovviamente se sapete di
dover fare un angio-tc preferite il 400 piuttosto che il 350.
La quantità si decide invece in base al peso corporeo, il peso di un paziente condiziona la quantità totale da
somministrare (come se fosse kv e Ma, il peso condiziona la quantità totale, come se fossero i Mas) io fino
ad ora vi ho parlato della qualità, cioè del tipo di mdc (come se fossero invece i Kv). Parlando limitatamente
alle angio, maggiore sarà la concentrazione, maggiore sarà la qualità delle immagini.
Per esempio la opacizzazione del fegato invece non è funzione della qualità, del tipo del mdc, ma della
quantità. Se ad un paziente di 100 kg gli iniettiamo una quantità standard (150cc, che è quanto entra in un
iniettore) è come se gli avessi messo acqua fresca, va sempre visto in funzione del peso corporeo.
[grazie alla tecnocologia multistrato, per alcuni protocolli di angio-tc si riesce a riapsarmiare la quantità di
mdc, un esempio: nell'embolia polmonare un tc multistrato impiega 4-5 sec a fare l'esame, con una
collimazione di 0.5 x 64, cioè una copertura di 32 centimetri per rotazione. In pratica noi dobbiamo ottenere
l'opacizzazione del letto vascolare ottimale soltanto per quei 4-5 secondi, quello che succede prima o dopo
non ci interessa. E' fondamentale sincronizzare l'acquisizione con il passaggio del bolo, e questo lo facciamo
con il bolus-tracking; se invece lavoriamo con una singolo strato, voi per coprire il torace ci mette 25-30
secondi, cioè bisogna mantenere un'opacizzazione del letto vascolare per un tempo maggiore, quind
dobbiamo impiegare molto più contrasto. Un angio tc per l'embolia polmonare si può fare con 80 cc di mdc,
iniettato ovviamente per un rate di 3-4 cc, quindi avete una durata di iniezione di 15-20 secondi, c'è un
ritardo fisiologico, cioè il tempo che il contrasto arrivi dalla vena del braccio(brachiale, ascellare, suclavia,
tronco anonimo, vena cava superiore, atrio dx, ventricolo dx, circolo polmonare, tutto ciò all'incirca in 15
secondi ), quindi si parte per dire a 20 e si finisce a 25, tutto ciò che succede dopo non ci interessa.
Possiamo così ridurre tantissimo la quantità di mdc impiegato, NEGLI ESAMI ANGIO. L'importante è che la
qualità, cioè la concentrazione, sia quella giusta]
Per il discorso del peso corporeo, se invece di un angio tac, lo stesse paziente, deve fare una stadiazione per
un tumore del colon, poichè quest ultimo metastatizza, come la maggior parte delle neoplasie, al fegato ed
altri organi, dobbiamo assiurarci che il paziente riceva una giusta quantità di mdc: non ci interessa tanto
quanto velocemente lo iniettiamo, ma è importante che la quantità totale sia sufficiente. In genere si
iniettano 2cc per programma (?) di peso corporeo, ed è un valore medio (se usate di 2cc e mezzo, e quindi
invece di 150 170-180 l'opacizzazione del fegato, la cosiddetta parenchimografia risulta migliore.)
Usare un mdc molto concentrato ma in poca quantità NON E' la stessa cosa di usare un mdc meno
concentrato ma in maggiore quantità: dipende sempre dall'esame, in alcuni casi serve più volume, in altri
più concentrazione.
Quel 30-35% [slide 12] significa la precentuale di varianti anatomiche che si trovano in questo distretto
(celiaco-mesentelio), e sono del tutto inifluenti ma abbastanza frequenti. Ad esempio l'arteria epatica dx
anzichè originare dall'arteria epatica comune origina direttamente dalla mesenterica superiore, o dall'aorta
addominale. In questo caso è rappresentato un ramo, che si porta per i fatti suoi al 4o segmento, anche
questa è una variante anatomica abbastanza frequente. L'arteria epatica sn spesso origina dalla splenica. Il
radiologo deve conoscerle queste varianti pèerchè ognuna di esse ha una classificazione, ma che
soprattutto il chirurgo vuole sapere perchè non vuole trovarsi davanti a sorprese.
[13] Questo è un paziente a cui ho fatto varie scansioni a tempi diversi, ogni acquisizione è voluemtrica,
quindi vari pacchetti, con una tc spirale singolo strato, senza modificare la posizione del tavolo. [Pitch=
rapporto tra velocità di rotazione moltiplicato per il tempo di rotazione diviso la collimazione]
Se io ti dico che quest esame l'ho fatto con pitch 0 significa che il lettino non si muoveva, tavolo fermo: si
chiama tecnica dinamica, e viene usata di routine quando si fa il bolus-tracking (software che consente la
sincronizzazione dell'acquisizione nel passaggio del bolo ottenuta con scansioni dinamiche, quindi nella
stessa posizione del tavolo a basso mA (le scansioni nel bolus-tracking sono a bassa dose, 10-20 mA) )
[14] Ho fatto tutto ciò per vedere la diversa vascolarizzazione tra pancreas e fegato: il fegato ha questa curva
di impregnazione che somiglia ad una S, difatti si chiama sigmoide; vedete com è diversa dalla curva del
pancreas, che è quasi un triangolo isoscele.
Se valutassimo tutti gli organi, ognuno avrebbe una curva simile a quella del pancreas, perchè la maggior
parte degli organi hanno una vascolarizzazione arteriosa e un ritorno venoso. Il fegato invece ha questa sua
peculiarità: ha una vascolarizzazione arteriosa e poi il grosso del sangue lo riceve in fase portale. Quando
sarete nel vostro turno tac, provate a misurare la densità del fegato in fase precontrasto (mettete una roi),
misurere 45-50 Unità Hounsfield, e poi fate lo stesso in fase arteriosa, misurerete più o meno lo stesso:
perchè il fegato riceve 1/4 del suo apporto mediante l'arteria; 3/4 mediante la vena. Il fegato deve avere il
tempo necessario per raggiungere il plateau, che in termini tecnici si chiama pick enanc (?), cioè massima
impregnazione.
Tutto ciò è importante perchè la fase ottimale di studio del fegato è la portale, il timing della portale deve
essere scelto con molta dovizia dal tecnico. Nella slide vedete questa curva perchè sono state messe tante
roi; se avessi messo una roi anche a 90 secondi il puntino sarebbe comunque allo stesso livello, a 100
secondi anche. Il fegato ci consentirà di ripetere un'acquisizione (in caso di errore), ad esempio 10 secondi
dopo senza pagare dazio, "oltre" la dose per il paziente. Infatti sul fegato è meglio fare unìacquisizione 1020 secondi dopo piuttosto che 5 secondi prima: se pensate di poter partire a 80 secondi, state più tranquilli
a 90-100, piuttosto che a 75, perchè ancora deve raggiungere il picco.
Ciò ha effetti evidenti sulla capacità del radiologo di vedere delle lesioni
[15] Il caso ha voluto che lo stesso paziente facesse 2 esami con persone diverse: vedete il fegato non è
ancora in fase portale, l'entità dell'opacizzazione del fegato (parenchimografia epatica) è funzione della
quantità totale del mdc, indipendentemente dalla qualità (concentrazione), fa si che io questa piccola cosa
(dovrebbe essere quella cerchiata), una piccola cisti, si vede meglio dopo (nella seconda slide). La vedo
meglio perchè, in Tc, in Rm, vediamo le cose in base al contrasto che c'è: il segnale-rumore, il contrasto che
c'è con le strutture circostanti, una lesione la vediamo seil parenchima circostante è opacizzato di più.
[16] Se uno conosce l'anatomia tomografica, conoscerà anche quella in RM, a patto che sia consapevole di
alcue diversità che ci sono nella formazione dell'immagine: (stesso paziente) queste sono sequenze in t1,
acquisite dopo mdc, questa è l'aorta, questo è il ramo portale sinistro, la milza, questo è lo stomaco, poi
abbiamo i pilastri (le crure del diaframma), l'azygos ed emiazygos (la prima è più grande): le stesse cose si
vedono meglio in Rm (risoluzione di contrasto superiore rispetto alla tc). In queste, che sono sequenze t1
pesate, in Rm bisogna sopprimere il segnale del grasso, tutto ciò che vedete scuro (in tac lo vediamo scuro
perchè il grasso in tac in una finestra stretta, apparirà scuro, anzi è talmente stretta che non si differenzia
dell'aria) in rm è scuro perchè è soppresso (normalmente è bianco perchè ricco di protoni)
Questa sovrapposizione di tc e rm per dirvi che i riferimenti anatomici sono gli stessi, sulla cupola le vene
sovraepatiche, a livello della scissura trasversa quindi dell'ilo epatico le stesse difficoltà si hanno in tac e in
rm, l'unica differenza è che apparte la differeza di avere più sequenze in rm (t1, t2 sono sequenze in fase e
fuori fase, con soppressione del grasso e senza soppressione), che i mdc che si utilizzano in tac e in rm
hanno molte analogie nella modalità in cui si distribuiscono, la stessa farmacodinamica.
In tac si dividono in mdc organo-iodati, in rm i chelati del gadolinio. Questa distribuzione che è intravascolare extra-cellulare, vale per alcuni chelati del gadolinio, altri chelati del gadolinio hanno invece una
eliminazione epatobiliare, si chiamano mdc epatospecifici, ed è un vatanggio ulteriore della rm rispetto alla
tac. La tac usa soltanto mdc organiodati.
Quando si usano mdc con stessa biodistribuzione, si avranno immagini tac che corrispondono esattamente
a quelle della rm. Se vedete per esempio un nodulo iperintenso da una parte sarà iperdenso dall'altra parte;
isodenso qua, sarà ipointenso qua. Questi mdc si chiamano uroangiografici, sono organiodati in tac,
paramagnetici in rm. La molecola responsabile dell'attenuazione in tac è lo iodio, in rm la molecola
responsabile dell'accorciamento di t1 è il gadolinio. Queste sostanze sono diverse e si somministrano in
quantitativi diversi.
[18] Questo è il range di concentrazione dei mdc organo-iodati in tac (150-400), questo il range dei mdc
para-magnetici in rm (0.5-1 molare), questa è la quantità media di contrasto che si usa in tac, e quella
quantità media di contrasto che si usa in rm. In rm i quantitavi di contrasto che si somministrano sono 7-8
volte inferiori a quelli della tac.
Lo studio dell'addome in tac non può prescindere dalla somministrazione del mdc: queste sostanze possono
essere somministrate per via endovenosa (tc), per via intrarteriosa come fanno in emodinamica
(coronografia, pungono la femorale), in entrambi i casi si distribuiscono in questa maniera particolare, cioè
dal letto vascolare diffondono nei liquidi interstiziali secondo un gradiente di concentrazione. Questa
biodistribuzione è condivisa da alcuni chelati del gadolinio.
Se non ci fosse questa componente di diffusione extracellulare, noi potremmo eseguire in tac solamente
esami angio, perchè durante la fase arteriorale il contrasto è confinato nel compartimento lì dove noi lo
andiamo a iniettare, in vena, dalle vene passa alle arterie dopo essere passato per il circolo polmonare, ma
il compoartimento è sempre quello intravascolare. Se il contrasto rimanesse confinato all'interno del letto
vascolare, noi potremmo generare solamente immagini del genere [19?]
Immaginate che questa componente del liquido itnerstiziale secondo gradiente di concentrazione non
esistesse, immaginate che il contrasto circolasse nel letto vascolare e poi venisse espulso dai reni, quando
passa per i glomeruli renali viene filtrato e viene eliminato con le urine. Però tra il momento in cui viene
inettato e il momento in cui viene eliminato dalle urine, c'è questo processo di diffusione nei liequidi
interstiziali, se questo processo di diffusione non si verificasse, noi non potremmo mai ottenere immagini
del genere, cioè l'opacizzazione dei parenchimi (esempio del fegato, cosa succede tra una fase e l'altra: il
mezzo di contrasto è passato dal letto vascolare all'interstizio, secondo grad di concentraz, in maniera
passiva)
Si realizza una fase in cui la concentraz del contrasto diventa equivalente nei 2 compartimenti:
intravascolare ed extracellulare, la fase di equilibrio, che è dinamico, non statico, poichè dopo il contrasto
andrà via dopo un certo periodo di tempo, cioè il contrasto retrodiffonde dall'interstizio nel letto vascolare
per essere poi eliminato (densità precontrasto sarà uguale a densità post-contrasto, post-eliminazione).
L'unica differenza tra una pre-contrasto e una post-contrasto, tipo dopo 10 minuti, saranno opacizzati gli
ureteri (la uro-tc, un'acquisizione volumetrica dell'apparato escretore opacizzato dal contrasto organo
iodato, sul fegato il contrasto non ci sarà più)
L'equilibrio dinamico vale sia in tac, che in risonanza: il vantaggio della risonanza ha una metodica
multiparametrica, e una risoluzione di contrasto infinitamente superiore. L'immagine tac è funzione solo
della densità tissutale, l'immagine risonanza è funzione di 3 parametri: tempi di rilassamento dei tessuti (t1
e t2) e poi la densità protonica.
[20] Queste sono immagini t1 e t2 (in alto a destra e in basso a destra), il grasso è iperintenso, ecco la
necessità di sopprimere il sengale del grasso quando andiamo a usare il contrasto in risonanza, poichè non
risuciamo a distinguere le impregnazioni dal resto. Diversa è l'intensità di segnale dei tessuti a seconda della
dipendenza t1-t2 di sequenza.
Una sequenza di risonanza ha dele immagini che sono fedelmente riproduzioni della corrispondente
immagine tc, nè t1 nè t2, ma la densità protonica: a prescindere dal distretto, saranno molto simili, perchè
l'immagine tc è funzione della densità tissutale ma di fatto l'immagine tac è funzione di un fenomeno,
dell'attenuazione del fascio, tale attenuazione del fascio (dei fotoni) avviene ad opera di una componente
dei tessuti (effetto compton): interazione dei fotoni x con gli orbitali elettronici degli atomi, si producono gli
elettroni compton e i fotoni diffusi, e noi distinguiamo i tessuti in base alla densità, è come se guardassimo
le immagini di densità elettronica (in tac).
Quando guardiamo le immagini di densità protonica in rm, il segnale di risonanza è frutto del numero di
protoni presenti.
Le immagini si somigliano perchè il numero di protoni è uguale al numero di elettroni, è come se
guardassimo in maniera diversa la stessa cosa, densità protonica e densità elettronica, protoni ed elettroni
solitamente si equivalgono per le specie atomiche elettricamente neutre.
Che differenze notate tra queste due immagini, anche se è lo stesso paziente e sono state ricavate da due
piani di acquisizioni diversi? Una scansione è stata ricavata con somministrazione di mdc iodato o bario,
l'altro invece come mdc è stata utilizzata l'acqua. Infatti c'è una tecnica che prevede la somministrazione di
acqua che si chiama "Idro-Tac". L'Idro-Tac è utile per lo studio dell'addome. E' utile perché in pratica lo
stomaco fa parte dell'addome superiore tra fegato e milza, e quindi dobbiamo parlare essenzialmente
dell'anatomia di questo organo cavo e come tutti gli organi cavi, lo spessore delle pareti è funzione della
dissenzione del lume. Quindi, quando si studia un addome superiore la parete può non essere come in
realtà è, ma se si somministra altra acqua essa ritorna come era prima. Questa è una cosa che vale per tutti
gli organi cavi. Quindi voi, quando studiate o dovete studiare un organo cavo dovete fare bene attenzione a
distenderlo (colon, vescica, stomaco...). Lo stomaco rappresenta la diretta continuazione dell'esofago e il
punto in cui l'esofago diventa stomaco si chiama CARDIAS e si trova nel punto in cui c'è in una parte in cui
c'è un buco nel diaframma che si chiama Iatus esofageo. Lo iatus lo vediamo esattamente qua, mentre
queste sono le famose crure del diaframma. Poi c'è sempre l'azygos che come vedete ha sempre calibro
maggiore rispetto all'emiazygos. Quindi questa è latmosfera adiposa retrocrurale. Ad un certo punto tra la
crura di destra e quella di sinistra c'è un buco; in quel buco che è lo iatus esofageo, passa l'esofago. Questa è
esattamente la rappresentazione del cardias. Poi c'è la porzione più craniale dello stomaco che è il fondo
che è anche la porzione più declive dello stomaco. Quando farete la radiologia contrastografica dello
stomaco ovviamente vi diranno che per vedere se un paziente sta in decupito, bisogna vedere dove sta il
bario; se il paziente è supino il bario va nel fondo che è la parte più declive dello stomaco. Dal punto di vista
anatomico lo stomaco è formato da una porzione verticale e un'altra orizzontale: la porzione verticale è
rappresentata dal fondo e dal corpo, quella orizzontale dall'antro e dalla regione pre-pilorica. In genere è
consigliabile somministrare acqua al paziente prima che salga sul lettino, perché ovviamente, le pareti dello
stomaco se non distese possono sembrare artificialmente ispessite e quindi si può far fare una gastroscopia
ad un paziente per senza niente. Tra la piccola ala del fegato e lo stomaco c'è questa atmosfera adiposa che
rappresenta il grasso del cosiddetto "piccolo omento" dove c'è anche in quel punto il legamento gastroepatico che caudalmente si continua con il legamento epato-renale. Entrambi i legamenti costituiscono il
cosidetto "piccolo omento"! Infatti questa porzione è detta "piccolo epiploon". Qui dentro, in condizioni
normali ci possono essere linfonodi e soprattutto i vasi. Tra i vari vasi c'è la famosa arteria gastrica di sinistra
che è il primo ramo del triapode celiaco (decorre in avanti e verso destra e si divide in tre rami,
l'arteriagastrica sinistra, l'arteria epatica (o gastroepatica), l'arteria lienale (o gastrolienale).
Questa arteria la si vede qui.
Oltre il legamento gastro-epatico, qui tra colecisti e duodeno c'è il legamento epato-duodenale. In
pratica troviamo il peduncolo epatico quindi vena porta, arteria epatica, epatocoledoco.
Altre informazioni importanti: si vedono lo stomaco a livello dell'antro, il duodeno...tra la parete
posteriore del corpo gastrico e la faccia anteriore del pancreas c'è una retrocavita degli epiplon che
comunica con la cavità peritoneale con un forame, detto forame di Wislow che sbocca esattamente
qua (FORAME DI WISLOW:è un foro che mette in comunicazione borsa omentale con la grande
cavità peritoneale. Largo 2-3 cm, il forame epiploico è delimitato anteriormente, posteriormente,
superiormente e inferiormente da diverse parti del legamento epatoduodenale (legamento che fa
parte del piccolo omento e origina dal solco sagittale della faccia anteriore del fegato e finisce sulla
prima porzione del duodeno). Dove sbocca il forame di wislow è uno spazio che si chiama "portocavale" compreso tra la vena cava inferiore e la vena porta. In questo spazio ci sono normalmente i
linfonodi e sbocca il forame di wislow che da accesso alla retro cavita degli epiplon. Importante da
conoscere perché è un recesso che nonostante il nome "retro cavità", non è retro-peritoneale ma è
intraperitoneale. Poi si può notare il legamento gastro-ienale o gastro-splenico che anch'esso non si
vede ma dobbiamo sapere che c'è e va dalla grande curvatura dello stomaco alla milza. Esso
raccoglie i cosiddetti vasi gastrici brevi.
Qui stiamo in un piano più caudale, più giù e quindi conosciamo anche strutture un pò diverse.
Compare il pancreas che ha una testa (caudale), il corpo e la coda che in genere quest'ultima è la
porzione più craniale. La testa è accolta nella concavità a "c" del duodeno, la coda raggiunge l'ilo
splenico. A quel punto c'è un altro legamento chiamato "pancreatico-ienale". Altre strutture che si
vedono qui sono i due reni, dove sta l'asterisco è il surrene di sinistra e c'è anche il surrene di destra.
Questa è la colecisti, questo è il polo inferiore della milza, questi sono i due reni. Vedete che i reni,
quello di destra è un pò più in basso perché c'è il fegato. Sono fatti più o meno alla stessa maniera e
hanno questa porzione periferica che si opacizza detta corticale e quella interna detta midollare.
Dalla corticale partono le "colonne di bertin". Non a caso la fase di studio dei reni in TAC prende il
nome di cortico-midollare perché è la fase in cui è possibile distinguere la corticale dalla midollare.
Se vedete un rene nella cosiddetta fase escretiva non si possono più distinguere corticale e
midollare. Questo è il famoso peduncolo epatico che decorre lungo il legamento epatorenale. Vena
porta, epatocoledoco e vena epatica, anche se in questa immagine la vena epatica non si vede.
Questa è la testa pancreatica accolta nella "c" duodenale, questa è la coda, questo il fondo gastrico,
questo è il colon, queste sono le anse del tenue. Vedete che il duodeno è disteso da acqua perché il
pz ha bevuto acqua prima di salire.
Questo è il piano coronale e questo è il piano saggittale. Vedete, questa è l'arteria mesenterica
superiore che poi ad un certo punto confluisce con la vena splenica e si parla di confluenza splenomesenterica. Qualcuno parla di "OLIVA spleno-mesenterica" perché in genere, come vedete, ha la
forma di un'oliva, e ci troviamo dietro questa porzione del pancreas e si chiama istmo pancreatico
che collega la testa con il corpo.
(Qui c'è la parte del rapporto S/N che si trova nella lezione precedente)
.......Nella tecnologia multistrato, a ridursi della collimazione, passando da 4(numero file detettori),
se dobbiamo coprire una porzione come l'addome, non possiamo farlo con una collimazione troppo
ristretta a meno che non è un cadavere (radioprotezionista). In addome si utilizza 5mm, con la 32 a
1mm. Perché la qualità dell'immagine è condizione contrasto dell'immagine? La risoluzione del
contrasto è funzione del rapporto S/N che peggiora perché a ridursi della collimazione non si
realizza un incremento proporzionale del mA. E quindi ne risulta che la qualità dell'immagine sul
piano x, y, risulti penalizzata. Cioè, in TC multistrato producete immagini rumorose sul piano x,y e
le utilizzate per generare immagini coronali! Quindi quando si lavora in TC multistrato in
condizioni isotropiche, acquisiamo in piano assiale per poi ricostruire!
Qual'è la diff tra le due immagini (a parte che sono due persone diverse)? Quando parlammo del
cranio, a livello encefalico, vi dissi che la RM rispetto alla TC ha due vantaggi: la
multiparametricità e la multiplanarietà e poi vi dissi che la stessa cosa è a livello addominale. Qui
però non c'è la multiplanarietà ma prevale la multiparametricità legata al tempo di rilassamento e la
densità protonica, dove in TAC abbiamo un unico paramentro, la densità. Quindi qual'è la
differenza, per come vengono generate, tra queste due immagini? Una è un'immagine riformattata,
l'altra è acquisita. In RM potete acquisire direttamente sul piano sagittale, coronale e obliquo; nel
TAC vengono sempre acquisite sul piano assiale e poi vengono riformattate. Se l'acquisizione è
isottropica l'operazione di ricostruzione può essere fatta senza perdere risoluzione!
Vie biliari
Le vie biliari si vedono con una collimazione abbastanza stretta poiché se in uno studio normale
dell'addome si vedono, significa che hanno un calibro maggiore ed è sintomo di patologia.
Le vie biliari si riconoscono dai rapporti costanti che hanno con i corrispondenti rami portali; si
trovano generalmente davanti ai rispettivi rami portali. Qua vedete il dotto epatico di sinistra,
davanti la branca sinistra del tronco portale. Questa è la confluenza dei dotti epatici a livello dell'ilo
davanti al tronco portale e questo è l'epatocoledoco, mentre questo è il famoso Wirsung.
L'epatocoledoco e il Wirsung sboccano prima nella papilla di Water che si trova sulla parete
anteriore della seconda porzione duodenale. In condizioni patologiche le vie biliari vi risulteranno
dilatate.
In condizioni patologiche le vie biliari risulteranno dilatate, però l’anatomia è sempre
quella, quindi riconosciamo i due dotti epatici, di sinistra e destra che si congiungono. La
metodica di elezione x lo studio delle vie biliari è la risonanza magnetica, infatti la TAC è
poco sensibile al contenuto delle vie biliari, cioè qua dentro ci dovrebbe essere qualsiasi
cosa x esempio un calcolo e noi non lo vediamo , xk la maggior parte dei calcoli sono isole
dense della bile, ecco perché è preferibile la RM. Però questa è l’immagine di un albero
intra-biliare epatico dilatato sia in TAC che in RM, in RM ovviamente multiparametrico e
abbiamo le due sequenze T1 e T2, ovviamente in T1 le vie biliari saranno ipointense, vedete
questa è una T1 con MDC con gaudiolino, xò i rapporti con la via biliare con l’albero
portale saranno immodificabili. La via biliare si troverà sempre al davanti dei corrispondenti
rami portali, opacizzati in questo caso. Nella T2 ovviamente, l’albero biliare sarà
iperintenso, xk l’acqua ha un tempo di rilassamento molto lungo, esistono addirittura
sequenze che sono talmente pesate in T2 che esaltano il segnale dell’acqua dei fluidi statici
e della bile a discapito del segnale del parenchima, quindi quando fate queste sequenze
troverete solo l’albero biliare pieno di bile di quale sequenza sto parlando? Esistono delle
sequenze che sono talmente pesate , questa è una sequenza T2 vedete, il segnale del fegato
vedete come si riduce, in T2 il segnale della bile aumenta iperinteso, ipointenso se ripetiamo
la sequenza con una maggiore pesatura in T2 il segnale del fegato scompare e rimane solo il
segnale della bile. La sequenza si chiama: COLANGIO RM. Sono sequenza fortemente
pesate in T2 che il segnale del parenchima scompare e si vede solamente il segnale dei
liquidi. In TAC si possono produrre immagini di questa qualità sui piani coronale e sagittale
se sono fatte tramite isotropismo, questo è un albero biliare dilatato, questo è il piano
coronale, quetso è il piano sagittale è questa è la Colangio RM. È un immagine ottenuta in
RM attraverso una fortissima pesatura in T2 significa che i parametri della sequenza sono
tali da far si che il T2 tissutale qua dentro cioè il fegato , il segnale del parenchima viene
annullato e questa sequenza ha TR 3000, 5000, 8000 e un TE altrettanto lungo si chiama
sequenza colangiografica, ora quale è la differenza tra questo esame e quest’altro esame
secondo voi? Una è TAC e l’altra è RM immaginate che questa immagine sia stata acquisita
senza MDC voi avreste visto qualcosa? Non avremmo distinto nulla! Non avremmo distinto
la bile dal parenchima epatico, la via biliare dal pancreas, la via biliare dalla vena porta.
quindi nell’immagine TAC non vediamo nulla e bisogna somministrare per forza il MDC,
invece, nella RM non bisogna somministrare l’MDC ma bisogna pesare l’immagine in T2 ,
le famose sequenza idrografiche. La colangio RM è una sequenza che si può ottenere sia
con tecnica volumetrica, che in risonanza sia con tecnica radiale, si chiama che si
caratterizza x il fatto ch e è una sequenza fortemente pesata in T2 come? Ha un tempo di
ripetizione estremamente lungo come l’acqua, ha un T2 molto lungo, queste sequenze vanno
fatte x esaltare il segnale dei fluidi statici, cioè dove il fluidi ristagnano e, quando c’è un
ittero ostruttivo, quindi una dilatazione dell’albero biliare, la bile ristagna, perché non può
defluire, il segnale della bile viene esaltato con queste sequenze pesate in T2 che sono le
stesse sequenza che si utilizzano sull’apparato urinario, PIELO-RM. La stessa cosa il pz ha
un calcolo e una necrosi, si ha un’immagine che sembra molto un’urografia, identica e
precisa con le differenza che la PIELO-RM viene ottenuta senza MDC , mentre l’urografia e
l’uro-TC chiede la somministrazione di MDC. In teoria l’esame COLANGIOGRAFICO
prevede la somministrazione del MDC ma non è un MDC parenterale, (succo di mirtillo (x
via orale) ha lo stesso effetto); La COLANGIO-RM prevede la somministrazione di un
MDC che somministrato per OS, si chiama l’umirel ed è un MDC super-para-magnetico. I
MDC in RM si dividono in para-magnetici (gaudiolino) che agiscono sul T1, che viene
accorciato! I MDC super-para-magnetici, prevedono un accorciamento sul T2
accorciandolo. Incremento del segnale, se al T1 viene accorciato, l’accorciamento del T2
prevede un annullamento del segnale e quindi in questa immagine, qui dentro c’è tutto
l’Umirel che qua anatomicamente che c’è? Il duodeno, cavità gastro-duodenale, se noi non
somministriamo il MDC troveremo un po’ di schifezza qua e qua, come si chiama la
schifezza iperintesa che si trova? I succhi gastrici, gastro-duodenali. Quindi se ci
dimentichiamo di somministrare il MDC noi l’albero biliare mostrerò il normale contenuto
dello stomaco (succhi gastrici) per annullare il segnale di essi si assume questo MDC per
via orale. Vedete sempre in rapporto di stretta continuità della via biliare corrisponde al
ramo portale che in genere si trova al davanti e in questo caso anche a di sopra del ramo
dorsale di branca portale di destra di calibro normale. Questa è la C duodenale, questa il
Wirsung, epato-coledoco, questa la testa pancreatica. In RM c’è la possibilità di opacizzare
le vie biliare in due maniere: o esaltando il contenuto acquoso della bile con sequenze T1
pesate, o sequenza T1 pesata somministrando dei farmaci ?epato-biliari? Farmaci epatospecifici: primovist e multi-hans. Il Primovist è un farmaco che per il 50 % viene eliminato
attraverso reni e ha la stesa distribuzione dei MDC organo-iodati, e la metà viene eliminato
dal polo biliare epatocita, quindi prima o poi compare nella via biliare e quindi si può fare
l’imaging in 2 maniere o con le sequenze pesate in T2 o a 20-30 minuti dalla
somministrazione di queste sostanze, in questo caso la via biliare è normale di calibro. Fin
adesso abbiamo parlato di fegato e di stomaco, abbiamo visto la milza, che sono tutti organi
che nel nostro addome sono contenute nella cavità peritoneale. Ora parliamo di organi che
sono contenuti nella stessa cavità addominale ma sono retroperitoneali. I principale è il
pancreas che si estende obliquamente e va da L1 A L3, vedete che il peritoneo riveste solo la
faccia anteriore dove si inserisce nella radice del mesocolon la plica-peritoneale, la piega
peritoneale, nel cui margine libero c’è il colon trasverso. Tra l’altro il mesocolon delimita, in
questa sua riflessione della faccia anteriore del pancreas l‘immagine del colon trasverso che
torna indietro, in questa sua riflessione il mesocolon costituisce il pavimento della retro
cavità epiploon che sta tra la faccia posteriore dello stomaco e la faccia anteriore del
pancreas. Il pancreas ha un’architettura globulare xk il grasso , atmosfera adiposa che lo
circonda nello spazio para-renale anteriore del retro peritoneo si interdigita tra l’obazione
del pancreas e determina questa architettura globulare ed è molto caratteristica, la vedete e
queste sono 3 sezioni al livello diverso per farvi capire come il pancreas ha questa
estensione un po’ obliqua nel corpo umano. La porzione più craniale è la coda che la
troviamo vicino all’’ilo splenico, li c’è un legamento che non vediamo, il pancreatico renale
poi c’è la porzione dove sta l’oliva spleno-mesenterica che si determina dalla confluenza
della vena splenica con la vene mesenterica superiore, questa porzione di chiama istmo che
è la punta di transizione tra il corpo ghiandolare con a testa e poi c’è la testa, la testa si vedrà
giù la troviamo nella cavità della C duodenale e contrae rapporti molto intimi con la vena
mesenterica superiore affianco, alla vena m s c’è l’arteria mesenterica superiore, che tutte e
due insieme formano l’asse vascolare mesenterico superiore. A cosa serve? A irrorare tutto il
tenue mesenteriale quindi dall’arteria nasceranno le arterie digiunali e i rami biliari, nella
vena confluiranno le vene digiunale e le vene biliari. Qui si intravedono i reni, destro e Sn,
questa è la milza, questo è lo stomaco. Sempre le famose note di comparazione con la TC e
RM, con lo stesso pz. Vedete l’architettura lobulare, c’è un marker un eco, una struttura
vascolare che in eco si riconosce molto facilmente ed è la vena splenica (anecogena) ed è un
marker fondamentale x i l pancreas, xk anatomicamente la vena splenica decorre proprio
poggiata sul margine superiore del corpo e della coda pancreatica. Quindi quando si hanno
delle difficoltà, si utilizza qst marker anatomico x la localizzazione e del pancreas. In effetti
anche in TAC e RM, xk noi sappiamo che al davanti della vena splenica c’è sempre il corpo
e la cosa del pancreas. Vena splenica che a questo punto aumento di calibro xk riceve anche
la vena mesenterica superiore e si chiama confluenza splenico-mesenterico oppure oliva
spleno-mesenterica x la sua caratteristica e morfologia ovalare. Che struttura è questa che
sto indicando?? La vena cava inferiore. Vedete che il contenuto della VCI è un po’
disomogeneo, se vi ricordate sul torace abbiamo visto bene l’artefatto da flusso che si
verifica in uno dei due tronchi anonimi. In qst caso l’artefatto che molto comune e constante
nella VCI ha la stessa genesi, è un artefatto da flusso ma si determina xk i primi organi
vascolarizzati nell’addome sono i reni, e sono i primi a restituirlo e il sangue opacizzato alle
vene renali che sboccano nella vena cava inferiore poco al di sotto di qst punto, si mischia
col sangue non opacizzato che proviene dagli arti. Che si verifica sempre! Considerazioni
sulla RM sulla sequenza T1 e T2 pesate, le T1(soppressione del segnale grasso) sono cn
gadiolino, vedete questo è l’iperintensità del gasso che viene soppressa, e pi ci sn le T2 snz
soppressione dl segnale del grasso. Le strutture vascolari in RM, l’aorta, oliva splenomesenterica, addirittura la VC è quasi schiacciata, sono tutte caratterizzate dall’assenza di
segnale. Flo-void tutte le strutture vascolari appaiono nere xk, tranne quando sono
opacizzate cn MDC paramagnetico, i protoni ch circolano giacchè sn in movimento non
viene mai raccolto nella sezione corrispondete K spazio della sezione corporea in esame e
ma va a finire nella sezione successiva. Questo è uno spaccato anatomico di qst regione
vedete quante strutture ci sn nell’addome superiore e la metà di qst strutture sono retro
peritoneali e l’altra metà intraperitoneali distinzione in condizioni nomali,tra le sue aree è
una distinzione anatomica: reni, surreni, pancreas = retro peritoneale; stomaco, milza, fegato
= intraperitoneale. La distinzione in addome in condizioni normale non p possibile xk i
foglietti che delimitano i vari spazi peritoneali sn accollati, quindi sn spazi virtuali, poi
diventano reali in condizioni patologiche. Ad esempio chi ha l’ascite, distende tutti i
foglietti e si distinguerà i processi retroperitoneali da quelli intraperitoneali. Il discorso della
finestra di rappresentazione, in RAC quando si usa una finestra molto stretta indicata x
esempio nello studio del fegato, xò ci sono difficoltà nel distinguere il grasso dall’aria,
dietro diaframma aria, poi grasso, vicino al legamento pancreatico renale, c’è sempre il
grasso. Dal punto di vista sensitometrico sn entrambi neri. Si trovano al di là di questa
soglia della finestra. Per vedere e distinguere il grasso dall’aria si usano finestre maggiore,
ma il contrasto nn è dei migliore. Contrasto funzione della finestra di rappresentazione.
Cranio, finestra molto stretta 80-30 l’unico modo x distinguer il grigio dal bianco,
sull’addome si u sano finestre ampie, x distinguere il grasso dall’aria. Nell’addome si
distinguono le due aree (retro e intra) ci dobbiamo fidare che qui c’è uno spaio, processo
peritoneale chiamato fossa epato-renale, o cavo del Morrison, spazio sotto epatico
posteriore, spaio virtuale in condizioni normali i foglietti che lo divido sn accollati gli uni
sugli altri, è fondamentale, e diventa reale quando c’è del sangue. Uno degli spazi + declivi
dell’addome dello spazio sovra-mesocolico in quanto questa divisione in spazio sopramesocolico e sotto-mesocolico, e a delimitare qst zone c’è il colon trasverso. Il cavo di
Morrison è il punto + declive della loggia sopra-mesocolica, cioè se un Pz ha avuto un
trauma, il sangue si va a raccogliere proprio la. Vediamo che tra fegato e rene, non si vede
nessuna differenza, ma uno è retro e l’altro è intra! Ma qst spazio diventa reale, solo se il
cavo di Morrison diventa pieno di sangue, il sangue rimane la e nn va la dietro xk qst è il
grasso peri renale del retro peritoneo.
In addome, inteso sia come addome superiore che come addome inferiore, organi intraperitoneali ed organi
retroperitoneali convivono, cioè nelle stesse sezioni troviamo rappresentati sia organi intro sia organi retro;
per cui in condizioni normali i limiti anatomici non sono apprezzabili in quanto le pieghe peritoneali che
delimitano questi organi sono accollate le une alle altre e pertanto non rendono apprezzabili i limiti anche
se,tuttavia, dall'anatomia si sa che reni, surreni e pancreas sono retroperitoneali mentre fegato, colecisti,
stomaco e milza sono intraperitoneali; in condizioni patologiche questi cosiddetti spazi virtuali possono
diventare spazi reali ( come ad esempio lo spazio che si trova fra il sesto segmento epatico e il rene che si
chiama spazio epato-renale o sottoepatico posteriore o cavo del Morison e che è il punto più declive della
loggia sovra-mesocolica della cavità peritoneale).
La cavità peritoneale può essere divisa in due grossi compartimenti, sovramesocolico e sottomesocolico, ad
opera della piega peritoneale che si chiama mesocolon trasverso situata più o meno a metà addome. Il
peritoneo è una sierosa che riveste le pareti della cavità addominale con il foglietto parietale e da esse si
riflette sugli organi in essa contenuti con i foglietti viscerali; per passare da un organo all'altro il peritoneo va
a costituire una serie di legamenti tipo il legamento gastro-epatico che va dalla piccola curvatura dello
stomaco alla piccola ala del fegato oppure il legamento gastro-lienale che va dalla grande curvatura dello
stomaco alla milza. Il cavo delimitato dai due foglietti parietale e viscerale costituisce uno spazio virtuale in
quanto i due foglietti sono accollati e questo spazio è la cavità peritoneale (un qualcosa di simile al cavo
pleurico, anch'esso virtuale e che diventa reale in condizioni patologiche come nel caso di un PNX in cui
vediamo la pleura viscerale scostata dalla parete costale mentre in condizioni normali pleura viscerale e
pleura parietale scivolano l'una sull'altra ogni volta che respiriamo).
I legamenti hanno una semplice funzione di sostegno come i legamenti "sospensori" triangolari del fegato;
gli omenti hanno funzione di protezione (grembiule omentale ovvero il legamento gastro-colico); i mesi
hanno funzione trofica nel senso che nel loro spessore decorrono i vasi (mesocolon in cui decorrono i vasi
colici medi, mesosigma e mesentere nel cui margine libero sono comprese tutte le anse del tenue
mesenteriale). L'intestino si divide in tenue e crasso ( il crasso sarebbe il colon), il tenue si divide nel
duodeno e tenue mesenteriale ( il duodeno ha le stesse pliche e disegno mucoso delle anse del tenue, cioè
dal punto di vista anatomico il duodeno è identico al tenue mesenteriale; è importante separarli perchè il
tenue è totalmente intraperitoneale proprio perchè il mesentere è appunto una piega peritoneale mentre il
duodeno, ad eccezione del bulbo che è l'unica porzione rivestita di peritoneo, è totalmente
retroperitoneale.
Già la cavità peritoneale è uno spazio virtuale, ancora più virtuali sono i recessi che il peritoneo va a
costituire riflettendosi da un organo all'altro poichè i foglietti sono accollati: i più comuni sono il
sottoepatico anteriore, il periepatico o subfrenico dx e sn, il sottoepatico posteriore(Morison) situato fra il
sesto segmento epatico e il rene e che è il punto più declive della loggia sovramesocolica, il cavo di Douglas
che è il punto più declive in assoluto (in teoria si trova solo nelle donne perchè è il cavo retto-uterino,
nell'uomo è la riflessione del peritoneo dal retto alla vescica per cui è più corretto parlare di cavo rettovescicale: a decubito supino è il punto che si trova più in basso e per gravità il liquido va a posizionarsi in
quel punto).
Se guardiamo una sezione a livello dell'ilo epatico( riconoscendo il tronco portale ci troviamo a metà fegato)
compare già il surrene di dx e sn, la milza, il pancreas e pertanto convivono organi intra e retroperitoneali
perchè in condizioni normali le pieghe peritoneali non sono apprezzabili; in condizioni patologiche quando
ad esempio c'è del liquido in peritoneo e cioè un'ascite (il liquido non va nell'area nuda del fegato in quanto
non rivestita di peritoneo), si possono distinguere i vari recessi.
Individuiamo lo spazio periepatico dx detto anche subfrenico dx: il legamento falciforme del fegato divide il
subfrenico dx dal periepatico sn; il legamento che si trova tra la piccola ala del fegato e la piccola curvatura
gastrica detto piccolo epiploon e poi c'è il subfrenico sn detto anche perisplenico.
Andando più giù rimane il periepatico dx e compare la retrocavità degli epiploon, si vede la coda pancreatica
e il liquido nel subfrenico sn; tutto quello che non è disteso dal liquido non è peritoneale,che appare scuro,
sarà retroperitoneale come i reni ( quando un paziente ha ascite tutti i recessi peritoneali sono ripieni di
liquido mentre quello che non è ripieno di liquido è retroperitoneale).
Compaiono le docce pareto-coliche, ossia quegli spazi virtuali che si determinano per le riflessioni del
peritoneo parietale dalla parete addominale sulla faccia ant. del colon ascendente a dx e del colon
discendente a sn ( colon ascendente e colon discendente hanno con il peritoneo gli stessi rapporti anatomici
che hanno il duodeno e il pancreas, cioè sono rivestiti dal peritoneo semplicemente sulla loro faccia
anteriore come se fossero accollati alla parete posteriore della cavità addominale dal peritoneo parietale
posteriore; non a caso colon ascen., colon discen., duodeno e pancreas che vengono rivestiti solo sulla loro
faccia anteriore occupano lo stesso spazio del retroperitoneo che si chiama spazio pararenale anteriore.
Questa disposizione retroperitoneale del colon ascendente e del colon discendente condiziona alcune
metodiche come l'esecuzione di un clisma opaco che prevede una serie di radiogrammi a decubito prono
proprio perchè sono organi retroperitoneali, lo stesso dicasi per la colonscopia virtuale che si fa nei due
decubiti supino e prono perchè in decubito supino si distendono tutti i segmenti colici intraperitoneali cioè
quelli che hanno una maggiore mobilità, ovvero il trasverso e il sigma che hanno i famosi mesi e che
essendo intraperitoneali sono liberi di muoversi e quindi l'aria per gravità tende a salire e si distendono
trasverso e sigma; in decubito prono compare il retto, colon asc. e disc. in quanto sono i segmenti più
antideclivi, cioè più posteriori e vengono distesi.
In un paziente con presenza di ascite si vede benissimo il peritoneo che riveste la loggia pareto-colica, dietro
è il retroperitoneo perchè il liquido non ci arriva e questo vale sia a sn che a dx
poi si intravedono i piani fasciali che delimitano gli spazi del retroperitoneo come la fascia latero-conale, il
foglietto anteriore della fascia di Gerota, cioè la fascia perirenale, un piano fasciale del retroperitoneo che
delimita l'atmosfera adiposa che circonda ambedue i reni; tutto quello che non è occupato dal liquido è
scuro perchè occupato da grasso ed è retroperitoneale; si vede il liquido che si insinua tra un'ansa e
un'altra, si raccoglie e poi torna indietro perchè il mesentere raccoglie le anse nel proprio margine libero
come se fosse un ventaglio.
Alla fine le due docce pareto-coliche comunicano con gli spazi paravescicali, cioè con la cavità pelvica da
ambedue i lati.
Il tutto, se visto in coronale, risulta di più facile comprensione
ovviamente i liquidi nella cavità peritoneale circolano liberamente e vanno da sn verso dx perchè a sn la
doccia pareto-colica è sbarrata anche se in maniera non completa dal legamento freno-colico che fa sì che
la comunicazione fra il subfrenico sn e la doccia pareto-colica omolaterale sia interrotta (nell'esame diretto
dell'addome si fa una proiezione AP sempre e una latero-laterale per paziente in barella con tubo a
bandiera; poi si può fare una proiezione a paziente prono per vedere se c'è aria nel retto e una proiezione
sul fianco sinistro per vedere se c'è aria libera in cavità peritoneale con la cassetta davanti e il raggio che
incide dorsalmente. Quest’ultima proiezione si fa per 3 motivi: 1) la presenza del legamento freno-colico
che sbarra il passaggio del liquido e anche dell'aria per cui se anche il paziente ha un pò di aria libera, se
stesse sul fianco destro, poichè tende comunque ad andare verso il punto più antideclive, verrebbe sbarrata
comunque da questo legamento e non riusciremmo ad apprezzarla;2) normalmente a sn abbiamo il
meteorismo della flessura splenica del colon e distinguere l'aria intraluminare della flessura splenica
dall'aria libera extraluminare sarebbe molto più difficile mentre invece con il paziente che sta sul fianco
sinistro se ci sono solo 5 cc di aria libera, essa sale e si va a mettere tra l'ombra epatica e la parete costale e
quindi la presenza dell'ombra epatica permette di apprezzare anche 5 cc di aria extraluminare mentre
invece a sn se pure non ci fosse l'impedimento del legamento freno-colico che determina uno sbarramento
parziale avremmo comunque il meteorismo della flessura splenica che potrebbe impedirci da distinguere
l'aria intraluminare da quella extraluminare; 3) nella retrocavità degli epiploon situata tra la parete
posteriore dello stomaco e la faccia anteriore del pancreas, se c’è un’ulcera,cioè una perforazione nella
parete posteriore dell'antro gastrico, l'aria va nella retrocavità degli epiploon che ha un buchino, il foro di
Winslow, grazie al quale comunica con la cavità peritoneale e questo buchino si apre nello spazio portocavale per cui se il paziente sta sul lato sinistro l'aria attraverso questo buchino sale e va in peritoneo e poi
la possiamo apprezzare davanti mentre se lo mettiamo sul fianco dx un'eventuale piccola raccolta aerea
nella retrocavità non potrebbe salire perchè a sinistra la retrocavità è chiusa)
A destra la comunicazione tra spazio subfrenico e doccia pareta-colica è bella ampia; le due docce paretocoliche entrambe comunicano liberamente con gli spazi pelvici,; il foglietto parietale del peritoneo delimita
la cavità peritoneale da quello che vi sta affianco che è il grasso retroperitoneale per cui è netta la
distinzione tra peritoneo e retroperitoneo.
Nell'addome, nelle stesse sezioni che abbiamo visto, oltre alla cavità peritoneale, c'è il retroperitoneo che è
esteso dal diaframma alla sinfisi pubica e che anteriormente è delimitato dal foglietto posteriore del
peritoneo parietale e posteriormente dalla fascia che riveste i muscoli addominali posteriori e cioè i due
muscoli psoas dx e sn che stanno ai lati della colonna vertebrale e si inseriscono sul piccolo trocantere del
femore e che è il nostro principale flessore, e i due quadrati dei lombi. Il retroperitoneo comunica
cranialmente anche con il mediastino attraverso lo spazio anatomico retrocrurale, cioè dietro le crure del
diaframma, dove passa l'aorta che decorre quindi nel retroperitoneo. All'interno di questo spazio anatomico
(retroperitoneo) ci sono una serie di piani fasciali, essenzialmente due, che consentono di delimitare
un'altra serie di spazi e questi piani fasciali sono la fascia perirenale (fascia di Gerota) costituita da un
foglietto anteriore e un foglietto posteriore e la fascia latero-conale.
Gli spazi retroperitoneali sono 5: il più importante è lo spazio perirenale
perchè raccoglie i reni e i surreni e questo spazio ha la pecularietà di essere chiuso sopra e aperto sotto in
quanto i due foglietti che lo delimitano, ant. e post. Della fascia perirenale di Gerota, superiormente si
combaciano e inferiormente no.
poi c'è lo spazio pararenale anteriore che contiene duodeno, pancreas, colon ascendente e colon
discendente; spazio pararenale posteriore che contiene solo grasso
spazio mediano o perivasale che contiene aorta e vena cava inferiore ed è attraverso questo spazio che il
retroperitoneo comunica cranialmente col mediastino
spazio iliaco comune che contiene anch'esso solo grasso
Lo spazio pararenale ant. e lo spazio pararenale post. nella pelvi confluiscono entrambi nello spazio iliaco
comune
In condizioni normali questi piani fasciali non sono visibili anche se con l' attuale imaging a 1 mm si vedono,
in condizioni patologiche i piani fasciali risultano ispessiti e si possono apprezzare. I foglietti anteriori e
posteriori della fascia perirenale del Gerota delimitano lo spazio perirenale in cui sono accolti reni e surreni;
la fascia latero-conale delimita lo spazio perirenale dallo spazio pararenale posteriore; al davanti della fascia
di Gerota c'è lo spazio pararenale anteriore. Il colon disc. e asc. si trovano nello spazio pararenale che è uno
spazio retroperitoneale (se il paziente avesse ascite il liquido lo ritroveremmo soltanto sulla faccia anteriore
ma non su quella posteriore perchè il colon asc. e dis. è rivestito di peritoneo soltanto sulla sua faccia
anteriore e sono organi retroperitoneali così come il duodeno e il pancreas.
Gli essudati della pancreatite occupano gli spazi pararenali ant. da ambo i lati perchè il pancreas di per sè
occupa lo spazio pararenale anteriore così come il duodeno e lo spazio perirenale è risparmiato dalla
raccolta di liquido perchè è delimitato dai foglietti ant. e post. così come è risparmiato lo spazio pararenale
posteriore perchè c'è la famosa fascia latero-conale che fa si che l'essudato rimanga confinato (tutto quello
che è occupato da liquido è peritoneale, lo distende, quello non occupato da liquido è retro peritoneale).
Colon asc., colon dis. , duodeno e pancreas sono rivestiti di peritoneo sulla faccia anteriore dal foglietto
posteriore del peritoneo parietale mentre le due facce laterali e la faccia posteriore sono retroperitoneali, si
vede grasso e non liquido proprio per questo; il liquido giunge a ridosso dei vasi ma non li raggiunge(
raggiunge la faccia ant. ma non quella post.)perchè c'è del grasso che si interpone e questo grasso è quello
che caratterizza lo spazio perivasale o mediano del retroperitoneo dove sono localizzate aorta addominale e
vena cava inf.; a questo livello lo spazio perirenale è aperto inferiormente e confluisce cadualmente insieme
allo spazio pararenale ant. e post. nello spazio iliaco comune( lo spazio pararenale post. a contenuto
adiposo lo si può individuare anche in un esame diretto dell'addome in cui non c'è molto contrasto, se il
paziente ha un'occlusione riconosciamo l'aria intraluminare, se ha una perforazione riconosciamo l'aria
extraluminare, ma strizzando l'occhio vediamo una banda di tenue trasparenza che non è scura come l'aria
ed è proprio il grasso dello spazio pararenale posteriore preso d'infilata per cui se un paziente ha un
problema a questo livello, questa linea che si chiama linea dei fianchi risulta amputata). Il liquido presente
nella cavità peritoneale in paziente con ascite delimita una specie di "orecchiette", le appendici epiploiche,
piccole sacche costituite di peritoneo piene di grasso.
