L’allergia alimentare: novità in tema di trattamento Mauro Calvani U.O.C. di Pediatria Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini. Roma Nel trattamento delle allergie alimentari viene classicamente distinta il trattamento immediato, volto la fase acuta e il trattamento a lungo termine, che si finalizza a cercare di ridurre il rischio di nuove reazioni. La terapia della fase acuta coincide con la terapia della reazione allergica e dipende dalla gravità e dai sintomi con cui si manifesta la reazione allergica. In un bambino che non abbia mai manifestato una reazione anafilattica, una allergia che si manifesti con orticaria angioedema o sintomi gastrointestinali può essere trattata con antistaminici o anche eventualmente con steroidi e broncodilatatori qualora siano presenti sintomi dell’apparato respiratorio. Qualora invece vi sia stata in precedenza una anafilassi o la reazione sia di tipo anafilattico il farmaco di prima scelta è la adrenalina. L’adrenalina è infatti l’unico farmaco in grado di contrastare rapidamente tutti i sintomi di una reazione allergica: l’effetto anti alfa- agonista è in grado di contrastare l’ipotensione e lo shock e l’edema e l’ipersecrezione delle vie aeree. L’effetto beta-1 agonista aumenta la frequenza cardiaca e la contrattilità miocardica mentre l’effetto beta-2 determina bronco dilatazione e riduce il rilascio dei mediatori. L’adrenalina è l’unico farmaco in grado di ridurre la mortalità della anafilassi e i ricoveri. Deve essere somministrata per via IM nel vasto laterale della coscia nella dose di 0.01 ml/kg. Con questa dose e questa via di somministrazione gli effetti collaterali sono rari (1%) diversamente dalla via endovenosa dove gli effetti collaterali possono arrivare al 13% e dove più facilmente si può sbagliare la dose. 1 Il cortisone e gli antistaminici costituiscono farmaci di seconda scelta nella anafilassi in quanto agiscono più lentamente e hanno poco effetto sui sintomi iniziali della anafilassi. In particolare il cortisone viene da sempre somministrato nella anafilassi, seppure manchino studi che ne indichino la efficacia2. Uno studio recente ha suggerito una possibile utilità dimostrando che la sua somministrazione di associa inversamente al rischio di ricovero oltre i 2 giorni e alla somministrazione di adrenalina nelle 24 ore successive. 3 In seguito a un episodio di anafilassi è necessaria una osservazione di almeno 6 ore in quanto una piccola quantità di casi (intorno al 5%) può andare incontro ad una ripresa della sintomatologia alcune ore dopo (anafilassi bifasica). Laddove la anafilassi sia da causa sconosciuta o sia esordita con ipotensione è suggerito di estendere la osservazione a 24 ore, dato che uno studio recente li ha identificati come fattori di rischio per la anafilassi bifasica. 4 Il trattamento a lungo termine comprende a) i consigli dietetici b) l’identificazione dell’allergene responsabile e di possibili cofattori c) la educazione e la valutazione dei fattori di rischio d) la valutazione della opportunità di praticare una eventuale immunoterapia specifica per l’alimento responsabile e) il programma di rivalutazione dello sviluppo della tolleranza. Circa la dieta, seppure la dieta rigorosa rimanga il cardine della terapia della allergia alimentare, negli ultimi anni l’orientamento è cambiato. Infatti la dieta rigorosa è certamente la opzione più sicura, ma è ormai riconosciuto che non facilita non sviluppo della tolleranza che anzi, sembra acquisirsi più rapidamente attraverso l’ingestione dell’alimento. Pertanto, dato che per alcuni alimenti, quali il latte e l’uovo, sembra possibile la tolleranza se cotti estensivamente, in specie in matrice di grano, l’orientamento attuale è quello di cercare per ogni bambino la dieta di eliminazione più adeguata, che permetta il consumo degli alimenti apparentemente tollerati (ad esempio i biscotti contenenti latte o uovo) 5. Circa i cofattori, è ormai noto che la gravità di una reazione allergica può essere modulata da diversi fattori, quali ad es. l’esercizio fisico, la quantità dell’alimento ingerito, l’alcool, la assunzione di farmaci antiinfiammatori non steroidei, etc. Questi sembrano agire soprattutto riducendo la dose soglia in grado di determinare una reazione allergica, probabilmente aumentando la penetrazione dell’allergene. I cofattori sembrano essere presenti in oltre il 15% della casistiche di anafilassi6. Compito dell’allergologo è quello di indagare se questi hanno giocato un ruolo nella precedente reazione allergica e spiegare ai genitori la loro importanza, in specie se si opta per il proporre una dieta non rigorosa. Soprattutto in questi casi sarà necessario spiegare quali sono gli alimenti consentiti e quali quelli da evitare, quindi l’educazione alimentare. Tra i più importanti fattori di rischio di una reazione allergica grave vi è l’asma bronchiale, l’età più grande, il tipo di allergene: ad esempio noci o semi sono più frequentemente responsabili di reazioni gravi. I genitori dei bambini affetti da anafilassi devono essere edotti sulla possibilità che una reazione allergica può ripresentarsi, qualora il bambino sia di nuovo esposto all’allergene. E in questo senso è necessario insegnargli a riconoscere i sintomi precoci della anafilassi e come comportarsi in questa evenienza. In sostanza è utile consegnare un piano di azione scritto, dove siano illustrati i sintomi e la modalità di somministrazione dei farmaci, in particolare della adrenalina auto iniettabile. La adrenalina, nei bambini con precedente episodio di anafilassi, deve essere somministrata quanto prima per via intramuscolare profondo, sul vasto laterale della coscia. Esistono in commercio in Italia solo 2 confezioni di adrenalina autoiniettabile, disponibili di 2 dosi di circa 150 mcg e 300 mcg, ora migliorate per l’aver applicato sullo stesso auto iniettore il piano di azione che mostra come e dove deve essere somministrata. Dato che la dose consigliata di adrenalina è di 0.01 mg/kg, le due confezioni sono adatte per i bambini di 15 e 30 kg. Nei bambini con peso diverso, sarà necessario approssimarsi alla dose più vicina, anche tenendo in considerazione la gravità del precedente episodio. Negli USA sono in commercio auto iniettori che permettono la somministrazione di 2 dosi, utili in caso di errata somministrazione o di anafilassi bifasica (Twinject) e sono allo studio e altri dispositivi che migliorino e facilitino la aderenza alla terapia. Uno di questi ad esempio, fornisce istruzioni vocali circa l’impiego, ha un ago retrattile in modo da evitare successive punture, richiede di essere mantenuto i situ 5 secondi invece che 10, etc. 7 . Sono allo studio modalità differenti dalla somministrazione intramuscolare, che potrebbero aumentare la aderenza alla somministrazione della adrenalina. Studi preliminari sull’animale hanno dimostrato un assorbimento e una disponibilità nella somministrazione per via sublinguale simile a quella della iniezione intramuscolare. 8 E un recente studio preliminare ha dimostrato che anche la via intranasale è praticabile: la somministrazione intranasale di adrenalina diluita in soluzione salina alla dose di 5 mg determina un assorbimento sistemico significativo e sovrapponibile alla somministrazione per via IM di 0,3 mg di adrenalina. 9 L’immunoterapia per alimenti (o desensibilizazione orale) è una pratica la cui efficacia clinica è stata dimostrata per diversi alimenti, ma che è tuttora gravata dai frequenti effetti collaterali. Infatti due revisioni sistematiche e diversi studi randomizzati hanno dimostrato che la immunoterapia orale, soprattutto latte uovo e arachidi, è efficace nell’indurre la tolleranze e ridurre i sintomi della allergia alimentare. Tuttavia la gran parte dei soggetti sottoposti va incontro a effetti collaterali, in specie negli studi in cui l’aumento delle dosi viene effettuato rapidamente. La immunoterapia orale è più efficace di quella per via sublinguale, seppure quest’ultima è gravata da una minore incidenza di effetti collaterali. Per tale motivo le recenti Linee Guida dell’EAACI raccomandano che non sia ancora da includersi nella pratica clinica e debba essere somministrata soltanto in centri altamente specializzati, con staff esperto e dotati di adeguata terapia e seguendo protocolli clinici approvati dai comitati etici locali 10 Uno studio recente ha mostrato inoltre che è possibile effettuare una immunoterapia orale utilizzando più alimenti contemporaneamente. Considerando che circa il 30% degli allergici è allergico a più di un alimento, questa opportunità risulta oltremodo utile11. 1 Campbell RL, Bellolio MF, Knutson BD, Bellamkonda VR, Fedko MG, Nestler DM, et al. Epinephrine in anaphylaxis: higher risk of cardiovascular complications and overdose after administration of intravenous bolus epinephrine compared with intramuscular epinephrine. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3:76–80. Choo KJL et al, Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis (Review). Evid Based Child Health 2013; 8: 1276-94 3 Michelson KA, Monuteaux MC, Neuman MI et al, Glucocorticoids and hospital length of stay for children with anaphylaxis. A retrospective study. J Pediatr 2015; 167: 719-24 2 4 Lee S, Bellolio MF, Hess EP et al: Time of onset and predictor of biphasic anaphylactic reactions: a systematic review and meta-analysis. J Allergy and lin Immunol Pract 2015; 3: 4018-16 Sampson HA, Aceves S, Bock SA et l, Food allergy: a practice parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 1016-25 6 Wolbing F, Fischer J, Koberle M et al, About the role and underluing mechanism of cofactor in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085-92 7 Guerlain S, Wang L, Hugine A: Intelliject’s novel epinephrine autoinjector: sharps injuri prevention validation and comparable analysis with Epipen and Twinject. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 105: 480-4 8 Mutasem M et al, Sublingual epinephrine tablets versus intramuscolar injection of epnephrine: dose equivalence for potential treatment of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 398-403 9 Srisawat C et al. A preliminary study of intranasal epinephrine administration as a potential route for anaphylaxis treatment. Asian Pac J Allergy Clin Immunol 2016; 34: 38-43 10 Muraro A, Werfel T, Hoffmann Sommergruber K et l. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy 2014; 69: 1008-25 11 Begin P, Winterroth LC, Dominguez T et al: safety and feasibility of oral immunotherapy to multiple allergens for food allergy. Allergy Asthma and Clinical Immunol 2014; 10: 1 5