LA SINCOPE
Dott. Alberto Manzi
MEDICO VETERINARIO
Per SINCOPE si intende una perdita di coscienza
transitoria ed a fine spontanea associata in genere a
perdita del tono posturale.
A volte si hanno spasmi localizzati o generalizzati con
perdita del controllo degli sfinteri; può essere, in
questi casi, difficile differenziarla da un attacco
convulsivo.
Il meccanismo fisiopatologico della sincope è una
ipoperfusione cerebrale globale transitoria (riduzione
transitoria e repentina della consegna d’ossigeno al
cervello).
Per PRE-SINCOPE o LIPOTIMIA si intende una
condizione per cui il paziente avverte l’incombenza di
una perdita di coscienza; si manifesta come un
temporaneo ed improvviso malessere (tremori,
vertigini, nausea, perdita del tono posturale) senza
perdita totale di coscienza.
Una forma meno grave di lipotimia è la DEBOLEZZA
PERIODICA o EPISODICA caratterizzata da atassia,
decubito sternale o laterale con coscienza conservata e
rapida ripresa.
OSSIGENO E CERVELLO
Il cervello, in qualità di organo di controllo per molte funzioni
corporee, ha la massima priorità per quanto riguarda l’apporto
ematico.
Il flusso cerebrale medio è di circa 50-60 ml/100 g di tessuto
cerebrale al minuto (circa il 12-15 % della portata cardiaca).
La consegna di ossigeno al cervello è subordinata al flusso
cerebrale, alla tensione parziale arteriosa di ossigeno ed alla
concentrazione di emoglobina.
Una caduta della pressione ematica a circa 40 mm/Hg riduce l’assorbimento
cerebrale di ossigeno e la funzione cerebrale gradualmente si arresta.
L’ipossia per indurre perdita di coscienza è subordinata alla diminuzione
improvvisa della pressione ematica al di sotto di 20-30 mm/Hg.
La causa più frequente di perdita di coscienza è la riduzione del flusso
cerebrale per una caduta della pressione arteriosa o una brusca variazione
della portata cardiaca con interruzione improvvisa dell’apporto ematico
cerebrale per almeno 6-8 secondi (nei casi gravi può determinare persino la
morte del paziente).
CLASSIFICAZIONE
SINCOPI ARITMICHE
SINCOPI DA CARDIOPATIA
STRUTTURALE
SINCOPI RIFLESSE NEUROMEDIATE
SINCOPI DISAUTONOMICHE
ORTOSTATICHE
1 - SINCOPI ARITMICHE
In questo gruppo rientrano tutti i disturbi del ritmo cardiaco
che inducono una brusca riduzione della gittata cardiaca.
Con il termine “ARITMIA” viene definito qualsiasi
battito o ritmo non classificabile come normale,
considerando normale ogni battito o ritmo che
origina dal nodo del seno, depolarizza gli atri, la
regione giunzionale ed i ventricoli con una normale
frequenza di scarica e regolari tempi di conduzione,
depolarizzazione e ripolarizzazione.
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DEL RITMO:
Tachicardie (disturbi del ritmo caratterizzati dalla
presenza di 4 o più battiti consecutivi con una frequenza
superiore al limite massimo stabilito per la specie, la taglia e
l’età dell’animale)
- sopraventricolari
- ventricolari
Bradicardie (disturbi del ritmo caratterizzati da una
frequenza ventricolare inferiore al limite minimo stabilito per
la specie, la taglia e l’età dell’animale) e disturbi della
conduzione (ritardi e blocchi)
Battiti e ritmi ectopici (disturbi del ritmo che originano da
strutture diverse dal nodo del seno)
- sopraventricolari
- ventricolari
ATTENZIONE!
Numerosi disturbi del ritmo a
carattere parossistico (potenziali
cause di sincope) possono non
essere evidenti all’ECG e
richiedere, ai fini di una corretta
diagnosi, una registrazione più
prolungata del ritmo cardiaco
(monitoraggio Holter e rilevatori
di evento)
BRADIARITMIE E DISTURBI DELLA CONDUZIONE
Le bradicardie provocano conseguenze emodinamiche in relazione alla
caduta della portata cardiaca, alla durata del fenomeno aritmico, alla
presenza di asistolie ed alla relativa ipotensione.
La durata del fenomeno aritmico ha un ruolo fondamentale
nell’insorgenza dello scompenso emodinamico e della relativa
sintomatologia.
Variazioni della relazione tra attività atriale e ventricolare possono
indurre riduzioni della gittata cardiaca.
Le bradiaritmie ed i disturbi di conduzione in grado di
provocare sincope sono:
Sindrome del seno malato (S.S.S.) – frequente nelle
femmine anziane di razza West H. White Terrier, Bassotto
tedesco, Cocker americano, Carlino e Schnauzer nano
Silenzio atriale (Springer Spaniel, Bobtail, gatto Siamese)
Ritmo seno-ventricolare (iperpotassiemia)
Asistolie parossistiche della durata superiore a 8 sec. nei
periodi di veglia, Arresti sinusali prolungati
Blocco A-V di II° avanzato
Blocco A-V di III°
L’EVENIENZA MORTE IMPROVVISA E’ RARA
BLOCCO A-V III°
Dott. Manzi A.
TACHIARITMIE
Nel cane, le tachicardie sopraventricolari diminuiscono il flusso cerebrale
del 14%, la fibrillazione atriale del 23% e la tachicardia ventricolare del
40-75%.
Incrementi della frequenza ventricolare a valori superiori a 230 bpm
producono progressiva diminuzione della portata cardiaca e della pressione
arteriosa sistemica.
Le tachiaritmie ventricolari provocano disturbi emodinamici maggiori
rispetto alle tachiaritmie sopraventricolari con più frequente riscontro di
sincope e shock cardiogeno ipocontrattile.
Le tachicardie inducono sintomi quali debolezza, lipotimia o sincope
(frequentemente durante l’esercizio) in relazione allo stato del miocardio,
alla frequenza ventricolare ed alla durata dell’aritmia.
Le tachiaritmie in grado di provocare sincope sono:
SOPRAVENTRICOLARI
Fibrillazione atriale
Dott. Manzi A.
Flutter atriale
Tachicardie parossistiche con frequenza di scarica superiori a 300
bpm
VENTRICOLARI
Tachicardie ventricolari
Fibrillazione ventricolare
Tachicardie parossistiche con frequenza di scarica superiori a 300
bpm
Aritmie ventricolari ereditarie del Pastore Tedesco
L’EVENIENZA MORTE IMPROVVISA E’ FREQUENTE
2 – SINCOPI DA CARDIOPATIA STRUTTURALE
In questo gruppo rientrano malattie cardiache congenite e acquisite
che provocano fenomeni ostruttivi o che riducono la capacità di
riempimento del cuore e di conseguenza la capacità di eiettare
sangue in circolo sufficiente a mantenere l’ossigenazione cerebrale.
DCM
CARDIOPATIE CONGENITE
STENOSI SUBAORTICA (la più comune causa di sincopi cardiache
strutturali); risultano predisposte, per l’ereditabilità del carattere, le razze
Boxer, Pastore Tedesco, Terranova, Golden e Labrador Retriever.
TETRALOGIA DI FALLOT
STENOSI POLMONARE (Beagle, Boxer, Bulldog Inglese, WHWT) in
forma grave
SHUNTS accompagnati da ipertensione polmonare
CARDIOPATIE ACQUISITE
GRAVI DEGENERAZIONI VALVOLARI
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA frequente nelle razze Alano, Cocker,
Dalmata, Dobermann, Labrador Retriever, Pastore Tedesco, Pointer, San
Bernardo, Terranova
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA OSTRUTTIVA (gatti)
CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO
(descritta in forma familiare esclusivamente nei cani di razza Boxer, mentre
in forma sporadica nel Bulldog Inglese, Bassotto Tedesco, Bullmastiff, Siberian
Husky e Labrador Retriever)
TAMPONAMENTO CARDIACO
NEOPLASIE CARDIACHE
3 – SINCOPI RIFLESSE NEUROMEDIATE
L’ipoperfusione cerebrale transitoria è dovuta a vasodilatazioneipotensione associata a bradicardia causate da un riflesso
mediato dal sistema nervoso autonomo.
In questo gruppo sono incluse:
SINCOPE VASOVAGALE (dopo una visione, un suono, un
odore, ecc.)
SINCOPE SENO-CAROTIDEA
SINCOPE SITUAZIONALE (emorragia acuta, TOSSE,
starnuto, deglutizione, defecazione, dolore viscerale, postminzionale, post-esercizio)
4 – SINCOPI DISAUTONOMICHE ORTOSTATICHE
Causate da insufficienza neurovegetativa dovuta alla perdita dei
meccanismi di compenso cardiovascolare come la vasocostrizione
periferica finalizzati a sostenere la pressione arteriosa e il circolo
cerebrale al momento dell’assunzione dell’ortostatismo.
Avvengono durante il passaggio dalla posizione seduta a quella in
piedi.
Cause:
Insufficienza renale cronica
Diabete
Ipotiroidismo
Ipoadrenocorticismo
Emorragia
Diarrea
Post-prandiale
Terapia cronica con ACE-inibitori e diuretici
APPROCCIO AL PAZIENTE CON SINCOPE
L’anamnesi e l’esame fisico spesso danno chiare indicazioni sulla causa
sottostante la sincope.
La descrizione dettagliata degli episodi in sé, così come degli eventi che li
hanno preceduti, dei segni prodromici e dello stato del sensorio e del
comportamento dopo l’episodio in genere aiutano a differenziare la
sincope dagli attacchi epilettico-convulsivi o da altre cause di collasso.
Se il paziente soffre notoriamente di una cardiopatia e sta già ricevendo una
terapia, l’anamnesi farmacologica ha importanza cruciale. I farmaci
possono causare crisi sincopali, o per gli effetti vasodilatatori o a causa di
effetti bradicardici o tachicardici.
FORME SINCOPALI
FORME EPILETTICHE
Insorgenza improvvisa senza segni
premonitori. Raramente presenza di
prodromi (nausea, vomito, ecc.)
Presenza di Aura prodromica
Durata inferiore a 20 sec.
Durata superiore a 20 sec.
Lingua pallida
Lingua cianotica (spesso morsicata per
trisma mandibolare)
Attacchi tonico-clonici (OVE PRESENTI) che Attacchi tonico-clonici prolungati che
compaiono al momento della perdita di
seguono di alcuni secondi la perdita di
coscienza
coscienza
Possibile perdita del controllo degli sfinteri
Spesso presenti perdita del controllo degli
sfinteri, scialorrea, vocalizzazioni
Recupero pronto e completo
Stato confusionale post-ictale di circa 5
min. (dementia post-episodica)
Durante la visita clinica occorre prestare particolare
attenzione a:
colore delle mucose e tempo di riempimento capillare
frequenza e qualità del polso
presenza di deficit cuore/polso
auscultazione cardiaca (toni patologici, presenza di aritmie e/o
soffi)
misurazione della pressione arteriosa in clinostatismo (decubito
laterale da circa 15 min.) ed ortostatismo (misurazione entro 3 min.
dal cambio di posizione) per valutare intolleranze ortostatiche
caratterizzate da una caduta della pressione sistolica al passaggio in
ortostatismo sotto i 90 mm/Hg o con una differenza di almeno 20
mm/Hg da una postura all’altra
valutazione del respiro
Devono essere effettuati gli esami di laboratorio routinari (emocromo con
formula, profilo biochimico ed esame delle urine) nonché test per le
verminosi cardiache. In alcuni casi possono essere utili anche i test ormonali
(funzionalità surrenalica e tiroidea)
Sempre raccomandato il tracciato ECG (sebbene nella
maggior parte dei casi, se si sospetta una sincope
aritmica, è consigliabile utilizzare il monitoraggio
Holter o i rilevatori d’evento)
Altri esami consigliati:
• RX torace
• Ecocardiografia
• Visita neurologica
• Prove farmacologiche (in casi selezionati)
ALTRE POTENZIALI CAUSE DI COLLASSO
Patologie cerebrovascolari intracraniche
Tumori cerebrali
Ipoglicemia
Ipocalcemia
Ipercaliemia
Shunt portosistemico
Insufficienze respiratorie
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
