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Sede Legale: Via Rabatta, 38
50032 – Borgo San Lorenzo (FI)
P.I. 06279120486
C.F. PRSFNC78L17L418Q
Esami eseguiti da Laboratorio di analisi certificato:
ISO 9001:2008, certificato nr.IT242317
ISO 15189:2007 certificato nr.IT243718
ISTRUZIONI
Inserire in una bustina di plastica il tampone orofaringeo. Compilare la presente scheda con tutti dati
richiesti. Spedire il campione e la copia di pagamento all'indirizzo sopra indicato. Firmare leggibile e
datare le richieste. I dati vanno scritti in stampatello e leggibili. Il cliente accetta tutti gli aspetti legali
dello
Studio Parisi. Ogni risultato di test dello deve essere sempre sottoposto al controllo del
proprio medico di fiducia.
COGNOME*…………………..…... NOME*…………………....… ETA' ….. INDIRIZZO*…...……..................……………...
C.A.P*………CITTA'*………..…….....................……. PROV .*………… TEL. CASA*………..........................................
CELLULARE*……….……………...... C.F.*…………………..…….……. E-MAIL*
LUOGO E DATA DI NASCITA* .................................
GG…… MM….. AA…....
HAI UN BUON RAPPORTO CON IL TUO CORPO? ⃝ SI ⃝ NO ⃝ A VOLTE
IN QUALE STRUTTURA FISICA TI RICONOSCI?
⃝ XS ⃝S ⃝M ⃝ L ⃝XL ⃝ XXL
ATTUALE PESO KG*……… ALTEZZA CM*……… SESSO ⃝ M ⃝ F
*DATI OBBLIGATORI
GRUPPO SANGUIGNO……… RH ⃝+ ⃝
MOTIVO PER CUI RICHIEDI IL TEST:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
⃝ Depressione
⃝ Sclerosi multipla
⃝ Emicrania
⃝ Amenorrea
⃝ Talassemia
⃝ Ipertiroidismo
⃝
Diabete tipo…..
DISTURBI ATTUALI
⃝ Edema
⃝ Gotta
⃝ Paradontite
⃝ Aritmie
⃝ Allergia
⃝ Artrosi
⃝ Cancro
⃝ Varici
⃝ Perdita di peso
⃝ Obesità ⃝ Candidosi
⃝ Ulcera gastrica
⃝Gastrite ⃝ Alopecia
⃝ Disturbi cardiaci
⃝ Malattia Raynaund
⃝ Ansia
⃝ Colesterolo alto
⃝Trigliceridi alti
⃝ Colite
⃝ Capillari
⃝Dermatiti
⃝ Artrite
⃝ Asma
⃝ Iperglicemia
⃝ Epilessia
⃝ Diverticolite
⃝ Miastenia grave
⃝Infezioniricorrenti
⃝Calcolosi renale
⃝ Cisti ovariche
⃝ Autismo
⃝ Dismenorrea
⃝ Morbo celiaco
IN MENOPAUSA
⃝ SI ⃝ NO
⃝
⃝ Fibroma
Ipotiroidismo ⃝ Problemi comportamentali
⃝ Anemia
⃝ Prostatite
ATTUALMENTE INCINTA ⃝ SI ⃝ NO INSONNIA ⃝ SI ⃝ NO
STITICHEZZA ⃝ SI ⃝ NO ⃝ A VOLTE PRESSIONE ⃝ NORMALE ⃝ IPOTESA ⃝ IPERTESA
ASSUMI FARMACI? ⃝ SI ⃝ NO
QUALI: .........................................................................................................................,..........................
SOFFRI DI ALLERGIE? ⃝ SI ⃝ NO
QUALI: ........................................................................................,.......................................................
INDICA IL TEST RICHIESTO:
⃝ Intolleranza permanente Glutine e Lattosio
CONSENSO INFORMATO PER L'ESECUZIONE DI TEST GENETICI
Le analisi genetiche comprendono le analisi di specifici geni, del loro prodotto o della loro funzione e ogni altro tipo di analisi del
DNA, dell' RNA o dei cromosomi, al fine di identificare mutazioni nel patrimonio genetico che causano o predispongono allo
sviluppo di malattie. Tutti i risultati delle analisi genetiche sono strettamente riservati e sottoposti al vincolo del segreto
professionale. Ogni tipo di materiale biologico prelevato viene conservato in modo anonimo ai sensi della legge sulla privacy (D.
Lgs. 30 giugno 2003, n° 196) e la possibilità di risalire ai dati identificativi del campione è riservata solo al personale autorizzato.
Io sottoscritto/a...............................................................nato/a……………………………… (Prov…….......) il ............................... e
residente in via…………………………………………………….. .n° ……. (Prov ........... )
CAP .......................
Tel..............................
DICHIARO
di aver ricevuto un'informazione chiara e dettagliata sulle caratteristiche cliniche e genetiche della malattia per la quale verrà
eseguita l'analisi genetica e sulle implicazioni ed i limiti del test genetico. Pertanto
ACCONSENTO □
NON ACCONSENTO
□
che il materiale genetico estratto dal mio campione biologico sia usato, con garanzia della massima riservatezza, per i fini
diagnostici richiesti e di essere informato sul risultato ottenuto.
Data* ....................
Firma* ………………….....
(in caso di minori firma del genitore o dell'esercente la tutela)
________________________________________________________________________________________________________
INFORMATIVA E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI NELL'ESECUZIONE DI TEST GENETICI.
Gentile Signora, Egregio Signore,
la Struttura alla quale Lei si è affidata effettuerà un trattamento di dati genetici finalizzati a compiere una diagnosi o a confermare
un sospetto clinico (test diagnostico), oppure a individuare o escludere la presenza di una mutazione associata ad una malattia
genetica che possa svilupparsi (test presintomatico) o, ancora, a valutare la Sua maggiore o minore suscettibilità a sviluppare
patologie comuni (test preditti vo), oppure a individuare del fattori genetici, che possono evidenziare alcuni aspetti del suo stile di
vita.
Tale attività, così come meglio dettagliata nel corso delle visite e degli incontri che ha svolto con il personale medico, avverrà
tramite apposito test genetico, test farmaco-genetico, test sulla variabilità individuale, cui seguirà apposita consulenza genetica.
Questa attività di analisi è stata affidata al laboratorio con noi convenzionato, autorizzato e accreditato nel Sistema di Qualità
Regionale (LR. 22/2002), nonché Laboratorio Certificato UNI EN ISO 900 I :2008 e EN ISO 13485:2003.
La informiamo che le analisi genetiche comprendono le analisi di specifici geni, del loro prodotto o della loro funzione e ogni altro
tipo di analisi del DNA, dell' RNA o dei cromosomi, al fine di identificare mutazioni nel patrimonio genetico che causano o
predispongono allo sviluppo di malattie.
I Suoi dati personali, sensibili e genetici, saranno perciò trattati da incaricati del trattamento di dati sensibili specificatamente
autorizzati e formati secondo principi e regole del D.lgs 196/03 e del Provvedimento di autorizzazione al trattamento dei dati
genetici - 22 febbraio 2007 del Garante per la protezione dei dati personali.
La informiamo che, salvo le attività organizzative strettamente indispensabili, il laboratorio che eseguirà le analisi procederà al
trattamento disgiunto dei dati genetici e sanitari dagli altri Suoi dati personali che permettono di identificarla direttamente.
I dati e le informazioni genetiche saranno trattati principalmente con strumenti elettronici e memorizzati su supporti informatici,
su server criptato con chiave sicura, nel rispetto delle misure minime di sicurezza ai sensi del provvedimento di Autorizzazione
Generale al trattamento di dati genetici e del disciplinare tecnico in materia di misure minime di sicurezza del Codice della
Privacy, per le finalità sopra indicate. Ogni dato e informazione che ci sarà trasmesso, sarà indispensabile per perfezionare le
attività sottese alle finalità sopra indicate.
Tutti i risultati delle analisi genetiche sono strettamente riservati e sottoposti al vincolo del segreto professionale.
Il tempo di conservazione del Suo materiale biologico presso il laboratorio è di 1 giorno dalla conclusione delle analisi e di 30
giorni per il materiale genetico estratto. Trascorso tale termine essi verranno distrutti secondo le procedure descritte dalle
Normative Vigenti.
I dati genetici e i risultati delle analisi di laboratorio sono conservati in formato elettronico, con idonee misure di sicurezza, per 5
anni, per fini statistici e per garantire una eventuale copia di sicurezza al Cliente. Trascorso tale termine essi verranno distrutti, ai
sensi delle norme vigenti. I dati personali, sensibili e genetici potranno essere da noi comunicati esclusivamente a chi ci ha
commissionato le analisi. I dati non saranno mai diffusi.
In relazione al trattamento dei dati personali, l’interessato avrà diritto di esercitare le facoltà previste dall’art. 7 (diritto di accesso
ai dati personali) del D.Lgs. 196/2003.
Il titolare del trattamento dei dati personali è fàâw|É ctÜ|á| di Francesco Parisi (C.F. e P.I.), sedente in Borgo San Lorenzo (FI), Via
Rabatta,38.
Tanto premesso
lo sottoscritto/a, come sopra identificato
DICHIARO
di aver ricevuto un'informativa completa sul trattamento dei miei dati personali, sensibili e genetici.
□ presto il mio consenso
□ NON presto il mio consenso
al trattamento dei dati effettuati da Studio Parisi per le finalità sopra descritte.
Data * …............................
Firma* ……………………………..………..
Luogo e Data*
……………....................
Firma Leggibile*
……...................…………
*DATI OBBLIGATORI
I Moduli non firmati nè datati non verranno elaborati