Convegno Interdisciplinare
“Il
Il Mal di Schiena Oggi: tra dubbi e certezze
Attualità nella pratica clinica quotidiana”
Rimini, 21 aprile 2007
Trattamento rieducativo
dell’instabilità lombosacrale
Carla Vanti (Bologna)
(
g )
Master in Terapia Manuale e Riabilitazione
Muscoloscheletrica - Università di Padova
Scuola Italiana Riabilitazione Integrata
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CAUSE DI INSTABILITA’
• alterazioni congenite e/o acquisite del tripode
articolare ((McGregor,
g , 2001;; Fujiwara,
F j
, 2000;;
Luk, 2003; Axelsson, 2004)
• esiti di interventi chirurgici spinali (Kotilanen,
1998;; Skaf,
f, 2005))
• mancanza di un adeguato controllo motorio da
parte dei muscoli stabilizzatori lombari
((Lindgren,
g
, 1993;; Panjabi,
j , 1992).
)
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• INSTABILITA’ ANATOMICA
(STRUTTURALE)
Æ confermata da Rxgrafie in
ortostasi e dinamiche
m
(mobilità
(m
> 3 mm o apertura dell’angolo
intervertebrale > 10°)
•INSTABILITA
INSTABILITA’ CLINICA
( NEUROMUSCOLARE)
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STABILIZZAZIONE
Sottosistema di
controllo neurologico
( p ,
(input,interpretazione,
p
,
output)
Sottosistema passivo
(ossa, capsule,
legamenti)
Sottosistema attivo
(contrazioni toniche e
controllo motorio)
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FORM CLOSURE
F
E
Form closure
F
l
Æstabilità
bili à di una articolazione
i l i
basata
b
su
specifiche caratteristiche anatomiche (sottosistema
passivo)
FORCE CLOSURE
Force closure Æ sistema di stabilizzazione attiva
(sottosistema attivo e sottosistema di controllo
neurologico)
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Percorsi diagnostico terapeutici
per ll’assistenza
assistenza ai pazienti
con mal di schiena
• Non esistono criteri in letteratura per definire
l’instabilità vertebrale neuro-muscolare
• Possono considerarsi i seguenti criteri:
Æ dolore acuto di brevissima durata per cambi di
posizione improvvisi e/o sforzi senza preavviso
Æ dolore ai test di stabilizzazione: p
p.e. rilascio
improvviso dopo contrazione resistita degli arti
inferiori (in flessione, abduzione, adduzione),
destabilizzazione del tronco
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INSTABILITA CLINICA
INSTABILITA’
(NEUROMUSCOLARE)
Incapacità da parte del sistema di
stabilizzazione
t bili
i
a mantenere
t
lla zona
neutra vertebrale nei limiti fisiologici
(Panjabi)
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Classificazione dei muscoli secondo
Bergmark (1989)
Più profondi: STABILIZZATORI LOCALI
Più superficiali: * STABILIZZATORI GLOBALI
* MOBILIZZATORI
M B L
T R GLOBALI
GL B L
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STABILIZZATORI LOCALI
* controllo della zona neutra articolare
Zona Neutra: “zona
zona di escursione del movimento
intervertebrale nella quale il movimento spinale è
prodotto con una resistenza interna minima”
minima (Panjabi)
ZONA ELASTICA
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STABILIZZATORI
S
BILIZZ ORI LO
LOCALI
LI
*
*
*
*
*
e
contrazione che non produce movimento
attività indipendente dalla direzione del movimento
attività continua durante tutto il movimento
contrazione anticipatoria
input propriocettivo su posizione articolare
movimento
Muscoli stabilizzatori locali:
* multifido profondo * trasverso addominale *
obliquo
q interno profondo
p
* fasci p
profondi psoas
p
*
fibre mediali quadrato dei lombi * fasci profondi
grande gluteo
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FORCE
F
E CLOSURE
E
Æ sistema di stabilizzazione attiva
Il sistema di stabilizzazione attiva è
suddiviso in
in:
-unità interna “the core”
(multifido, trasverso
addominale, diaframma,
pavimento pelvico)
-unità esterna “the slings” (gran
dorsale, spinali, grande gluteo,
medio gluteo,
gluteo bicipite femorale,
femorale
obliquo interno, obliquo esterno,
adduttori)
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TRATTAMENTO CONSERVATIVO
INSTABILITA’ (Jull, Richardson, Hodges, Hides, etc)
– immobilizzazione
controllata
– incremento del controllo
neuromuscolare
- incremento della
coordinazione
neuromuscolare
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Percorsi diagnostico terapeutici per l’assistenza ai
pazienti con mal di schiena
p
FORZA
AZIONE
CONTENUTO
C
Spiegazioni
Distinzione tra instabilità vertebrale strutturale e neuromotoria
Potenziare le capacità di stabilizzazione può dare sollievo
g anni la rigidità
g
artrosica reattiva dà prognosi
p g
favorevole
Negli
Imparare a controllare e prevenire il dolore
Non subire ma gestire il dolore
A
Interventi su attività
quotidiane e lavoro
Evitare carichi esagerati e movimenti ripetuti a fine corsa
articolare
B
Interventi sull’attività
fisica
Blanda attività aerobica non mobilizzante senza impatto
A
Terapia sintomatica
Terapia riabilitativa
Come mal di schiena cronico, ma evitare mobilizzazione vertebrale
e manipolazioni
C
C
B
Esercizi di stabilizzazione continuativi
Fascia di sostegno
Ortesi rigida eventuale
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EBM – EFFICACIA DEL
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
• Molti studi riportano efficacia del trattamento
conservativo
– O’ Sullivan PB, Spine 1997 (RCT; follow-up 3-6-30 mesi)
– Hides JA
JA, Jull GA et al Spine 2001 (RCT; follow-up 1 e 3 anni)
– Kladny B et al. Z Orthop 2003 (RCT; follow-up fine trattamento e 3
mesi dopo)
– Stuge B et al
al. Spine 2004 (RCT; follow
follow-up
up fine trattamento,
trattamento dopo 1
e 2 anni post partum)
– Celestini M. et al. Europa Medicophys 2005 (RCT; follow-up 3-6-12
mesi))
– Hicks GE et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 (studio prospettico;
follow-up 8 settimane)
– Hicks GE Doctoral Dissertation CTR 2002 ((RCT; follow-up
p8
settimane)
– Ecc.
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QUALE TRATTAMENTO (1)
• Training per gli addominali profondi (Earl J Phys
THer in Sport 2002 - Review article)
• Esercizi specifici per i muscoli addominali
profondi con co-contrazione
profondi,
co contrazione del multifido lombare
segmentario (Hides JA, Jull GA et al. Spine 2001 - RCT;
Kladny B et al. Z Orthop 2003 - RCT; Stuge B et al. Spine
2004 – RCT)
• Esercizi specifici
p
per
p i muscoli addominali
profondi, con co-contrazione del multifido lombare
segmentario, coinvolti successivamente in compiti
funzionali (O
(O’ Sullivan PB
PB, Spine 1997 e Man Ther 2000 –
RCT)
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QUALE TRATTAMENTO (2)
• Ortesi ed esercizi specifici
p
di stabilizzazione (Celestini M et al.
Europa Medicophys 2005 – RCT)
• Esercizi per gli addominali e gli estensori del tronco (Davidson KCL
et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 - studio prospettico)
MA ANCHE….
• Metodo Feldenkrais modificato (Haller J. 1999)
• PNF (Johnson GS et al
al. Journal of Manual and Manipulative Therapy
2002)
• Pallone Bobath (Behm J Strength Cond Res 2005)
• Squat su disco instabile (Anderson K et al. Can J Appl Physiol 2005)
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TRATTAMENTO
Progressione del trattamento per ll’instabilità
instabilità
Attivare
selettivamente i
muscoli profondi:
10 sec di
contrazione con la
respirazione
resp
raz one
normale
Esercitare la
co-contrazione
dei muscoli
stabilizzatori
locali (core)
Aumentare il
tempo di tenuta
della co
cocontrazione
Effettuare la cocontrazione nelle
diverse posture
(seduta, in piedi,
quadrupedica,
ecc.)
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TRATTAMENTO
Progressione del trattamento per l’instabilità
Mantenendo
la co
co-contrazione
contrazione,
incrementare la
difficoltà mediante
z degli
g arti
esercizi
(core + slings)
In carico, mantenendo
la co
co-contrazione
contrazione :
-lavoro cinestesico
-lavoro sulle abilità
((coordinazione)
z
)
-risposta ai
disequilibri, ecc.
In carico, mantenendo
la co
co-contrazione
contrazione
differenziare le proposte
funzionali ed incrementare
progressivamente le
difficoltà
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TRATTAMENTO
Progressione del trattamento per l’instabilità
AUTOMATIZZAZIONE
DEL
COMPITO
- esercizi aerobici per
incrementare la resistenza
- velocità
- molte ripetizioni
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QUALE TRATTAMENTO
O’Sullivan
O
Sullivan, 2000
Isolare il sistema
muscolare locale
Allenare il controllo
del sistema
muscolare locale
Allenare il controllo
del sistema
muscolare locale in
compiti
p funzionali
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1° STADIO
1
Isolare
l
ill
sistema
muscolare
l
locale
l
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E E
ESERCIZI
SPECIFICI
E F
PER
E
IL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE
Multifido:
si stimola
l’attivazione mediante
la pressione delle
dit d
dita
dell fisioterapista
fisi t
ist
nelle docce
paravertebrali
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ESERCIZI SPECIFICI PER
IL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE
Trasverso addominale: si stimola ll’attivazione
attivazione
selettiva e si controlla con biofeedback a pressione
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ESERCIZI SPECIFICI PER
IL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE
ESERCIZI PER IL
TRASVERSO ADDOMINALE
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Esercizio di sensibilizzazione del trasverso
addominale (con il tape,
tape si insegna contrarre il
trasverso senza retroversione del bacino)
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ESERCIZI SPECIFICI PER
IL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE
ESERCIZI PER IL
QUADRATO DEI LOMBI
“Ponte laterale” (McGill et al, 1999)
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2 stadio
2°
Allenare il
controllo
del sistema
muscolare
(unità interna +
unità esterna)
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2 stadio
2°
Allenare il
controllo
del sistema
muscolare
(unità interna +
unità esterna)
controllo con
movimenti arti
inferiori
f
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2 stadio
2°
Allenare il
controllo
del sistema
muscolare
(unità interna +
unità esterna))
controllo con
movimenti arti
superiori
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2° stadio
Allenare il
controllo
del sistema
muscolare
(unità interna +
unità esterna)
controllo con movimenti arti
superiori e inferiori
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2° stadio
Allenare il
controllo
del sistema
muscolare
(unità interna
+ unità
esterna))
controllo sotto carico
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2 stadio
2°
Allenare il
controllo
del sistema
muscolare
(unità interna +
unità esterna)
controllo
t ll iin
situazioni di
disequilibrio
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3° stadio
Inserire il controllo
c ntr ll del sistema
muscolare in compiti funzionali
Scopo:
mantenimento di una
posizione neutra ed
equilibrata del rachide
lombare durante
l’esecuzione dei gesti
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3° stadio
Inserire il controllo del
sistema muscolare in
compiti funzionali
Æ simulazioni del gesto
Æcorrezione del gesto
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Applicare
pp
quanto appreso
pp
alle limitazioni funzionali
specifiche e alle richieste specifiche
Esercizi
Aerobici
Movimenti
M
i
ti
rapidi
Lavoro
sulle abilità
Carichi
Lavoro
propriocettivo
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• Kavcic N. et al Spine 2004
Analisi biomeccanica Æ nessun singolo muscolo
domina
m
nel miglioramento
mg
m
della stabilità spinale
p
ed
il loro ruolo individuale cambia continuamente
all’interno del compito funzionale
CLINICAMENTE: se lo scopo è un training per la
stabilizzazione il rinforzo di pattern motori che
stabilizzazione,
incorporano più muscoli è preferibile a quello di
alcuni muscoli soltanto
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DURATA DEL TRATTAMENTO
• Stuge B. et al. Spine 2004 (RCT): 20
settimane
tti
• Hicks GE et al. Arch Phys Med Rehabil
2005 ((Studio p
prospettico):
p
) 8 settimane
• Celestini M et al.
al Europa Medicophys 2005
(RCT): 4 settimane, tre volte settimana
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LA POSTURA?
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O’Sullivan et al. Spine 2002
Gli individui che abitualmente adottano posture
passive de-attivano e potenzialmente decondizionano i muscoli stabilizzatori
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Cambiamenti nella forma e nell’orientamento di un
distretto del rachide (cervicale,
(cervicale dorsale
dorsale, lombare e
bacino) possono avere un’influenza diretta sui
segmenti
g
adiacenti (Berthonnaud,
(
, 2005))
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Ri d
Rieducazione
i
P
Posturale
t
l Gl
Globale
b l
e
St t hi Gl
Stretching
Globale
b l Attivo
Atti
…favoriscono
favoriscono la co-contrazione
co contrazione
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CONCLUSIONI
• Il trattamento conservativo dell’instabilità
deve considerare soprattutto il ripristino del
controllo motorio segmentario
• La stabilizzazione come “funzione” è
multisegmentaria
lti
t i e non può
ò prescindere
i d
d
dalla
ll
rieducazione funzionale globale
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