Terapia del Dolore

Aggiornamenti sulla
Terapia del Dolore
a cura del
Dr Livio Paulin
Unità Operativa di Cure Palliative,
Terapia del Dolore
Università di Pavia
Supplemento Agosto 2001
LA TERAPIA ANTALGICA
Meccanismo d’azione dei farmaci (Figure 1, 2)
I farmaci agiscono secondo tre diverse modalità principali (3):
1. Inibiscono, bloccando le cicloossigenasi, la sintesi delle prostaglandine (PGs).
2. Interagiscono con i sistemi di modulazione inibitoria del dolore, via serotoninergica e adrenergica.
3. Interagiscono con il sistema endorfinico, riducendo trasmissione e percezione
centrale ed impatto emotivo del dolore.
I farmaci disponibili hanno:
• azione periferica: ASA, Paracetamolo, FANS tradizionali e COX2-inibitori
• azione centrale: Oppioidi (Tramadolo, Morfina).
Azione periferica vs Azione centrale
Schema dei differenti meccanismi d’azione analgesica
AZIONE PERIFERICA
AZIONE CENTRALE
Fans
Oppioidi
Azione sulle PGs
Azione centrale
sui recettori oppioidi
" Numero di
impulsi dolorifici
Cute
PGs
#
Articolazioni
PGs
#
Visceri
PGs
#
Vasi
PGs
#
NOCICETTORI PERIFERICI
Trasmissione degli impulsi
dolorifici lungo le vie afferenti
Stimolo
dolorifico
Effetto
antinfiammatorio
e analgesico
Potente
efficacia analgesica
Impulso
mantenuto
via prostaglandine
e bradichinine
Effetti collaterali:
interferenza con
coagulazione
e funzione renale
Indicazioni:
dolore di tipo infiammatorio
(es. Artrite Reumatoide)
Neurone di
interconnessione
Midollo
spinale
Sistema inibitorio discendente (via monoaminergica)
Figura 1
Effetti indesiderati
dose-dipendenti
(nausea, vomito, sonnolenza)
Indicazioni:
dolore più grave di tipo intenso
(es. Dolore Oncologico)
1
La terapia antalgica
Associazione Paracetamolo/Codeina
Figura 2
Schema dell’integrazione dei meccanismi d’azione analgesica
Azione sinergica
AZIONE
AZIONE
Paracetamolo
Codeina
" Numero di
impulsi dolorifici
Articolazioni Visceri
PGs
PGs
#
#
Vasi
PGs
#
Elevata efficacia
analgesica
NOCICETTORI PERIFERICI
4
Trasmissione
degli impulsi
dolorifici lungo
le vie afferenti
Stimolo
dolorifico
Impulso
mantenuto
via prostaglandine
e bradichinine
1
Inibizione
stimolo dolorifico:
blocco della
trasduzione (1)
e della trasmissione
a livello spinale (2)
Neurone di
interconnessione
Midollo
spinale
Sistema inibitorio discendente (via monoaminergica)
Cute
PGs
#
Stimolazione del sistema
endorfinico (4)
Azione indiretta
sul sistema
serotoninergico
di inibizione
del dolore (3)
Indicazioni:
trattamento sintomatico del
dolore meccanico da lieve a intenso
(Osteoartrosi-Lombalgia)
1. Azione periferica antinocicettiva: blocco della sintesi delle prostaglandine a livello del
recettore (5,13,26)
Inibisce la sensibilizzazione allo stimolo dolorifico e la facilitazione della trasmissione
2. Azione di blocco della modulazione facilitatoria sulla trasmissione: blocco della sintesi delle
prostaglandine a livello midollare (15)
Inibisce la facilitazione della trasmissione sinaptica tra 1° e 2° neurone
3. Stimolazione della modulazione inibitoria della trasmissione, tramite azione indiretta sulla
via serotoninergica (1)
Stimola indirettamente le vie della modulazione inibitoria
4. Stimolazione del sistema endorfinico (29)
Inibisce trasmissione e percezione del dolore
2
MANEGGEVOLEZZA E TOLLERABILITÀ
Paracetamolo/Codeina: caratteristiche dell’associazione
Il dosaggio giornaliero dell’associazione Paracetamolo/Codeina (APAP/COD) può arrivare fino a 3 g di Paracetamolo e 180 mg di Codeina.
APAP/COD: caratteristiche farmacocinetiche
Emivita plasmatica
Comparsa attività analgesica
Durata attività analgesica
Paracetamolo
2 h 30 min
15-30 min
6 h (4-8 h)
Codeina
2h
30 min
6 h (4-8 h)
I parametri cinetici dei due farmaci sono sovrapponibili (2,4) e pertanto la loro azione farmacologica è sincrona e della medesima durata e presenta la sinergia massima (8).
L’Associazione Paracetamolo/Codeina
• non espone a pericolo di accumulo, anche con somministrazioni ravvicinate
• risulta più consona rispetto ad altre possibili associazioni del Paracetamolo
Azione sinergica e incremento di “pain relief” rispetto ai singoli componenti
La razionalità clinica dell’associazione è supportata dall’evidenza che l’effetto antalgico ottenuto risulta significativamente superiore rispetto a quello determinato dai singoli componenti.
• La Codeina potenzia l’attività antalgica del Paracetamolo senza modificarne
l’eccellente tollerabilità.
• L’associazione si caratterizza per buona maneggevolezza ed elevata compliance.
Tutti gli studi dimostrano come l’aggiunta di Codeina al Paracetamolo, nei dosaggi
usuali, consente un evidente miglioramento dell’azione analgesica con una riduzione
evidente e statisticamente significativa dell’NNT*: da 5, numero medio riportato
per il Paracetamolo, a 2,3-3,1 per l’associazione Paracetamolo/Codeina.
* NNT= numero di pazienti da trattarsi con il farmaco, necessario per ottenere un “pain relief” del 50%
3
LOMBALGIA ACUTA
Il trattamento farmacologico
Il dolore nella lombalgia acuta è solo un sintomo, ma può costituire il punto di partenza di una sindrome cronica: un tempestivo ed efficace trattamento farmacologico antalgico rappresenta il miglior modo per ridurre il rischio di tale evoluzione. A tale scopo è fondamentale impiegare farmaci clinicamente affidabili sia in termini di efficacia che di tollerabilità.
Le linee guida per la gestione della lombalgia acuta (Acute Low Back Pain) recentemente pubblicate (21,25) consigliano come trattamento farmacologico sintomatico l’impiego del Paracetamolo in associazione con Codeina, che si è dimostrata efficace e ben tollerata (Figura 3).
L’associazione APAP/COD viene costantemente impiegata in questa indicazione nella pratica clinica a livello ambulatoriale o ospedaliero. Le formulazioni a rapido assorbimento e quindi ad azione analgesica più rapida, come quella effervescente (30), appaiono particolarmente indicate nei casi acuti con dolore di intensità tale da limitare quasi
completamente le capacità di movimento e le attività del soggetto, costituendo una condizione algica di reale emergenza. La rapidità ed efficacia dell’associazione in tali condizioni, con un dosaggio di 600 mg di Paracetamolo e 60 mg di Codeina fino ad un massimo di 4–6 volte al dì, è stata dimostrata anche in confronto a Ketorolac (7,12).
Paracetamolo/Codeina: confronto con FANS
Quando impiegata ad un dosaggio analgesico adeguato (500-1000 mg di
Paracetamolo + 30-60 mg di Codeina) l’associazione si è dimostrata meglio tollerata (22,28) e di efficacia frequentemente superiore ai FANS (Ketorolac) in varie
condizioni di dolore medio/elevato: dolore osteoartrosico-lombosciatalgico (16);
dolore postoperatorio (11,23,28); dolore odontostomatologico (6).
IN CONCLUSIONE:
• L’associazione Paracetamolo/Codeina è in grado di fornire un’azione analgesica costantemente elevata e superiore ai FANS.
• A differenza dei FANS, l’associazione Paracetamolo/Codeina non induce
alcun effetto indesiderato grave a carico del distretto gastroenterico e
renale, non interagisce con farmaci antipertensivi e non altera la coagulazione né favorisce episodi di sanguinamento, in soggetti operati o ambulatoriali (odontostomatologia).
4
Interactive Medicine®
Efficacia antalgica nel dolore lombare acuto
Figura 3 APAP/COD vs Ketorolac nel dolore artrosico riacutizzato della colonna (7)
Rapidità di “pain relief”:
pazienti con dolore lombare assente o lieve (%)
90
Paracetamolo/Codeina
via orale
80
Ketorolac
via iniettiva
70
60
0
Obiettivi: Valutare l’efficacia analgesica dell’associazione Paracetamolo 1 g/Codeina 60 mg
in formulazione effervescente, nei confronti di Ketorolac I.M. su pazienti randomizzati con
dolore artrosico riacutizzato della colonna.
Conclusioni: È stata dimostrata l’efficacia antalgica dell’associazione APAP/COD in
formulazione effervescente e la rapidità di “pain relief”, superiore a Ketorolac.
5
Lombalgia acuta
Dosaggio ottimale: studi di dose-finding
Gli studi clinici di dose-finding e la consolidata e giornaliera pratica clinica, certificano come lo schema posologico medio di più largo impiego parta da 500 mg di
Paracetamolo e 30 mg di Codeina con un progressivo aumento di efficacia fino alla
dose tetto, rispettivamente di 1000 mg e 60 mg in somministrazione singola, fino a
2-3 volte al dì.
I vantaggi di una formulazione effervescente
Da studi di confronto tra compresse secche ed effervescenti, la formulazione effervescente si è dimostrata costantemente e significativamente superiore con
un’azione più pronta (18).
• Assorbimento più rapido e completo (90-98% della dose ingerita)
• Picco plasmatico entro 20 minuti dall’assunzione
• Maggiore e più rapida biodisponibilità grazie alla migliore dispersione e
diffusione del farmaco nel tratto intestinale
• Più facile assunzione anche da parte di soggetti con difficoltà di deglutizione di
capsule o compresse solide
• Aumentata compliance alla terapia
6
Interactive Medicine®
Bibliografia
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Omaggio per i Sigg. Medici
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Aggiornamenti sulla Terapia del Dolore
a cura del Dr Livio Paulin
Specialista in Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore
Farmacologia con Indirizzo Tossicologico
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