Non si può vivere senza dolore :
disautonomia familiare
• Ridotto numero di fibre amieliniche che
conducono stimoli dolorosi, tattili e termici;
disturbo complesso del sistema nervoso
autonomo
• Insensibilità al dolore : ulcerazioni corneali, i
denti ulcerano la lingua, lesioni traumatiche
che si infettano con mutilazioni successive,
“ritardo mentale” di vario grado
Sensibilizzazione periferica:
iperalgesia primaria.
• Il nocicettore viene
stimolato da mediatori
prodotti in sede dal
danno con un
meccanismo che si
amplia a cascata
stimolando sempre di
più il recettore stesso
(….il ghiaccio…).
Sensibilizzazione centrale (
iperalgesia secondaria).
gli stimoli che dal nocicettore arrivano al
corno posteriore ripetuti ad alta frequenza
possono
ampliare i campi recettivi del corno
posteriore,
diminuire la soglia,
aumentare l’intensità delle afferenze
successive
Allodinia
L’ampliamento dei campi
recettivi del corno
posteriore causato dalla
sensibilizzazione centrale
sarà responsabile del
fenomeno per cui anche
stimolazioni non
dolorifiche ( tattili o
termiche ) provenienti
dalla zona interessata
saranno “lette” come
dolorose.
I meccanismi di difesa
• Le afferenze dolorifiche sono “modulate”
da archi riflessi locali ( a livello di corno
posteriore o “gate control”) o superiori ( vie
corticali discendenti) che tenderanno a
limitare il “firing” neuronale delle vie del
dolore.
DOLORE NON TRATTATO 2
Effetti a lungo Termine
Taddio et al. Lancet 1997;349:599-603
• Lattanti circoncisi senza anestesia mostrano
nei successivi 4- 6 mesi maggiore reattività
ad analoghi stimoli dolorosi rispetto ai loro
coetanei NON circoncisi
DOLORE NON TRATTATO 5
Effetti a lungo Termine
Porter et al. J Dev Pain Behav Pediatr 1999;20:253-261
Zeltzer et al. J Dev Pain Behav Pediatr 1997;18:413-422
• Bambini che sperimentano numerosi episodi
dolorosi diventano progressivamente
sensibili e preoccupati invece che meno
stressati
NON CI SI ABITUA AL DOLORE
Un approccio pragmatico
PARACETAMOLO + CODEINA
+ FANS
+TRAMADOLO
PARACETAMOLO
MORFINA o altro
oppiaceo
DOLORE GRAVE
(score > 8)
DOLORE MODERATO
(score 6-8)
DOLORE LIEVE
(score < 6)
N.B. portati sempre dietro il farmaco dello scalino precedente
Uso dei fans
• Il paracetamolo resta da preferire per profilo di
sicurezza ( attenzione al fegato per dosaggi protratti), il
guadagno dell’effetto anti-infiammatorio sulla
sintomatologia globale ( ad esempio URI è considerato
irrilevante e non giustifica scelta diversa, “dear doctor…”)
• L’ibuprofene è il FANS con più letteratura e
documentazione di sicurezza, 5-10 mg/kg/dose x 3
somministrazioni die, profilo di sicurezza nei fatti
sovrapponibile. ( attenzione comunque a stomaco, tempo di
sanguinamento, funzionalità renale) .
La terapia farmacologica
USO dei FANS
•
Paracetamolo : fattori di rischio
•
•
•
•
•
Epatotossicità anche a dosaggi leciti se :
Disidratazione
Malnutrizione
Uso a dosaggio pieno per oltre 48-72 ore
Uso di farmaci concomitanti ( rifampicina,
carbamazepina, fenobarbital, fenitoina,
primidone, alcool )
• Epatopatia pre-esistente
• Biodisponibilità orale versus rettale 1:1
Quando il paracetamolo non basta :
• Paracetamolo-codeina ( associazione
dimostratamente più efficace)
• Fans , anche in associazione : ibuprofene 10
mg/kg, chetorolac 0.5-1 mg/kg)
• Tramadolo 1-2 mg/kg
Come usare bene la codeina :
•
Plafond di
effetto, non
serve
aumentare la
dose
•
Farmacogenet
ica : 9 % di
iper o non
responders
•
Ordine di
potenza 10-
Tramadolo
• Azione diretta sui recettori mu degli oppioidi
( irrilevante per altri recettori), inibisce la
ricaptazione di noradrenalina e aumenta la
serotonina
• Non depressione respiratoria, non stipsi né
spasmo Oddi, non determina tolleranza,
capacità di provocare dipendenza irrilevante
Tramadolo
• Da non usare sotto l’anno di vita, non attivo
l’enzima che lo metabolizza (CYP2D6)
• Dosaggio 1-2 mg/kg ogni 6-8 ore ( max bolo
100 mg, max die 400 mg)
• Gocce : 1 goccia 2,5 mg
J Clin Psychopharmacol 2008 Feb;28(1):78-83.
Effects of the CYP2D6 gene duplication on the
pharmacokinetics and pharmacodynamics of
tramadol.
Kirchheiner J et al
There was an increased pain threshold and pain tolerance and a stronger miosis after
tramadol in UMs compared with EMs.
Almost 50% of the UM group experienced nausea compared with only 9% of the EM group.
In conclusion, pharmacokinetic differences between EMs and UMs were smaller than
expected; nevertheless, UMs were more sensitive to tramadol than EMs.
Therefore, tramadol may frequently cause adverse effects in southern European and
Northern African populations with a high proportion of UMs.
ANTAGONISTI : FLUMAZENIL E NALOXONE endonasali
Ketamina 2-3 mg/kg
Conclusioni pratiche
•
•
•
•
•
Sfruttare la componente corticale , premedicazione sempre
Terapia “prima” del danno recettoriale
Trattamento da subito, e non al bisogno,
ma su base regolare, ev in infusione
continua, mai i.m
Terapia di associazione sfruttando i
diversi meccanismi d’azione dei farmaci
Locoregionale ( inclusa EMLA) sempre
quando possibile
Il potere della parola, almeno con
i genitori...
• bisogna dare parole al dolore perchè la pena che
non si esprime sussurra al cuore sovraccarico e
gli ordina di spezzarsi
• ricevete il conforto che potete perchè lunga è la
notte che non trova mai il suo giorno. Macbeth.
• coloro che avendo il potere di fare il male non lo fanno
...giustamente ereditano le grazie celesti”. W. Shakespeare
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