Appropriatezza posologica del paracetamolo (Diego Fornasari, Milano)
Paracetamolo è impiegato in tutto il mondo per i suoi caratteristici effetti analgesici e antipiretici.
Nonostante lo spettro d’azione sia simile a quello dei FANS, paracetamolo è caratterizzato da
un’attività antinfiammatoria debole, espressione di una modestissima capacità di inibizione delle
COX-1 e delle COX-2.
Chimicamente si tratta di un fenolo, facilmente ossidabile; assunto per via orale, paracetamolo è
assorbito rapidamente dal piccolo intestino e ha un inizio d’azione a circa 30 minuti e una durata
d’azione di circa 4 ore.
Nell’adulto, in seguito all’assunzione di dosi terapeutiche di paracetamolo (3 g/die in Europa, 4
g/die negli USA), circa il 90% del farmaco è glucuronato o solfatato ed eliminato con le urine. Il
10% viene invece ossidato a opera di alcuni isoenzimi del CYP450 e convertito in N-acetil-pbenzochinoneimina (NAPQI), metabolita intermedio epatotossico che, normalmente, viene
inattivato per coniugazione con glutatione. Tuttavia, in presenza di una deplezione di glutatione (per
esempio in caso di malnutrizione) o di saturazione dei sistemi di glucuronazione o solfatazione per
ingestione sovraterapeutica acuta o cronica di paracetamolo, NAPQI può accumularsi e determinare
necrosi epatica. La soglia oltre la quale si può verificare epatotossicità corrisponde a 150 mg di
paracetamolo/kg di peso corporeo, cioè circa 9 grammi in un soggetto di 60 kg (10). È quindi
evidente come l’impiego di 3 g/die di paracetamolo non sia associato al rischio di epatotossicità in
soggetti che non abbiano situazioni predisponenti pregresse, come alcolismo, cirrosi o epatite.
Nel bambino, il metabolismo del farmaco è qualitativamente lo stesso, ma cambia il contributo delle
singole vie metaboliche, in quanto la solfatazione è già presente alla nascita, mentre la
glucuronazione matura in circa 2 anni. E’ comunque opportuno sottolineare che il paracetamolo non
ha effetti periferici e che la sua azione antipiretica e analgesica si esplica nel SNC, dopo
attraversamento della barriera emato-encefalica, con un ritardo che deve essere considerato prima di
ottenere l’effetto farmacologico atteso. Pertanto i classici parametri farmacocinetici relativi alla
presenza del farmaco in circolo non spiegano da soli alcuni aspetti dell’utilizzo clinico del
paracetamolo, come la dose e la frequenza tra le dosi. Le proprietà analgesiche e antipiretiche di
paracetamolo dipendono da vari meccanismi d’azione che si esprimono a livello centrale; effetti
stimolatori sulle vie discendenti serotoninergiche e sui sistemi cannabinoidi e oppioidi endogeni
concorrono, infatti, all’azione analgesica svolta da paracetamolo. Pertanto gli effetti analgesici del
paracetamolo possono essere considerati indipendenti da un’azione sulle COX. Più controverso è il
tema degli effetti antipiretici. E’ comunque chiaro che gli effetti analgesici del paracetamolo si
realizzino a concentrazioni nel SNC e in circolo che sono circa il doppio di quelle necessarie per
ottenere un effetto antipiretico. Tutti questi fattori concorrono a definire l’appropriata posologia di
paracetamolo nel bambino che spesso oscilla nella pratica clinica tra i 10 e 12 mg/Kg di peso
corporeo, ma che alla luce dei più recenti dati di letteratura dovrebbe essere fissata a 15 mg/peso
corporeo, al fine di ottenere un pieno effetto analgesico e antipiretico.
de Martino M, Chiarugi A Recent Advances in Pediatric Use of Oral Paracetamol in Fever and Pain
Management. Pain Ther. 2015 Dec;4(2):149-68.
