G. Sarnelli - Dr. Giancarlo Sarnelli

Tipologia degli Esami e Trattamenti Praticati in
Regime di Libera Professione
- Osteo-Articolare –
Diagnostica Ecografica e Radiografica
• Esame Ecografico della Spalla
L’indagine ecografica della spalla costituisce un presidio diagnostico eccellente, per
alcune frequenti patologie della spalla ma richiede, per poter fornire adeguati risultati, un
operatore esperto. Purtroppo l’abitudine inveterata di
affidare queste indagini, non ad un esperto di spalla ma
ad un “Ecografista generale”, ha fatto scadere
notevolmente l’affidabilità della metodica nell’immaginario
collettivo e soprattutto in quello dei medici di base e degli
specialisti che possono richiederla. L’indagine è indicata
soprattutto nei danni della Cuffia dei rotatori. Con questo
termine si definisce un gruppo di muscoli profondi della
spalla, che avvolge la testa dell’omero come una specie
di cuffietta, da cui il nome. Questa è una struttura molto Figura 1: Lesione a tutto spessore in
corrispondenza “dell’area critica” del
delicata che non raramente va incontro a malattie, aventi sopraspinoso. L’aspetto ecografico,
tutte in comune il dolore e l’impotenza funzionale. ottenuto in questo caso, è di una
L’ecografia è in grado di diagnosticare, con notevole perdita di sostanza ipo-anecogena
focale.
attendibilità, il tipo e l’entità della malattia di cuffia, mentre
non trova indicazione (o ne trova molto poca) nei casi di instabilità di spalla in esiti di
lussazione traumatica o lussazione abituale di spalla. E’ inoltre molto utile nel caso di
patologie infiammatorie a decorso cronico con calcificazione nella cuffia (Periartrite
Calcifica) o nelle infiammazioni acute o croniche della borsa sinoviale della spalla (Borsite
sub-acromiale). Si valutano inoltre molto bene i danni o le instabilità del tendine del capo
lungo del bicipite.
Si possono segnalare due malattie principali della cuffia dei rotatori:
1. Le Rotture, parziali o complete, più frequenti sul muscolo sopraspinoso. Sono lesioni
determinate generalmente da un restringimento del canale osseo di scorrimento del
muscolo, a sua volta dovuto a calcificazione e sporgenza sotto-acromiale del
legamento coraco-acromiale, o ad artrosi, deformazione e sporgenza dei capi articolari
acromion-claveari sempre nello spazio sub-acromiale. Queste condizioni generano
attrito e conseguente danno del muscolo. In genere tali lesioni si instaurano raramente
prima dei 40 anni ed affliggono più facilmente tendini con un pre-esistente danno
degenerativo. Anche la componente traumatica riesce più facilmente ad arrecare un
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danno di cuffia se esiste già una patologia degenerativa. Nei giovani è infrequente
proprio per l’integrità strutturale della componente tendinea.
2. La Periartrite Calcifica
è una malattia
caratterizzata dalla precipitazione di Sali di calcio
(idrossiapatite carbonato e fosfato octocalcico) nel
contesto delle inserzioni tendinee della cuffia.
Anche in questo caso il muscolo maggiormente
interessato è il sopraspinoso. L’ezio-patogenesi è
piuttosto incerta. Non si sa quindi bene perché in
certi individui, in un’età compresa tra i 25 ed i 50
anni, comincia la formazione di questi depositi.
Essi, per l’azione irritativa di tipo chimico, ma forse Figura 2: Ampie concrezioni calcifiche in
corrispondenza del sopraspinoso, con
anche per una irritazione meccanica, favoriscono aspetto ecografico di aree iperriflettenti
l’infiammazione della borsa sub-acromion-deltoidea con cono d’ombra posteriore.
e dei tendini in cui sono contenuti. Las borsa sub-acromiale è una struttura anatomica
riccamente innervata, in grado di generare un intenso stimolo doloroso, con
conseguente impotenza funzionale.
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• Esame Radiografico della Spalla
E’ una indagine semplice ed innocua. Se correttamente eseguita fornisce importanti
informazioni sulla struttura ossea della spalla. In particolare è in grado di dimostrare un
restringimento dello spazio sub-acromiale, espressione indiretta di un danno/rottura
della cuffia dei rotatori. Ci dimostra se il restringimento è relativo alla calcificazione del
legamento coraco-acromiale o ad artrosi della acromion-claveare. Nei quadri di
patologia artrosica della gleno-omerale, spesso conseguenti ad instabilità, dimostra
l’entità della deformazione dei capi articolari. In questi quadri è frequente la presenza di
calcificazioni condromatose, che un occhio esperto non confonde mai con calcificazioni
periartritiche.
Interventistica Osteo-Articolare
Sono procedure che consentono di trattare diverse forme di patologia di natura flogistica,
degenerativa, reumatica e talora post-traumatica. Esse consentono di curare in modo
meno invasivo, e spesso definitivo, numerose patologie dell'apparato locomotore.
Con le procedure in oggetto è possibile trattare le seguenti patologie:
1. Litoclasia delle calcificazioni periartritiche della spalla.
2. Trattamento di altre affezioni di spalla
3. Litoclasia delle calcificazioni di altre inserzioni tendinee.
4. Trattamento delle flogosi inserzionali tendinee.
5. Trattamento delle diverse localizzazioni di Tenosinovite.
6. Trattamento delle artrosi delle grosse articolazioni portanti.
7. Trattamento delle forme di sinovite delle diverse articolazioni
8. Trattamento di Borsiti.
• Litoclasia delle calcificazioni periartritiche della spalla
Si tratta di una metodica interventistica proposta nello scorso decennio da un autore
finlandese (1) ormai ben consolidata ma poco nota e usata, a dispetto della sua
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Figura 3: Ampia calcificazione periartritica
all’esame radiografico della spalla sin eseguito
prima della procedura di ablazione.
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Figura 4: Esame radiografico della stessa
paziente, a 2 settimane dell’intervento di
Litoclasia. Si noti la scomparsa completa della
concrezione calcifica.
efficacia, bassa invasività, costi e rischi praticamente inesistenti. La scarsa diffusione
della metodica è forse spiegabile con il fatto che la procedura può essere praticata solo
da un ecografista dedicato alla spalla, molto esperto, con elevata manualità
nell’interventistica eco-guidata. La risoluzione della sintomatologia (dolore – impotenza
funzionale) si risolve in modo pressoché totale in circa il 75 – 80 % dei casi, stando ai
dati della letteratura. Naturalmente questo risultato si ottiene in assenza di altre
patologie della spalla che possano inficiarne la funzione, in quanto il procedimento
terapeutico agisce sulla periartrite, non su altri danni. Si esegue sotto guida ecografica,
posizionando degli aghi nella calcificazione periartritica ed eseguendo un lavaggio con
una soluzione fisiologica, che scioglie i depositi di calcio. Successivamente si esegue
lavaggio della borsa subacromion-deltoidea ed iniezione intra bursale di preparati
steroidei ed a base di acido ialuronico.
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Figura 6: Scansione ecografica eseguito in corso
di trattamento di Litoclasia. Si riconoscono i
due aghi posizionati nella concrezione calcifica.
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Figura 5: Scansione ecografica in corso di
trattamento. Un ago è stato posizionato in
borsa SubAcromiale. Il liquido iniettato
distende la cavità bursale.
Nei pazienti con quadri complicati da borsite già cronicizzata o con estese componenti
calcifiche, possono residuare disturbi per incompleta risoluzione della sintomatologia
dolorosa e funzionale. In tali situazioni uno o talora più trattamenti infiltrativi ecoguidati, riescono ad ottenere il risultato sperato. Ai pazienti viene comunque sempre
consigliato un periodo di trattamento riabilitativo della spalla, a completamento della
procedura interventistica.
• Trattamento di altre affezioni di spalla
Molti pazienti giungono alla mia osservazione per patologie di spalla non ancora
inquadrate. Essi presentano quadri patologici disparati, alcuni dei quali si giovano di una
terapia interventistica, altri sono di competenza del Chirurgo Ortopedico o del Fisiatra. I
quadri patologici che possono essere trattati con un certo successo con l’interventistica,
sono :
•
•
•
•
•
Rottura della cuffia dei rotatori. Tali forme, sono forse le più frequenti affezioni
causa di dolore della spalla al di sopra dei 50 aa. Interessa prevalentemente la parte
anteriore dell’inserzione tuberositaria del muscolo sopraspinoso, e da questa sede si
estende progressivamente in senso posteriore, fino a determinare il distacco del
tendine. Hanno sempre una certa componente degenerativa, che nelle persone
anziane è molto evidente ecograficamente. La sintomatologia di queste lesioni
risponde molto bene alla terapia infiltrativa eco guidata. Naturalmente il danno
anatomico rimane del tutto inalterato, ma si assiste ad un progressivo spegnimento
della componente flogistica muscolo-tendinea e bursale.
Conflitto Acromion-Omerale. Si intende con questo termine il quadro patologico
legato al contatto patologico tra Testa Omerale e Tetto dell’Acromion durante il
movimento di abduzione del braccio. Esso determina un attrito anomalo sul muscolo
sopraspinoso, specie sulla zona anteriore già descritta, denominata “area critica”. Il
reiterato coinvolgimento del tendine comporta un progressivo danneggiamento, con
perdita della normale struttura e resistenza meccanica, sfilacciamento con
separazione e perdita di compattezza dei fasci, ed infine alla rottura di cuffia. I sintomi
(dolore e impotenza funzionale) rispondono in genere molto bene ai trattamenti di
terapia infiltrativa eco guidata.
Flogosi del Tendine del Capo Lungo del Bicipite (TCLB). Tali forme, molto
dolorose e invalidanti, se non associate ed evidenti segni di instabilità – Sublussazione del tendine. Rispondono molto bene alla terapia infiltrativa eco-guidata.
Flogosi della borsa sub-acromion-deltoidea. Sono frequenti. Alcune forme
rispondono molto bene al trattamento eco-guidato, specie quelle acute posttraumatiche. Recidive o risposte poco soddisfacenti si ottengono nel trattamento delle
forme croniche molto avanzate o di forme in cui l’infiammazione viene innescata
continuamente dai normali movimenti, spesso per un attrito esistente in sede subacromiale o per instabilità della gleno-omerale.
Artrosi della Gleno-Omerale. Spesso esito di instabilità articolare, evolvono in rottura
di cuffia ed artrosinovite. E’ una patologia dei pazienti anziani. Spesso si riconoscono
gettoni di ipertrofia sulla superficie della sinovia. Nelle situazioni di danno non
eccessivamente avanzato si ottengono risposte molto soddisfacenti, in cui persone
anziane recuperano una attività pressoché normale, migliorano la propria
indipendenza e riprendono a dormire normalmente, generalmente nel giro di pochi
giorni. Rispondono poco le forme molto avanzate, con scarso o assente residuo di
•
strutture muscolari della cuffia, con versamento sinoviale abbondante, aumento
marcato della capacità del cavo articolare o formazione di concrezioni condromatose.
Per la Capsulite Adesiva (q. clinico di Spalla congelata), con ridotta funzionalità e
dolore, spesso senza danno di cuffia, si stanno sperimentando nuove tecniche di
trattamento combinato Interventistico-Fisiatrico. I primi risultati sembrano promettere
una buona risposta, con superamento dei limiti terapeutici finora incontrati.
• LITOCLASIA DELLE CALCIFICAZIONI DI ALTRE STRUTTURE TENDINEE
Come per la metodica già descritta sulla spalla, lo scioglimento dei depositi calcifici
metaplasici, si può ottenere anche a livello di altre inserzioni tendinee.
La metodica è del tutto simile a quanto già
descritto sopra. Sotto guida ecografica si
inseriscono gli aghi nella concrezione litiasica, si
avvia lo scioglimento mediante lavaggio
continuo, ed infine i infiltra la regione con
farmaci steroidei (all'esterno del tendine) e di
acido ialuronico in intra-tendinea.
Le sedi
anatomiche più frequentemente trattate sono il
tendine d'Achille, quello rotuleo, le inserzioni dei
muscoli ischio-crurali e tutte le altre
Figura 7: Epicondilite calcifica in corso di
localizzazioni in cui si può verificare una
trattamento Eco-guidato. Si noti l’ago che
entesopatia calcifica cronica. Fa parte di questo
si dirige verso la calcificazione inserzionale
gruppo di patologia anche la frequente
epicondilite calcifica, in cui però le calcificazioni sono troppo piccole per poter eseguire
uno scioglimento
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• TRATTAMENTO DELLE FLOGOSI INSERZIONALI TENDINEE.
Altre forme di flogosi tendinea, senza depositi calcifici, possano essere trattate con la
metodica interventistica. La guida ecografica, rispetto al trattamento eseguito “alla
cieca” da specialisti non radiologi, consente un certo miglioramento del risultato in
rapporto con la precisione della somministrazione del farmaco nell'immediata vicinanza
della zona lesa.
• Trattamento delle diverse localizzazioni di Tenosinovite.
Il termine si riferisce alla flogosi che interessa il complesso Tendine – Guaina
Sinoviale, nelle strutture dotate di tale sistema di scorrimento. Le sedi più
frequentemente interessate, a parte quella della spalla trattata a parte, sono la
“Tenosinovite di De Quarvain” a carico dei tendini della tabacchiera anatomica del
margine radiale del polso, e la Tenosinovite dei Peronieri, con tipico dolore sul
versante esterno della caviglia. Il trattamento interventistico si avvantaggia della
possibilità di depositare, con estrema precisione, i preparati farmacologici con estrema
precisione nelle strutture anatomiche bersaglio. I risultati sono migliori rispetto alle
procedure di infiltrazione di tipo tradizionale.
• Trattamento delle artrosi delle grosse articolazioni portanti
Le articolazioni degli arti inferiori, anca, ginocchio e, meno frequentemente, caviglia,
sono spesso colpite da forme di artrosi, primitive o secondarie, che aumentano di
frequenza con l'età. Chi ne è affetto soffre delle tipiche manifestazioni cliniche della
malattia, caratterizzate da dolore ed impotenza funzionale. Le richieste di trattamento
diventano sempre più frequenti in relazione al maggiore benessere dei soggetti della
terza età, ancora da in buone condizioni fisiche.
A parte la sostituzione protesica dell'articolazione, procedura chirurgica da riservare ai
casi avanzati ed altrimenti non risolvibili, le possibilità di cura delle artrosi degli arti
inferiori sono poche. La terapia non invasiva si basa principalmente sulla
somministrazione di agenti farmacologici per via generale. I FANS sono la categoria di
farmaci principalmente utilizzati. Essi donano un limitato beneficio nel periodo di
somministrazione, e non sono privi di effetti collaterali.
Negli ultimi anni è stato dimostrato che
l'iniezione di acido ialuronico intra-articolare,
magari preceduto o associato a piccole quote
di preparati steroidei, può avere un certo
effetto nel contrastare la flogosi sinoviale
associata all’artrosi, migliorando la limitazione
funzionale ed il dolore.
Il trattamento
interventistico ecoguidato, specie a livello
dell'anca, consente di somministrare il
preparato con certezza all'interno del cavo
articolare,
superando
limiti
di
una
somministrazione alla cieca. Quest’ultima
rischia di non sortire effetto e di sprecare
Figura 8: Scansione ecografica di anca con
quindi un farmaco di costo elevato.
versamento articolare sinovitico postDagli studi effettuati sembra che tali farmaci
traumatico in modesta artrosi.
agiscano sulle cellule della membrana
sinoviale migliorando la qualità dell’acido ialuronico nel cavo articolare, in parte per
azione sulla produzione da parte della sinovia, migliorando quindi la lubrificazione
dell’apparato meccanico articolare. Tali effetti si ripercuotono positivamente sulla
mobilità e funzionalità articolare. In letteratura cominciano a comparire anche studi in
cui si ipotizza un rallentamento della progressione della malattia artrosica a seguito di
trattamento con acido Ialuronico intra-articolare, con probabile dilazione della terapia
chirurgica.
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• Trattamento delle forme di sinovite delle diverse articolazioni
Flogosi sinoviali importanti possono affliggere articolazioni portanti peso, e la piccola
articolazioni trapezio-metacarpale, quale evoluzione di un danno artrosico. Nella spalla
di pazienti anziani, si può osservare un gonfiore per importante versamento articolare,
quale complicanza evolutiva di un’ampia lesione di cuffia, conflitto ed eventuale artrosi.
Lesioni sinovitiche particolarmente aggressive interessano i soggetti in trattamento
dialitico datante da lungo tempo.
Anche forme di flogosi sinoviale su base reumatica si possono giovare di questi
trattamenti.
Nei casi di versamenti molto importanti la terapia intra-articolare può essere preceduta
dal lavaggio articolare.
• Trattamento di Borsiti
A parte la sinovite della sub-acromion-deltoidea, trattata con la spalla, la forma di
flogosi borsitica più frequente è costituita dalla sinovite della borsa olecranica.
Quest’ultima, a differenza di quella della spalla, è scarsamente innervata e quindi
associata a scarsa o nulla sintomatologia dolorosa.
Altra localizzazione, meno frequente ma invalidante, è la borsite retro-calcaneare,
spesso con tendenza alla evoluzione calcifica. I depositi possono coesistere in borsa
retro-calcaneare e nel tendine Achilleo.
In tutte le localizzazioni il trattamento interventistico si effettua iniettando in cavità
bursale farmaci steroidei ed eventualmente dell’ acido Jaluronico, previa litoclasia se
associata a depositi calcifici.