Riepilogo dati su Hemospray

Riepilogo dati su Hemospray
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Analisi sulla sicurezza di Hemospray in un modello suino di sanguinamento gastrico
Disegno dello studio:
Questo studio è stato condotto secondo le linee guida della buona pratica di laboratorio per indagare gli effetti istopatologici
di Hemospray a livello locale e sistemico in un modello suino di sanguinamento gastrico.
Obiettivo dello studio:
• Indagare gli effetti istopatologici di Hemospray a livello locale e sistemico in un modello suino di sanguinamento gastrico.
Procedura di trattamento:
• Nove animali sono stati sottoposti alla creazione di un fascio vascolare chiuso (arteria e vena gastroepiploica) posizionato
nel lume dello stomaco. A sei animali (gruppo di trattamento) è stata praticata una puntura endoscopica ad ago needle-knife
nel fascio per creare un sanguinamento di grado Forrest 1A o 1B.
• Il catetere per la somministrazione di Hemospray è stato posizionato oltre la punta dell'endoscopio e a circa 2 cm di distanza
dalla parete dello stomaco. La polvere è stata spruzzata sull'area di sanguinamento fino ad ottenere l'emostasi e si è proceduto
all'osservazione per 10 minuti consecutivi.
Metodi:
• Nove maiali femmina, giovani e domestici, sono stati sottoposti a laparotomia per consentire una gastrostomia e la creazione
di un circuito formato da una porzione dell'arteria e della vena gastroepiploica (un fascio vascolare), attraverso un'incisione
di 1 cm nella parete dello stomaco. A sei animali (il gruppo di trattamento) è stata praticata una puntura endoscopica con
ago needle-knife del fascio vascolare chiuso per creare un sanguinamento di grado Forrest 1A (emorragia pulsatile) o 1B
(emorragia a nappo). Tre animali (il gruppo di controllo) non sono stati sottoposti all'incisione del fascio vascolare trasferito
e a loro non è stata somministrata la polvere Hemospray.
• Il catetere per la somministrazione di Hemospray è stato posizionato oltre la punta dell'endoscopio e a circa 2 cm di distanza
dalla parete dello stomaco. La polvere è stata spruzzata sull'area di sanguinamento fino ad ottenere l'emostasi e si è proceduto
all'osservazione per 10 minuti consecutivi. Il sito della laparotomia è quindi stato sottoposto alla chiusura a strati. Tutti gli
animali sono sopravvissuti almeno 8 giorni dopo la procedura.
Prima dell'applicazione di Hemospray
Trattamento con Hemospray completato
Sutura di seta e area di sanguinamento
Punta del catetere di somministrazione
"Gli studi condotti su animali hanno dimostrato che Hemospray è un agente singolo altamente
efficiente e sicuro per raggiungere l'emostasi".
Sam Giday, MD
Centro per la salute dell'apparato digerente, Orlando, Florida
Riepilogo dei risultati finali
Risultati emostatici:
L'emostasi è stata raggiunta in tutti gli animali (6/6) trattati con Hemospray. Tre animali hanno riportato un'emorragia di grado
Forrest 1A e 3 animali hanno riportato un'emorragia di grado Forrest 1B. Il tempo di protrombina, il tempo di tromboplastina
parziale, il conteggio delle piastrine e i valori dell'ematocrito pre-trattamento, post-trattamento e follow-up non hanno subito
sostanziali variazioni.
Risultati dell'istopatologia:
Non è stata riscontrata una significativa presenza di polvere emostatica nei campioni di stomaco. Non è stata individuata polvere
emostatica a livello istologico in nessun campione di tessuto locale o sistemico (compresi stomaco, cuore, fegato, reni, milza,
pancreas, polmoni, cervello e linfonodi). I riscontri istopatologici hanno mostrato infiammazione e fibrosi intorno al sito della
gastrostomia compatibili con la normale cicatrizzazione di una ferita. Mentre l'esame superficiale di tutti i fasci vascolari chiusi
rientrava nella norma, la valutazione istologica ha dimostrato che tutti i campioni presentavano superfici del fascio vascolare
disepitelizzate (ulcerate). L'ulcerazione superficiale risultante nell'erosione e rottura arteriosa è una conseguenza di questo
modello animale.
Immagini istologiche:
A) Questa immagine mostra
il fascio vascolare (freccia
piena) sporgente sul lume
gastrico. La mucosa gastrica
non copre la superficie del
fascio vascolare. Le ulcerazioni
(U) hanno gradualmente
esposto una delle branche
dell'arteria gastroepiploica
spostata (freccia punteggiata)
verso il lume gastrico.
L'ulcerazione superficiale
risultante nell'erosione e rottura
arteriosa è una conseguenza
di questo modello animale.
Colorazione con ematossilina
eosina, scansione a basso
ingrandimento, circa 95 volte
l'ingrandimento originale.
B) Questa immagine è un
ingrandimento maggiore
dell'arteria contrassegnata
dalla freccia punteggiata in A.
La superficie luminale ulcerata
(U) ha intaccato la parete
arteriosa (A) con conseguente
sanguinamento gastrointestinale
ritardato (freccia). Colorazione
con ematossilina eosina, 940 volte
l'ingrandimento originale.
Conclusione:
Collage fotomicrografico rappresentativo di un frammento di tessuto raccolto al follow-up degli
animali del gruppo di controllo. Si notano i siti di sutura (S), infiammazione (I), adipociti (F) e un piccolo
vaso muscolare (V). La valutazione complessiva di tutti i fasci vascolari chiusi (trattamento e controllo)
era normale, ma la valutazione istologica ha mostrato che tutti i fasci vascolari presentavano superfici
disepitelizzate compatibili con l'esposizione al contenuto dello stomaco. Questo riscontro è correlato
alle gravi lesioni del modello, non al trattamento con Hemospray.
Hemospray:
• Non ha causato effetti embolici a livello sistemico
• Non ha causato ostruzioni intestinali o effetti indesiderati a livello luminale
• Non ha causato effetti particellari a livello locale o regionale
• Non ha causato effetti coagulopatici a livello sistemico
• Non ha interferito con la cicatrizzazione del sito chirurgico
Riferimento:
Safety analysis of hemostatic powder (Hemospray®) in a porcine model of gastric bleeding. Giday SA, Van Alstine WG, Van Vleet JF,
et al. Gastrointestinal Endoscopy. 2012;75(4):AB228.
*Poster presentato al DDW 2012
Prime esperienze cliniche relative a sicurezza ed efficienza di Hemospray nell'ottenere
l'emostasi in pazienti con sanguinamento acuto da ulcera peptica
Obiettivo dello studio:
Casi
Prima valutazione clinica in relazione
a sicurezza ed efficacia della polvere
emostatica nell'ottenere l'emostasi per
sanguinamento attivo da ulcera peptica.
Dettagli/esiti della procedura
Esiti
N.
caso
Indicazione
sanguinamento
*Classificazione
di Forrest
Posizione
dell'ulcera
Emostasi
acuta
(procedurale)
Emostasi
72 ore
dopo la
procedura
Disegno dello studio:
1
Melena
1b
Duodeno
Sì
Sì
Studio a braccio singolo, in aperto,
prospettico, con 20 pazienti in un
unico centro.
2
Melena
1b
Duodeno
Sì
Sì
3
Ematemesi, melena
1b
Stomaco
Sì
Sì
4
Melena
1b
Duodeno
Sì
Sì
Esiti primari:
5
Melena
1b
Stomaco
Sì
Sì
Sicurezza: incidenza di gravi eventi avversi
(SAE) correlati a procedura e trattamento.
Efficacia: tasso di emostasi acuta e tasso
di sanguinamento ricorrente entro 72 ore
dall'applicazione della polvere emostatica.
6
Melena
1b
Stomaco
Sì
Sì
7
Ematemesi, melena
1a
Stomaco
‡No
n/a
8
Ematemesi, melena
1b
Duodeno
Sì
†No
9
Melena
1b
Stomaco
Sì
Sì
10
Melena
1b
Duodeno
Sì
Sì
Riepilogo dei risultati:
L'analisi finale comprende 20 pazienti
(2 donne e 18 uomini) arruolati nello studio
completato. L'età media dei pazienti era
di 61 anni (range: da 37 a 85 anni). Tutti
i pazienti presentavano ematemesi e/o
melena. All'indice endoscopico, a 6 pazienti
(30%) è stata riscontrata un'ulcera peptica
localizzata nello stomaco e ai 14 pazienti
rimanenti (70%) un'ulcera peptica
localizzata nel duodeno.
L'emostasi acuta è stata ottenuta in 19
su 20 pazienti (95%) senza sanguinamento
ricorrente in 17 su 19 pazienti (89,5%)
alle 72 ore. Non sono stati riportati gravi
eventi avversi correlati alla procedura o al
dispositivo. Non sono stati riportati gravi
eventi avversi né mortalità al follow-up
effettuato 30 giorni dopo il trattamento.
11
Ematemesi, melena
1b
Duodeno
Sì
Sì
12
Melena
1b
Duodeno
Sì
Sì
13
Melena
1b
Duodeno
Sì
Sì
14
Melena
1b
Duodeno
Sì
Sì
15
Melena
1b
Duodeno
Sì
Sì
16
Melena
1b
Duodeno
Sì
Sì
17
Ematemesi, melena
1b
Duodeno
Sì
¥No
18
Melena
1b
Stomaco
Sì
Sì
19
Melena
1b
Duodeno
Sì
Sì
20
Melena
1b
Duodeno
Sì
Sì
*Classificazione di Forrest 1b: emorragia a nappo
‡In seguito, 3 applicazioni di clip emostatiche e 1 applicazione di 8 ml di adrenalina non sono riuscite
a mantenere l'emostasi. Il paziente è stato segnalato per embolizzazione arteriosa durante la quale
è stato individuato uno pseudoaneurisma presso il sito dell'ulcera.
†Non è stato osservato sanguinamento attivo presso il sito di studio. Il paziente ha subito un calo
di emoglobina > 2g/dl dopo la trasfusione e ha così soddisfatto la definizione del protocollo di
sanguinamento ricorrente.
¥Non è stato osservato alcun sanguinamento attivo presso il sito di studio. Il paziente ha manifestato
tachicardia, ipotensione, melena vecchia e un calo di Hg > 2g/dl dovuto a disidratazione e possibile
reintegrazione dei fluidi subottimale.
Conclusione:
I primi riscontri clinici suggeriscono che l'applicazione della polvere emostatica è sicura in questo campione di 20 pazienti con
sanguinamento acuto da ulcera peptica. Il dispositivo si è rivelato efficiente nel raggiungimento dell'emostasi acuta nel (95%)
del casi e dell'emostasi subacuta nel 90% dei casi.
Ulcera con base
detersa a 72 ore
Ulcera con
sanguinamento
Forrest 1b prima
del trattamento
A. Pre-applicazione
B. Applicazione iniziale
di polvere emostatica
C. Post-applicazione
D. Follow-up a 72 ore
Riferimento:
Early clinical experience of the safety and effectiveness of Hemospray in achieving hemostasis in patients with acute peptic ulcer
bleeding. Sung JJ, Luo D, Wu JC, et al. Endoscopy. 2011;43(4):291-295.
*Poster presentato al DDW 2011
Hemospray per sanguinamento del tratto
gastrointestinale superiore non varicoso:
risultati del set di dati SEAL (Survey to
Evaluate the Application of Hemospray
in the Luminal tract)*†
Posizione e tipo dei sanguinamenti trattati
45
40
Percentuale
35
Disegno dello studio:
30
25
20
15
Le informazioni su Hemospray sono state raccolte in modo
prospettico come parte integrante di un registro di post-vendita
del prodotto su una coorte multicentrica di un primo rilascio
limitato. Sono stati acquisite le esperienze di novantasette
casi con Hemospray presso 15 centri in Canada ed Europa.
10
5
e
M
e
R
M ra
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c
lc
U
Parametri di valutazione:
Po
tro
Tu
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Al
er
a
pe
pt
ic
a
0
• Facilità d'uso rispetto ad altre modalità emostatiche
• Posizione e tipo di sanguinamenti trattati
Metodi di emostasi
• Metodo per ottenere emostasi acute
60
Facilità d'uso
APC
Sonda bipolare
Clip
Iniezione
80
70
40
30
20
10
0
60
Percentuale
Percentuale
90
50
Hemospray
50
Hemospray e
altra modalità
Non classificato
Un'emostasi acuta con Hemospray è stata ottenuta nel 92%
(89/97) dei casi.
40
Un'emostasi acuta è stata ottenuta con Hemospray da solo
nel 58% (52/89) dei casi.
30
Hemospray è stato utilizzato come aggiunta ad altre modalità
o come terapia di salvataggio nel 42% (37/89) dei casi.
20
10
• Altri metodi sono stati usati dopo Hemospray in 5 casi
0
Comparabile a
Più
semplice di
Più difficile
Nessuna
risposta
• Il trattamento con Hemospray non preclude il trattamento
con altri metodi
8% (8/97) metodo di emostasi non registrato.
Secondo il confronto per facilità d'uso effettuato su 84 pazienti
l'impiego di Hemospray è stato considerato comparabile o più
facile rispetto alla somministrazione di clip o di altre modalità
di trattamento emostatico.
L'emostasi è stata ottenuta in meno di 10 minuti in oltre il 70%
dei casi con Hemospray. Si ritiene che Hemospray abbia
consentito di risparmiare tempo nel 59% dei casi (57/97).
Collaboratori alla valutazione post-vendita SEAL:
Università di Manitoba, Winnepeg MT, Ospedale St. Pauls, Vancouver
BC, Ospedale St. Michaels, Toronto ON, Università McGill, Montreal
QC, Ospedale Universitario di Mainz, Germania, Ospedale Queen
Elizabeth, Birmingham, Regno Unito, Ospedale Universitario di Lund,
Malmo, Svezia, Istituto Universitario Parc Tauli, Sabadell, Spagna,
Ospedale Hvidovre, Copenhagen, Danimarca, Ospedale Cochin,
Parigi, Francia, Infermeria Reale di Glasgow, Glasgow, Scozia, Centro
Medico Erasmus, Rotterdam, Paesi Bassi, Ospedale San Paolo, Italia,
Centro Medico di Amsterdam, Amsterdam, Paesi Bassi
10%
61%
29%
Pulsatile
A nappo
A cascata
Dei 39 pazienti del set di dati con ulcere peptiche, il 38% (15/39)
è stato classificato come Forrest 1a (pulsatile) e il 51% (20/39)
come Forest 1b (a nappo).
L'emostasi acuta è stata raggiunta con l'impiego di Hemospray
da solo nel 29% (6/15) dei casi con sanguinamenti 1a e nel 61%
(13/20) dei casi con sanguinamenti 1b.
*Poster presentato al DDW 2012
Dati archiviati presso Cook Medical.
Utilizzo di Hemospray in emorragie del tratto gastrointestinale superiore correlate
a un tumore: serie di casi
Caso
1
Riepilogo paziente
Trattamento
Risultati/follow-up
Paziente di 74 anni con adenocarcinoma
gastrico metastatico inoperabile, ipoteso
e tachicardico, ematemesi acuta.
Hemospray (20 g) è stato
applicato al tumore con
emostasi ottenuta.
Il paziente è rimasto stabile dal punto di vista emodinamico
senza ulteriori segni di sanguinamento attivo. Sono stati
somministrati due trattamenti radioterapici 5 giorni dopo
l'endoscopia. Non si è verificato alcun rebleeding e il
paziente è stato dimesso 20 giorni più tardi.
Sono stati applicati circa
15 g di Hemospray con
una buona emostasi.
Dopo la procedura si
è iniziato il pantoprazolo
per via orale e il paziente
è rimasto stabile
senza segnali clinici
di emorragia in corso.
Non è stato ravvisato alcun sanguinamento ricorrente
nei 13 giorni successivi alla terapia con Hemospray.
Sono stati somministrati
circa 20 g di Hemospray
con buoni risultati.
Non è stato ravvisato alcun rebleeding a 41 giorni dopo
l'impiego di Hemospray.
Applicazione di
Hemospray con
buoni risultati.
Cinque giorni dopo, l'emoglobina e il conteggio
delle piastrine del paziente sono calati. Dopo
un'appropriata rianimazione è stata effettuata una terza
esofagogastroduodenoscopia che ha mostrato la stessa
ampia lesione con sanguinamento attivo, gestita con una
diffusa riapplicazione di Hemospray (20 g) con emostasi
immediata. La radioterapia è stata iniziata il giorno stesso;
tuttavia, 6 giorni dopo, si è ripresentata un'emorragia ed
è stata decisa una gestione palliativa insieme con la famiglia
del paziente. Il paziente è deceduto 12 giorni dopo il terzo
trattamento con Hemospray.
Sono stati applicati 20 g
di Hemospray in totale
e l'emostasi è stata
raggiunta.
Non è stato ravvisato alcun rebleeding nei 14 giorni
successivi all'applicazione di Hemospray.
L'esofagogastroduodenoscopia
ha rivelato un'ampia massa antrale
con sanguinamento attivo.
Paziente di 69 anni con una storia di
malattia polmonare cronica ostruttiva,
ematemesi, vomito intermittente e melena.
2
3
4
L'esofagogastroduodenoscopia
ha rivelato un'ampia massa compatta
alivello dell'esofago distale con sospetto
di neoplasia che sanguina al contatto
e ha sviluppato un trasudamento costante
in seguito alle biopsie.
Paziente di 58 anni con diabete e
ipertensione, ematemesi e tachicardico.
L'esofagogastroduodenoscopia ha
rivelato una massa ulcerata nel bulbo
duodenale con trasudamento attivo.
Paziente di 53 anni con carcinoma
polmonare non a piccole cellule stadio
IIIA, tachicardico, con ampia massa
necrotica ulcerata che interessa il cardias
gastrico, melena ricorrente con instabilità
emodinamica.
Una gastroscopia ripetuta ha mostrato
un trasudamento attivo dalla massa
friabile precedentemente osservata.
Paziente di 49 anni con carcinoma
mammario di stadio IV, melena ricorrente.
5
L'esofagogastroduodenoscopia ha rivelato
una grave patologia di infiltrazione della
curvatura duodenale dalla linfoadenopatia
metastatica periduodenale conosciuta con
trasudamento attivo.
Conclusione:
Hemospray può diventare il metodo di scelta nel
sanguinamento da neoplasia considerata l'applicazione
senza contatto, la naturale versatilità e la capacità di coprire
ampie e diverse aree di sanguinamento. L'emostasi iniziale
è stata ottenuta in tutti i soggetti con 1 solo caso di
rebleeding; la tecnologia può essere utile sia per la fase
acuta sia come ponte per una ulteriore terapia adiuvante.
Complicazioni come embolia od ostruzioni intestinali non
sono state osservate.
Massa sanguinante del cardias gastrico prima (sinistra) e dopo
(destra) l'applicazione di Hemospray.
Riferimento:
Use of the endoscopically applied hemostatic powder TC-325 in cancer-related upper GI hemorrhage: preliminary experience.
Chen YI, Barkun AN, Soulellis C, et al. Gastrointestinal Endoscopy. 2012;75(6):1278-1281.
Prime esperienze con Hemospray utilizzato per trattare il sanguinamento del tratto
gastrointestinale superiore in relazione a neoplasie o in seguito a interventi terapeutici
Disegno dello studio:
Diciassette pazienti con storie di sanguinamento dopo il completamento di un intervento endoscopico o affetti da sanguinamento
correlato a neoplasie (che ha richiesto ripetute trasfusioni di sangue) osservato durante l'endoscopia diagnostica sono stati
candidati per l'inclusione in questo studio a braccio singolo.
Parametri di valutazione:
Primari: emostasi immediata
Secondari: sanguinamento ricorrente a 7 e 30 giorni dopo l'applicazione di Hemospray, mortalità a 7 e 30 giorni dopo l'applicazione
di Hemospray ed eventi avversi eventualmente correlati all'applicazione di Hemospray.
Metodi e risultati:
Esiti dell'emostasi nel gruppo con intervento post-terapeutico
Sanguinamento ricorrente
Intervento terapeutico con
conseguente sanguinamento
del tratto gastrointestinale
superiore
N. di
pazienti
Hemospray
come primo
trattamento
emostatico
Emostasi
immediata
ottenuta,
n. (%)
7 giorni
EMR dell'esofago
5
5
5 (100)
EMR del duodeno
4
2
4 (100)
Resezione dell'ampolla
2
1
Sfinterotomia biliare
1
0
Mortalità
Ripetizione
endoscopia
30 giorni
7 giorni
30 giorni
Insuccesso
di
Hemospray
0
0
0
0
0
0
0
1*
0
0
0
0
2 (100)
0
1*
0
0
0
0
1 (100)
0
0
0
0
0
0
*Nessun sanguinamento attivo individuato.
Esiti emostatici nel gruppo con neoplasie
Sanguinamento ricorrente
Neoplasia
primaria
N. di
pazienti
Hemospray
come primo
trattamento
emostatico
Emostasi
immediata
ottenuta,
n. (%)
Esofageale
2
2
2 (100)
Gastrica
2
2
Pancreatica
1
0
Mortalità
7 giorni
Ripetizione
endoscopia
Ripetizione
Hemospray
30 giorni
7 giorni
30 giorni
Insuccesso
di
Hemospray
1
1*
1
1
0
0
1
2 (100)
1
1*
1
0
0
0
0
1 (100)
0
0
0
0
0
1†
0
*Sanguinamento attivo individuato.
†Morte non correlata al trattamento con Hemospray.
"Complessivamente, Hemospray si propone come una terapia emostatica efficiente per
il sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore non varicoso relativo a interventi
terapeutici in endoscopia e neoplasie".
Prof. Fredric Prat
Ospedale Cochin, Parigi, Francia
Riferimento:
Early experience with a novel hemostatic powder used to treat upper GI bleeding related to malignancies or after therapeutic
interventions. Leblanc S, Vienne A, Dhooge M, et al. Gastrointestinal Endoscopy. 2013;78(1):169-175.
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