RIGURGITO NEL GATTO
APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO E
TERAPEUTICO
Dr. Andrea Campanile, DVM, Benevento
[email protected]
Obiettivi della presentazione
Caratterizzazione del sintomo (Rigurgito vs Vomito)
Anatomia topografica e radiografica dell’esofago
Approccio anamnestico, clinico e diagnostico al rigurgito nel gatto
Patologie causative (infiammatorie; ostruttive; funzionali; neoplastiche)
Gestione terapeutica nel paziente con rigurgito
E’ sempre Rigurgito? Può essere Vomito?
Vomito: Riflesso caratterizzato da contrazioni addominali attive a cui
segue l’ espulsione di materiale alimentare e non proveniente dallo
stomaco e dall’intestino, preceduto da segni prodromici
(nausea;deglutizione a vuoto;variazioni comportamentali) E’ sempre Rigurgito? Può essere Vomito?
Rigurgito: Atto passivo spesso spontaneo o associato a cambiamenti
della posizione corporea in assenza di segni prodromici e contrazioni
addominali attive e tipicamente correlato a patologie esofagee
E’ sempre Rigurgito? Può essere Vomito?
E. Bottero. Gastroenterologia del cane e del gatto. Poletto Editore. Maggio 2013
Esofago: Anatomia topografica
Organo muscolo-membranoso
Collassato nel riposo funzionale (Cavità virtuale)
Porzioni: Cervicale; Toracica; Addominale
Esofago: Anatomia topografica
Sfintere esofageo superiore (UES): porzione rostrale delimitata dorsalmente
dai muscoli cricofaringei e tireofaringei e ventralmente dalla cartilagine
tireoidea, costituito da muscolatura striata ed innervato dal vago
Sfintere esofageo inferiore (LES): porzione aborale dell’organo, costituito da
muscolatura striata esternamente e da muscolatura liscia internamente , nel
gatto interamente da muscolatura liscia
E. Bottero. Gastroenterologia del cane e del gatto. Poletto Editore.
Maggio 2013
Esofago: Anatomia microscopica
Cane: Muscolatura striata obliqua che si interseca ad angolo retto
Gatto: Muscolatura striata (porzione esofagea craniale) Muscolatura liscia (base del cuore in direzione distale) Sottomucosa : Vasi linfatici e Ghiandole mucose
Mucosa: Epitelio squamoso stratificato e cheratinizzato E. Bottero. Gastroenterologia del cane e del gatto. Poletto
Editore. Maggio 2013
Innervato dal vago ,dai rami associati (Glosso-faringei;Faringei;Laringei ricorrenti), e da fibre del
sistema nervoso simpatico
Esofago: Anatomia radiografica
In condizioni fisiologiche è difficilmente apprezzabile. La porzione cervicale decorre
dorsalmente e a sinistra della trachea…
Esofago: Anatomia radiografica
…a livello di mediastino craniale , nella porzione toracica, decorre dorsalmente
alla trachea superando la base del cuore a destra dell’aorta…la porzione
terminale decorre in cavità addominale tra diaframma e stomaco
Ho un gatto con rigurgito:
cosa faccio? Iter diagnostico
Segnalamento
Anamnesi recente e remota Esame obiettivo generale e particolare
Diagnostica di laboratorio, diagnostica per immagini
Ho un gatto con rigurgito:
cosa faccio? Segnalamento
Razza:
•
Abissino; Somalo; Siamese…
235 gatti con MG (52% Timoma)
Età - Sesso:
•
Giovani - Intossicazioni; Sindromi ostruttive (c.e.) ; Anomalie vascolari…
•
Adulti/Anziani - GERD; Disordini della motilità; Neoplasie intra ed extra esofagee…
Ho un gatto con rigurgito:
cosa faccio? Anamnesi
•
Anamnesi recente e remota
•
Anamnesi alimentare
•
Anamnesi farmacologica
•
Anamnesi medica
Segni clinici principali (Caratteristiche) e secondari…
Quantità di materiale; Distanza dal pasto; Aspetto materiale…
Terapie effettuate (Doxicilina; Clindamicina)…
Interventi chirurgici pregressi (Reflusso gastrico in anestesia)…
PRESENZA DI SEGNI CLINICI CONCOMITANTI
(Perdita di peso-Disidratazione;Febbre;Tosse;Dispnea;Starnuti;Intolleranza all’esercizio)
Ho un gatto con rigurgito:
cosa faccio? Esame clinico
Frequentemente silente
Temperatura; Linfonodi esplorabili
Frequenza respiratoria; TRC; BPM; Sensorio; Mucose; Cute; Auscultazione
Esame neurologico (miastenia grave)
Valutazione del peso corporeo (BCS) e dell’appetito
Ispezione del cavo orale/ Ispezione e palpazione regione del collo
AVERE UN PROPRIO ORDINE MENTALE
PUNTO CRUCIALE
VISITA GASTROENTEROLOGICA
Temperatura:
Linfonodi Esplorabili:
BPM:
Sensorio:
Cute:
Mucose esplorabili:
Auscultazione:
Idratazione:
Nutrizione (BCS):
Problema Principale e Durata:
Condizioni Generali:
Disfagia/Odinofagia:
Difetti di Prensione:
Sciallorea/Nausea:
Alimentazione
Tipo:
Quantita'die:
Numero Pasti:
Peso :
mantenuto:
diminuito:
aumentato:
Appetito:
normale:
assente:
diminuito:
capriccioso:
INDICE CCECAI
ATTIVITA’:
APPETITO:
VOMITO:
CONSISTENZA DELLE FECI:
FREQUENZA DELLA DEFECAZIONE:
PERDITA DI PESO:
ALBUMINE:
ASCITE/EDEMA:
PRURITO:
PUNTEGGIO TOTALE :
(da 0 a 3 irrilevante) (leggera IBD 4/5) (moderata IBD 6/8) (grave IBD >9)
ANAMNESI RECENTE E REMOTA
ESAMI DIAGNOSTICI EFFETTUATI
TERAPIA IN CORSO ED EFFETTI
SOSPETTO CLINICO DEL MEDICO CURANTE
Ho un gatto con rigurgito: cosa faccio? Algoritmo diagnostico
David C. Twedt : Rigurgito. In : Ettinger SJ, Feldman EC: Clinica medica veterinaria. Elsevier, Milano, IV edizione, 2008
Ho un paziente con rigurgito:
cosa faccio? Diagnostica
Diagnostica per immagini (Gold standard)
Radiologia del collo e del torace in bianco e con contrasto
(Patologie causative e complicanze)
TC-RM-TCMD-Angiografia (Valutazione margini; Stadiazione; Campionamenti cito-istologici;
Identificazione anomalie vascolari)
Ho un paziente con rigurgito:
cosa faccio? Diagnostica
Videofluoroscopia - Poco standardizzata e disponibile - (Motilità esofagea; Informazioni
strutturali)
Endoscopia - Completamento dell’iter diagnostico - (Neoplasie;Dilatazioni;Diverticoli;Alterazioni
mucosali secondarie/GERD) Ecografia - (Masse periesofagee mediastiniche)
Ematobiochimica ( Valutazione dello stato clinico; Esclusione di patologie causative o
concomitanti)
Patologie causative di rigurgito
INFIAMMATORIE
NEOPLASTICHE
OSTRUTTIVE
DISTURBI DELLA MOTILITA’
Patologie causative di rigurgito
Ostruttive
Stenosi esofagee
Anomalie dell’anello vascolare Intussuscezione gastroesofagea
Corpi estranei esofagei (Tricobezoari)
Patologie causative di rigurgito
Disturbi della motilità
Disautonomia felina
>60% Rx torace con megaesofago
Ostruzione vie aeree superiori (Dismotilità secondaria)
Megaesofago (raro - predisposizione nel siamese)
Diverticoli esofagei
Patologie causative di rigurgito
Neoplastiche
Rari nel gatto come nel cane (intra ed extra esofagei)
Frequentemente maligni, localmente aggressivi , metastasi frequenti
Tumori intraesofagei : Carcinoma squamocellulare ( Ostruttivo rapidamente)
Tumori extraesofagei : Timoma - Neoplasie polmonari - Linfonodi neoplastici
Compressione extraluminali
Dott. Cosimo Esposito
Patologie causative di rigurgito
Infiammatorie
•
Reflusso gastroesofageo (GERD)
•
Vomito persistente e recidivante
•
Ernia Iatale
•
Tricobezoari / Ossa -
•
Disordini della motilità gastroesofagea
•
Agenti infettivi (calicivurs; candida)
•
Ingestione di caustici o farmaci (doxiciclina e clindamicina)
Patologie causative di rigurgito
Esofagite - Fisiopatologia
Ostruzione vie aeree superiori
(Aumento pressorio intra toracico)
Farmaci/Agenti caustici
BARRIERA MUCOSALE ESOFAGEA
( EPITELIO PAVIMENTOSO STRATIFICATO + CONNESSIONI INTERCELLULARI MOLTO STRETTE + GEL MUCOSO DI RIVESTIMENTO + EFFETTO TAMPONE SALIVARE )
Corpi estranei
Ascite e Obesità
(Aumento pressorio intra addominale)
Reflusso gastroesofageo cronico
Patologie causative di rigurgito
GERD - Fisiopatologia
Malfunzionamento del LES (Diminuita pressione a riposo)
Reflusso cronico di materiale gastrico acido
Acido cloridrico e Pepsina + (Diffusione ioni idrogeno)
Degradazione di E-CADERINA (Proteina giunzionale)
Lesioni alle giunzione intercellulari ( > permeabilità)
DANNO BARRIERA MUCOSALE ESOFAGEA - GERD
Patologie causative di rigurgito
Esofagite/GERD -Segni clinici
Correlati alla gravità e alla patologia causativa
Paucisintomatica (esofagite lieve - GERD cronica)
Rigurgito intermittente o persistente (esofagite grave)
Scialorrea
Odinofagia; Disoressia; Dimagrimento
Tosse - Ipertermia ( ab ingestis - nocicettori esofagei)
Patologie causative di rigurgito
Esofagite / GERD -Diagnosi
Anamnesi tassello fondamentale
Esame di laboratorio poco indicativi
Radiografia in bianco (poco significativa)
Radiografia con contrasto (esclusione di altre patologie causative)
Patologie causative di rigurgito
Esofagite / GERD - Diagnosi
Manometria e PH luminale (uomo)
Videofluoroscopia ( reflusso intermittente anche in pazienti normali; poco standardizzata )
Iperemia - Edema - Aspetto nodulare
Eritema diffuso- Erosioni - Necrosi
Esame endoscopico (gold standard)
Esofagite precardiale
Incompetenza cardiale
GERD
Patologie causative di rigurgito
Esofagite / GERD - Diagnosi
Patologie causative di rigurgito
Esofagite / GERD - Diagnosi
GERD nel gatto in passato ritenuta inesistente Eseguire biopsia nei casi di esofagite grave (metaplasia dell’epitelio
esofageo - esofago di Barrett)
Patologie causative di rigurgito
Ernia iatale - Fisiopatologia
Protusione attraverso lo iato esofageo nel mediastino caudale di : Tratto esofageo addominale;
Giunzione gastroesofagea; Stomaco (Infrequente nel cane e nel gatto)
Quattro tipologie di ernia iatale:
1. Ernia Iatale da scivolamento o assiale (Tipo I)
2. Ernia Iatale paraesofagea o da rotolamento (Tipo II)
3. Ernia Iatale di Tipo III (Tipo I + Tipo II)
4. Ernia Iatale complicata (Tipo IV)
Forma congenita e acquisita
Patologie causative di rigurgito
Ernia iatale congenita - Fisiopatologia
Forma congenita più frequente (Difetto embrionale iato esofageo + Lassità
legamento frenico esofageo)
Predisposizione di razza nel gatto siamese ( Jergens AE: Patologie dell’esofago. In:
Ettinger SJ, Feldman EC (EDS), Clinica medica veterinaria. Eleverei, Milano, IV edizione, 2008)
Incompleta fusione dei pilastri diaframmatici (E. Bottero. Gastroenterologia del cane e
del gatto. Poletto Editore. Maggio 2013)
Da scivolamento maggiore incidenza nei maschi ed Infrequente nel gatto
(Steiner JM: Small animal gastroenterology. Schlutersche, Hanover, 2008)
Paraesofagea congenita rara
Patologie causative di rigurgito
Ernia iatale acquisita - Fisiopatologia
No predisposizione di sesso, età e razza - Disturbi pressori cronici:
A. Aumentata pressione intraddominale (Vomito cronico; Ritardato svuotamento gastrico)
B. Ostruzione intermittente delle prime vie respiratorie (BAOS;Paralisi laringea;Stenosi
del rinofaringe; polipo rinofaringeo)
Dott. Andrea Cocci
Dott. Andrea Cocci
C. Eventi traumatici (Lesione muscoli/nervi diaframmatici
Lassità iatale)
D. Dismotilità esofagea (Fattore predisponente)
Jergens AE: Patologie dell’esofago. In : Ettinger SJ, Feldman EC: Clinica medica veterinaria. Elsevier, Milano, IV edizione, 2008
Patologie causative di rigurgito
Ernia iatale acquisita - Fisiopatologia
Reflusso gastroesofageo
Esofagite
Ipomotilità segmentale o diffusa Da scivolamento più frequente
Jergens AE: Patologie dell’esofago. In : Ettinger SJ, Feldman EC: Clinica medica veterinaria. Elsevier, Milano, IV edizione, 2008
Patologie causative di rigurgito
Ernia iatale - Segni clinici
Forme congenite (Segni clinici allo svezzamento - Primo anno)
Forme acquisite (Segni clinici a qualsiasi età)
Forme lievi - Tipo I (Asintomatiche - Intermittenti)
Forme severe o complicate - Tipo II/III/IV (Iperacute - Ingravescenti)
Patologie causative di rigurgito
Ernia iatale - Segni clinici
Ernia iatale tipo I (Sintomatologia cronica subdola e aspecifica,
riferibile a GERD):
•
Rigurgito
•
Disfagia
•
Scialorrea
•
Disoressia/Anoressia
Ernia iatale tipo II - III - IV (Sintomatologia severa ed iperacuta):
•
Tosse - Dispnea - Crepitii - Sibili - Stridore (ab ingestis - compressione)
•
Anoressia/Malessere
Patologie causative di rigurgito
Ernia iatale - Diagnostica
L.L. DX
Dott.ssa Vera Raiano
Diagnosi differenziale con diverticolo epinefrico ed intussuscezione gastroesofagea
(Twedt DC: Disease of the esophagus - The often forgotten organ. Western Veterinary Conference, 2010)
Patologie causative di rigurgito
Ernia iatale - Diagnostica
L.L. DX
Dott. ssa Vera Raiano
Patologie causative di rigurgito
Ernia iatale - Diagnostica
Dott.ssa Deborah Cattaneo
Patologie causative di rigurgito
Ernia iatale - Diagnostica
Patologie causative di rigurgito
Ernia iatale (Esofagite) - Terapia
Forme lievi sintomatiche - Terapia farmacologica (Esofagite da
reflusso/LES/Svuotamento gastrico):
•
Procinetici (Metoclopramide 0,2-0,4 mg/kg po TID; Cisapride 0,1 mg/kg po BID)
•
Antiacidi (Ranitidina 1-2 mg/kg po BID o TID; Famotidina 0,5-1 mg/kg po/ev BID)
•
IPP (Omeprazolo 0,7 mg/kg po SID; Pantoprazolo;Esomeprazolo)
•
Citoprotettivi (Sucralfato 0,5 -1 g po TID; Alluminio fosfato)
•
Terapia dietetica (Nutrizione su piano rialzato/Frazionamento/Iperdigeribile vs Low fat)
•
Antimicrobici ad ampio spettro - Terapia analgesica (Lesioni ulcerative gravi/ab ingestis)
Patologie causative di rigurgito
Ernia iatale - Terapia
Forme severe clinicamente rilevanti - Tipo II-III-IV (Terapia chirurgica):
•
Riposizionamento dell’esofago distale in addome
•
Chiusura parziale dello iato esofageo (Plicazione dello iato; Frenoplastica)
•
Sutura dell’esofago ai bordi dello iato (Esofagopessi)
•
Gastropessi (Fondo dello stomaco alla parete addominale sx)
•
PEG (Grave esofagite/Anoressia)
•
Fondoplicazione secondo Nissen e tecnica modificata - - (Antireflusso)
•
Prognosi favorevole - Ab ingestis fattore prognostico negativo
Hedlund CS: Surgery of the esophagus. In : Fossum TW (ED). Small animal surgery. Mosby-Elsevier, Filadelfia, III edizione, 372-409, 2007
Take Home Message
Fondamentale caratterizzare il segno clinico (Rigurgito-Vomito-Disfagia)
Metodicità nell’esame anamnestico (Tassello fondamentale)
Iter Diagnostico schematico e ragionato
Terapia chirurgica
Trattamento della causa primaria
Terapia medica :
Ripristino integrità mucosale
Reflusso gastroesofageo
Motilità esofagea
Svuotamento gastrico
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
