ESOFAGO
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Indicazioni cliniche e chirurgia dell’apparato gastroenterico: ESOFAGO Buracco Paolo Prof. ordinario Clinica Chirurgica Vet, Dipl. ECVS Facoltà Med. Vet., Grugliasco (Torino) Patologia esofagea e trattamenti complementari • Trattare le eventuali patologie preesistenti polmonite da aspirazione antibiotici (anche anaerobi – se possibile dopo tests di sensibilità), broncodilatatori, ossigenoterapia esofagite antiacidi (cimetidina, ranitidina, famotidina, omeprazolo, sucralfate, cisapride) debilitazione (stabilizzazione paziente) liquidi ed elettroliti, dieta corticosteroidi se in shock Acalasia cricofaringea Disfagia faringea Interruzione del passaggio del bolo, attraverso lo sfintere esofageo craniale, nell’esofago cervicale a causa di un difetto di apertura dello sfintere stesso Rarissima risolvibile Difetto congenito nella coordinazione del riflesso di deglutizione → presumibilmente su base neurologica Acalasia cricofaringea Inadeguato rilassamento muscolo crico-faringeo cibo è afferrato lingua sposta bolo mm. faringei si contraggono sfintere (m. crico-faringeo) si rilassa bolo passa poi sfintere si ricontrae Acalasia cricofaringea Più comune nel cocker Manifesto con cibo solito Tentativi di deglutizione, espulsione di saliva mista a cibo, rigurgito, conati Acalasia cricofaringea Diagnosi IB con cibo misto a bario ESOFAGO • • • • • • • Corpi estranei, con o senza perforazione Fistole Diverticoli Stenosi Tumori Malattie neuromusculai (megaesofago) Anomalie degli anelli vascolari (compressione) • Ernia iatale Ostruzioni esofagee • Indipendentemente dalla causa, i segni clinici sono piuttosto comuni • Cause: corpi estranei stenosi lesioni produttive • Chirurgia: quando la funzione dell’organo è lesa Corpi estranei • ++ entrata del torace, base cardiaca, diaframma • Esofagismo iniziale poi esofagite, rigurgito • Possibile ostruzione parziale / totale • Radiologia: diagnostica in 90-99% dei casi • ENDOSCOPIA, anche per svelare lacerazioni Æ infezione, trauma grossi vasi Complicazioni nel corso dell’estrazione endoscopica del corpo estraneo • Perforazione Æ infezione (più grave se in torace) Æ mediastinite • Effusione pleurica, tosse, dispnea, etc • Otite media (a causa della estensione dell’infiammazione attraverso la tuba di Eustachio) Chirurgia esofagea • SINISTRA: tutto il tratto cervicale e primo tratto toracico • DESTRA: dalla biforcazione tracheale allo stomaco Tratto cervicale Chirurgia esofagea • NON C’E’ SIEROSA • Sottomucosa: è lo strato che tiene • Vascolarizzazione segmentale (brache da aa. Tiroidee, succlavie, broncoesofagee, aorta, gastrica sx e fremica sx) • Suture di trazione • Curettage di tutte le aree dubbie • Colture • SONDINO ESOFAGEO PER AIUTARE IDENTIFICAZIONE esofagotomia Esofagectomia parziale • Piccoli tratti (vascolarizzazione, tensione) Æ fistola, deiscenza, stenosi) • Esofago non tollera tensione longitudinale Æ deiscenza, stenosi, fistola • Miotomia parziale 2-3 cm rispetto anastomosi (strato longitudinale SOLO – iniettare fisiologica) per diminuire tensione se si devono rimuovere più di 3-5 cm From Fossum Sutura esofago • Uno o due strati • Punti staccati a distanza di 2 mm • Se unico strato: pieno spessore • Se doppio strato - mucosa/sottmucosa (nodo intralume) - sottmucosa /muscolare /avventizia (nodo esterno) • Controllo tenuta (fisiologica) Da Fossum Monofilamento, assorbibile o non assorbible, 3/0 o 4/0 (PDS, maxon, polypropilene, nylon) • Omentalizzatzione • Flap muscolare (sternoioideo) sternotiroideo, intercostali, diapframma) • Flap gastrico • Flap pericardico From Fossum Postoperatorio • Tubo toracostomico (8-24 ore) • Se NO VOMITO o RIGURGITO: - acqua dopo 24 ore - cibo soffice dopo 48 ore • Tubo gastrostomico Complicazioni • Elevata morbidità e alto tasso di complicanze • Infezione • deiscenza (no sierosa e vascolarizzazione segmentale) • Rigurgito • Polmonite da aspirazone • Esofagite • Stenosi • Recidiva tumori Sostituzione del tratto escisso • Sperimentale • Piccolo o grosso intestino e microchirurgia vascolare • Tubi dallo stomaco (grande curvatura) o cute • Molte complicanze • Funzione ?? Stenosi esofagea • Esito di c.e. • Chirurgia esofagea • Esofgite / reflusso • Prodotti chimici • Lesioni circonferenziali che coinvolgono la muscolare Æ FIBROSI • Tumori TUMORI ESOFAGEI • Primari meno del 0.5% di tutti i tumori • Secondari : da timo, base cuore, tiroide, stomaco, etc • Animali anziani, sia CANI SIA GATTI Masse periesofagee Compressioni esterne Tumori/Patologie Tiroide Laringe Gh salivari Linfonodi Timomi Neoplasie polm. Chemodectomi Granulomi polm. Ascessi polm. TUMORI ESOFAGEI • Primari nel cane : più importanti sono - SCC - adenocarcinoma - leiomiosarcoma - fibrosarcoma - osteosarcoma extrascheletrico (evoluzione di granuloma da Spirocerca lupi) - leiomioma (++ parte distale) Secondari: da altre localizzazioni Osteosarcoma • Extrascheletrico – 1% di tutti gli OSA (esofago, muscolo, sottocute, milza, polmone, mammario, fegato, intestino, occhio, etc) TUMORI ESOFAGEI • In genere localmente invasivo • Metastasi in alta percentuale • Linfonodi regionali • Via ematogena • GATTO • SCC più frequente, ++ toracico • TUMORI BENIGNI (leiomioma, plamacitoma) • Prevalente nella parte terminale TUMORI ESOFAGEI • Depressione, anoressia e perdita di preso progressiva • Salivazione, alitosi, dolore • Disfagia e rigurgito (ostruzione da stenosi circonferenziale, specie da SCC), totale o prziale (fluidi) • Polmonite ab ingestis TUMORI ESOFAGEI • In caso di sarcoma da Spirocerca lupi Æ possibile OI (Cadiot) Tumori esofagei: diagnosi • Radiologia diretta o con contrasto (massa, dilatazione esofagea e raccolta di aria cranialmente alla lesione) • Fluoroscopia • Esofagoscoia e biopsia • CT (Esplorazione chirurgica) TUMORI ESOFAGEI • Terapia: impossibile nella > dei casi • Stadio troppo avanzato • Resezione esofagea possibile solo in caso di tumori molto piccoli (QUANDO ?????) • Resezione talvolta possibile in caso di sarcoma e per lesioni localizzate nella parte terminale TUMORI ESOFAGEI • Trattamento palliativo • Baloon bougienage in caso di stenosi (meglio se sotto osservazione endoscopica) • Terapia fotodinamica • Tubo gastrostomico TUMORI ESOFAGEI • Tubo gastrostomico • Chemotherapia: riportato l’uso di doxorubicina in caso di sarcoma Diverticoli esofagei • Rari, congeniti o acquisiti • In genere parte distale • Da trazione (aderenze) • Da pulsione asintomatico Diverticoli esofagei • Spesso asintomatici • Se sintomatici Æ resezione e sutura o stapling Esofago bull dog con vomito/rigurgito ANELLI VASCOLARI 95% → persistenza del 4° arco aortico destro +/- a. succlavia sinistra 6 archi aortici circondano la trachea e l’esofago durante la prima fase vita fetale ANOMALIE ANELLI VASCOLARI -PT, Setter irlandese, Boston terrier). No prediliz. sesso -Persiano, siamese -A 2-6 mesi rigurgito, scarso accrescimento, voracità - Polmonite ab ingestis - Se esofago caudale dilatato Æ prognosi negativa - ECOCARDIO PER DOPPIO ARCO Persistenza arco aortico destro • Toracotomia laterale sinistra (quarto o quinto spazio intercostale) • Doppia legatura del legamento (o dotto) e poi divisione • Passare un catetere con palloncino per dilatare e facilitare anche dissezione delle aderenze fibrose • Plicatura esofago ? • Prognosi: dipendente da ripresa funzionale dell’esofago Æ chirurgia precoce • Non usare questi soggetti come riproduttori Megaesofago • Focale → craniale ad una ostruzione • Diffusa: congenita o secondaria: ipoadrenocorticismo, ipotiroidismo autoimmune (miastenia gravis, polimiosite) anticolinergici, anestetici) Diverticoli associati LA FORMA DIFFUSA NON E’ UNA MALATTIA CHIRURGICA Attenti !! Non è una fistola broncoesofagea ma ….. Esito di aspirazione Fistola esofagea Anomala comunicazione dell’esofago con trachea, bronchi, parenchima polmonare - Congenite - Acquisite (++) per traumi Sintomatologia respiratoria Tosse a seguito di ingestione di liquidi Polmonite, ascessi Fisiologia del cardias: prevenzione del riflusso gastro-esofageo • Azione di delimitazione del pilastro diaframmatico destro • Effetto a valvola dell’angolo acuto fra esofago e cardias • Effetto a valvola conseguente all’apposizione delle pieghe dell’esofago distale • Tratto esofageo intraddominale Ernia iatale protrusione esofago addominale, del cardias, e talvolta del fondo dello stomaco attraverso lo iato esofageo, nel mediastino, cranialmente al diaframma Per anomalie congenite dello iato, con lassità legamenti gastroesofagei Riduzione pressione sfintere gastroesofageo Æ riflusso Æ esofagite e megaesofago Æ segni clinici Ernia iatale • • • • Scivolamento Paraesofagea Paraes. + scivolamento Invaginamento gastroesofageo Ernia iatale - Predisposizione (sembra) in maschi, sharpei - Sovente asintomatici - Rigurgito (++) - Altri: vomito (anche ematico, disfagia, anoressia, problemi respiratori, ipersalivazione, perdita peso Cani e gatti Le forme acquisite compaiono ad ogni età Ernia iatale • Occasionalmente secondaria a traumi (ad es. ernia diaframmatica) Ernia iatale: diagnosi • Rx, anche ripetuto perché la malattia può essere intermittente (++ le assiali) • Alterazione esofago vicino al diaframma • Gradi diversi di megaesofago e polmonite • Esame rx diretto e con contrasto • Fluoroscopia • Esofagoscopia (esofagite, riflusso, stenosi) • Comprimere l’addome aiuta Ernia iatale: trattamento • Trattamento dell’esofagite • Trattamento chirurgico nelle forme congenite, soprattutto se sintomatici • Trattamento chirurgico dei sintomatici • Gastropessi è essenziale in tutte le tecniche proposte Ernia iatale Ernia iatale: complicazioni post-op. • Disfagia protratta disfagia Æ possibile eccessiva chiusura dello iato Æ seconda chirurgia Intussuscezione gastro-esofagea Invaginamento del cardias gastrico nell’esofago distale DD da ernia iatale → cardias nell’esofago In animali giovani con megaesofago Insorgenza acuta rigurgito, vomito, dispnea, ematemesi, addome teso, rapido deperimento, morte Sintomatologia sovrapponibile a quella della polmonite ab ingestis attenzione a non confondere Emergenza Invaginamento gastroesofageo • Generalmente in soggetti giovani con megaesofago o incompetenza del meccanismo gastroesofageo • Causa sconosciuta • Si può verificare come conseguenza di traumi (ernia diaframmatica) Invaginamento gastroesofageo • Sintomatologia più acuta perché può verificarsi strangolamento dello stomaco, stiramento mesentere gastrico ed esofagite • Sintomatologia respiratoria grave per compressione polmoni +/- polmonite da aspirazione • Potenziale collasso cardio-circolatorio per ostruzione ritorno venoso • Morte in 1-3 giorni (diagnosi in pochi casi) Invaginamento gastroesofageo • • • • • Chirurgia al più presto Ridurre l’invaginamento Resezione tratti devitalizzati Ridurre diametro dello iato a 1-2 cm Gastropessi del fondo
