ESOFAGO

Indicazioni cliniche e chirurgia
dell’apparato gastroenterico:
ESOFAGO
Buracco Paolo
Prof. ordinario Clinica Chirurgica
Vet, Dipl. ECVS
Facoltà Med. Vet., Grugliasco
(Torino)
Patologia esofagea e
trattamenti complementari
• Trattare le eventuali patologie preesistenti
polmonite da aspirazione
antibiotici (anche anaerobi – se possibile dopo tests di
sensibilità), broncodilatatori, ossigenoterapia
esofagite
antiacidi (cimetidina, ranitidina,
famotidina, omeprazolo, sucralfate, cisapride)
debilitazione (stabilizzazione paziente)
liquidi ed elettroliti, dieta
corticosteroidi se in shock
Acalasia cricofaringea
Disfagia faringea
Interruzione del passaggio del bolo, attraverso lo
sfintere esofageo craniale, nell’esofago cervicale
a causa di un difetto di apertura dello sfintere
stesso
Rarissima risolvibile
Difetto congenito nella coordinazione del
riflesso di deglutizione
→ presumibilmente su base neurologica
Acalasia cricofaringea
Inadeguato rilassamento
muscolo crico-faringeo
cibo è afferrato
lingua sposta bolo
mm. faringei si contraggono
sfintere (m. crico-faringeo) si rilassa
bolo passa
poi sfintere si ricontrae
Acalasia cricofaringea
Più comune nel
cocker
Manifesto con cibo
solito
Tentativi di
deglutizione,
espulsione di saliva
mista a cibo,
rigurgito, conati
Acalasia cricofaringea
Diagnosi
IB con cibo
misto a bario
ESOFAGO
•
•
•
•
•
•
•
Corpi estranei, con o senza perforazione
Fistole
Diverticoli
Stenosi
Tumori
Malattie neuromusculai (megaesofago)
Anomalie degli anelli vascolari
(compressione)
• Ernia iatale
Ostruzioni esofagee
• Indipendentemente dalla causa, i
segni clinici sono piuttosto comuni
• Cause: corpi estranei
stenosi
lesioni produttive
• Chirurgia: quando la funzione
dell’organo è lesa
Corpi estranei
• ++ entrata del torace,
base cardiaca,
diaframma
• Esofagismo iniziale poi
esofagite, rigurgito
• Possibile ostruzione
parziale / totale
• Radiologia: diagnostica
in 90-99% dei casi
• ENDOSCOPIA, anche
per svelare lacerazioni
Æ infezione, trauma
grossi vasi
Complicazioni nel corso
dell’estrazione endoscopica
del corpo estraneo
• Perforazione Æ infezione (più grave
se in torace) Æ mediastinite
• Effusione pleurica, tosse, dispnea, etc
• Otite media (a causa della estensione
dell’infiammazione attraverso la tuba
di Eustachio)
Chirurgia esofagea
• SINISTRA: tutto il tratto cervicale e
primo tratto toracico
• DESTRA: dalla biforcazione tracheale
allo stomaco
Tratto cervicale
Chirurgia esofagea
• NON C’E’ SIEROSA
• Sottomucosa: è lo strato che
tiene
• Vascolarizzazione segmentale
(brache da aa. Tiroidee,
succlavie, broncoesofagee,
aorta, gastrica sx e fremica
sx)
• Suture di trazione
• Curettage di tutte le aree
dubbie
• Colture
• SONDINO ESOFAGEO PER
AIUTARE
IDENTIFICAZIONE
esofagotomia
Esofagectomia parziale
• Piccoli tratti
(vascolarizzazione, tensione)
Æ fistola, deiscenza, stenosi)
• Esofago non tollera
tensione longitudinale Æ
deiscenza, stenosi,
fistola
• Miotomia parziale 2-3 cm
rispetto anastomosi
(strato longitudinale
SOLO – iniettare
fisiologica) per diminuire
tensione se si devono
rimuovere più di 3-5 cm
From Fossum
Sutura esofago
• Uno o due strati
• Punti staccati a
distanza di 2 mm
• Se unico strato:
pieno spessore
• Se doppio strato
- mucosa/sottmucosa (nodo
intralume)
- sottmucosa /muscolare
/avventizia (nodo
esterno)
• Controllo tenuta
(fisiologica)
Da Fossum
Monofilamento, assorbibile o
non assorbible, 3/0 o 4/0
(PDS, maxon, polypropilene,
nylon)
• Omentalizzatzione
• Flap muscolare
(sternoioideo)
sternotiroideo,
intercostali,
diapframma)
• Flap gastrico
• Flap pericardico
From Fossum
Postoperatorio
• Tubo toracostomico
(8-24 ore)
• Se NO VOMITO o
RIGURGITO:
- acqua dopo 24 ore
- cibo soffice dopo 48
ore
• Tubo gastrostomico
Complicazioni
• Elevata morbidità e alto tasso di
complicanze
• Infezione
• deiscenza (no sierosa e vascolarizzazione segmentale)
• Rigurgito
• Polmonite da aspirazone
• Esofagite
• Stenosi
• Recidiva tumori
Sostituzione del tratto
escisso
• Sperimentale
• Piccolo o grosso intestino e
microchirurgia vascolare
• Tubi dallo stomaco (grande curvatura)
o cute
• Molte complicanze
• Funzione ??
Stenosi esofagea
• Esito di c.e.
• Chirurgia esofagea
• Esofgite /
reflusso
• Prodotti chimici
• Lesioni
circonferenziali
che coinvolgono la
muscolare Æ
FIBROSI
• Tumori
TUMORI ESOFAGEI
• Primari meno del 0.5% di
tutti i tumori
• Secondari : da timo, base
cuore, tiroide, stomaco, etc
• Animali anziani, sia CANI
SIA GATTI
Masse periesofagee
Compressioni esterne
Tumori/Patologie
Tiroide
Laringe
Gh salivari
Linfonodi
Timomi
Neoplasie polm.
Chemodectomi
Granulomi polm.
Ascessi polm.
TUMORI ESOFAGEI
• Primari nel cane : più importanti sono
- SCC
- adenocarcinoma
- leiomiosarcoma
- fibrosarcoma
- osteosarcoma extrascheletrico
(evoluzione di granuloma da Spirocerca
lupi)
- leiomioma (++ parte distale)
Secondari: da altre localizzazioni
Osteosarcoma
• Extrascheletrico
– 1% di tutti gli
OSA (esofago,
muscolo,
sottocute, milza,
polmone,
mammario,
fegato, intestino,
occhio, etc)
TUMORI ESOFAGEI
• In genere
localmente
invasivo
• Metastasi in
alta percentuale
• Linfonodi
regionali
• Via ematogena
• GATTO
• SCC più
frequente, ++
toracico
• TUMORI
BENIGNI
(leiomioma,
plamacitoma)
• Prevalente
nella parte
terminale
TUMORI ESOFAGEI
• Depressione, anoressia e
perdita di preso progressiva
• Salivazione, alitosi, dolore
• Disfagia e rigurgito
(ostruzione da stenosi
circonferenziale, specie da
SCC), totale o prziale (fluidi)
• Polmonite ab ingestis
TUMORI ESOFAGEI
• In caso di
sarcoma da
Spirocerca lupi Æ
possibile OI
(Cadiot)
Tumori esofagei: diagnosi
• Radiologia diretta o con
contrasto (massa, dilatazione
esofagea e raccolta di aria
cranialmente alla lesione)
• Fluoroscopia
• Esofagoscoia e biopsia
• CT
(Esplorazione chirurgica)
TUMORI ESOFAGEI
• Terapia: impossibile nella > dei casi
• Stadio troppo avanzato
• Resezione esofagea possibile solo in caso di
tumori molto piccoli (QUANDO ?????)
• Resezione talvolta possibile in caso di
sarcoma e per lesioni localizzate nella parte
terminale
TUMORI ESOFAGEI
• Trattamento palliativo
• Baloon bougienage in caso
di stenosi (meglio se sotto
osservazione endoscopica)
• Terapia fotodinamica
• Tubo gastrostomico
TUMORI ESOFAGEI
• Tubo gastrostomico
• Chemotherapia:
riportato l’uso di
doxorubicina in caso di
sarcoma
Diverticoli esofagei
• Rari, congeniti o
acquisiti
• In genere parte
distale
• Da trazione
(aderenze)
• Da pulsione
asintomatico
Diverticoli esofagei
• Spesso
asintomatici
• Se sintomatici Æ
resezione e sutura
o stapling
Esofago bull dog con vomito/rigurgito
ANELLI VASCOLARI
95% → persistenza del 4° arco aortico destro
+/- a. succlavia sinistra
6 archi aortici circondano
la trachea e l’esofago
durante la prima fase vita
fetale
ANOMALIE ANELLI VASCOLARI
-PT, Setter irlandese, Boston
terrier). No prediliz. sesso
-Persiano, siamese
-A 2-6 mesi rigurgito, scarso
accrescimento, voracità
- Polmonite ab ingestis
- Se esofago caudale dilatato
Æ prognosi negativa
- ECOCARDIO PER DOPPIO
ARCO
Persistenza arco aortico
destro
• Toracotomia laterale sinistra (quarto o quinto
spazio intercostale)
• Doppia legatura del legamento (o dotto) e poi
divisione
• Passare un catetere con palloncino per dilatare
e facilitare anche dissezione delle aderenze
fibrose
• Plicatura esofago ?
• Prognosi: dipendente da ripresa funzionale
dell’esofago Æ chirurgia precoce
• Non usare questi soggetti come riproduttori
Megaesofago
• Focale → craniale ad una
ostruzione
• Diffusa: congenita o
secondaria:
ƒ ipoadrenocorticismo,
ipotiroidismo
ƒautoimmune (miastenia gravis,
polimiosite)
ƒ anticolinergici, anestetici)
ƒDiverticoli associati
LA FORMA DIFFUSA NON E’
UNA MALATTIA
CHIRURGICA
Attenti !! Non è una fistola broncoesofagea ma …..
Esito di aspirazione
Fistola esofagea
Anomala comunicazione dell’esofago con
trachea, bronchi, parenchima polmonare
- Congenite
- Acquisite (++) per traumi
Sintomatologia respiratoria
Tosse a seguito di ingestione di liquidi
Polmonite, ascessi
Fisiologia del cardias:
prevenzione del riflusso gastro-esofageo
• Azione di delimitazione del
pilastro diaframmatico
destro
• Effetto a valvola dell’angolo
acuto fra esofago e cardias
• Effetto a valvola
conseguente all’apposizione
delle pieghe dell’esofago
distale
• Tratto esofageo
intraddominale
Ernia iatale
protrusione esofago
addominale, del
cardias, e talvolta del
fondo dello stomaco
attraverso lo iato
esofageo, nel
mediastino,
cranialmente al
diaframma
Per anomalie congenite
dello iato, con lassità
legamenti
gastroesofagei
Riduzione pressione
sfintere
gastroesofageo Æ
riflusso Æ esofagite
e megaesofago Æ
segni clinici
Ernia iatale
•
•
•
•
Scivolamento
Paraesofagea
Paraes. + scivolamento
Invaginamento
gastroesofageo
Ernia iatale
- Predisposizione (sembra)
in maschi, sharpei
- Sovente asintomatici
- Rigurgito (++)
- Altri: vomito (anche ematico,
disfagia,
anoressia, problemi respiratori,
ipersalivazione, perdita peso
Cani e gatti
Le forme
acquisite
compaiono
ad ogni età
Ernia iatale
• Occasionalmente secondaria a traumi
(ad es. ernia diaframmatica)
Ernia iatale: diagnosi
• Rx, anche ripetuto perché la
malattia può essere
intermittente (++ le assiali)
• Alterazione esofago vicino al
diaframma
• Gradi diversi di megaesofago
e polmonite
• Esame rx diretto e con
contrasto
• Fluoroscopia
• Esofagoscopia (esofagite,
riflusso, stenosi)
• Comprimere l’addome aiuta
Ernia iatale: trattamento
• Trattamento
dell’esofagite
• Trattamento chirurgico
nelle forme congenite,
soprattutto se
sintomatici
• Trattamento chirurgico
dei sintomatici
• Gastropessi è essenziale
in tutte le tecniche
proposte
Ernia iatale
Ernia iatale: complicazioni
post-op.
• Disfagia protratta disfagia Æ
possibile eccessiva chiusura dello
iato Æ seconda chirurgia
Intussuscezione gastro-esofagea
Invaginamento del cardias gastrico
nell’esofago distale
DD da ernia iatale → cardias nell’esofago
In animali giovani con megaesofago
Insorgenza acuta rigurgito, vomito, dispnea, ematemesi, addome
teso, rapido deperimento, morte
Sintomatologia sovrapponibile a quella della polmonite ab ingestis
attenzione a non confondere
Emergenza
Invaginamento gastroesofageo
• Generalmente in
soggetti giovani
con megaesofago
o incompetenza
del meccanismo
gastroesofageo
• Causa sconosciuta
• Si può verificare
come conseguenza
di traumi (ernia
diaframmatica)
Invaginamento gastroesofageo
• Sintomatologia più acuta perché può
verificarsi strangolamento dello stomaco,
stiramento mesentere gastrico ed
esofagite
• Sintomatologia respiratoria grave per
compressione polmoni +/- polmonite da
aspirazione
• Potenziale collasso cardio-circolatorio per
ostruzione ritorno venoso
• Morte in 1-3 giorni (diagnosi in pochi casi)
Invaginamento gastroesofageo
•
•
•
•
•
Chirurgia al più presto
Ridurre l’invaginamento
Resezione tratti devitalizzati
Ridurre diametro dello iato a 1-2 cm
Gastropessi del fondo