Evoluzione a medio termine dell`Anoressia Nervosa in pazienti che

Studi sperimentali
Evoluzione a medio termine dell’Anoressia Nervosa
in pazienti che hanno abbandonato la terapia
Middle term outcome in Anorexia Nervosa outpatients
who dropped out from therapy
TATIANA ZANETTI, LAURA CENCI, ANGELA FAVARO, PAOLO SANTONASTASO
Dipartimento di Neuroscienze, Università di Padova
RIASSUNTO. Introduzione. Lo studio ha lo scopo di valutare: 1) i fattori predittivi del drop-out in un campione di pazienti
con Anoressia Nervosa (AN) che intraprendono un trattamento ambulatoriale; 2) l’evoluzione a medio termine dei soggetti
che hanno abbandonato il trattamento. Metodologia. Il campione è costituito da una serie di 163 pazienti con AN che hanno fatto richiesta di trattamento. Tutte le pazienti alla prima visita sono state sottoposte a un’intervista diagnostica strutturata, a un’intervista semistrutturata e ad alcuni questionari autosomministrati. Le pazienti che hanno abbandonato il trattamento senza l’accordo del terapeuta sono state interpellate telefonicamente a distanza di tempo (in media, 45 mesi dalla prima visita) per una valutazione dei motivi che le hanno indotte al drop-out e per indagare l’evoluzione del disturbo alimentare attraverso un’intervista diagnostica. Risultati. La percentuale di drop-out è stata del 42,8% per le pazienti con AN di tipo
restrittivo e 51,8% per le pazienti con AN con crisi bulimiche/comportamenti di eliminazione. I dati emersi sembrano indicare che le pazienti che abbandonano la terapia hanno un’evoluzione diversa a seconda del miglioramento ottenuto prima
del drop-out. Le pazienti che abbandonano la terapia dopo un recupero di almeno il 10% del loro peso ideale hanno una prognosi a medio termine significativamente migliore delle pazienti che abbandonano il trattamento senza aver ricevuto nessun
beneficio dalla terapia stessa. Inoltre, i diversi tipi di drop-out si differenziano anche per quanto riguarda le caratteristiche
psicologiche che sembrano essere predittive del fenomeno. Conclusioni. La risposta iniziale al trattamento, in termini di aumento del peso corporeo, permette di distinguere un sottogruppo di pazienti che, pur abbandonando la terapia, si caratterizza per una prognosi a medio termine favorevole.
PAROLE CHIAVE: Anoressia Nervosa (AN), drop-out, evoluzione a medio termine.
SUMMARY. Introduction. The present study was designed: 1) to identify predictive factors for the drop-out in a sample of
Anorexia Nervosa (AN) outpatients; 2) to evaluate the middle term outcome of those subjects who dropped out from therapy. Methods. The sample consisted of 163 AN patients referred to our Eating Disorder Outpatient Unit. All patients were
initially assessed by means of a structured diagnostic interview, a semistructured clinical interview and some self-reported
questionnaires. Patients who dropped out from treatment were contacted by phone (after a period of average 45 months) to
evaluate the reasons for their drop-out and to evaluate the course of the eating disorder by a diagnostic interview. Results.
The drop-out rate was 42.8% for restricting anorectics and 51.8% for bingeing-purging anorectics. Data show a different outcome according to the improvement occurred before dropping out. Patients who dropped-out after an increase of at least
10% of their ideal body weight have a significantly better prognosis in the middle term as compared with those without such
an improvement during treatment. Different types of drop-out are also different as regards those psychological features that
are predictive of the phenomenon. Conclusions. The initial response to treatment, measured by an increase of body weight,
allows to differentiate a subgroup of patients who, in spite of the choice to drop-out, have a better prognosis in the middle
term follow-up.
KEY WORDS: Anorexia Nervosa (AN), drop-out, middle term outcome.
E-mail: [email protected]
Rivista di psichiatria, 2005, 40, 3
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Zanetti T, et al.
INTRODUZIONE
METODI
Il termine “drop-out” indica l’abbandono precoce
della terapia senza che ci sia stato accordo con il terapeuta e tale fenomeno risulta ampiamente diffuso nella pratica clinica (1). Non è facile stabilire quale sia la
frequenza media del drop-out in psichiatria, poiché i
dati riportati in letteratura sono variabili. Inoltre, è
probabile che i clinici non siano in grado di registrare
completamente l’entità del problema fino a quando
non viene fatto uno studio di follow-up o un trial di
trattamento a lungo termine (2).
Il drop-out fra i pazienti con disturbi dell’alimentazione ha da sempre ricevuto una scarsa attenzione e la
maggior parte degli studi è stata effettuata su pazienti
con bulimia nervosa.
Gli studi esistenti in letteratura, tuttavia, hanno dimostrato che nell’ambito dei disturbi dell’alimentazione il
drop-out è un fenomeno molto frequente e rappresenta
un problema che può avere implicazioni cliniche gravi
(3). Infatti, i pazienti con drop-out sono più a rischio di
diventare pazienti cronici e quindi più difficilmente trattabili, con una alta frequenza di gravi complicanze organiche e mortalità. Gli studi indicano, infatti, che un abbandono precoce della terapia costituisce un fattore di
rischio per una ricaduta precoce e a sua volta una ricaduta precoce è il predittore principale di un decorso cronico. Secondo alcuni, inoltre, è improbabile che essi riescano a guarire senza un ulteriore aiuto terapeutico (4).
Le pazienti con anoressia nervosa sono particolarmente resistenti al trattamento (5) e lavori empirici suggeriscono che circa il 50% delle anoressiche ricoverate
termina prematuramente la terapia (6). Altri Autori (7)
hanno effettuato uno studio di follow-up su 90 pazienti
ambulatoriali con disturbi dell’alimentazione riscontrando fra le pazienti con AN un tasso di drop-out del 39%.
La scarsa conoscenza dell’incidenza e delle motivazioni del drop-out nei pazienti con disturbi dell’alimentazione sta anche nel fatto che tali patologie sono molto
complesse e hanno eziologia multifattoriale, per cui gli
approcci terapeutici utilizzati sono stati spesso eterogenei: ciò rende difficile il confronto fra risultati di studi diversi. Molte sono le ipotesi formulate sui fattori che possono incidere sulla scelta di interrompere la terapia e gli
autori di ricerche si sono focalizzati sulle caratteristiche
del terapeuta, sulle caratteristiche dei pazienti (8-16) o
delle loro famiglie (2,7) oppure del trattamento proposto (5), senza peraltro giungere a conclusioni univoche.
La presente ricerca ha lo scopo di valutare: 1) i fattori predittivi del drop-out in un campione di pazienti
anoressiche ambulatoriali; 2) l’evoluzione a medio termine degli stessi soggetti che hanno abbandonato il
trattamento.
Campione
La ricerca è stata effettuata su un campione iniziale di
163 pazienti con diagnosi di AN secondo il DSM-IV, che
si sono rivolte in modo consecutivo al Servizio per i disturbi del comportamento alimentare, presso il Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Padova.
Dal campione iniziale di 163 pazienti sono stati esclusi 18 soggetti a causa di dati incompleti o perché inviati
subito dopo la prima visita ad altri centri terapeutici. Il
campione finale è quindi costituito da 145 pazienti di cui
91 con diagnosi di AN di tipo restrittivo (AN-R) e 54 con
diagnosi di AN con crisi bulimiche/ comportamenti di eliminazione (AN-BP).
Delle 67 pazienti che hanno abbandonato la terapia
senza il consenso del terapeuta, 21 sono risultate non rintracciabili a causa di cambi di indirizzo o irreperibilità del
numero telefonico. Tra le pazienti contattate, 40 hanno dato il loro consenso a eseguire l’intervista telefonica (87%),
mentre 6 hanno rifiutato. Cinque delle interviste telefoniche sono state effettuate con la madre della paziente.
Procedura
Tutte le cartelle cliniche delle 163 pazienti sono state
accuratamente analizzate per identificare i casi di dropout, e i terapeuti che avevano seguito i singoli casi sono
stati contattati per discutere le modalità di interruzione
del percorso terapeutico. Nel nostro campione, la durata
media del trattamento per le pazienti anoressiche che
hanno portato a termine la terapia è stata di 20 mesi e di
3 mesi per le pazienti che hanno abbandonato.
I soggetti considerati drop-out sono stati confrontati
con il gruppo di pazienti che ha portato a termine la terapia per quanto riguarda le variabili iniziali e gli esiti del
trattamento. Infine, le pazienti drop-out sono state contattate telefonicamente. Alle pazienti è stata chiesta la disponibilità a rispondere a una intervista telefonica. Nel caso in
cui la paziente non fosse rintracciabile, è stata chiesta alla
madre o a un parente di primo grado la disponibilità a rispondere alle domande. Le interviste telefoniche si sono
svolte in media dopo 45 mesi (±21) dalla prima visita.
Strumenti
Prima di intraprendere il trattamento ambulatoriale,
tutte le pazienti sono state sottoposte a una valutazione
di routine che consiste in:
1. un’intervista diagnostica strutturata SCID per DSMIV, sezione per i disturbi dell’alimentazione (17);
2. un’intervista semistrutturata per la valutazione delle
variabili demografiche e cliniche tra le quali età, peso,
altezza, esordio della malattia, durata della malattia,
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Evoluzione a medio termine dell’Anoressia Nervosa in pazienti che hanno abbandonato la terapia
AN-R sono stati riscontrati 39 drop-out (42,8%) mentre tra le pazienti con AN-BP sono stati riscontrati 28
drop-out (51,8%).
Tra i soggetti drop-out sono state individuate tre diverse tipologie:
1. drop-out dopo miglioramento (tipo 1): pazienti che
hanno abbandonato la terapia dopo un recupero di
peso di almeno il 10% del loro peso ideale;
2. drop-out senza miglioramento (tipo 2): pazienti che
hanno abbandonato la terapia senza aver recuperato peso;
3. drop-out precoce (tipo 3): pazienti che hanno abbandonato la terapia durante o subito dopo la fase
di valutazione iniziale.
abusi sessuali, abusi di sostanze, tentativi di suicidio,
comportamenti autoaggressivi;
3. Eating Disorders Inventory, EDI (18): questionario
autosomministrato spesso utilizzato nell’ambito dei
disturbi alimentari, costituito da 64 item distribuiti su
scala Likert a sei livelli che misurano sintomi specifici
dei pazienti con disturbi dell’alimentazione;
4. Hopkins Sympton Checklist 90, H-SCL (19): questionario autosomministrato che indaga i sintomi psichiatrici e comprende 90 item che si raggruppano in nove
diverse dimensioni psicopatologiche.
L’intervista telefonica utilizzata con le pazienti che
avevano precocemente abbandonato la terapia è costituita da due parti principali: una parte dedicata alla valutazione delle motivazioni che hanno portato al drop-out
e una seconda parte a scopo diagnostico.
Le domande incluse nella prima parte erano:
1. Quali erano le sue aspettative quando ha iniziato il
trattamento presso il nostro Ambulatorio?
2. Quali sono i motivi che l’hanno indotta a interrompere la terapia?
3. Cosa le è sembrato negativo del nostro approccio terapeutico?
4. Cosa le è sembrato positivo del nostro approccio terapeutico?
5. Pensa che se fosse stata ricontattata dal suo terapeuta
o da qualcuno del nostro Ambulatorio avrebbe ripreso il trattamento?
Nella seconda parte dell’intervista è stato utilizzato
un adattamento della sezione per i disturbi dell’alimentazione della SCID per DSM-IV.
La Tabella 1 mostra le percentuali dei tre tipi di
drop-out tra le pazienti e il relativo IMC all’ultima visita effettuata. Nella Tabella 2 sono confrontati i 3 tipi di drop-out in base alla presenza/assenza di diagno-
Tabella 1. Distribuzione dei diversi tipi di drop-out nei due
sottogruppi diagnostici e indice di massa corporeo medio
alla fine del trattamento per ogni sottogruppo
Anoressia nervosa tipo restrittivo
Tipo di drop-out
Drop-out dopo miglioramento
Drop-out senza miglioramento
Drop-out precoce
Non drop-out
Statistica
Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando
il software SPSS. Nel confronto di variabili nominali, è
stato utilizzato il test del 2 (con correzione di Yates per
tabelle 22). Per valutare la presenza di predittori del
drop-out è stata usata una regressione logistica tipo
stepwise, utilizzando come variabili indipendenti: età;
sottotipo diagnostico; Indice di Massa Corporea (IMC)
alla prima visita; durata di malattia; età di esordio; presenza di comportamenti autoaggressivi impulsivi e compulsivi, secondo la definizione data in Favaro e Santonastaso (14); 8 sottoscale dell’EDI; sottoscale somatizzazione, ossessione-compulsione, sensibilità interpersonale,
depressione, ansia e ostilità dell’H-SCL.
% di pazienti
(totale=91)
IMC finale
media (DS)
13% (n=12)
21% (n=19)
9% (n=8)
57% (n=52)
17,6 (1,9)
15,9 (1,6)
15,9 (1,1)
18,2 (2,5)
Anoressia nervosa con crisi bulimiche/comportamenti
di eliminazione
Tipo di drop-out
Drop-out dopo miglioramento
Drop-out senza miglioramento
Drop-out precoce
Non drop-out
% di pazienti
(totale=54)
IMC finale
media (DS)
11% (n=6)
30% (n=16)
11% (n=6)
48% (n=26)
19,0 (1,2)
16,4 (0,9)
16,0 (2,7)
18,2 (3,4)
Tabella 2. Diagnosi di disturbi del comportamento alimentare al follow-up telefonico nei soggetti drop-out con miglioramento, senza miglioramento e precoce
Tipo di drop-out
RISULTATI
Descrizione del campione con drop-out
La percentuale totale di abbandono della terapia
nel campione è risultata del 47%. Tra le pazienti con
Drop-out dopo
miglioramento (n=11)
Drop-out senza
miglioramento (n=22)
Drop-out precoce (n=7)
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Nessuna
diagnosi
Diagnosi piena
o parziale
64%
36%
23%
57%
77%
43%
Zanetti T, et al.
si di disturbo del comportamento alimentare al momento del follow-up telefonico. Si evidenzia come tra
le pazienti che hanno abbandonato il trattamento dopo un almeno parziale miglioramento (drop-out tipo
1), il 64% non presenta alcuna diagnosi al momento
del follow-up, mentre nel drop-out senza miglioramento clinico (drop-out tipo 2) solo il 23% al follow-up
non presenta alcuna diagnosi. Nel drop-out precoce
(drop-out tipo 3) ciò si verifica nel 57% delle pazienti.
Tali differenze sono statisticamente significative
(2=6.14, g.l.=2, p<0.05).
una minore tendenza alla somatizzazione (Wald=6.48;
p<0.02; Exp(B)=0.23). Il modello predice correttamente l’80,2% dei casi (2=13.43, g.l.=3, p<0.005). I
soggetti che invece abbandonano il trattamento senza
miglioramento, si caratterizzano per una ostilità maggiore (Wald=3.84; p<0.05; Exp(B)=1.58). Nessuna variabile predittiva viene invece individuata ripetendo
l’analisi per il gruppo che rinuncia a iniziare un trattamento.
Motivazioni al drop-out
Predittori del drop-out
Tra le variabili misurate alla prima visita, nessuna è
risultata predittiva del comportamento del drop-out
nel suo complesso. Analizzando invece le diverse tipologie di drop-out, le variabili considerate ci possono
dare qualche indicazione per individuare i soggetti a
rischio di drop-out.
I soggetti che abbandonano il trattamento dopo
aver avuto almeno in parte un miglioramento del peso sembrano essere caratterizzati dalla presenza di
comportamenti autoaggressivi di tipo compulsivo
(Wald=5.53; p<0.02; Exp(B)=5.32), da una maggiore
depressione (Wald=4.20; p<0.05; Exp(B)=2.43) e da
In Tabella 3 sono riportate le risposte date dalle pazienti intervistate relativamente alle aspettative del
trattamento e alle motivazioni del drop-out. Nel complesso, un atteggiamento positivo nei confronti dell’ambulatorio era presente nella maggior parte (70%)
dei soggetti che avevano abbandonato il trattamento
dopo un miglioramento clinico, mentre negli altri due
gruppi era prevalente un atteggiamento negativo (53%
nei soggetti con drop-out senza miglioramento e 71%
nei soggetti che non hanno neppure iniziato un trattamento). Non è emersa alcuna differenza significativa
riguardante l’atteggiamento positivo o negativo nei
confronti del Servizio tra le pazienti con diagnosi di
AN-R con quelle con diagnosi di AN-BP.
Tabella 3. Risposta delle pazienti all’intervista sulle motivazioni dell’abbandono del trattamento
1. Quali erano le sue aspettative quando ha iniziato il trattamento presso il nostro Ambulatorio?
avere un aiuto
conoscere le cause del mio disturbo
guarire/aumentare di peso
non lo so (sono stata obbligata a fare la visita)
37%
27%
18%
18%
2. Quali sono i motivi che l’hanno indotta a interrompere la terapia?
incomprensione con il terapeuta
non accordo con il tipo di terapia
Miglioramento
non volontà di guarire
ferie o cambiamento del terapeuta
distanza dall’ambulatorio
inefficacia della terapia
25%
18%
15%
15%
9%
9%
9%
3. Cosa le è sembrato negativo del nostro approccio terapeutico?
la compilazione del diario alimentare e il parlare di problemi legati a cibo e peso
la freddezza e il distacco del terapeuta
cambiamento del terapeuta
nessun aspetto negativo
4. Cosa le è sembrato positivo del nostro approccio terapeutico?
la disponibilità e l’interesse del terapeuta
le informazioni ricevute e la competenza del gruppo
nessun aspetto positivo
5. Pensa che se fosse stata ricontattata dal suo terapeuta o da qualcuno del Servizio avrebbe ripreso il trattamento?
Sì
No
Non so
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152
32%
26%
7%
35%
52%
27%
21%
29%
42%
29%
Evoluzione a medio termine dell’Anoressia Nervosa in pazienti che hanno abbandonato la terapia
DISCUSSIONE
Lo scopo del presente studio è stato quello di valutare eventuali fattori predittivi del drop-out nell’AN e di
valutare come evolvono nel medio termine le pazienti
ambulatoriali che abbandonano precocemente la terapia. Nel campione analizzato, la percentuale di drop-out
è risultata comparabile a quella riscontrata in altri studi
sui drop-out svolti con pazienti anoressiche (7).
Non è stata riscontrata una differenza statisticamente significativa fra la percentuale di drop-out tra le
pazienti con AN-R e quelle con AN-BP: ciò sembra indicare che, nel campione in esame, il sottotipo diagnostico non costituisca un fattore predittivo per il dropout. Sembra invece importante la diversificazione dei
sottotipi del drop-out in base alla fase di trattamento
in cui avviene e in base all’esito del trattamento sul recupero ponderale. Già precedenti Autori (20,21) hanno sottolineato il fatto che il paziente che abbandona
la terapia nella fase di valutazione iniziale non è sicuramente uguale a colui che l’abbandona in una fase più
tardiva del trattamento ed è presumibile, quindi, che
alcune variabili legate al trattamento incidano sul
drop-out in tempi diversi.
L’ipotesi che i pazienti che abbandonano la terapia
dopo un recupero di peso possano comunque aver
tratto dei benefici dal trattamento, anche se non concluso in modo concordato col terapeuta, e si differenzino quindi da chi abbandona senza aver perseguito alcun miglioramento, sembra confermata dai dati del
follow-up. Infatti, la presenza di diagnosi al momento
del follow-up telefonico sembra differenziare i tre tipi
di drop-out e, in particolare, sembra indicare che il fatto di aver tratto beneficio dal trattamento, anche se per
un periodo breve, sembra essere un indicatore di buona prognosi anche nel medio termine.
Sia tra le pazienti con AN-R che tra quelle con ANBP la percentuale più elevata di drop-out avviene senza aver avuto un aumento ponderale significativo; questa tipologia di pazienti riporta, rispetto agli altri due
tipi di drop-out, la più elevata percentuale di diagnosi
piena al momento del follow-up. Il seguente dato sembrerebbe confermare ulteriormente l’importanza dell’aumento iniziale di peso quale fattore predittivo dell’evoluzione favorevole della malattia.
Nel presente studio i pazienti che abbandonano in
seguito a un miglioramento del peso sembrano caratterizzarsi, se confrontati con chi conclude o rimane in
terapia, per la maggiore presenza di comportamenti
autoaggressivi di tipo compulsivo, per un maggiore
grado di depressione e un minore grado di somatizzazione. Favaro e Santonastaso (13), in uno studio su pazienti con diagnosi di bulimia nervosa, avevano sotto-
lineato il fatto che presenza di compulsività e assenza
di impulsività sembrano essere protettivi nei confronti
del drop-out; diversamente, per quanto riguarda le pazienti anoressiche, entrambi i tipi di autoaggressività
(soprattutto se compresenti) predicono il rischio di
drop-out (14). Nel nostro campione, invece, nessuno
dei due tipi di comportamento sembra essere di per sé
predittivo di un rischio di abbandono della terapia,
mentre la presenza di comportamenti compulsivi, indicativi di un maggiore bisogno di controllo (14) forse
anche sui tempi e i modi della terapia stessa, sembrano
aumentare il rischio di un abbandono della terapia
proprio quando la terapia stessa sembrava dare qualche risultato positivo.
La maggiore presenza di depressione in questi pazienti è un dato di non facile comprensione, poiché generalmente viene ipotizzato che i pazienti più depressi
siano più motivati a intraprendere e a rimanere in trattamento (22). Tuttavia, poiché questi pazienti abbandonano la terapia solo dopo aver ottenuto un beneficio iniziale, si potrebbe anche ipotizzare che, una volta
ottenuto un miglioramento della depressione, in parte
secondaria alla perdita di peso, queste pazienti perdano la motivazione iniziale al trattamento. Il minore
grado di somatizzazione sempre nello stesso gruppo di
pazienti rispetto al gruppo che ha portato a termine la
terapia sembra indicare che la presenza di sintomi somatici possa facilitare la motivazione del paziente a
continuare il trattamento e ad accettare la necessità di
un supporto terapeutico continuativo.
Il confronto tra i soggetti con anoressia nervosa che
abbandonano senza significativo aumento ponderale e
i soggetti che rimangono in trattamento evidenzia nei
primi un maggior grado di ostilità misurato attraverso
la H-SCL. Questo risultato, visto che questa sottoscala
può essere considerata una misura della presenza di
tratti impulsivi di tipo “eteroaggressivo”, sembra confermare le osservazioni che sottolineano il ruolo predittivo dei tratti impulsivi nell’abbandono precoce della terapia (8,14,23). Allo stesso tempo, la tendenza ad
agire in senso eteroaggressivo la propria impulsività,
rende più probabile il passaggio all’atto dell’abbandono della terapia, nel momento in cui il paziente, per un
qualsiasi motivo, non si sente completamente appoggiato e compreso (Tabella 3). Similmente, anche Fassino, et al. (15,16) riscontrano livelli più elevati di rabbia
in chi abbandona il trattamento.
Confrontando i drop-out in fase di valutazione con
i non drop-out in relazione alle medesime variabili non
è stata riscontrata alcuna differenza, facendo pensare
che il drop-out molto precoce sia legato a fattori diversi che non sono stati presi in considerazione in questo studio, come per esempio il grado di motivazione al
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Zanetti T, et al.
cambiamento o il fatto di avere nutrito aspettative
“magiche” nei confronti di un trattamento che si propone tra i suoi primi obiettivi di affrontare il problema
del peso e dell’insufficiente apporto nutrizionale. Le
risposte che le pazienti hanno fornito sui motivi del loro abbandono illustrano efficacemente proprio questo
punto.
Le indicazioni fornite dalle pazienti (illustrate in
Tabella 3) sembrano indicare l’importanza di creare,
all’interno della relazione terapeutica, uno spazio di
comunicazione efficace che permetta di esprimere e
verbalizzare le difficoltà, la delusione di aspettative (5)
e le resistenze al trattamento. La mancanza di assertività, le difficoltà comunicative e il bisogno di compiacere che molte pazienti con AN manifestano in modo
assai marcato rendono a volte impossibile al terapeuta
la comprensione di sentimenti di rabbia e delusione
che si estrinsecano a volte solo con il passaggio all’atto dell’abbandono del trattamento. Una corretta “prevenzione” di questo fenomeno implica, quindi, necessariamente di promuovere, oltre alla collaborazione
della paziente nel comportamento alimentare, anche
l’espressione di sentimenti repressi e negati cominciando proprio da quelli riguardanti il rapporto terapeutico e i contenuti della terapia.
Non vanno quindi trascurati gli atteggiamenti di negazione della malattia e la presenza di una motivazione
al cambiamento che a volte proviene più dall’ambiente
familiare che non dalla paziente stessa: il 18% delle pazienti ammette, infatti, di essere stato più o meno “costretto” dai familiari a frequentare l’ambulatorio.
Il 15% delle pazienti, consapevole della propria ambivalenza sia verso la malattia sia verso la terapia, ha
interrotto ammettendo espressamente nell’intervista
telefonica che non desiderava guarire. Il dato non deve stupire dal momento che le pazienti anoressiche
spesso non considerano la loro malattia come “problema” e i sintomi vengono vissuti come egosintonici (24).
Solo, infatti, il 18% delle pazienti nel campione indagato ha verbalizzato che desiderava guarire o aumentare di peso. Infine, una percentuale non irrilevante
(circa il 30%) delle pazienti ha ammesso che sarebbe
stata disponibile a tornare in trattamento se avesse ricevuto una telefonata del terapeuta.
In conclusione, il nostro lavoro sembra confermare
le difficoltà, già sottolineate nella letteratura scientifica esistente, nel caratterizzare i soggetti a rischio di abbandono della terapia. Sembra che variabili relative alla gravità della malattia non costituiscano un fattore
predittivo per il drop-out, e che altri fattori abbiano invece importanza, in particolar modo caratteristiche cliniche quali sintomi depressivi, ostilità e presenza di
comportamenti autoaggressivi di tipo compulsivo. La
risposta iniziale al trattamento, misurato nell’aumento
del peso corporeo, può permettere di distinguere un
sottogruppo di pazienti che, pur abbandonando la terapia, sembra caratterizzarsi per una prognosi a medio
termine favorevole.
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