1° e 2° lezione
Sistema Nervoso
•
•
-
Sistema nervoso centrale (nevrasse)
Encefalo
Midollo spinale
Sistema nervoso periferico
Nervi spinali e encefalici (cranici)
Deputati alla motilità volontaria e alla sensibilità sia generale che specifica.
Altri nervi presiedono alle funzioni della vita vegetativa (es. motilità della muscolatura
involontaria, secrezioni) e costituiscono il
-
-
Sistema Simpatico
Gangli spino-encefalici (aggregati di cellule nervose con il neurite che si divide a T in un
ramo centrale e uno periferico; rappresentano l’origine reale delle fibre sensitive dei
nervi)
Gangli simpatici (cellule nervose provviste di molti neuriti i quali formano i nervi del
simpatico stesso)
Sistema Nervoso Centrale
•
•
•
•
•
•
•
Encefalo
Accolto nella cavità cranica, circondato dalle meningi e avvolto dal liquor
cerebrospinale
Dal punto di vista anatomico:
- cervello (emisferi cerebrali, formazioni interemisferiche + diencefalo)
- tronco cerebrale (bulbo o midollo allungato, ponte, mesencefalo)
- cervelletto
Dal punto di vista dello sviluppo:
Rombencefalo: comprende bulbo, ponte, cervelletto, e la cavità del IV ventricolo
Mesencefalo: comprende i peduncoli cerebrali e la lamina quadrigemina, e la cavità
dell’acquedotto del Silvio
Cervello: comprende il diencefalo (talamo, epitalamo, ipotalamo) e il telencefalo
(emisferi cerebrali e formazioni interemisferiche) e come cavità i ventricoli laterali
1
Emisferi cerebrali
2
3
Tronco encefalico
4
Cervelletto
5
Midollo spinale
•Accolto nel canale vertebrale si estende dal forame occipitale al corpo della 2a vertebra
lombare, termina col cono midollare
•Circondato dalle meningi, percorso dal canale dell’ependima, e avvolto nel liquido
cerebrospinale
•Si distingue un tratto cervicale, dorsale, lombare, sacrale, coccigeo, da cui originano i nervi
omonimi
Midollo Spinale
6
Meningi
•Il nevrasse è avvolto da 3 tonache connettivali sovrapposte, le meningi
-dura madre (pachimeninge). In alcuni punti si sdoppia a formare i seni venosi della
dura
-aracnoide, separata dalla dura da uno spazio virtuale detto sottodurale
- pia madre, separata dall’aracnoide dallo spazio sottoaracnoidale in cui è contenuto il
liquor cefalo-rachidiano. E’ tuttavia strettamente connessa all’aracnoide formando con essa un
tutt’uno (leptomeninge)
•Liquor
cefalo-rachidiano (cerebrospinale)
•Liquido limpido e incolore (circa 150 ml) che riempie le cavità cerebrali e lo spazio
sottoaracnoideo
•Funzioni principali:
-mantiene l’equilibrio osmotico degli elementi nervosi
-riceve la linfa del tessuto nervoso eliminando i prodotti del catabolismo
-forma un cuscinetto protettivo intorno al nevrasse
•Si forma dai plessi corioidei dei ventricoli cerebrali attraverso un duplice processo di
ultrafiltrazione e secrezione, circola nelle cavità cerebrali e viene riassorbito dai capillari e
dalle granulazioni del Pacchioni nello spazio sottoaracnoideo, defluendo entro il circolo venoso
Neurone
unità anatomica e funzionale specifica del SN
origine ectodermica
specializzato per la ricezione, elaborazione e trasmissione di informazioni (attraverso le
sinapsi)
privo di capacità riproduttiva
7
In almeno 2 aree del SNC, il GIRO DENTATO e il GIRO OLFATTORIO nuovi neuroni sono
generati durante tutta la vita e entrano a far parte del normale circuito funzionale.
Esiste inoltre una NEUROGENESI adattiva in risposta a situazioni patologiche,
probabilmente dovuta alla migrazione di precursori neuronali dalla zona subventricolare,
inoltre al reclutamento di cellule staminali quiescenti nella parete vasale o dal torrente
circolatorio.
•Corpo cellulare, contenente il nucleo e il citoplasma e separato dalle altre cellule attraverso
la membrana cellulare
•Prolungamenti
• Dendriti: espansioni del soma deputate a ricevere i segnali in arrivo da altri neuroni
(conduzione afferente al corpo cellulare)
•Assone (neurite, cilindrasse): deputato a condurre i segnali trasmessi dal soma (conduzione
efferente), coi suoi rivestimenti costituisce la fibra nervosa
8
Sinapsi
•dal greco "sinapsis" = collegamento
•...Secondo la teoria del neurone, le singole cellule nervose, pur indipendenti, prestano contatti
tra di loro al fine di trasmettere l'impulso .
•Questi contatti, denominati sinapsi, si configurano come dispositivi anatomici differenziati,
al cui livello ha luogo la trasmissione interneurale dell'impulso.
•In base alla modalità di funzionamento, le sinapsi vengono distinte in elettriche e chimiche.
•Nelle sinapsi elettriche, il potenziale di azione si propaga direttamente dalla membrana del
neurone presinaptico a quella del neurone postsinaptico, attraverso le membrane giustapposte.
•Nelle sinapsi chimiche, il passaggio dell'impulso nervoso da un neurone all'altro avviene grazie
alla presenza di sostanze dette neurotrasmettitori
Sinapsi
•eccitatorie
•inibitorie
•modulatorie
•asso-dendritiche
• asso-somatiche
• asso-assoniche
•dendro-dendritiche
•somato-dendritiche
• somato-somatiche
9
Sinapsi chimiche
NT eccitatori
Acetilcolina
Catecolammine
Aspartato
Glutammato
NT inibitori
GABA
Glicina
10
Cellule Gliali
•Si differenziano dal neurone poiché non dispongono di contatti sinaptici e mantengono la
capacità di riprodursi, specie in seguito a un insulto
•Svolgono funzioni di sostegno, trofismo, fagocitosi, riparazione cicatriziale…
1. Macroglia, di origine ectodermica
9Astroglia, partecipa alla BEE
9Oligodendroglia, forma la guaina mielinica attorno agli assoni nel SNC
2. Microglia, di origine mesodermica, interviene nei processi riparativi
•Barriera ematoencefalica (BEE)
Giunzioni strette dell’endotelio vasale, membrana basale dei capillari, prolungamenti
degli astrociti
Sistema Motorio
Motilità volontaria
Motilità riflessa
Motilità automatica (es. sincinesie della marcia, mimica)
Organizzazione del sistema motorio:
Motoneurone centrale o 1° motoneurone o sistema piramidale
Motoneurone periferico o 2° motoneurone
Sistema extrapiramidale
Sistema cerebellare
Sistema Piramidale
¾Fibre cortico-spinali provenienti dalle cellule piramidali giganti di Betz dell’area motoria
(area 4 di Brodman, giro precentrale della circonvoluzione frontale ascendente) e decorrenti
nel fascio piramidale. Nel fascio piramidale decorrono però altre fibre (95%) provenienti da
altre aree corticali motorie (area 6,3,1,2) che fanno parte del sistema extrapiramidale
¾Rappresentazione corticale motoria (Homunculus di Penfield)
¾Dalle cellule piramidali giganti di Betz il fascio piramidale passa a livello sottocorticale,
raggruppandosi tra il nucleo lenticolare e il talamo, e decorrendo nel ginocchio e nei 2/3
anteriori del braccio posteriore della capsula interna
¾Percorre il peduncolo cerebrale e il tronco cerebrale, dove, nella parte inferiore del bulbo,
la maggior parte delle fibre si incrocia
¾Le fibre del fascio piramidale terminano in parte nel tronco encefalico, a livello dei nuclei di
origine dei nervi cranici, e in parte a livello delle corna anteriori del midollo spinale (2°
motoneurone)
Il sistema piramidale invia lo stimolo per i movimenti volontari, ed invia impulsi inibitori
sui riflessi osteotendinei e sul tono muscolare
11
Sistema piramidale – Fascio cortico-spinale
12
Capsula interna
•Fibre
cortico-spinali
– 2/3 anteriori del braccio posteriore della capsula interna
•Fibre cortico-nucleari e fascio genicolato
–Ginocchio della capsula interna
Motoneurone Periferico
¾E’ costituito dalle cellule di origine (nuclei) e dalle fibre dei nervi cranici motori
nell’encefalo, e dalle cellule delle corna anteriori del midollo spinale, dalle rispettive radici
anteriori e dai nervi periferici.
¾Per il movimento volontario il motoneurone periferico è soltanto una struttura “secondaria”,
che esegue gli ordini che giungono dal sistema piramidale, è invece una struttura primaria ed
autonoma per per il movimento riflesso, facendo parte dell’arco riflesso o diastaltico (si
definisce risposta riflessa una risposta a uno stimolo che avviene senza il necessario
intervento della volontà)
13
¾NB: Il motoneurone periferico non ha solo funzione motoria, ma anche funzione trofica sul
muscolo e (per i motoneuroni midollari) di mantenimento del tono muscolare (fenomeno
riflesso in cui intervengono i motoneuroni gamma e i fusi neuromuscolari)
¾Arco diastaltico: è costituito da una via afferente (sensitiva), da un centro, e da una via
efferente (motoria)
¾Via afferente: recettore e neurone afferente
¾Centro: nel centro l’impulso passa dal neurone afferente a quello efferente o direttamente
(arco monosinaptico) o attraverso uno o più altri neuroni (arco polisinaptico)
¾Via efferente: neurone motore e organo effettore
Es. di un tipico riflesso monosinaptico: riflesso patellare
¾Stimolo meccanico (percussione) sul tendine del muscolo quadricipite
¾Raccolta dello stimolo da parte del recettore
¾Via afferente sensitiva tramite la radice posteriore, che porta lo stimolo al centro midollare
lombare L2-L3-L4
¾Via efferente motoria rappresentata dalla radice anteriore e nervo
femorale che provoca la risposta riflessa allo stimolo (contrazione del muscolo
quadricipite)
Modulazione extrapiramidale
Funzione regolatrice su:
Tono
Postura
Motilità, specie quella automatica.
E’ responsabile dei movimenti mimici ed espressivi
Agisce sui movimenti volontari regolando la necessaria
distribuzione del tono nei vari muscoli, regola la normale
successione dei movimenti, l’effettuazione dei movimenti
associati a un atto motorio
(es. movimenti pendolari arti superiori nella marcia)
14
Modulazione extrapiramidale
Nuclei della base
Corteccia motoria e ideomotoria
Neostriato
Pallido
Locus niger
Talamo
Sostanza
reticolare
N. subtalamico
Midollo spinale
Circuito dei gangli della base
GLU
Corteccia cerebrale
• Entrata
+
– Striato
• Uscita
+
Talamo
Ventrale
Ant e Lat
Neostriato
+
D1
-
D2
-
DOPA
-
Sost.Nera
Compacta
-
Pallido
Laterale
+
Sost.Nera
Reticolata
Pallido
Mediale
+
+
Nucleo
Subtalamico
– Pars reticolata della sostanza
nera ed il pallido mediale
• Connessi da 2 vie
– Via diretta (D1)
• inibizione della sostanza
nera
• disinibizione del talamo
• eccitazione corticale
– Via indiretta (D2)
• inibizione del pallido laterale
• disinibizione del nucleo
subtalamico
GABA
• eccitazione della sostanza
nera
• inibizione del talamo
• inibizione corticale
15
Organizzazione funzionale del
cervelletto
Spinocerebello
Regolazione dei riflessi
posturali
Cortico-ponto-cerebello
Sinergia dei muscoli
agonisti e antagonisti
Coordinazione motoria
Vestibolocerebello
Equilibrio
Anatomia del cervelletto
16
Anatomia del cervelletto
Semeiotica delle lesioni del Primo Motoneurone (Piramidali)
•
•
•
•
•
•
•
L’interruzione del motoneurone centrale a qualsiasi livello provoca:
- paralisi controlaterale alla lesione (paresi o plegia)
-aumento del tono muscolare (paralisi “spastica”)
-aumento dei ROT
-segno di Babinski
- clono della rotula e della caviglia
-scomparsa dei riflessi addominali cutanei
NB: nelle lesioni acuta vascolare cerebrale o midollare si ha il fenomeno della diaschisi
(per alcuni gg. paresi flaccida e abolizione dei ROT)
Semeiotica delle lesioni del Secondo Motoneurone
•
•
•
•
•
•
L’interruzione del motoneurone periferico provoca:
- paralisi omolaterale alla lesione (paresi o plegia)
-riduzione/perdita del tono muscolare (paralisi “flaccida”)
-riduzione/abolizione dei ROT
-perdita del trofismo (dopo un certo tempo, ipo/atrofia muscolare)
- fascicolazioni muscolari per lesioni croniche del motoneurone delle corna anteriori
(più raramente per lesione del nervo)
17
Semeiotica Extrapiramidale
•S. parkinsoniana: acinesia/bradicinesia, rigidità, tremore a riposo
•Atetosi
•Distonie
•Corea
•(Emi)ballismo
Semeiotica Cerebellare
•Le manifestazioni principali del difetto cerebellare sono:
•Ipotonia
•Asinergia che deriva da una disarmonia spaziale e temporale nell’esecuzione dei movimenti. Si
manifesta nella stazione eretta, nella marcia, nel gesto e nella parola
•Dismetria che esprime l’incapacità a regolare l’intensità e la durata del movimento in funzione
del bersaglio da raggiungere, si evidenzia nel movimento volontario e non peggiora con la
chiusura degli occhi
•Tremore intenzionale che si manifesta durante l’esecuzione di un movimento volontario
finalizzato
•
•Adiadococinesia
•Sindrome vermiana
•Disturbi bilaterali
9Disturbi dell’equilibrio nel mantenimento della stazione eretta (atassia statica), con
instabilità dell’asse del corpo e allargamento della base d’appoggio
9Disturbi della marcia (atassia dinamica) che avviene con base d’appoggio allargata, passi
irregolari e diseguali, oscillazioni laterali
9Ipotonia, dismetria e adiadococinesia bilaterali
9Disartria (per interessamento dei muscoli della fonazione) caratterizzata da parola scandita
e a tratti esplosiva
•Sindrome emisferica
•Disturbi omolaterali alla sede di lesione
9Atassia della marcia con tendenza a deviare e cadere dal lato della lesione
9Ipotonia, dismetria e adiadococinesia omolaterali
9Ny più evidente nello sguardo rivolto verso il lato della lesione
18
Semeiotica delle lesioni del Primo Motoneurone (Piramidale)
•
•
•
•
•
•
•
L’interruzione del motoneurone centrale a qualsiasi livello provoca:
- paralisi controlaterale alla lesione (paresi o plegia)
-aumento del tono muscolare (paralisi “spastica”)
-aumento dei ROT
-segno di Babinski
- clono della rotula e della caviglia
-scomparsa dei riflessi addominali cutanei
NB: nelle lesioni acuta vascolare cerebrale o midollare si ha il fenomeno della diaschisi
(per alcuni gg. paresi flaccida e abolizione dei ROT)
Semeiotica delle lesioni del Secondo Motoneurone
•
•
•
•
•
•
L’interruzione del motoneurone periferico provoca:
- paralisi omolaterale alla lesione (paresi o plegia)
-riduzione/perdita del tono muscolare (paralisi “flaccida”)
-riduzione/abolizione dei ROT
-perdita del trofismo (dopo un certo tempo, ipo/atrofia muscolare)
- fascicolazioni muscolari per lesioni croniche del motoneurone delle corna anteriori
(più raramente per lesione del nervo)
Ipertonia piramidale - Spasticità
Atteggiament
o di soggetto
con emiparesi
destra
19
Ipotrofia muscoli della mano
•
Mano a scimmia
– Atrofia localizzata ai muscoli dell’eminenza tenar
• Lesione midollare C6-C8 (SLA)
• Lesioneperiferica distale del nervo mediano (tunnel carpale)
•
Mano ad artiglio cubitale
– Ipotrofia dell’eminenza ipotenar e degli interossei
• Lesioni midollari (C8-T1)
• Lesioni del nervo cubitale
•
Mano tipo Aran-Duchenne
– Atrofia dell’eminenza tenar, dell’eminenza ipotenar e degli interossei
• Quadri avanzati di SLA
•
Mano cadaverica
– Colpiti anche estensori e flessori dell’avambraccio
Esame della forza globale dell’arto superiore
•
Segno di Mingazzini degli arti superiori
– Paziente seduto ad occhi chiusi con le braccia
protese con le palme rivolte verso il pavimento
– Abbassamento dell’arto paretico per deficit degli
estensori ed oscillazioni
•
Segno della pronazione
– Stessa posizione ma con le palme verso l’alto
– Pronazione della mano e del braccio per deficit dei supinatori
20
•
Segno della mano cava
– Paziente seduto con gli avambracci flessi
a 90°, palme in avanti e dita divaricate
con forza
– Adduzione del pollice ed atteggiamento
a mano cava per deficit dell’estensore
del pollice
Esame della forza globale dell’arto inferiore
•
Segno di Mingazzini dell’arto
inferiore
– Paziente supino, cosce flesse a 90°
sul tronco e gambe ad angolo retto
sulle cosce
– Abbassamento della gamba ed
oscillazioni per deficit
dell’ileopsoas e degli estensori del
ginocchio
Arto superiore
•
Segno di Barrè
– Paziente prono, cosce divaricate,
gambe ad angolo retto sulle cosce
– Abbassamento e oscillazione per
deficit del bicipite femorale del
semitendinoso e del
semimembranoso
Arto inferiore
21
Arto inferiore
Arto inferiore
• Dorsiflessione del piede
• Radice L4-L5
• Nervo peroneale
• Flessione plantare del piede
• Radice S1-S2
• Nervo tibiale
Arco riflesso somatico
Muscolo
quadricipite
Soma del
neurone sensitivo
nel ganglio spinale dorsale
Sostanza
grigia
Sostanza
bianca
Quadricipite
femorale
Neurone sensitivo
Motoneurone
Interneurone
Riflessi profondi (osteotendinei-ROT)
Centro
Nervo afferente
Nervo efferente
Masseterino
Ponte
Trigemino
Trigemino
Bicipitale
C5-C6
Muscolo-cutaneo
Muscolo-cutaneo
Tricipitale
C6-C7
Radiale
Radiale
Radio-flessore
C5-C6
Radiale
Radiale
Cubito-pronatore
C8-T1
Mediano
Mediano
Rotuleo
L2-L3-L4
Femorale
Femorale
Achilleo
L5-S1-S2
Tibiale
Tibiale
Medio-plantare
L5-S1-S2
Tibiale
Tibiale
22
ROT arti superiori
Bicipitale
ROT arti inferiori
Tricipitale
Rotuleo
Achilleo
Radio-flessore
Riflesso cutaneo plantare patologico
Segno di Babinski
Riflessi primitivi
•
Normalmente presenti nel neonato, possono presentarsi nell’adulto in caso di patologia
cerebrale diffusa
– Riflesso del muso
• Protrusione delle labbra in seguito a percussione delle labbra
– Riflesso glabellare inestinguibile(blink)
• Contrazione bilaterale dell’orbicolare dell’occhio per percussione della
glabella
– Riflesso di suzione
• Stimoli tattili sulle labbra determinano una risposta di succhiamento
– Riflesso corneo-mandibolare
• Contrazione dei muscoli pterigoidei per stimolazione della cornea con un
batuffolo di cotone
– Riflesso di prensione forzata
23
–
–
• Stimoli tattili sul palmo della mano determinano chiusura della mano
Riflesso palmomentoniero
• Contrazione dei muscoli mentonieri ipsilaterali per strisciamento con una
punta smussa dell’eminenza tenar di una mano
Riflesso di insegumento
• Il paziente insegue con le mani o con il capo gli oggetti che gli vengono
avvicinati
Sensibilità Generali
•
•
•
Sensibilità somatica generale: stimoli raccolti dai recettori periferici di cute,
sottocute, visceri, articolazioni, tendini, ossa
Sensibilità speciale: olfatto, vista, udito, gusto, sistema vestibolare (n. cranici)
Sensibilità del volto/capo: n. trigemino
Recettori cutanei
Meccanocettori
Dolore, caldo, freddo
Meccanocettori
Pallestesia,
Pressione profonda
Pressione, posizione angolare
24
Sistema sensitivo
Decorso e terminazione nelle corna posteriori degli
assoni di 1° ordine termici, dolorifici e tattili
25
Diposizione somatotopica delle fibre
C: cervicale
T: toracico
L: lombare
S: sacrale
Sensibilità Generali
•
•
•
Il primo neurone sensitivo è una cellula a T dei gangli spinali: il prolungamento
periferico raccoglie lo stimolo dal recettore, mentre quello centrale costituisce la
radice posteriore che penetra nel midollo spinale
Vie della sensibilità tattile epicritica, (localizzazione e discriminazione tattile),
vibratoria e senso di posizione: decorrono nel cordone posteriore midollo spinaleterminano nei nuclei di Goll e Burdach nel bulbo-decussazione-lemnisco mediale-talamocorteccia parietale (circonvoluzione postcentrale)
Vie della sensibilità tattile superficiale dolorifica e termica: il primo neurone termina
nelle cellule delle corna posteriori-il secondo neurone incrocia la linea mediana del
midollo attraverso la commessura anteriore- cordone laterale del lato opposto-fascio
spino-talamico-talamo-corteccia parietale (circonvoluzione postcentrale)
26
Aree cerebrali
Omuncolo sensitivo
27
Sistema lemniscale dorsale
• Tatto
– Fine discriminazione della
localizzazione
– Fine discriminazione
dell’intensità
• Pallestesia
• Propriocezione
• Dolore lento e viscerale
Sistema spinotalamico
• Sensibilità termica
• Dolore
• Senso di pressione e tatto
grossolano
• Sensazione di solletico e
prurito
• Sensazione sessuale
28
Dermatomeri
29
Dermatomeri degli arti
Semeiotica della Sensibilità
Disturbi soggettivi: dolore, parestesie
Disturbi oggettivi: ipo/anestesia tattile, termica, dolorifica,
vibratoria, perdita del senso di posizione, deficit degli aspetti
più elaborati e discriminativi della sensibilità (per danno
corticale: disturbi del senso di posizione, della percezione di 2
stimoli distinti, della localizzazione dello stimolo, della
stereognosia, della grafestesia)
9 Per lesioni midollari localizzazione omolaterale, sotto il livello della lesione (anestesia
dissoociata termo-dolorifica nella sindrome siringomielica, e crociata nell’emisezione di
Brown-Sequard)
9 Per lesioni sovraspinali localizzazione controlaterale
Sindromi sensitive topografiche
•Sindromi periferiche
–Lesioni delle terminazioni, dei nervi, dei plessi
•Sindrome ganglionare
•Sindrome radicolare
•Sindrome midollare
•Sindromi sensitive del tronco encefalico
•Sindrome talamica
•Sindromi corticali
30
Polineuropatie
• Sofferenza bilaterale sincrona e
simmetrica degli assoni più lunghi
• Deficit sensitivo (superficiale e/o
profonda) distale con distribuzione
a guanto o a calzino, si riduce
progressivamente in senso
prossimale
• Si può associare a parestesie e
disestesie
• Si può associare a deficit motorio
Radiculopatie degli arti superiori
31
Radiculopatie degli arti inferiori
Radiculopatia degli arti inferiori
32
Sindrome midollare centrale
(Dissociazione siringomielica)
• Disturbi sensitivi
“dissociati”
– Ipoanestesia termica e
dolorifica a livello degli arti
superiori e della parte alta del
torace, con conservazione
della sensibilità al tatto e di
quella profonda (danno delle
fibre spino-talamichea
decussanti)
Sindromi cordonali posteriori
• Tabe dorsale
– Esclusivo interessamento dei
cordoni posteriori
• Parestesie a tipo scossa
elettrica,
• Dolori parossistici folgorant
• Deficit selettivo delle
sensibilità profonde
(dissociazione tabetica)
33
Emisezione midollare
(sindrome di Brown-Sèquard)
• Sotto al livello di lesione
– Omolateralmente
•Anestesia profonda
•Paresi spastica
• Controlateralmente
– Anestesia termodolorifica con
margine superiore 2-4
dermatomeri al di sotto del
metamero leso
Emisezione midollare (sindrome di
Brown-Sèquard)
34
Sezione midollare completa
• Paraplegia
• Paralisi sfinterica
• Anestesia globale bilaterale al di sotto dei
metameri lesi
Sindrome della cauda equina
•Paraplegia flaccida, con scomparsa
dei riflessi medioplantare,
achilleo e iporeflessia rotulea
•Abolizione dei riflessi anale e
bulbocavernoso
•Dolore radicolare ,
anestesia agli arti inferiori e
a sella
•Precoci disturbi sfinterici
(ritenzione urinaria, stipsi)
e sessuali
35
Sindromi sensitive
12 paia, numerati dall’avanti all’indietro in base alla loro emergenza
dal nevrasse
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
N. Olfattivo
N. Ottico
N. Oculomotore (retto superiore, inferiore , esterno, piccolo obliquo, elevatore
palpebra, iridocostrittore)
N. Trocleare (grande obliquo)
N. Trigemino
N. Abducente (retto esterno)
N. Facciale (m.mimici del volto, g. lacrimali e salivari, sensibilità 2/3 ant. Lingua)
N. Vestibolococleare
N. Glossofaringeo (m. faringei, sensibilità 1/3 post. Lingua)
N. Vago (paralisi faringo-laringo-palatina, nelleles. Bilaterali disnea, aritmia)
N. Spinale o Accessorio del vago (m. sternocleidomastoideo e trapezio)
N. Ipoglosso
36
Nervo facciale
• N. Facciale (m. faccia e m. della staffa)
• N. Intermedio del Wrisberg
(afferenze sensoriali e efferenze
parasimpatiche)
Fibre afferenti: ganglio genicolato
(canale Falloppio) raggiungono
il tronco con il n. intermedio di Wrisberg
- Fibre dal CUE, vanno al n. spinale del V
- Fibre gustative 2/3 ant. lingua -linguale—c. del timpano—facciale—
intermedio del Wrisberg– nucleo del
fascicolo solitario)
Fibre efferenti: nucleo salivare sup.-n. intermedio di Wrisberg—gh. Lacrimali e
nasali (n. gran petroso superficiale) e
gh. sottomandibolari e sottolinguali
(c. del timpano)
Nuclei del nervo facciale
N. motorio: tegmento
pontino
1. N. facciale superiore:
innervazione
sopranucleare bilat.
2. N. facciale inferiore:
innervazione
sopranucleare solo
dall’emisfero
controlaterale
37
Decorso del nervo faciale
•Tegmento del ponte
•Ginocchio intorno al n. del VI
•Solco bulbo-pontino
•Angolo PC
•CUI, canale del Falloppio
•Foro stilo-mastoideo
•Loggia parotidea
Rappresentazione schematica del decorso e
della composizione del n. facciale
38
Paralisi periferica del nervo facciale
SUPERIORE:
•
•
•
•
•
•
Rughe della fronte spianate
Rima palpebrale allargata
Impossibilità a chiudere l’occhio
con scolo di lacrime
(lagoftalmo)
Fenomeno di Bell
Ciglia più evidenti nella chiusura
dell’occhio
Riduzione o abolizione riflesso corneale
e dell’ammiccamento
+ INFERIORE:
•
•
•
•
•
•
•
Spianamento solco naso-genieno
Abbassamento rima orale
(nel mostrare i denti
bocca deviata verso il lato sano)
Impossibilità a sorridere, gonfiare le gote,
fischiare
Iperacusia
Aumento secrezioni lacrimari e salivari
Ageusia 2/3 ant. lingua
Ipoestesia CUE
Paralisi centrale del nervo facciale
¾ Lesioni sopranucleari per patologia (vascolare, tumorale, infiammatoria) che interessa
le vie piramidali dalla corteccia motoria, capsula interna, vie cortico-bulbari, peduncolo
cerebrale)
¾ Solo deficit inferiore
¾ Più marcata nei movimenti volontari a comando che nella mimica (“dissociazione
automatico-volontaria”)
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Paresi periferica del nervo facciale
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Paralisi “a frigore”:
80% recupero entro 2 mesi (valore prognostico dell’EMG)
20% paresi persistente, ev. evoluzione in emispasmo post-paralitico
Eziologia: virale
Terapia: steroidi nelle fasi iniziali, antivirali, Vit. B
S. Melkersson Rosenthal:
Paresi recidivante omo o controlaterale
Infiltrazione cutaneo-mucosa della faccia (labbro sup.)
Lingua solcata
Febbre uveo-parotidea (sarcoidosi)
S. Ramsay Hunt:
Zoster del ganglio genicolato
Vescicole CUE
Paresi facciale con ageusia
Spesso coinvolti gangli del Corti e dello Scarpa con vertigini e acufeni
Scarso recupero
Patologia angolo PC
Chirurgia ORL
Fratture del cranio
Otite media
Emispasmo facciale
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PRIMITIVO
Iniziale blefarospasmo, quindi diffusione
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SECONDARIO
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Tumore del tronco
Malformazioni della cerniera
Patologia dell’angolo PC
Aneurisma basilare o megadolicobasilare
SAP
Post-paralitico (elettroterapia intensa)
Conflitto neuro-vascolare
40
AFASIA
•
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•
Disturbo della formulazione e/o comprensione del linguaggio conseguente a una lesione
corticale interessante le aree del linguaggio dell’emisfero dominante (nella maggiornaza
dei soggetti, il sinistro), in assenza di alterazioni della articolazione/fonazione.
Si distinguono in base al tipo di compromissione dell’espressione verbale in:
AFASIE FLUENTI (anteriori)
AFASIE NON-FLUENTI (posteriori)
Aree del Linguaggio
Area di Broca:
piede della prima circonvoluzione
frontale
Area di Wernicke:
Prima circonvoluzione temporale,
parte supero-posteriore
Fascicolo arcuato
AFASIE NON FLUENTI
•
Eloquio spontaneo ridotto e faticoso con difficoltà nel reperire le parole
•
Afasia di Broca lesione dell’area di Broca, nel piede della III circonvoluzione frontale.
E’ presente agrammatismo, amelodia, aprassia bucco-facciale e emiparesi destra
•
Afasia globale lesione ampia, interessante l’area pre- e post-rolandica. Oltre
all’espressione anche la comprensione e la ripetizione sono gravemente compromesse
•
Afasia transcorticale motoria lesione del lobo frontale con risparmio delle aree
circostanti la scissura del Silvio. Integre ripetizione, denominazione e lettura,
relativamente conservata la comprensione, vi può essere perseverazione ed ecolalia
41
AFASIE FLUENTI
•
Eloquio spontaneo fluente, frequenti anomie, parafasie e neologismi (fino a
“gergoafasia)
•
Afasia di Wernicke lesione dell’area di Wernicke, a livello della I circonvoluzione
temporale nella parte supero-posteriore. La comprensione e ripetizione sono
compromesse; si può associare emianopsia e più di rado emiparesi
•
Afasia di conduzione lesione del fascicolo arcuato che connette l’area di Broca e quella
di Wernicke. Minore compromissione della comprensione, grave compromissione della
ripetizione
•
Afasia transcorticale sensoriale lesione dell’area temporo-parieto-occipitale. Grave
compromissione dell’espressione e della comprensione, ripetizione integra
Aprassia
•
Perdita della capacità di compiere azioni o gesti finalistici, in assenza di disturbi della
motilità/coordinazione . La lesione responsabile può essere localizzata nelle aree
corticali del lobo parietale
Aprassie generali
•
•
Ideativa si manifesta nei gesti transitivi -uso di oggetti (es. pettinarsi), usare un
apribottiglia etc.)
Ideomotoria si manifesta nei gesti intransitivi- gesti elementari con un contenuto
simbolico (es. saluto militare, segno della croce)
Aprassie specializzate
•
•
•
Dell’abbigliamento
Costruttiva (es. disegno di figure geometriche, specie tridimensionali)
Orobuccofaciale (es. fischiare, gonfiare le gote etc.) associata a afasia di Broca
Agnosia
•
Perdita della capacità di riconoscere stimoli sensoriali di vario tipo (pur essendo
integri i rispettivi organi di senso)
•
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•
•
Agnosie ottiche (es. per i colori, per i simboli, per i volti o “prosopoagnosia”)
Agnosia tattile (stereoagnosia)
Agnosia spaziale ( per es. eminattenzione)
Somatoagnosia (alterazione dello schema corporeo)
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Memoria
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•
Consta di varie fasi: acquisizione, archiviazione, richiamo
Substrato neurofisiologico: prima fase in cui sono coinvolti soprattutto fenomeni
elettrici, seconda fase in cui intervengono processi biochimici di sintesi proteica
•
•
-
A breve termine
A lungo termine
Esplicita o dichiarativa (semantica , episodica)
Implicita (procedurale e condizionamento)
Le strutture anatomiche coinvolte nei processi di memoria sono localizzate nel classico
circuito del Papez (formazioni ippocampali del lobo temporale)
Amnesia
•
AMNESIA post-traumatica: retrograda e anterograda
•
AMNESIA GLOBALE TRANSITORIA: insorgenza acuta, durata di alcune ore,
patogeesi incerta (ischemica? epilettica?)
•
S. di Korsakoff (da carenza di vit. B1) : amnesia retrograda e soprattutto anterograda,
confabulazione
Disturbi dello stato di coscienza
Coscienza: consapevolezza di sé e del mondo esterno.
Si valutano:
i contenuti (somma delle funzioni mentali, dipende dall’attività degli emisferi
cerebrali) la vigilanza (collegata allo stato di veglia, dipende dall’attività della formazione
reticolare del troncoencefalo)
•
•
Coma: è uno stato di non risposta a stimoli ambientali di vario tipo
• Glasgow Coma Scale: valuta 3 parametri
1) apertura degli occhi (punteggio 4-1)
2) risposte verbali (punteggio 5-1)
3) risposte motorie (punteggio 6-1)
Punteggio tot. : Normale 15, Coma profondo 3
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Valutazione del coma
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Es. generale e parametri vitali (ritmo e frequenza respiratoria, polso, pressione
sanguigna, attività cardiaca, temperatura)
Respiro:
Depressione respiratoria nel coma da barbiturici o oppiacei
Iperventilazione con ritmo rapido (respiro di Kussmaul) nell’acidosi diabetica o uremica
Respiro periodico (di Cheyne-Stokes) nell’ipertensione endocranica o lesioni del tronco
Polso
Bradicardia nel blocco cardiaco o nell’ipertensione endocranica
Pressione
Ipertensione nell’emorragia intracranica e nell’encefalopatia ipertensiva
Ipotensione in varie intossicazioni, nell’acidosi diabetica, infarto miocardico etc.
Cute
Cianosi da insufficiente ossigenazione, colorito rosso ciliega nell’intossicazione da CO,
pallore intenso nell’emorragia interna, sudorazione nell’ipoglicemia e shock
Es. neurologico: volto a rilevare la presenza di segni focali e segni di irritazione
meningeale, es. delle pupille , dei movimenti oculari,dei riflessi del tronco, e delle
risposte a stimoli dolorosi
- rigidità decerebrata (intrarotazione e estensione degli arti, sofferenza
mesencefalico-diencefalico)
-rigidità decorticata (flessione e adduzione degli AS, estensione degli AI, sofferenza
più rostrale)
•
Es. di laboratorio (es. metabolici, sierologici, tossicologici)
•
Es. strumentali (TC, PL, EEG)
Rigidità da decerebrazione
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Lesione al di sotto del livello intercollicolare
Rigidità tonica dei muscoli antigravitari
– Ipertonia estensoria dei 4 arti
– Pronazione e rotazione interna degli arti superiori
– Articolazioni metacarpo-falengee estese, interfalangee flesse
– Abduzione e rotazione interna degli arti inferiori
– Flessione plantare dei metatarsi e delle falangi dei piedi
Crisi toniche cerebellari
– Episodi transitori di decerebrazione dovuti ad improvviso aumento della PIC in
fossa cranica posteriore
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Rigidità da decorticazione
•
Lesioni che interessano la capsula interna, un emisfero cerebrale, gangli della base o
talamo
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Atteggiamento
– Flessione ed adduzione dell’arto superiore
– Estensione e rotazione interna degli arti inferiori
– Flessione plantare dei piedi
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