DA COMPILARSI SOLO NEL CASO DI PERSONE CON DISABILITA’ GRAVISSIMA IN
CONDIZIONI DI DIPENDENZA VITALE ( Misura B1) DGR 2655/2014
Segnalazione del Medico di Medicina Generale o Pediatra di famiglia
Il MMG/PDF Dr ___________________________________________________________________
segnala
l’assistito signor/ra
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Nato/a ______________________ il __/__/____ residente a _____________________________________
affetto/a da:
� Malattia del Motoneurone:
� ATROFIA MUSCOLARE SPINALE (SMA)
� SINDROME POST-POLIO
� NEUROPATIA MOTORIA MULTIFOCALE
� AMIOTROFIA BENIGNA FOCALE (di Hirayama)
� MALATTIA DI KENNEDY
� ATROFIA MUSCOLARE PROGRESSIVA (PMA)
� MALATTIE MOTONEURALI PARANEOPLASTICHE
� SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA (SLA)
� SCLEROSI LATERALE PRIMARIA (SLP)
� PARAPARESI SPASTICA (HSP)
� PARAPARESI SPASTICA INFIAMMATORIA DA VIRUS HTLV-I
� DEMENZA FRONTO TEMPORALE CON SLA
� MALATTIA DEL MOTONEURONE ASSOCIATA AD INFEZIONE DA HIV
� MALATTIA DEL MOTONEURONE PER DEFICIT DI ESOSAMINIDASI-A
Stato Vegetativo conseguente a coma indotto da gravi cerebro lesioni acquisite (di natura
traumatica, vascolare o anossica, infettiva o altra condizione acquisita o comunque, situazioni che non
includono le patologie congenite, involutive e degenerative).
Patologia/e croniche in soggetto con età inferiore o uguale a 69 anni: (specificare patologia/e)
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Con necessità di:
1. assistenza continuativa, per cui se lasciato solo sarebbe esposto a pericolo sostanziale di vita
2. monitoraggio nelle 24 ore dei parametri vitali presentando gravissima compromissione delle seguenti
funzioni: (barrare le funzioni compromesse)
� Motoria
� Stato di coscienza
Data ___/___/____
Allegato 1 - modulo 1 - segnalazione MMG B1
� Respirazione
� Nutrizione
Timbro e firma
