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Master in Posturologia Neuro-Mio-Viscero-Occluso-Fasciale
dicono di noi
Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
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Università degli Studi di Genova
Scuola di Scienze Mediche e Farmaceutiche
Corso di Laurea in Fisioterapia
Coordinatore : Prof. C. Gandolfo
Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale:
valutazione dell’ambito di competenza e ruolo del fisioterapista nel
trattamento correttivo-riabilitativo multidisciplinare.
Relatore:Prof. Marco Mezzasalma
Candidato:Daniela CandidatoCosta
Anno accademico 2011-2012
CAPITOLO 1
APPARATO STOMATOGNATICO
L'apparato stomatognatico è un complesso anatomo-funzionale
costituito da organi e tessuti i quali svolgono funzioni digestive
(salivazione, masticazione, deglutizione), respiratorie e di relazione
(fonazione, mimica). Questo sistema è costituito non solo da mandibola
e A.T.M., ma anche da colonna cervicale, dall’osso ioide, dal complesso
faringeo, dai denti, dalla lingua, dal sistema vascolare e linfatico e infine
dal sistema neuromuscolare che interagisce con queste strutture.
ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE
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1.1 Anatomia articolare
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Master in Posturologia Neuro-Mio-Viscero-Occluso-Fasciale
L’Articolazione Temporo-Mandibolare (o ATM) è una diartrosi
condiloidea
doppia che
si stabilisce
tra i due condili della mandibola e le
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dicono
di noi
fosse mandibolari delle due ossa temporali. Per definizione quindi, è
mobile e provvista di una membrana sinoviale. L’articolazione viene
considerata doppia in quanto tra il condilo mandibolare e la cavità
articolare
del temporale
si interpone
un disco
fibrocartilagineo
(il
Correlazione
tra alterazioni
posturali
e problemi
di occlusione
dentale
menisco) che suddivide la cavità articolare in due parti non comunicanti
tra loro; l’articolazione viene cosi distinta in due settori, temporomeniscale emandibolo-meniscale o condilo-meniscale. La superficie
articolare della mandibola è costituita dal condilo mandibolare che, in
corrispondenza della sommità del processo condiloideo, forma un rilievo
ellissoidale con il maggior asse volto medialmente e in dietro. La
superficie articolare temporale è data dalla parte anteriore della fossa
mandibolare e dal tubercolo articolare del processo zigomatico. La
porzione della superficie articolare mandibolare si può dividere più
specificamente in tre zone chiamate postero-anteriormente: fossa
propriamente detta, eminenza e cresta del temporale
1: CONDILO DELLA MANDIBOLA. 2MENISCO ARTICOLARE. 3CAPO
INFRATEMPORALE MUSC. PTERIGOIDEO ESTERNO. 4FOSSA DEL
TEMPORALE . 5EMINENZA DEL TEMPORALE. 6CRESTA DEL
TEMPORALE
Le due superfici articolari che si affrontano sono discordanti. La
concordanza viene stabilita per la presenza del menisco articolare che
ha forma biconcava ed è mantenuto in sede antero-posteriore proprio in
virtù della sua morfologia, delle sue concavità, che si articolano con le
convessità del condilo e dell’eminenza articolare , ed in sede lateromediale attraverso i legamenti collaterali (che lo legano ai poli mediale e
laterale del condilomandibolare).
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Master in Posturologia Neuro-Mio-Viscero-Occluso-Fasciale
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Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
I mezzi di unione dell’articolazione sono dati dalla capsula articolare e
dai legamenti a distanza. La prima avvolge tutta l’articolazione ed è
rafforzata dal legamento posteriore di rinforzo e anteriormente dal
legamento temporo-mandibolare; nei secondi si distinguono il
legamento sfenomandibolare e il legamento stilomandibolare, che
rispettivamente originano dalla spina angolare dello sfenoide e dal
processo stiloideo temporale per poi andare ad inserirsi a livello della
faccia mediale e al margine posteriore del ramo della mandibola. Tra i
legamenti estrinseci dell’articolazione può essere annoverato con il
nome di legamento pterigomandibolare, un dispositivo aponevrotico che
si estende dall’uncino dell’ala mediale del processo pterigoideo dello
sfenoide all’estremo posteriore della faccia interna del processo
alveolare della mandibola.
1.2 Fisiologia Articolare
Le articolazioni temporomandibolari (ATM) umane sommano insieme le
caratteristiche dinamico-morfo-funzionali delle specie carnivore ed
erbivore. Gli animali carnivori hanno un'articolazione a cerniera preposta
ai movimenti di apertura e chiusura, cioè ad azioni di forza
esclusivamente verticale. Negli erbivori, al contrario, sono sviluppati
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principalmente i movimenti di lateralità. Le ATM dei primati, e quelle
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- 2021 degli
Metodo Mezieres
umane inCorsi
particolare,
presentano una
morfologia
che è 2020
la risultante
effetti dei e di lateralità destra-sinistra, nonché del movimento di
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Posturologia
Neuro-Mio-Viscero-Occluso-Fasciale
circonduzione,
somma di Master
tutti gli inaltri.
Tutti questi
movimenti sono
possibili grazie a una serie di muscoli appartenenti al cranio e al collo
(muscoli
masticatori).dicono
Nell'esecuzione
di un qualunque movimento
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di noi
mandibolare le articolazioni dei due lati intervengono sempre
contemporaneamente ed in maniera coordinata, quindi il movimento
della mandibola deve essere studiato considerando entrambi i punti
Correlazione
tra avvengono,
alterazioni posturali
e problemi
di occlusione
dentale
articolari.
I movimenti
per un azione
combinata
di rotazione
e traslazione dei condili, nei tre piani dello spazio: piano sagittale
mediano, frontale ed orizzontale. Per descrivere i movimenti che la
mandibola compie nello spazio occorrerà quindi individuare i piani a cui
vogliamo fare riferimento e gli assi attorno ai quali avvengono le
rotazioni dei condili. I tre piani che abbiamo nominato sopra sono tra loro
ortogonali, il piano sagittale mediano è disposto in senso verticale e
passando per la sutura interparietale divide il cranio in due metà
speculari, destra e sinistra, il piano frontale il piano orizzontale separa la
parte superiore da quella inferiore. Per gli assi di rotazione dei condili, i
movimenti di rotazione possono avvenire attorno a tre assi: orizzontale,
verticale ed antero-posteriore, e uno solo, quello orizzontale, è comune
ai due condili (chiamato asse bicondilare). Questo divide il cranio nelle
due parti anteriore e posteriori ed infine Gli assi verticale ed anteroposteriore invece sono entrambi monocondilari essendo ogni condilo
attraversato dal proprio asse. Quando i condili ruotano attorno all'asse
bicondilare, la loro rotazione è sempre consensuale e la mandibola si
muove nel piano sagittale. Se la rotazione avviene attorno ad uno degli
altri due assi, si ha invece rotazione di un solo condilo alla volta (condilo
ruotante) mentre altro condilo (contralaterale) esegue un movimento
traslatorio od orbitante descrivendo un arco di cerchio (condilo orbitante).
I movimenti elementari della mandibola sono di tre tipi:
· Movimento di apertura e di chiusura
· Movimenti di protusione e retrusione
· Movimenti di traslazione laterale
MOTO DI APERTURA E DI CHIUSURA
Questi sono dei movimenti che vengono eseguiti nel piano sagittale, si
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attuano con rotazione dei condili attorno all’asse bicondilare o con
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movimentiCorsi
combinati
traslazione Corsi
e rotazione
dei medesimi.
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movimento di abbassamento può iniziare dalla occlusione centrica o
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Master
in Posturologia
dalla
posizione di riposo della
mandibola.
Nel Neuro-Mio-Viscero-Occluso-Fasciale
primo caso le superfici
occlusali dei denti delle arcate antagoniste hanno il massimo contatto
(intercuspidazione),
nel
secondo
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dicono
di noi caso tra le superfici occlusali delle
arcate contrapposte sussiste un piccolo spazio e la mandibola ha un
leggero grado di apertura. Il passaggio dalla occlusione centrica alla
posizione di riposo avviene per mezzo di una rotazione di 2 gradi circa
tra alterazioni
posturali
e problemi
di occlusione
dentale
dellaCorrelazione
testa del condilo
attorno all'asse
bicondilare,
usando
l’articolazione
condilo-discale. Prendendo in esame il moto di apertura da una delle
due posizioni, il movimento della mandibola può essere diviso in due
fasi: rotazione e traslazione dei condili. Il moto di rotazione attorno
all'asse bicondilare è di circa 10-12 gradi in senso antiorario, realizzando
così una distanza di 2-2,5 cm tra i margini degli incisivi superiori ed
inferiori. Durante la rotazione, il moto traslatorio dei condili è di l -2 mm,
però la mandibola si abbassa ulteriormente per traslazione bilaterale dei
condili che si spostano contemporaneamente in basso ed in avanti,
lungo il tragitto condilare. In questa posizione la testa del condilo può
fare un ulteriore rotazione che lo sposta fino all'apice del tubercolo
articolare, cosicché nella massima apertura lo spazio tra gli incisivi
superiori ed inferiori è di 5-6 mm. Nel moto di chiusura della mandibola,
che supponiamo inizi dalla massima apertura, abbiamo un moto
semplice di rotazione del condilo in senso inverso, seguito da un
movimento di rotazione e traslazione combinato con rientro nella cavità
del temporale.
MOVIMENTI DI PROTUSIONE E RETRUSIONE NEL PIANO
ORIZZONTALE
Questi movimenti, sono realizzati nel piano orizzontale con scorrimento
dell'arcata dentaria inferiore su quella superiore, si attua per mezzo
della traslazione dei condili, e con una minima rotazione. I movimenti
condilari sono bilaterali e contemporanei. L’ampiezza del movimento di
proiezione in avanti ha la stessa ampiezza che ha nell'apertura
massima della mandibola, nel caso di massimo scorrimento gli incisivi
inferiori sopravanzano quelli superiori di 7-10 mm. Nella retroazione
avviene il moto inverso.
MOVIMENTI SUL PIANO ORIZZONTALE DI LATERALITA’
Questi movimenti si realizzano sul piano orizzontale e consentono la
traslazione della mandibola verso destra e verso sinistra. I movimenti di
lateralità si realizzano con mandibola chiusa e aperta, nel primo caso,
con scorrimento delle superfici occlusali dei denti contrapposti, nel
secondo quando i condili sono provvisti della mobilità nelle cavità
articolari. In tutte le altre fasi i movimenti di lateralità sono minimi. Questi
movimenti di lateralità sono così realizzati: un condilo ruota attorno
l’asse verticale (condilo ruotante), mentre l’altro (il controlaterale)
subisce un movimento di traslazione descrivendo un piccolo arco di
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cerchio (condilo orbitante). Nello spostamento della mandibola verso
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destra, il movimento
del condilo
che fungeMetodo Mezieres
da perno, attorno all’asse verticale. Il condilo ruotante subisce sempre
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Neuro-Mio-Viscero-Occluso-Fasciale
unadileggera
rotazione conMaster
spostamento
laterale
e posteriore, il condilo
orbitante viene invece spostato in avanti. Il movimento laterale della
mandibola
è anche chiamato
abduzione, il ritorno alla posizione di
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riposo, adduzione.
Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
MOTO DELLA MANDIBOLA NEL PIANO SAGITTALE
Per la descrizione di questo movimento si può considerare un punto
situato nello spazio interincisivo centrale della mandibola a partire dalla
posizione del condilo in occlusione centrica, e, seguendo tale punto nel
corso del movimento di apertura, chiusura, della mandibola, si può
verificare che il punto considerato esegue sul piano sagittale un
diagramma descritto nella figura 6 (schema di Posselt). Descriviamo lo
schema: si parte dalla posizione di occlusione centrica (O) o da quella di
comodo (R), poi la mandibola si abbassa descrivendo un arco di
relazione centrica (1), fino al punto terminale CT, da qui in poi l'apertura
avviene per traslazione dei condili (2). Giunti al punto di massima
apertura (A) la mandibola si innalza (3) e ritorna alla posizione di
partenza (O, R) oppure può essere mandata in avanti (4) in condizione di
massima protrusione (P) e da qui scivolando indietro con i denti a
contatto(5) torna al punto di partenza (O, R).
Schema di Posselt
1. Osso Ioide
Anatomia
Osso impari, mediano,mobile che ha la forma di un ferro di cavallo; è
situato nel collo, al di sopra della laringe e al di sotto della mandibola
con la quale contribuisce a formare lo scheletro del pavimento della
cavità orale. Congiunto, oltre che alla mandibola e allo scheletro della
laringe, all’osso temporale, allo sterno, all’estremità sternale della
clavicola e alla scapola. Tali connessioni si effettuano tramite legamenti
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e muscoli. Vi si descrive un corpo che presenta quattro appendici, le due
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Metodo
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- 2021
grandi corna
le dueMezieres
piccole corna.Corsi
Il corpo
appare
come
una
lamina Metodo Mezieres
diretta trasversalmente; presenta tre facce, superiore, anteriore e
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Master inanteriore
Posturologia
Neuro-Mio-Viscero-Occluso-Fasciale
posteriore
e tre margini,inferiore,
e posteriore.
Nella faccia
superiore si trovano due fossette per l’inserzione dei muscoli genioioidei;
sulla faccia
anterioredicono
si inseriscono
i muscoli miloioidei e stiloioidei; la
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di noi
faccia posteriore volge in dietro, in basso e
presenta un’accentuata concavità. Il margine inferiore dà inserzione ai
Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
muscoli sternoioidei e omoioidei; il margine anteriore dà parziale attacco
al muscolo miloioideo; sul margine posteriore si fissa il legamento
tiroioideo mediano. Le grandi corna sono i prolungamenti posteriori del
corpo e si dirigono in alto assottigliandosi, per ingrossarsi nuovamente
all’estremità. Presentano una faccia superiore per l’inserzione del
muscolo ioglosso, una faccia inferiore che dà attacco al muscolo tiro
ioideo, un margine mediale su cui si fissano la membrana tiro ioidea e il
muscolo costrittore medio della faringe e un margine laterale per
l’inserzione del muscolo ioglosso. All’apice delle grandi corna giungono i
legamenti tiro ioidei laterali. Le piccole corna hanno origine nel punto in
cui il corpo prosegue nelle grandi corna e, per una lunghezza variabile,
si dirigono in alto. Sono connesse ai processi stiloioidei delle due ossa
temporali mediante i legamenti stilo ioide.
Fisiologia Articolare
L’osso ioide costituisce il punto di appoggio per i movimenti di apertura
della mandibola, partecipa alla deglutizione, alla fonazione ed alla
respirazione, interviene nel posizionamento del cranio e della scapola;
inoltre attraverso le sue connessioni muscolo-fasciali dirette con cranio,
mandibola, sterno e scapola ed indirette attraverso i muscoli che dalla
scapola e dallo sterno si dirigono cranialmente verso le vertebre
cervicali ed il cranio, dalla scapola si dirigono casualmente verso le
vertebre toracolombari ed il bacino. Quindi è in grado di influenzare, e di
essere influenzato da tutte le regioni corporee. Da sottolineare, quindi, il
ruolo da “perno” che l’osso ioide ricopre nell’equilibrio funzionale
all’interno dell’apparato stomatognatico e di esso con il resto del corpo.
1.4 Muscoli Masticatori
I muscoli che provocano i diversi movimenti della mandibola, svolgono
anche altre funzioni, ma si possono definire muscoli masticatori. Questi
muscoli verranno classificati sulla base dei movimenti che fanno
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compiere alla mandibola assieme all’omonimo controlaterale. Abbiamo
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quindi:
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OperatoriMuscoli
Mézièreselevatori
dicono di noi
Muscoli abbassatori
Muscoli protutori
Muscoli retrusori
Muscoli abduttori
Correlazione
tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
Muscoli adduttori
Muscoli elevatori
Sono i muscoli masseteri, temporali, pterigoidei interni. Questi agiscono
nella fase di chiusura della mandibola.
Il massetere è un muscolo di forma rettangolare che si fissa in alto
all’arcata zigomatica, in basso alla tuberosità masseterina della faccia
laterale del ramo della mandibola. La sua funzione è di sollevare la
mandibola e creare tensione nell’occlusione delle arcate dentarie.
Il temporale è un ampio muscolo a forma di ventaglio che, dalla faccia
laterale del cranio si dirige in basso e, passando medialmente all’arcata
zigomatica, si inserisce con un robusto tendine al processo coronoideo
della mandibola. Si distinguono i fasci posteriori, che portano la
mandibola indietro aiutando a riportare il condilo nella cavità articolare, e
i fasci anteriori che innalzano la mandibola.
Il pterigoideo interno origina dalla fossa pterigoidea e dalla tuberosità del
mascellare e si inserisce sulla tuberosità pterigoidea, in prossimità della
faccia interna dell’angolo della mandibola. La sua funzione è di
innalzare la mandibola.
Muscoli abbassatori
Sono considerati muscoli flessori fisiologici e sono: digastrici, pterigoidei
esterni, miloioidei e genioioidei.
Il digastrico forma un’arcata che unisce la mandibola al processo
mastoideo mediante due ventri uniti da un tendine intermedio che si fissa
all’osso ioide. Il ventre anteriore, con i muscoli miloioideo e genioioideo,
prendendo punto fisso sull’osso ioide, abbassano la mandibola.
Muscoli di protrusione e retrusione
Il pterigoideo esterno è il principale protrusore. I fasci posteriori del
temporale con l’aiuto del digastrico svolgono la funzione di retrusione.
Il pterigoideo esterno è posto nella fossa infratemporale, medialmente al
ramo della mandibola. Origina dalla grande ala dello sfenoide con il
capo superiore, e dalla lamina laterale del processo pterigoideo con il
capo inferiore, si inserisce sul collo del condilo della mandibola. Questo
contraendosi con quello opposto, sposta in avanti la mandibola, se si
contrae da un solo lato, la porta in avanti e dal lato opposto.
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Muscoli abduttori e adduttori
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I muscoli che producono abduzione e adduzione sono i pterigoidei interni
e sterni,Mézières
la mandiboladicono
si sposta
Operatori
di noi in direzione del lato controlaterale ai
muscoli che si contraggono. L’adduzione della mandibola può essere
passiva od attiva, la prima per rilassamento dei muscoli, la seconda per
contrazioni dei muscoli del lato verso cui la mandibola si sposta.
Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
1. Denti
I denti sono organi destinati principalmente alla prima digestione, cioè
alla masticazione, grazie alla quale il cibo viene totalmente triturato. I
denti si distinguono in incisivi, canini, premolari e molari in base alla loro
forma. In ogni singolo dente si distinguono due parti: la CORONA, situata
al di sopra della gengiva, e la RADICE, inclusa nel processo alveolare;
la linea di demarcazione tra le due è detta “colletto del dente” che
separa due tessuti differenti: lo smalto che riveste la corona dal
cemento che riveste la radice.
La porzione più interna del dente è una cavità chiamata
CAMERA PULPARE. Quest'ultima prende anche il nome di canale
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radicolare, che termina nell'apice della radice con un foro, il forame
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- 2021
apicale. All'interno
della
camera pulpare
è racchiusa
la 2020
POLPA
DENTALE.
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Nella corona di ciascun dente si distinguono: una faccia mesiale che
guarda Mézières
il dente che lodicono
precede
Operatori
di noinell'arcata; una faccia distale che guarda
il dente successivo; una faccia vestibolare che corrisponde alla
superficie esterna, una faccia linguale che corrisponde alla superficie
interna, e una faccia occlusale che corrisponde alla superficie di
combaciamento
Correlazionecon
tral’arcata
alterazioni
antagonista.
posturali e problemi di occlusione dentale
I denti sono sostenuti in bocca da una struttura chiamata parodonto
composta da:
gengiva (parte di mucosa che circonda il colletto fino a ricoprire
l'osso sottostante)
legamento parodontale (complesso sistema di fibre che lega
il dente alla sua sede nell'osso)
cemento (rivestimento esterno della radice dentaria)
osso alveolare (parete interna dell'alveolo, che è la
sede del dente nell'osso).
I mammiferi e l'uomo hanno una duplice dentizione: una prima
dentizione di latte o decidua o temporanea, che comprende 20 denti
divisi in due arcate, 10 denti nell'arcata superiore e 10 in quella inferiore,
e una seconda dentizione permanente che si sostituisce alla prima e
comprende 32 denti, 16 per ciascuna arcata. I primi denti che iniziano a
comparire nella bocca del bambino, intorno al 6° e all' 8° mese di vita,
sono gli incisivi centrali inferiori, seguono a 8-10 mesi gli incisivi superiori;
a 10-12 mesi gli incisivi laterali inferiori, verso i
16 mesi cominciano a crescere i primi molari, verso i 18 mesi i canini e
verso i 20 mesi i secondi molari. Normalmente la dentatura è completa
tra il 6° e il 30° mese. A volte l'eruzione dei denti può subire ritardi o
anticipi. Qualora la dentizione sia molto ritardata bisogna pensare che
turbe generali della crescita provochino un rallentamento
dell'evoluzione dentale; tali turbe possono essere date da squilibrio di
calcio o fosforo, o da carenza di vitamine, oppure, nei casi di ritardi
molto pronunciati, da turbe endocrine (ipotiroidismo, ipotimismo,
rachitismo, ecc.). Anche per la caduta dei denti vi è lo stesso ordine
cronologico come per l'eruzione; le radici subiscono un'atrofia
progressiva, finché la corona, priva di sostegno, cade. L'epoca della
caduta dei denti decidui corrisponde a quella della fuoriuscita dei denti
permanenti.
CAPITOLO 2
LA POSTURA
Per postura possiamo intendere la posizione del corpo nello spazio e la
relazione spaziale tra i segmenti scheletrici, il cui fine è il mantenimento
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dell’equilibrio, sia in condizione statiche che dinamiche, cui concorrono
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2020 - 2021
fattori neurofisiologici,
biomeccanici,Corsi
psicoemotivi
e relazionali.
Metodo Mezieres
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Masterpuò
in Posturologia
Neuro-Mio-Viscero-Occluso-Fasciale
Nediconsegue
che la postura
essere studiata
attraverso ciascuno
dei seguenti modelli interpretativi: il modello psicosomatico, il modello
neurofisiologico,
Operatori
Mézières il modello
dicono dibiomeccanico.
noi
Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
2.1 IL MODELLO PSICOSOMATICO
Attorno agli anni ’20 risalgono le prime formulazioni di W. Reich e
successivamente di A.Lower sulla profonda relazione esistente tra
psiche e soma, tra struttura caratteriale e struttura muscolare.
Con i suoi primi scritti Reich, medico e psicoanalista, allievo di Freud,
andò via via affermando l’identità funzionale tra processi psichici e
processi somatici, mettendo in relazione la struttura caratteriale con la
struttura corporea della persona.Le tensioni accumulate nel corpo e la
messa in atto di atteggiamenti finalizzati a bloccare le proprie emozioni,
danno luogo, secondo lo studioso, ad una duplice corazza.
Si tratta di una corazza caratteriale, intesa come quell’insieme di
atteggiamenti psichici e comportamentali caratteristici di un individuo,che
ha un corrispettivo somatico in una corazza muscolare.
Tali atteggiamenti funzionano come un apparato di difesa, contro stimoli
sia interni che esterni avvertiti dal soggetto come minacciosi, con la
finalità di evitare sentimenti di angoscia.Descritto anche in ambito
ortopedico come “stato miotensivo psicogeno”, lo stato di tensione
muscolare cronica rappresenta il processo forse più evidente con cui l’Io
esprime i propri vissuti emotivi nel corpo. Si può, quindi, affermare che
anche la struttura muscolare evidenzia la storia personale di un
individuo. La relazione tra postura e personalità è ormai supportata da
numerose ricerche scientifiche portate avanti da studiosi provenienti da
scuola diverse. E’importante ricordare che per rappresentare ogni singolo
individuo nella sua unità psicomotoria, accanto agli aspetti muscolotensivi e posturali è essenziale fare riferimento anche ai fattori
psiconeuroendocrini, considerati come il sistema di mediazione e di
modulazione tra componenti psichiche ed emotive da un lato e fattori
organici e biologici dall’altro. La formazione della corazza corporea
avviene attraverso l’innalzamento del tono basale, cioè con un eccesso
di tensione della porzione contrattile della fibra muscolare. Se questa
perdura nel tempo,viene interessata anche la porzione connettivale
dando luogo all’accorciamento vero e proprio del sistema muscolare
che produrrà l’alterazione della corretta successione articolare. Così uno
stato miotensivo a partenza emozionale può evolvere ad associarsi ad
una problematica biomeccanica.
IL MODELLO NEUROFISIOLOGICO
Il sistema tonico posturale, regolatore del tono muscolare, è un sistema
di tipo cibernetico all’interno del quale avviene una complessa serie di
processi psiconerofisiologici. In questo sistema le informazioni in entrata,
provenienti da specifici recettori della postura (il piede, l’occhio, l’apparato
stomatognatico, la cute, l’apparato muscolo-scheletrico, ecc.)
condizionano l’output, ovvero il tono muscolare. Tuttavia, tale
condizionamento in uscita è a sua volta il risultato di una elaborazione
sugli input da parte dei processi neuropsicologici ed esperenziali. Quindi,
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un disequilibrio posturale non necessariamente indica un problema
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2020
- 2021 ad Metodo Mezieres
originario Corsi
a livello
delle
entrate sensoriali,
ma può
essere
collegato
una non corretta integrazione del sistema centrale: i centri corticali
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in Posturologia
individuano
gli obiettivi statici
o dinamici
mentreNeuro-Mio-Viscero-Occluso-Fasciale
i centri sottocorticali,
utilizzando una mappatura definita “schema corporeo”, attuano le
strategie
esecutive. I dicono
centri dicorticali
individuano il “cosa”, i centri
Operatori
Mézières
noi
sottocorticali il “come”.
Inoltre, i centri sottocorticali, attraverso il circuito gamma, regolano il tono
basale.
Correlazione
Essendo il tra
“cosa”
alterazioni
prioritario
posturali
sul “come”,
e problemi
la rappresentazione
di occlusione dentale
soggettiva dello schema corporeo determina la qualità dell’impiego
muscolare: tanto meno lo schema corporeo è ben rappresentato, tanto
più il sistema muscolare verrà impiegato in eccesso di tensione, in
cocontrazione di muscoli non necessari all’azione sino ad organizzare
momenti sostitutivi, in cui muscoli anatomicamente deputati ad una data
azione vengono sostituti da altri (abilità emergenti). I centri sottocorticali,
inoltre, sono implicati nelle strategie difensive mirate alla salvaguardia
della vita attraverso meccanismi di contrazione muscolare distinguibili in
“fisiologici” e “funzionali”.
La contrazione muscolare, in funzione delle variabili forza/tempo,
determina accorciamento residuo del muscolo stesso: minore è il tempo
e la forza di contrazione, minore è l’accorciamento residuo; maggiore è
la forza ma soprattutto il tempo, maggiore è l’accorciamento residuo.
L’accorciamento muscolare e la conseguente asimmetria corporea non
sono riscontrabili solo nelle persone che lamentano una
patologia/sintomatologia ortopedica, ma presenti in ogni essere umano,
indotti da contrazioni muscolari automatiche in risposta ad un dato
evento. Nella seguente trattazione, per “fisiologici” si intendono quei
meccanismi di contrazione muscolare che ogni essere umano utilizza
come risposta ad un dato evento/stimolo; per “funzionali” si intendono
quei meccanismi di contrazione muscolare che ogni essere umano
utilizza, ma con una variabile soggettiva per quantità e qualità che
risponde alla domanda “quello che a me serve”.
Entrambi i meccanismi sono controllati dai centri sottocorticali. I
sottocorticali sono centri atavici nell’evoluzione filo-ontogetica dell’Uomo
e tra i loro compiti primari c’è quello di adottare strategie utili alla
conservazione della vita.
Meccanismi fisiologici
Sono la reazione muscolare in contrazione tenuta nel tempo a seguito
di un evento traumatico ortopedico.
Esempio: evento accidentale e distorsione tibio-tarsica.
I centri sottocorticali inviano, tramite il gamma motoneurone, un
messaggio di contrazione a tutti i muscoli periarticolari in modo da
immobilizzare l’articolazione. Tale contrazione durerà sino a che le
strutture endo-articolari lesionate non saranno riparate. Il tempo di
contrazione in tenuta sarà proporzionale al danno; di conseguenza, lo
sarà anche l’accorciamento muscolare residuo.
Meccanismi funzionali
Sono contrazioni muscolari tenute nel tempo, costituite
fondamentalmente da un aumento più o meno consistente del tono
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basale e sempre attivate dai centri sottocorticali tramite il gamma
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2020 -dolori
2021
motoneurone,
che hanno
lo scopo Corsi
di attenuare
e/o eliminare
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presenti (riflesso antalgico a posteriori) o di impedire che dolori latenti si
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Mastera inpriori).
Posturologia
Neuro-Mio-Viscero-Occluso-Fasciale
manifestino
(riflesso antalgico
La contrazione
muscolare tenuta
per un dato tempo, sino a che non provoca conflitti strutturali, ha un
effetto Mézières
antalgico. Neldicono
loro lavoro
Operatori
di noi di salvaguardare la vita i centri
sottocorticali hanno un solo tempo: “qui ed ora”.
Un dolore e/o un impotenza funzionale saranno avvertiti col significato
di “morte”
Correlazione
e si dovranno
tra alterazioni
quindi adottare
posturali
strategie
e problemi
di evitamento.
di occlusione
In dentale
quest’ottica: il
“Riflesso antalgico a posteriori”
Rappresenta l’estrema strategia di difesa nel tentativo di prolungare la
vita il più possibile. Le persone in fase dolorosa acuta spesso assumono
posture contorte ma, come dicono gli stessi pazienti, così stanno un po’
meglio.
Tale strategia difensiva risulta utile nell’immediato ma, se perduta nel
tempo, diventerà causa dell’insorgenza di ulteriori conflitti meccanici.
I meccanismi fisiologici ed il riflesso antalgico a posteriori intervengono
solo in alcuni momenti della vita e da soli non bastano a spiegare la
sommatoria di accorciamenti ed asimmetrie presenti nel corpo. Queste
sono causate principalmente dal:
“Riflesso antalgico a priori”
E’ un riflesso perennemente attivo ad ha l scopo di evitare che
dolori/conflitti meccanici latenti si rivelino. Il progressivo accorciamento
muscolare, sino a che non crea conflitti, impedisce la slatentizzazione
dei disagi muscolo-scheletrici. I centri sottocorticali utilizzano il sistema
muscolare distribuendo gli accorciamenti in modo da alterare
sistemicamente le sequenze articolari cercando di evitare conflitti locali.
Il riflesso antalgico a priori si manifesta anche tramite l’assunzione di
posture o tramite il movimento, coartando la persona a delle scelte
motorie. Tali coercizioni in un primo momento, sono inconsapevoli: si
“sente” il bisogno/desiderio di muoversi o di posizionarsi nello spazio in
un dato modo. Se le modificazioni in accorciamento della muscolatura
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divengono più importanti, le coercizioni motorie della muscolatura
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divengonoCorsi
finalizzate
consapevolmente
ad evitare
l’insorgenza
del
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disagio. Se il meccanismo di accorciamento sistemico della muscolatura
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Masterpotranno
in Posturologia
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perdura
nel tempo, localmente
determinarsi
dei conflitti e dar
luogo ad un circuito di autoalimentazione in cui coesistono i due riflessi
antalgiciMézières
Operatori
dicono di noi
In conclusione, il corpo umano, nel vivere, non può aderire al modello
anatomico anche a causa dei sistemi protettivi dei centri sottocorticali
che permettono
Correlazione
di tra
vivere
alterazioni
al meglioposturali
delle possibilità
e problemi
“quidiedocclusione
ora”
dentale
sacrificando il “poi”. Per far ciò i centri utilizzano il sistema muscolare in
aumento del tono basale e/o in contrazione muscolare creando un
effetto di tipo antalgico; se l’aumento di tensione avviene per un tempo
sufficiente,produce l’accorciamento del muscolo. Ciò sarà causa di:
Accorciamenti muscolari sistemici;
Accorciamenti muscolari analitici di alcuni gruppi dominanti, per
vettore di forza, rispetto ad altri;
Alterazioni distrettuali e sistemiche della fisiologica sequenza
articolare scheletrica.
IL MODELLO BIOMECCANICO
Nel modello biomeccanico vengono analizzate le modalità con cui il
sistema muscolo-scheletrico si “organizza” nella statica e nella
dinamica. Nella statica, gli squilibri posturali si evidenziano con la perdita
della fisiologica sequenza articolare dei vari segmenti scheletrici nei tre
piani dello spazio; nella dinamica con l’impossibilità di effettuare il
movimento utilizzando al meglio le forze muscolari. Per garantire
l’assialità dei segmenti scheletrici, come pure il movimento articolare
fisiologico, è necessario che le forze muscolari siano bilanciate. In caso
contrario, i punti di applicazione delle forze vettoriali muscolari, i loro
momenti e la distribuzione dei carichi sui segmenti scheletrici subiscono
delle variazioni. Indipendentemente dagli elementi di disturbo primari e
dal tipo di perturbazione iniziale, l’alterazione posturale è la risultante
dell’interazione tra il “sistema complesso” muscolare ed il “sistema
complesso” scheletrico, che dà vita ad un’ interrelazione funzionale
“sistema complesso muscolo-scheletrico”. Una perturbazione
localizzata provoca un iniziale disallineamento e quindi uno
sbilanciamento articolare al quale segue una contrazione muscolare
con funzione stabilizzante, ma è anche vero, viceversa, che
l’organizzazione della corretta sequenza articolare non può prescindere
dell’equilibrio delle tensioni muscolari. L’equilibrio a bassa intensità (tono
muscolare) dei vettori muscolari garantisce la coesistenza di una buona
stabilità e di una buona mobilità articolare, creando le condizioni affinché
il sistema muscolo-scheletrico si ponga “ai limiti del caos”, l’area cioè,
dove gli elementi di staticità e dinamicità si esprimono al meglio della
possibilità strutturale. Se il bilanciamento delle forze avviene ad alta
intensità, l’assialità scheletrica è ancora possibile, ma per il movimento
sarà necessario utilizzare una maggiore quantità di energia. Il
movimento diverrà disarmonico e le componenti scheletriche subiranno
maggiori sollecitazioni. Gli elementi statici prevarranno su quelli dinamici
ed il sistema, allontanandosi dal “margine del caos” diverrà rigido.
L’equilibrio ad alta intensità (aumento del tono basale) provoca nel
tempo un disequilibrio vettoriale a favore delle forze muscolari dominanti
e la riorganizzazione di un nuovo equilibrio adattativo, al prezzo di
disassiamenti segmentari scheletrici.
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Il movimento risulterà limitato o sostituito attraverso la mobilizzazione di
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altre articolazioni.
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Master in Posturologia Neuro-Mio-Viscero-Occluso-Fasciale
dicono di noi
CONCLUSIONI
I tre Correlazione
sistemi neuromuscolare,
psicosomatico
biomeccanico
utilizzano
il
tra alterazioni
posturali e eproblemi
di occlusione
dentale
sistema muscolare nel raggiungimento dei propri obiettivi.
Inoltre, sono interagenti ed interdipendenti: qualunque sia il sistema
primariamente implicato nel disequilibrio, gli altri devono attuare strategie
adattative per permettere la salvaguardia della funzione al meglio delle
possibilità. L’azione sul sistema muscolare si esprime attraverso
l’aumento del tono basale e la contrazione muscolare distrettuale e
sistemica. Nel caso in cui contrazione muscolare e/o aumento del tono
basale si verifichino per sufficiente tempo, si ha l’interessamento della
porzione connettivale delle fibre muscolari con accorciamento residuo
che determinerà il disallineamento della fisiologica sequenza articolare.
Ciò sarà a sua volta causa di contrazione muscolare ed innalzamento
del tono basale dando vita ad un circuito di autoalimentazione.
CAPITOLO 3
OCCLUSIONE E MALOCCLUSIONE
3.1 OCCLUSIONE
Per occlusione si intende genericamente qualsiasi rapporto tra le arcate
allorquando anche solo alcuni dei rispettivi denti vengono a contatto tra
di loro, sia con mandibola ferma che durante i movimenti funzionali delle
articolazioni temporo-mandibolari. Normalmente, in posizione di riposo, i
denti non sono in contatto, ma le due arcate sono separate da uno
spazio libero (freeway space). In una situazione di buon funzionamento
dell’apparato stomatognatico (occlusione abituale fisiologica), quando le
due arcate dentarie occludono (deglutizione, fase terminale della
masticazione), lo fanno nella posizione più stabile, cioè quella
caratterizzata dal massimo numero di contatti fra elementi antagonisti
(posizione di massima intercuspidazione), con distribuzione uniforme dei
carichi masticatori, nel rispetto delle strutture parodontali, muscoli
masticatori in tono normale e articolazioni temporomandibolari. Queste
situazione di equilibrio è dunque legata a diversi fattori tra loro correlati:
La forma delle arcate dentarie
Le articolazioni temporo-mandibolari
I muscoli masticatori
Il controllo neuromuscolare
Ogni variazione a carico di una di queste componenti provoca un
alterazione nell’equilibrio che, quando supera la capacità di compenso
del soggetto (molto variabile da persona a persona) sfocia in una
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situazione patologica. Una corretta occlusione risponde, nella posizione
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di massima
intercuspidazione
ai seguenti
parametri:
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1) I dentiMézières
superiori si collocano
Operatori
dicono di noiall’esterno degli inferiori,di circa mezza
cuspide per quanto riguarda i molari e i premolari.
Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
2) Gli incisivi superiori coprono gli incisivi inferiori di circa 2mm.
3)I primi molari permanenti inferiori sono anteriori di mezza cuspide
rispetto ai primi molari superiori pertanto tutti i denti, siano essi superiori
che inferiori, toccano due denti antagonisti intercuspidandosi in maniera
stabile.
Un'occlusione ottimale è associata ad un’azione armonica dei muscoli
masticatori il cui sforzo muscolare è minimo. Al contrario se vi è
un’alterazione dell’occlusione essa richiede sforzi muscolari addizionali
di stabilizzazione. Per concludere con il concetto di normocclusione
sembra corretto dire quindi, che essa non è limitata al semplice
raggiungimento di una buona estetica e di un buon ingranaggio dentale,
ma va oltre. Secondo molti Autori, "raggiungere la normocclusione
significa ottenere l'armonia statica e dinamica tra le strutture basalineuromuscolari, strutture dentali, e i tessuti molli”. Ciò significa, quindi,
rispettare non solo la funzionalità dei denti, ma anche quella di tutti i
muscolo tra loro concatenati.
3.2 MALOCCLUSIONE
Quando la dentatura non è corretta, ovvero quando si manifesta un
combaciamento dentale anomalo, è presente una malocclusione.
Bisogna tenere conto che certi difetti tendono a risolversi o attenuarsi
spontaneamente, mentre altri richiedono l’intercettamento più
precocemente possibile. Qui si inserisce quella parte di ortodontia
chiamata “Ortodontia intercettava” definita come:
Terapia precoce con finalità di prevenzione.
Correzione della malocclusione iniziale allo scopo di evitarne
l’aggravamento.
Individuazione, valutazione, controllo dei meccanismi di
aggravamento della malocclusione iniziale.
La malocclusione può essere legata a difetti circoscritti alla singola
arcata ( intra-arcata) e/o a difetti dei rapporti tra le due arcate dentali
(inter-arcata). Ci sono infatti malocclusioni dentali anche gravi con arcate
singolarmente perfette; questo per dislocazione di un arcata rispetto
all’altra.
Difetti intra-arcata
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Cause: alterazione di numero e forma degli elementi dentari,
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dislocazioni,Corsi
inclusioni
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in Posturologia Neuro-Mio-Viscero-Occluso-Fasciale
Manifestazioni:
affollamenti
e disallineamenti
( quando manca spazio)
Spaziature
interdentali
( nelle
eccedenze di spazio )
Operatori
Mézières
dicono
di noi
Difetti
inter-arcatatra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
Correlazione
I difetti dei rapporti tra le arcate si estrinsecano sui tre piani dello spazio
e in base ai quali si classificano:
Piano frontale
( esempio: morso aperto, morso coperto )
Piano orizzontale
( esempio: morso contratto, incrociato, inversione del morso)
Piano sagittale
( esempio: 2^ e 3^ classe)
3.2.1 Alterazioni sul piano frontale
Morso aperto
E’ presente molto spazio verticale fra i denti anteriori superiori e inferiori.
Oltre al fatto di perdere il sigillo delle labbra, in questi casi si instaura
anche una deglutizione, detta infantile, con la lingua che spinge
violentemente fra le due arcate, probabilmente per cercare di ottenere
quella chiusura che permetta una depressione utile alla deglutizione. Le
principali cause di del morso aperto sono il ciuccio e il dito in bocca.
Morso coperto
gli incisivi superiori coprono eccessivamente quelli inferiori, a volte
completamente. Se gli incisivi superiori sono flessi anteriormente
creando così uno spazio trasversale eccessivo tra loro e gli incisivi
inferiori (overjet), questa situazione fa perdere la chiusura delle labbra
(sigillo labiale) e obbliga la lingua ad un lavoro anomalo a ogni
deglutizione di saliva. Se gli incisivi superiori sono piegati posteriormente,
ciò può condizionare i momenti della mandibola costringendola a stare
più indietro.
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Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
3.2.2 Alterazioni sul piano orizzontale
Nelle alterazioni sul piano trasversale i rapporti tra i molari superiori e
quelli inferiori sono alterati: i molari superiori, che dovrebbero essere più
esterni rispetto ai corrispondenti inferiori, spesso non lo sono. Rientra in
questa categoria:
Morso incrociato
denti di un lato o di entrambi i lati combaciano in modo inverso rispetto
alla norma (il molare superiore rimane più interno anziché più esterno
all’inferiore). Il morso incrociato monolaterale è quasi sempre
accompagnato da spostamento laterale di mandibola e mento verso il
lato dell’incrocio. In tali casi è comune il sovraccarico della articolazione
dello stesso lato della deviazione (il condilo viene compresso verso la
cavità articolare) e una contrattura muscolare asimmetrica.
Nel morso incrociato bilaterale la simmetria può essere conservata ma
l'occlusione patologica limita i movimenti funzionali della mandibola
causando lo spasmo (contrazione) dei muscoli facciali.
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Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
Morso inverso
Si riscontra nelle classiche malocclusioni di III classe. In questo caso esiste uno spazio
trasversale tra incisivi superiori e inferiori a causa di protrusione della mandibola (per
cui gli incisi inferiori risultano anteriori ai superiori).
Anche qui risulta compromesso il sigillo labiale e la normale funzione di
deglutizione e masticazione. Contrazioni e inversioni possono
interessare uno o più denti fino a tutta l’arcata superiore; in questo caso,
l’alterazione sul piano trasversale si associa al raggruppamento delle
alterazioni del piano sagittale.
1. Alterazioni sul piano sagittale
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Si intendono tutte quelle alterazioni in cui un’arcata è troppo avanzata o
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troppo arretrata
rispetto
all’altra. Esse
vengono
classificate
classi Metodo Mezieres
ortodontiche:
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1°classe: rapporti antero-posteriori normali
2°classe: arcata superiore avanzata rispetto l’inferiore (superiore
troppo avanti e/o inferiore troppo indietro )
3°classe: arcata
superiore arretrata
l’inferiore
(superioredentale
Correlazione
tra alterazioni
posturalirispetto
e problemi
di occlusione
troppo indietro e/o inferiore troppo avanti )
Le tre classi ortodontiche posso essere :
-Dentali ovvero legate ai rapporti intercuspidali,classificati secondo Agle.
-Scheletriche ovvero legate ai rapporti tra mascellari secondo
misurazioni effettuate sulla radiografia laterale del cranio (teleradiografia
).
La classificazione di Angle prende in considerazione il rapporti del primo
molare dei canini
I classe – il primo molare superiore e/o il canino superiore risulta
arretrato di mezza cuspide rispetto al corrispondente inferiore.
II classe – il primo molare superiore e/o il canino superiore risulta
avanzato di almeno mezza cuspide rispetto al corrispondente inferiore.
III classe – il primo molare superiore e/o il canino superiore risulta
arretrato di almeno mezza cuspide rispetto al corrispondente inferiore.
1^ classe dentale
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Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
2^ classe dentale
3^ classe dentale
Alterazioni sul piano antero-posteriore, alterazioni sul piano verticale,
alterazioni sul piano trasversale possono essere associate in tutte le
possibili combinazioni. Esempi: morsi contratti con morsi profondi o
aperti e/o con seconda o terza classe.
Tipica l’associazione del morso profondo con la 2° classe (2° classe 2°
divisione).
Tutte le alterazioni sui tre piani dello spazio possono interessare
solamente gli elementi dentali o anche le strutture ossee dei mascellari
Alterazioni scheletriche antero-posteriori e verticali sono evidenziabili
attraverso misurazioni effettuate sulla radiografia del cranio a bocca
chiusa nella proiezione laterale : teleradiografia
Sulla quale si tracciano dei punti anatomici, da qui delle misure lineari e
angolari che consentono di ricavare valutazioni sulla posizione delle
strutture ossee.
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Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
CAPITOLO 4
CORRELAZIONI TRA ALTERAZIONI DI OCCLUSIONE E POSTURA
4.1 CONNESSIONE TRA OCCLUSIONE E POSTURA
Fisiologicamente, non dovrebbe esserci connessione tra occlusione
dentale e postura: se però la dentatura è posizionata patologicamente
questa connessione può aver luogo. La modalità per cui uno squilibrio
occlusale anche di modesta entità possa avere ripercussioni sull’assetto
corporeo è di tipo “non lineare”.
A differenza della matematica lineare,in cui vi è una diretta proporzione
tra stimolo ed effetto, nella matematica non lineare, anche una piccola
variazione può essere in grado di produrre effetti sensibili. Da un punto
di vista lineare, quindi, squilibri occlusali non dovrebbero interessare
grandi spostamenti di masse corporee, cosa invece possibile da un
punto di vista non lineare. Essendo la connessione tra occlusione e
postura una relazione di tipo non lineare, non tutte le persone con
problematiche occlusali presenteranno quadri posturali alterati. Gli eventi
più comunemente riscontrabili sono tre:
differenza di lunghezza tra i denti ( pre-contatto),
eccessivo spazio libero,
diminuzione o assenza dello spazio libero.
4.1.1 Differenza di lunghezza tra i denti (pre-contatto)
Nel caso in cui in un’arcata dentaria vi siano dei denti troppo corti o
lunghi, durante il movimento di chiusura della bocca i muscoli
masticatori agiranno in maniera asimmetrica e con intensità superiore a
quella fisiologicamente necessaria.
La prima conseguenza sarà che il condilo della mandibola del lato dei
denti corti per permettere il contatto, dovrà posizionarsi oltre la posizione
fisiologica risalendo verso la fossa del temporale. La mandibola avrà
così un movimento torsivo. Inoltre la risalita del condilo provoca una
proiezione anteriore del menisco. Poiché all’interno della fossa
mandibolare vi sono molti recettori, questo evento può scatenare
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sintomatologie dolorose per lo più localizzate all’ATM, all’orecchio, al
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capo.
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Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
Di conseguenza subentra un’attività muscolare asimmetrica ed in
eccesso di intensità che coinvolge non solo i muscoli masticatori ma
anche altri distretti muscolari. Le vertebre cervicali perderanno la loro
posizione simmetrica, potrà essere elevata una spalla e, se il processo
durerà nel tempo, si potrà produrre una serie complessa di alterazioni
scheletriche e quindi di postura corporea.
1. Eccessivo spazio libero
In condizioni di riposo, cioè con i muscoli masticatori rilassati, i
dentiposteriori non dovrebbero essere a contatto, ma presentare uno
“spazio libero” (free-way space) di circa 2mm. Questa è la condizione
ritenuta di riposo e fisiologica dai centri cerebrali.
Nel caso in cui lo spazio libero sia eccessivo, ad esempio per denti
complessivamente “troppo corti”, per mantenere uno spazio libero
corretto i muscoli masticatori dovrebbero essere perennemente in
tensione.
Per ovviare questo sforzo continuo, il sistema muscolare ed in
particolare i muscoli anteriori del collo, prendendo punto fisso sulla terza
vertebra toracica, spostano l’intero capo in avanti.
In questo modo le arcate dentarie si avvicinano scaricando il lavoro dei
muscoli masticatori. Portare il capo in avanti però significa anche
spostare il baricentro corporeo. Per evitare la perdita dell’equilibrio i
distretti muscolari sottostanti dovranno attivarsi, modificando l’andamento
dell’intera sinusoide vertebrale e, conseguentemente, la verticalità dei
segmenti corporei. Anche in questo caso si avrà come conseguenza
un’alterazione posturale.
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1. Diminuzione o assenza dello spazio libero
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In questo caso lo spazio libero è ridotto se non assente. Prendendo
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come
esempio il caso in Master
cui i denti
siano complessivamente
“troppo
lunghi”, per mantenere uno spazio libero corretto si attiveranno i muscoli
posteriori
del collo in dicono
mododida
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noiarretrare il capo. In questo modo le arcate
dentarie si distanziano scaricando il lavoro dei muscoli ioidei.
Nuovamente, il baricentro del corpo subirà uno spostamento, stavolta
posteriore e, nuovamente, i muscoli sottostanti dovranno attivarsi per il
mantenimento
Correlazione
dell’equilibrio,
tra alterazioni
agendo
posturali
sull’intera
e problemi
colonnadivertebrale
occlusionee dentale
alterando la verticalità dei segmenti corporei. La conseguenza sarà un’
alterazione posturale.
1. ALTERAZIONI DISCENDENTI IN SEGUITO A MAL OCCLUSIONE
DENTALE
Tutti gli squilibri posturali visti potranno a loro volta generare l’insorgenza
di patologie ortopediche (scoliosi, lombalgie, cervicalgie, ecc.) che
potranno essere definite secondarie ad un primario coinvolgimento
patologico dell’apparato stomatognatico e sono solitamente raggruppate
in tra categorie:
Alterazioni sul piano sagittale
Alterazioni sul piano frontale
Alterazioni sul piano orizzontale
Prima di affrontare le seguenti alterazioni è necessario ricordare il ruolo
cardine dell’osso ioide nell’equilibrio tra l’occlusione e la postura.
L’osso ioide, attraverso le sue connessioni dirette con cranio, mandibola,
sterno, e scapola ed indirette attraverso i muscoli che dalla scapola e
dallo sterno si dirigono cranialmente verso le vertebre cervicali ed il
cranio e dalla scapola si dirigono caudalmente verso le vertebre toracolombari ed il bacino, è in grado di influenzare e di essere influenzato da
tutte le regioni corporee. I muscoli ioidei partecipano quindi alle strategie
che il sistema mette in atto nel perseguimento dei propri obiettivi, sia in
statica che in dinamica. Se i muscoli ioidei entrano in eccesso di
tensione e successivo accorciamento, oltre a determinare disassiamenti
scheletrici locali e sistemici, potranno determinare disturbi della
deglutizione della fonazione.
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Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
1. Alterazioni sul piano sagittale
La I classe scheletrica corrisponde alla normalità fisiologica ovvero:
testa "in centrica" rispetto al tratto cervicale, mandibola "in centrica"
rispetto al cranio e lingua "in centrica" sul palato. Queste tre "relazioni
centriche" essendo interdipendenti vanno ricercate e valutate
contemporaneamente.
Essendo queste, a loro volta, strettamente dipendenti dalla postura in
generale, risulta evidente la necessità di un completo esame posturale.
Nella II classe basale avremo: retrusione della mandibola rispetto alla
mascella (corrispondente a dislocazione posteriore alta dei condili
rispetto alle fosse temporali con conseguenti traiettorie condilari più
ripide), lingua interposta anteriormente a riposo e in deglutizione, sigillo
labiale inefficiente in quanto il labbro inferiore risulta posteriorizzato
rispetto al superiore. Tale situazione si ripercuote sulla postura cervicale
e di conseguenza sulla postura in generale. Si potrà, ad esempio, avere
prevalenza del tono muscolare posteriore, estensione dell'occipite
rispetto all'atlante (la testa "si apre" sul collo), tratto cervicale in
rettilinizzazione ma con concentrazione dell'iperlordosi nel segmento
atlante-occipite.
Nella III classe avremo: protrusione della mandibola rispetto al mascella
(condili in posizione anteriore e inferiore e quindi traiettorie condilari più
dolci), lingua in posizione bassa con appoggio sulla mandibola con
conseguente incompetenza del sigillo labiale in quanto, in questo caso,
il labbro inferiore risulta anteriorizzato rispetto al superiore. In base alle
reazioni individuali si potrà, ad esempio, avere una prevalenza della
muscolatura anteriore del collo, occipite in flessione rispetto all'atlante
(la testa "si ripiega" verso il petto "chiudendosi" sul collo), con
alterazione della fisiologica lordosi cervicale che tende a concentrasi
nel tratto inferiore per poi rettilinizzarsi o, addirittura, invertirsi nel tratto
superiore.
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Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
1. Alterazioni sul piano frontale
In questo piano una deviazione laterale della mandibola può
condizionare l'armonia dei cingoli scapolari e dei cingoli pelvici
instaurando una serie di adattamenti del sistema tonico-posturale.
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1. Alterazioni sul piano orizzontale
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Nel piano orizzontale la deviazione mandibolare può indurre delle
rotazioni del cingolo scapolare o pelvico, omolaterali al lato della
Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
deviazione o creare un sistema incrociato con l'anteriorizzazione del
cingolo scapolare di un lato e del cingolo pelvico del lato opposto.
1. DEVIAZIONI SUL PIANO FRONTALE E ROTAZIONI
In presenza invece di un dislocamento laterale della mandibola in
chiusura, si ha uno stato di sofferenza a carico dei muscoli coinvolti con
il dislocamento stesso (per esempio il temporale posteriore, il pterigoideo
esterno omolaterali e temporale anteriore, pterigoideo interno
controlaterali. )
Le ripercussioni sulla muscolatura del collo possono interesserare:
il trapezio superiore omolaterale e sternocleidomastoideo
controlaterale, così che la testa subirà una flessione dal lato della
deviazione avvicinandosi alla spalla, che risulterà più alta della
controlaterale.
L’elevatore della scapola e gli scaleni omolaterali determinano
la convessità vertebrale omolaterali da C1 a C7 e ruotano i corpi
vertebrali omolateralmente. In queste condizioni la colonna
vertebrale risulterà deviata sul tratto cervicale e inevitabilmente si
formeranno altre curve compensatorie a livello toracico e lombare.
Il coinvolgimento del rachide provocherà per via riflessa altri
squilibri muscolari come per il gran dorsale.
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il gran dorsale: l’accorciamento di questo muscolo, avendo molti
punti di inserzione, produce vari effetti scheletrici.
Schematicamente si possono distinguere due grandi quadri “A” e
“B” che non sempre si presentano puri ma spesso si osservano
quadri misti.
Quadro A
In questo quadro sono interessati prevalentemente i fasci del gran
dorsale da cresta iliaca ad omero che, avvicinando l’emibacino e la
spalla determinano direttamente l’abbassamento della spalla e
l’elevazione dell’emibacino e, per risultante meccanica, la concavità
laterale omolaterale. Tali fasci, per risultante meccanica, sono
responsabili anche della convessità laterale toracico controlaterale e
della spalla alta controlaterale.
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Se prevalgono le risultanti meccaniche, l‘andamento della colonna
vertebrale mostrerà una scoliosi ad ampio raggio a convessità
controlaterale, convessità che è in realtà conseguenza della concavità
omolaterale causata dall’avvicinamento di spalla ed emibacino.
Il gran dorsale ha inserzione sui processi spinosi da D12 a D7 e,
attraverso la fascia toraco-lombare, sui processi costiformi delle
vertebre lombari. Il quadrato dei lombi, oltre alla dodicesima costa, ha
inserzione sui processi costiformi delle prime tre vertebre lombari. L a
loro linea di forza, quindi, non solo è in grado di elevare l’emibacino, ma
anche di trazionare la vertebre da L5 A D7. Gran dorsale e quadrato dei
lombi sono cioè in grado di opporsi alla risultante meccanica indotta
dall’elevazione dell’emibacino mantenendo la colonna vertebrale o
arrivando persino a creare una convessità omolaterale. In questo caso
si determina una doppia curva in qui il gran dorsale ed il quadrato dei
lombi saranno direttamente responsabili della convessità vertebrale
lombare e toracica inferiore per trazione diretta sulle vertebre, e della
concavità vertebrale toracica superiore come risultante
dell’avvicinamento di spalla ed emibacino.
Quadro “B”
Questo quadro è caratterizzato dall’azione associata tra i fasci superiori
del gran dorsale ed i muscoli dominanti nell’elevazione del
moncone della spalla. Nel loro insieme questi muscoli hanno una
risultante complessiva che determina l’elevazione in adduzione della
scapola e l’elevazione della clavicola. Se interessato anche l’omoioideo,
l’osso ioide sarà deviato lateralmente.
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Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
I fasci toraco-omerali del gran dorsale determinano una convessità
laterale toracica nel quadrante inferiore mentre i fasci inferiori elevano
l’emibacino e lo ruotano posteriormente.
La convessità laterale toracica è inoltre conseguenza meccanica
dell’elevazione del moncone della spalla, direttamente determinata da
romboidi e fasci medi del trapezio che, elevando ed adducendo la
scapola, possono produrre una convessità omolaterale delle vertebre
toraciche.
La convessità vertebrale si ripercuoterà sul quadrante supero-laterale
del torace e, concorrerà anche il dentato anteriore che innalzerà la sua
tensione nel tentativo di impedire l’adduzione e la risalita della scapola.
Essendo però sottodominante, la scapola diverrà punto fisso e la sua
trazione si manifesterà sulle coste ( punto mobile ) che si sposteranno
lateralmente.
Il quadro associato avrà potenzialmente sullo stesso emilato le seguenti
caratteristiche scheletriche, non necessariamente tutte presenti, per
azione muscolare diretta:
scapola elevata ad addotta
clavicola ascendente
lateralizzazione dell’osso ioide
convessità laterale toracica nel quadrante superiore (sopra D7)
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convessità laterale toracica nel quadrante inferiore (sotto D7)
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elevazione
dell’emibacino
postero-rotazione dell’emibacino
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Frecce blu: risultante complessiva dell’azione degli elevatori del
moncone della spalla e dei fasci superiori del gran dorsale.
Frecce rosa: azione dei fasci costo omerali del gran dorsale.
Frecce verdi: azione dei fasci inferiori del gran dorsale.
Frecce azzurre: azione dei fasci medi del trapezio e romboidi.
Frecce gialle: azione del dentato anteriore.
CAPITOLO 5
VALUTAZIONE E DIAGNOSI DI ALTERAZIONI
POSTURALI DOVUTE A DISFUNZIONI DEL
PIANO OCCLUSALE DENTALE
5.1
INTRODUZIONE
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I disordini e i disturbi a livello del distretto cranio-cervico-mandibolare
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sono un complesso
patologie ancora
poco conosciute
che- son
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andate aumentando di numero e di gravità negli ultimi anni di vita.
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Recenti
studi epidemiologici
indicano
che il 50-60%
della popolazione
presenta segni e/o sintomi di alterazione funzionale del sistema
masticatorio
e delle strutture
correlate ad esso, e che molti di essi
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mostrano una postura alterata se confrontata a quella fisiologica. È
generalmente accettato che l’eziologia è molto spesso multifattoriale,
con diversi fattori predisponenti, precipitanti e perpetuanti. Con il termine
Correlazione
alterazioni
posturali
problemi diche
occlusione
dentale
predisponenti
si fa tra
riferimento
a tutte
quelleecomponenti
aumentano
la probabilità che compaia una data patologia; i fattori precipitanti sono
rappresentati da quegli eventi che determinano l’insorgenza della
patologia; e infine quelli perpetuanti sono quelli che determinano un
rallentamento del processo di guarigione oppure accelerano la
progressione della patologia. Appare quindi fondamentale saper
riconoscere ogni segno e sintomo di disfunzione dell’articolazione
temporo-mandibolare e delle strutture a sé correlate, pesandone
l’importanza e la necessità di trattamento. Questa valutazione non deve
basarsi solamente sulla diagnosi medica, ma soprattutto dovrebbe tener
conto della specifica condizione di salute del paziente, secondo un
modello biopsicosociale, che consente di mettere in relazione il danno
alla struttura, con i problemi che esso determina sulle altre aree della
salute proposte dall’ICF. Tale modello permette inoltre di costruire un
quadro descrittivo generale dello stato di salute del paziente, che servirà
da guida nell’identificare gli ambiti possibili d’intervento correttivo e
riabilitativo e i fattori prognostici positivi e negativi legati alla persona o
all’ambiente fisico e sociale in cui essa vive. Inoltre, una valutazione
funzionale condotta in modo corretto permette di escludere con maggior
precisione la presenza di controindicazioni al trattamento e/o identificare
i pazienti da indirizzare ad altri professionisti sanitari o verso un
approccio di tipo multidisciplinare. Infine, come per qualsiasi atto medicosanitario, è indispensabile ottenere dal paziente il consenso al piano di
trattamento dopo averlo dettagliatamente informato sulla diagnosi e
prognosi, sui benefici attesi, sulle possibili alternative, sui rischi e sulle
complicanze della terapia proposta.
L’efficacia e il successo del trattamento passano attraverso una corretta
diagnosi che può essere formulata solo dopo una dettagliata anamnesi
e un accurato esame clinico.
1.
ANAMNESI
la raccolta della storia clinica del paziente è un momento fondamentale
nella conduzione di un esame clinico: permette di rilevare informazioni
critiche nell’identificazione di elementi eziopatogenetici, permette di
costruire eventuali ipotesi diagnostiche e prognostiche. Questo processo
relazionale di acquisizione dei dati è molto complesso e, sebbene
fondato su una metodologia severa, costituisce una vera e propria arte
che può essere perfezionata solo attraverso la pratica e l’esperienza. Le
principali fasi dell’acquisizione del dato anamnestico sono costiuite da:
-Acquisizione dei dati demografici
(nome,cognome,età,occupazione,hobbies,sports,etc)
-Motivo del consulto e descrizione del problema (descrizione del
disturbo attuale, localizzazione precisa dell’area dolente, chiedere come
è iniziato il disturbo, quando è iniziato, eventuali fattori scatenanti,
evoluzione del disturbo).
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-Anamnesi patologica remota generale e specifica (interventi
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chirurgici,terapie farmacologiche,malattie rilevanti)
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-Stato attuale ( descrizione del dolore, scala VAS, che cosa peggiora e/o
miglioraMézières
la sintomatologia
difficoltà nello svolgere determinate
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diconodolorosa,
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azioni e attività quotidiane e lavorative)
-Aspettative del paziente ( cosa si aspetta di ricevere dall’intervento
Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
terapeutico).
Per ciascuno di questi momenti vanno poste domande precise, pur nel
rispetto della condizione socio-culturale del paziente e del suo
particolare vissuto emozionale. Si può impostare un’intervista servendosi
di questionari tipo presi da i “Research Diagnostic Criteria for
Temporomandibular disorders”, introdotti per la prima volta nel 1992 da
Dworkin e Le Resche, che costituiscono l’attuale classificazione
internazionale per i disordini cranio mandibolari.
SUL DOLORE:
Graded Chronic Pain Scale
Please read each question and respond accordingly. For each of the
questions below circle only one response.
1. How would you rate your facial pain on a 0 to 10 scale at the present
time, that is right now, where 0 is "no pain" and 10 is "pain as bad as
could be"?
Pain as bad No pain as could be
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. In the past six months, how intense was your worst pain rated on a 0
to 10 scale where 0 is "no pain" and 10 is "pain as bad as could be"?
Pain as bad No pain as could be
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. In the past six months, on the average, how intense was your pain
rated on a 0 to 10 scale where 0 is "no pain" and 10 is "pain as bad as
could be"? [That is, your usual pain at times you were experiencing
pain].
Pain as bad No pain as could be
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. In the past six months, how much has facial pain interfered with your
daily activities rated on a 0 to 10 scale where 0 is "no interference" and
10 is "unable to carry on any activities"? Unable to No carry on
interference any activities
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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5. In the past six months, how much has facial pain changed your ability
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2020 -02021
to take part
in Metodo
recreational,
social and
family
activities
is "no
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change" and 10 is "extreme change"?
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Unable to No carry on change any activities
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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6. In the past six months, how much has facial pain changed your ability
to work
including housework)
where
0 is "noe change"
10 is "extreme
Correlazione
tra alterazioni
posturali
problemiand
di occlusione
dentale
change"?
Unable to No carry on change any activities
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. About how many days in the last six months have you been kept from
your usual activities (work, school or housework) because of facial pain?
____Days
SULLA FUNZIONE:
Jaw Function Questionnaire
Jaw Disability Checklist
What activities does your present jaw problem prevent or limit you from
doing?
No Yes
Chewing 0 1
Drinking 0 1
Exercising 0 1
Eating hard foods 0 1
Eating soft foods 0 1
Smiling/laughing 0 1
Sexual activity 0 1
Cleaning teeth or face 0 1
Yawning 0 1
Swallowing 0 1
Talking 0 1
Having your usual facial appearance 0 1
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1.
ESAME OBIETTIVO
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Risulta fondamentale un accurato esame clinico atto a registrare tutte le
informazioni
utili per dicono
formulare
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di noila diagnosi del tipo di disordine e per
stabilire la gravità della patologia anche in relazione ai sintomi riferiti dal
paziente. Queste informazioni sono determinanti per elaborare un
adeguato piano di trattamento guidato dalla necessità del singolo caso e
per stabilire
la prognosi
a breve eposturali
lungo termine
della patologia;
l’esame
Correlazione
tra alterazioni
e problemi
di occlusione
dentale
si rifà ai concetti si:
ispezione,
palpazione,
auscultazione,
valutazione delle strutture extra ed intra-orali
esame posturale.
Di seguito proporrò il test diagnostico fondamentale per definire se la
causa dell’alterazione posturale e del dolore sia di natura
stomatognatica, in particolare occlusale, oppure no:
TEST DIAGNOSTICO PRINCIPE SUL RUOLO DELL’OCCLUSIONE NELLE
ALTERAZIONI POSTURALI
(Test dei rulli di cotone o del Bite idrodinamico a vasi comunicanti).
Rulli di cotone:
Interporre due rulli di cotone fra i denti (o due strisce di neoprene spesse
5-6 mm). Far camminare e deglutire più volte il paziente (bastano 5-6
deglutizioni, una ventina di secondi circa) e verificare le variazioni
posturali indotte. Se la postura migliora si può ritenere che la bocca sia
un fattore scatenante (sindrome discendente), se peggiora attenzione:
potremmo essere di fronte ad una occlusione di compenso di una altra
causa (occhi, bacino, arto corto ecc.) (sindrome ascendente). In questi
casi è opportuno affiancare la terapia posturale ad una terapia
occlusale, magari con bite preconfezionati (mioset).
Bite idrodinamico:
Questo tipo di bite impedendo l’abituale occlusione dentale del paziente
riprogramma il movimento mandibolare in equilibrio muscolare ( la
riprogrammazione avviene ad ogni occlusione). Se la posizione dei denti
è interferente con la postura si osserveranno variazioni sensibili della
postura in generale, il riallineamento delle vertebre cervicali ed un
riposizionamento dell’osso ioide. Soggettivamente il paziente potrà
riportare sensazioni di benessere al tratto cranio-cervicale ma anche ai
distretti corporei sottostanti. Il bite idrodinamico è utilizzato in sede di
esame e non è un mezzo terapeutico; il bite ha la proprietà di far
galleggiare la mandibola in modo che la posizione e la dimensione dei
denti non costringano, in occlusione, la posizione della mandibola. Esso
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rappresenta un sistema chiuso che livella le forze in modo che la
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2020 - nel
2021
pressioneCorsi
sia la
stessa
su ogni superficie
dei denti.
I muscoli,
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controllo dei movimenti mandibolari, sono così svincolati dall’occlusione
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e dal
sistema propriocettivo
intercuspidale.
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Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
Se questi test risultano positivi, in una logica causale, diventa auspicabile
un invio del paziente allo gnatologo o dentista.
Per quanto riguarda l’esame obiettivo generale dell’apparato
stomatognatico e posturale seguiranno:
1. L’ISPEZIONE
L’ispezione extraorale sarà orientata a individuare l’eventuale presenza
di gonfiori, rossori, cicatrici e asimmetrie facciali o condizioni scheletriche
tali da poter rappresentare condizioni morfologiche non favorevoli.
L’ispezione intraorale sarà utile per individuare l’eventuale presenza di
condizioni infiammatorie e infettive; inoltre sarà doveroso fare un esame
di base della dentizione del paziente( annotando eventuali mancanze
numeriche, deviazioni, inclinazioni) e del rapporto occlusale sul piano
saggitale( 1°-2°-3° classe , overjet),traversale ( morsi crociati) e verticale
(misurando la distanza delle arcate mandibolari e mascellari in
posizione di massima intercuspidazione e il possibile overbite).
5.3.2
LA PALPAZIONE
La palpazione viene comunemente condotta su strutture muscolari e
articolari del distretto interessato con l’obiettivo di identificare la sorgente
del dolore. Focalizzandoci sull’apparato stomatognatico andremo a
valutare:
5.3.2.1 Muscoli:
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In condizioni normali la funzione o la palpazione di un muscolo non
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evoca dolore.
Se ciò accade
dedurre
cheMezieres
vi sia una
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comprimissione tissutale per trauma o affaticamento. Durante l’esame
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va accertata
e registrata l’intensità
del dolore Neuro-Mio-Viscero-Occluso-Fasciale
attraverso l’utilizzo della
scala VAS. Vanno valutati eventuali Trigger Points che costituiscono
aree d’ipersensibilità
associate
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dicono
di noia dolore mio fasciale irradiato a distanza.
Temporale:
la palpazione
delle fibre
verticali
della zona
anteriore viene
Correlazione
tra alterazioni
posturali
e problemi
di occlusione
dentale
eseguita al di sopra dell’arcata zigomatica anteriormente all’ATM, le fibre
trasversali della zona media vanno palpate sopra l’area dell’ATM, le
fibre orizzontali della zona posteriore vanno palpate al di sopra e
leggermente dietro l’orecchio. L’inserzione tendinea sul processo
coronoide si palpa appoggiando l’indice all’interno della bocca in
corrispondenza del bordo anteriore del ramo montante della mandibola
verso l’alto.
Massetere: la porzione profonda si palpa sull’arcata zigomatica appena
davanti al trago facendo scivolare le dita per 2-3 cm verso il basso. La
porzione superficiale si palpa esternamente e bilateralmente scivolando
con le dita dall’arcata zigomatica verso il bordo inferiore del ramo
mandibolare. Il massetere superficiale si può palpare anche pinzandolo
esternamente in corrispondenza della branca montante della
mandibola.
Pterigoideo interno: la palpazione si esegue con l’indice e il medio posti
extraoralmente a livello dell’angolo della mandibola e l’indice dell’altra
mano posto intraoralmente in corrispondenza del lato mediale
dell’angolo mandibolare.
Pterigoideo esterno: per il capo superiore si esegue la palpazione
extraorale ponendo il dito medio inferiormente sull’arco zigomatico a
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circa 2 cm anteriormente al trago, invitando il paziente ad aprire la
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bocca fino
a scoprire
la concavità Corsi
superiore
dell’incisura
mandibolare.
Per il capo inferiore si esegue la palpazione intraorale ponendo il
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mignolo
tra l’arcata superiore
e inferiore
facendo
deviare la mandibola
omolateralmente in modo da spostare il processo coronoideo verso
l’esterno
e permettere
al ditidi di
Operatori
Mézières
dicono
noiinserirsi nel fornice
tra tuber e coronoide stessa tanto da poter raggiungere, delicatamente la
zona postero-superiore il più mediale possibile.
Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
I muscoli trapezio e sternocleidomastoideo pur non essendo
direttamente responsabili dei movimenti masticatori, vengono presi in
esame vista la stretta correlazione tra la loro attività e la posizione
dell’articolazione temporo-mandibolare e della testa
Sternocleidomastoideo: la palpazione si esegue bilateralmente
partendo dall’inserzione mastoidea dietro l’orecchio e scivolando con le
dita per tutta la lunghezza del muscolo fino alla sua inserzione a livello
del terzo medio della faccia superiore della clavicola e della faccia
antero-superiore del manubrio dello sterno. L’esame può essere
eseguito anche pinzando con le dita il ventre muscolare per tutta la sua
estensione.
Trapezio: la palpazione si esegue in corrispondenza della sua origine a
livello occipitale e del rachide cervicodorsale ed all’inserzione a livello
del terzo laterale della clavicola, spina della scapola e acromion
scivolando con le dita lungo tutta l’estensione del suo corpo muscolare
o pinzandolo delicatamente tra il pollice e l’indice.
5.3.2.2 Articolazioni
Le due articolazioni devono essere analizzate con la palpazione per
obiettivare la presenza di movimenti asimmetrici e se è presente o meno
una sensibilità durante la manovra. Si esercita una modica pressione in
massima intercuspidazione e durante i movimenti di laterotrusione, di
apertura, di chiusura e di protusione. La manovra si esegue analizzando
separatamente le porzioni laterali e posteriori palpando
contemporaneamente le due ATM affinché il paziente possa riferire
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eventuali differe nze di sensazione dolorosa e l’operatore possa
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Metodo asimmetrici
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apprezzare
l’eventuale
presenza diCorsi
movimenti
intraarticolari.
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Palpazione laterale: viene eseguita ponendo l’indice ed il medio in
corrispondenza
polo laterale dei condili appena
Operatori
Mézières dell’area
diconodel
di noi
anteriormente alla zona auricolare. Se la manovra evoca dolore questo
depone per un interessamento della capsula articolare o del muscolo
pterigoideo laterale.
Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
Palpazione posteriore: si esegue esercitando una leggera pressione in
direzione anteriore con il dito mignolo inserito nel meato acustico
esterno. Se si evoca dolore si deve sospettare di interessamento delle
strutture dell’articolazione o dei tessuti molli retro articolari.
TESTS:
JOINT PLAY (gioco articolare): questa manovra consente di separare,
entro certi limiti, il complesso condilo-discale dalla componente
temporale attraverso la mobilizzazione forzata dell’articolazione nei tre
piani dello spazio. Va eseguita delicatamente senza evocare dolore per
evitare la reazione di difesa con contrazione dei muscoli elevatori, la
mandibola deve essere quanto di più rilassata possibile e il capo deve
essere ben supportato e mantenuto ben fisso contro il corpo
dell’esaminatore. Il gioco articolare viene valutato in distrazione e
traslazione per rilevare il grado di elasticità dei tessuti moli intra e
periarticolari ( legamenti e capsula) e le eventuali alterazioni
intrarticolari. L’operatore si pone dietro al paziente bloccandone il capo
contro il propriopetto e ponendo il pollice sui premolari e molari sul lato
in cui si esegue il test sostenendo la mandibola con il resto della mano.
Si esegue la palpazione dell’articolazione con il dito medio della mano
con cui si blocca il capo mentre si esercita con il pollice posizionato
intraoralmente una forza diretta verso il basso o verso l’avanti e
medialmente.
JOINT/MUSCLE TEST( test articolare/muscolare): è la manovra che si
utilizza per evidenziare l’eventuale presenza di dolore durante i
movimenti dell’articolazione nei piani fisiologici. L’operatore si pone dietro
al paziente bloccandone il capo contro il proprio petto posizionando il
palmo di entrambe le mani contro il mento. Si invita il paziente ad
eseguire i diversi movimenti per esaminare i vari gruppi muscolari. Prima
si esercita una pressione tale da contrastare senza impedire i movimenti
e poi si aumenta la pressione in modo da contrastarli energicamente
fino ad impedirli. Ogni test deve durare circa 30 secondi.
1. AUSCULTAZIONE
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I rumori articolari di click, e di crepito vengono rilevati con la palpazione
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2020essendo
- 2021 la Metodo Mezieres
e l’auscultazione.
Si deve
fare estrema
perché,
mandibola un osso unico, il rumore generato in un’articolazione si
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propaga
sempre anche all’altra.
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1.
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L’ ESCURSIONE ARTICOLARE
La valutazione
della
articolare
fornisce
informazioni
utili sulla
Correlazione
tramobilità
alterazioni
posturali
e problemi
di occlusione
dentale
quantità e qualità delle escursioni e sulla presenza di dolore durante la
loro esecuzioni.
Apertura attiva: è la misurazione della massima apertura della bocca e
si esegue con un calibro o con un righello millimetrato facendo
riferimento al margine degli incisivi superiori ed alla linea ideale
dell’overbite degli incisivi superiori su quelli inferiori. Di norma il valore
varia da 40 a 55 mm. Inoltre dovrebbe essere osservato anche il tragitto
della mandibola sul piano frontale al fine di individuare eventuali
deviazioni o deflessioni che possono essere espressione di
problematiche articolari, discali o muscolari. È considerata ridotta
un’apertura inferiore mentre nel caso di lassità legamentosa
costituzionale avremo dei valori superiori ai 55 mm. La limitazione
dell’apertura della mandibola per alterazioni intracapsulari si verifica tra i
20 e i 30 mm. La limitazione dovuta a problemi muscolari può verificarsi
a qualsiasi punto anche se una limitazione a 8-10 mm è quasi
certamente di origine muscolare.
Apertura passiva: dopo che il paziente ha assunto la posizione di
massima apertura attiva, l’operatore poggia il pollice sul margine degli
incisivi superiori e l’indice su quelli inferiori e forza delicatamente, senza
evocare dolore, per aumentare la distanza interincisiva. Si valuta la
sensazione obiettiva di elasticità e di rigidità e l’incremento di apertura
della bocca che normalmente è di 2-3 mm. Valori superiori a 2 mm
fanno sospettare un’origine muscolare della disfunzione. Al contrario, se
non è possibile un aumento dell’apertura e la sensazione è descritta
come “rigida” vi è motivo di sospettare la
presenza di un blocco meccanico intracapsulare.
Laterotrusione attiva: è la misurazione dello spostamento mandibolare
durante i movimenti di massima lateralità destra e sinistra. L’ampiezza di
tali movimenti è simmetrica e normalmente si aggira tra gli 8 e 12 mm.
Laterotrusione passiva: si ottiene forzando il movimento di massima
laterotrusione attiva possibile. Anche in questo caso si valuta l’endfeel e
l’incremento dell’ampiezza di movimento che normalmente è di 1-2 mm.
Protusione: l’entità del movimento si ottiene sommando il valore
dell’overjet al valore della distanza tra le superfici degli incisivi superiori
e del margine incisale di quelli inferiori dopo aver invitato il paziente ad
eseguire il movimento di massima protusione. In condizioni normali tale
valore è compreso tra i 10 e 12 mm ed il movimento è rettilineo.
1. ESAME POSTURALE
Esame morfologico e studio della verticale di Barrè
Si ricercano nei tre piani (frontale, sagittale e orizzontale) variazioni di posizione dei principali punti di
repere rispetto ad un modello di posizione ortostatica ideale con particolare riferimento al cranio,
alla colonna vertebrale, al bacino delle estremità inferiori. Si valuteranno, inoltre, asimmetrie e
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rotazioni dei segmenti scheletrici nonché la presenza di zone di alterato trofismo e/o tono
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muscolare.
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SISTEMA
“SCANPOSTURE”
Acronimo
di scan ananalysis
of postural relation, questo sistema è una
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metodica di approccio all’analisi delle variazioni generate
dall’inserimento di variabili nelle entrate posturali.
Si tratta
di un esame
mirato
principalmente
tre entrate dentale
Correlazione
tra posturale
alterazioni
posturali
e problemialle
di occlusione
posturali primarie: occhi, bocca e piedi. Con particolare attenzione alla
contemporaneità di acquisizione dei tre dati, nei tre piani dello spazio.
Il sistema, ampiamente personalizzabile e basato su un approccio visivo
e strumentale integrati, si discosta in modo significativo dalle analisi allo
scoliosometro alla verticale di Barrè con standardizzazione francese e
dalle analisi su piattaforma stabilimetrica, per i principi che la guidano e
le metodiche utilizzate.
La possibilità di valutare le interconnessioni fra sistema stomatognatico
e altri sistemi è mediata da un approccio differenziale consequenziale.
Una volta acquisito un “baseline” ovvero un atteggiamento posturale
abituale, vengono introdotte variabili ad hoc, ad esempio prima il test ad
occhi chiusi che potrebbe smascherare un torcicollo oculare e poi un
test di svincolo occlusale che potrebbe invece evidenziare un torcicollo
occlusale.
LO STRUMENTO DI ANALISI
Per indagare più efficacemente le variazioni ed evitare, il più possibile
falsi positivi, si è proceduto a modificare la metodologia della verticale di
Barrè. In primo luogo, la normalizzazione francese, indica una visione
da dietro, in quanto la tecnica è nata per apprezzare distretti corporei
quali colonna vertebrale, le scapole, le sips, la linea interglutea. Non
viene data importanza all’atteggiamento dello sguardo, alla situazione
occlusale istantanea. Inoltre le proiezioni laterali sono ottenute con
rotazione del paziente di 90° e conseguente nuovo atteggiamento
posturale. Dal momento che non possiamo effettuare la analisi in uno
spazio totalmente uniforme a 360°, inevitabilmente lo sguardo si fisserà
su elementi non necessariamente alla stessa altezza, e alla stessa
distanza, spesso neanche allineati con la verticale. Questo determina
come risultante, che spesso le 4 foto (visione posteriore, fianco dx,
fianco sx, anteriore ) siano in discrepanza fra loro.
Il sistema Scanposture poggia su sei basi imprescindibili:
Non muovere il paziente e procedere alla acquisizione dei dati
nello stesso momento.
Analizzare il paziente di fronte, con una mira ben precisa davanti
a lui.
Procedere alla analisi di profilo in contemporanea a quella
frontale.
Richiedere una postazione immutabile per poter confrontare nel
tempo le diverse acquisizioni.
Procedere ad acquisizioni fotografiche digitali.
Avere un’ integrazione podalica contemporanea ( podoscopio,
bilance, pedana stabilimetrica,/baropodometrica.
Tutto questo si può ottenere con una piccola modifica del concetto di
scoliosometro. Partendo dal presupposto che un filo a piombo davanti al
paziente può indurlo, inconsciamente, ad un riallineamento di simmetria,
oppure a traguardare i due fili (che dovrebbero dare l’asse di
acquisizione ) con un occhio e quindi involontariamente spostarsi sul
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lato dell’occhio dominante, si è eliminato il filo a piombo e tutte le lineedi
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2020 è
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simmetriaCorsi
che Metodo
di norma
sono al davanti
del paziente.
Quindi
stato
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creato un fondo quadrettato posteriore e una linea mediana posteriore
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perfettamente
allineata con
una inmacchina
fotografica
digitale fissata
rigidamente al muro di fronte. In questo modo non abbiamo la necessità
di allineare
i fili a piombo
evitare effetti di parallasse. In questo modo
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diconoper
di noi
non abbiamo la necessità di allineare i fili a piombo per evitare effetti di
parallasse. Per fare la acquisizione contemporanea di fronte e di profilo
è stato aggiunto uno specchio laterale. Sotto i piedi una pedana
Correlazioneche
tra fornisce
alterazioni
posturali epiùproblemi
di occlusione
dentale
baropodometrica
informazioni
immediate
e
comprensibili.
SCHEDA DI AQUISIZIONE
Abituale
Con questo termine indichiamo lo “status” del paziente, quindi con i suoi
eventuali occhiali o lenti a contatto, senza dare alcun riferimento o
determinare attenzione alla posizione occlusale del momento. In pratica
non si da alcuna informazione, si spiega solamente di fissare un punto
predeterminato e di stare sciolto non sull’attenti, come normalmente si
comporta.
Gamba corta o gibbo
Il paziente, di chiena a piedi uniti, allineato alle linee di simmetria e
posizionato davanti alla pedana, viene fatto flettere a 90°. Si chiede di
fare un movimento dolce,flettendo prima il capo e poi il tronco, senza
flettere le ginocchia e mantenendo le braccia distese. Si ferma la
posizione voluta e si scatta una foto. Di norma si genera un gibbo dal
lato della gamba corta.
Piedi uniti abituale
Il test a piedi uniti è un test stressogeno ma di grande valenza di
ripetibilità nel tempo. L’unica posizione sempre uguale e ripetibile che
permette di analizzare l’evoluzione del sistema posturale durante la
terapia.
Posizione di comodo del paziente a piedi simmetrici rispetto alla
mediana in abituale e con eventuali occhiali
Questo è il vero inizio della acquisizione per la diagnosi differenziale. In
realtà questa acquisizione non è esattamente ripetibile in quanto la
posizione podalica può subire variazioni tra una giornata ed un’altra
Viene considerata una “baseline” perché fotografa la situazione
oggettiva “normale” del paziente, la sua evoluzione posturale nel
tempo. Infatti non dobbiamo pensare che tale evoluzione non passi
anche per una variazione dello schema di appoggio plantare. Moltissime
volte si assiste a normalizzazioni di piedi piatti o cavi alla inconscia
riduzione di una extra o intra rotazione di un piede.
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Test di varianza senza occhiali
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Se sono presenti occhiali si esegue il test per analizzare eventuali
Operatori
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diconodel
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modifiche
della posizione
capo.
Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
Test di varianza occhi chiusi
In questo caso si analizza la eventuale scomparsa di un atteggiamento
posturale indotto da un torcicollo oculare. Spostamenti in avanti o
indietro alla verticale, sono normali compensi del sistema a occhi chiusi.
Test di varianza con rasterbrille
Questo test dovrebbe normalizzare eventuali dismetrie mal corrette con
il principio del diaframma molto piccolo. Questo test può essere poco
indicativo ma un significativo miglioramento della postura del capo
permette di orientare maggiormente la diagnosi differenziale verso il
distretto oculare.
A questo punto il compartimento visivo/posturale è stato vagliato, si
passa dunque a testare il sistema stomatognatico.
Test in abituale denti socchiusi
Si ripete il test in abituale, ma questa volta conoscendo l’atteggiamento
occlusale.
Test in abituale oculare con denti chiusi
Ancora si chiede al paziente di tenere i denti chiusi senza forzare
(considerato il baseline dentale in quanto sempre ripetibile).
Test in abituale oculare con spot (lingua sul palato)
Si chiede al paziente di mettere la lingua allo spot palatino facendo
mantenere i denti non in contatto, con la eventuale correzione diottrica
abituale.
Test in abituale oculare con massima apertura della bocca
Eseguito in massima apertura della bocca senza sforzo o dolore,
fornisce molte informazioni, specie in pazienti fortementelaterodeviati,
sulla necessità di riallineamento occlusale in riferimento al sistema
posturale. Importantissimo in presenza di scoliosi.
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Test in abituale oculare con svincolo occlusale
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Eseguito con bite idrodinamico, offre importantissime informazioni sulla
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primarietà
del sistema
del di
sistema
stomatognatico e del distretto
cervicale sul sistema posturale.
Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
Test occhi chiusi con svincolo occlusale
Facciamo la verifica inversa. Come si sarà comportato il sistema visivo
alla variazione occlusale? Molto spesso si assiste a pazienti che ai primi
test evidenziano un torcicollo oculare (forie? Astigmatismi?) che
scompare o si riduce moltissimo. Se questo avviene, la partenza della
terapia diventa certamente occlusale.
Quanto schema di approccio ad una analisi, il più ripetibile possibile, ha
come obiettivo portare ad una diagnosi differenziale attendibile. Il
principio è sempre lo stesso: analisi della varianza ad uno stimolo. Detto
questo, si possono eseguire tanti altri test, per esempio con solette
propiocettive, riposizionamento dell’atlante, magneti oculari, lenti
prismatiche e tutto quello che può essere utile e interessante secondo
la propria esperienza.
SCHEMA COSTRUTTIVO
-Un fondale quadrettato con una linea mediana ben evidenziata,
possibilmente con dei riferimenti di altezza oculare.
-Una pedana baropodomerica con croce di allineamento linea mediana
e malleoli (oppure pedana stabilometrica, due semplici bilance
meccaniche)
-Un sistema di mira sulla parete opposta.
-Una macchina fotografica digitale rigidamente fissatala muro di fronte e
perfettamente allineata al sistema.
-Uno specchio laterale ed eventualmente superiore.
-Un sistema di illuminazione a doppia luce per generare ombre.
-Un computer con un programma di visualizzazione immagini ed
eventualmente con software per pedana.
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CAPITOLO 6
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AMBITI
D’AZIONEtra
E TERAPIA,
MULTIDISCIPLINARE
Correlazione
alterazioniRIABILITAZIONE
posturali e problemi
di occlusione dentale
Lo scopo del fisioterapista è riuscire, attraverso le proprie conoscenze e
la propria esperienza e riconoscendo i propri ambiti e i propri limiti
d’azione, a risolvere il problema che affligge il paziente. Prendendo in
esame l’argomento trattato in questa tesi sembra ovvio che il compito
principale del terapista sia quello di identificare la causa dello squilibrio e
dell’alterazione posturale e da qui partire, dopo aver constatato che
l’ambito di intervento sia di sua pertinenza, per impostare un adeguato
programma riabilitativo. Per far ciò è fondamentale impostare un corretto
iter diagnostico che permetta un’approfondita anamnesi del paziente e
successivamente, attraverso la somministrazione di test e per mezzo
dell’esame obiettivo, una corretta diagnosi funzionale. Una diagnosi
corretta è un presupposto necessario ma non sufficiente per costruire
un piano di trattamento adeguato. Nella costruzione di un corretto
intervento fisioterapico si dovrebbe tener conto, oltre che della diagnosi
medica, anche degli aspetti disfunzionali che caratterizzano il quadro
clinico e della natura complessa e multifattoriale dei disordini posturale.
La gestione clinica dei pazienti affetti da alterazioni posturali è
ostacolata dalla natura multifattoriale di tale patologia e dalla possibile
sovrapposizione di sintomi provenienti dall’apparato stomatognatico, con
disturbi provenienti da distretti contigui o generati da problematiche
sistemiche. Tali caratteristiche rendono necessario un approccio
multidisciplinare in cui intervengano simultaneamente più figure
professionali e, proprio in questo contesto, il fisioterapista diventa una
figura di rilievo all’interno del team che si occupa della gestione del
paziente affetto da problematiche posturali. Fondamentale sarà quindi, in
primo luogo, una adeguata diagnosi differenziale del problema posturale
che permetta, attraverso il test del “bite idrodinamico” o dei “rulli di
cotone”, di identificare se il recettore stomatognatico, in particolare del
piano occlusale dentale, giochi un ruolo di primo ordine nella genesi del
disturbo e dello squilibrio posturale e in seguito del dolore che
quest’ultimo può provocare. Se risulterà negativo, allora si procederà, per
mezzo della somministrazione di altri test a carattere posturale e
servendosi di esami strumentali come possono essere il baropodometro,
l’analisi stabilometrica, il sistema BAK e l’elletromiografia di superficie e
la kinesigrafia, all’individuazione della possibile causa generatrice
dell’alterazione posturale che verrà valutata per mezzo dello
scoliometro.
Se invece il risultato del test dovesse essere positivo, allora si potrà
pensare di contattare un dentista-gnatologo e da li impostare un progetto
correttivo-riabilitativo multidisciplinare che abbia come scopo la
correzione della causa scatenante e la riequilibrazione delle
componenti muscolari al fine di raggiungere una postura più fisiologica
possibile eliminando la sintomatologia dolorosa. Agendo in
collaborazione con altre figure sanitarie sarà agevolato anche l’iter
diagnostico grazie all’unione di più conoscenza specifiche e si sarà in
grado di stabilire in modo più preciso i termini, gli obiettivi e le modalità
che verranno utilizzate nel corso del trattamento multidisciplinare. Si
stileranno le priorità di trattamento e i campi d’azione delle rispettive
figure al fine di garantire al paziente il miglior risultato possibile in base
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alle sue pretese dello stesso, all’entità e al tipo di problematica. Alla fine
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del trattamento
sarà fondamentale
valutare
la nuova
condizione
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salute generale dello stesso paziente al fine di registrarne i risultati e
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in Posturologia
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valutarne
i miglioramenti. Master
In particolare
il trattamento
fisioterapico si
avvarrà di utilizzare più tecniche differenti al fine di raggiungere il proprio
risultato:
esercizi di stretching,esercizi
di controllo neuromuscolare,
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esercizi posturali, mobilizzazioni, massaggi, tecniche di terapia manuale,
etc.
Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
CONCLUSIONI
Concludendo la mia esposizione posso enunciare qual’era il mio
obiettivo ad inizio trattazione: In un mondo e in una società che richiede
sempre più professionisti sanitari specializzati di un determinato
argomento,di una determinata area corporea o di una determinata
funzione risulta fondamentale ricordarsi sempre che l’organismo umano
rappresenta un’unità in continuo equilibrio dinamico per quanto riguarda
l’integrità delle sue strutture e delle sue funzioni, e in quanto unità
appare ovvio che essa sia indivisibile e che debba essere trattata e
conosciuta sempre nella sua totalità e complessità. per ogni esame
obiettivo e per ogni trattamento e progetto terapeutico-riabilitativo si
debba tener conto di ogni possibile fattore che possa essere la causa
dell’insorgenza della patologia influenzandone la sua evoluzione e la
sua prognosi. Quindi, per quanto riguarda i disturbi posturali si può
affermare che per un professionista sanitario affrontare la clinica delle
disfunzioni posturali secondo un’ottica sistemica ed olistica è un dovere
imprescindibile.
“trattando dell’interferenza del piano occlusale dentale sulla postura si è
messo in evidenza come l’accorciamento sistemico muscolare derivato
da un problema primario strutturale si riveli con una certa frequenza,
circa il 30 % delle sintomatologie di brachiocervicalgia associata ad
alterazione posturale del rachide cervicale risulta sostenuta da
problematiche occlusali, la percentuale è inferiore, ma non azzerata, per
problematiche interessanti distretti corporei sottostanti”. Infine, risulta
fondamentale concludere questo trattato, ribadendo l’importanza di
come le prove di evidenza scientifica, i trials, le revisioni, i casi e gli studi
debbano essere la base del procedere e del ragionamento clinico e di
come la clinica stessa debba essere supportata da tutto ciò per essere
effettivamente utile al trattamento riabilitativo.
BIBLIOGRAFIA
1) C.Balboni et al. Anatomia Umana casa editrice EDI-ERMES 1997
2) A. Woda Fisiologia del sistema stomatognatico casa editrice MASSON
ITALIA EDITORI 1984
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3) D.K. PoKorny “I principi dell’occlusione” Ed. Scienza e tecnica
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dentistica,Corsi
Milano(1983).
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4) G.Bergamini
“Dental
Operatori
Mézièresarticolo
dicono
di noiocclusion and body posture: a surface
EMG study” 2008
Correlazione tra alterazioni posturali e problemi di occlusione dentale
5) H. Ohmure et al. articolo “Influence of forward head posture on
condylar position” Journal of Oral Rehabilitation 2008
6) T. Shimazaki et al. articolo “ The effect of occlusal alteration and
masticatory imbalance on the cervical spine” European Journal of
Orthodontics 2003
7) A.Michelotti et al. dossier “Occlusione e postura:associazioni tra
apparato stomatognatico, disordini dell’atm e alterazioni posturali”
8) U. Montecorboli articolo “Neurofisiologia e biomeccanica dell’apparato
stomatognatico”
9) G.Gallozzi articolo “Prevenzione, postura ed equilibrio corporeo
dinamico”
10) S.Biavati articolo “La postura del capo nella patogenesi dello
squilibrio posturale,ruolo dell’occlusione dentale e del sistema visivo”
11) Mauro Lastrico “Biomeccanica muscolo-scheletrica e metodica
Mézières” Marrapese editore 2009
AIFIMM Formazione Mézières - Via Galata 6/3, 16121 Genova - Tel. 0105761271 Email [email protected] Skype aifimm / Provider
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