L`approccio diagnostico terapeutico alle intolleranze alimentari OK2

01/02/13 L’approccio diagnos3co alle reazioni avverse alimentari (non IgE mediate) Le intolleranze : non immunomediate IgE-­‐mediate Or3caria, angioedema, anafilassi, sdr. orale-­‐
allergica, sensibilità GI immediata Non IgE-­‐mediate (morbo celiaco) Miste IgE/non IgE Esofagite/gastrite eosinofila Cellulomediate Derma3te erpe3forme, derma33 da contaAo Metaboliche Intolleranza al laAosio “farmacologiche” Alimen3 ricchi di 3ramina e/o istamina Immunomediate Tossiche Ipersensibilità Trento, 6 oAobre 2012 NON immunomediate Indefinite/Idiopa;che Non immunomediate: intolleranze (es carboidra3) VERE (deficit laAasi, saccarasi-­‐isomaltasi,ecc). La produzione di laAasi diminuisce con l’età. Il deficit è più comune nei neri e negli asia3ci Enzimopa3e Inabilità a metabolizzare o digerire completamente un alimento RELATIVE (eccessiva introduzione carboidra3 complessi: laAe, fruAa, legumi ,crusca: gli enzimi non riescono a scinderli tuV e la flora baAerica intes3nale trasforma in acidi grassi, metano, ecc) Deficit la@asi:intolleranza al la@osio •  La@asi: enzima idrolizzza il la@osio a glucosio e gala@osio per consen;re l’assorbimento •  In sua assenza (rara, congenita) o carenza (ipola@asia, nell’adulto condizione “normale”) il la@osio non assorbito a@rae osmo;camente fluidi nel lume intes;nale e viene metabolizzato dai ba@eri >>> sintomi •  I sintomi per ciascun paziente dipendono dalla quan;tà ingerita e dalla capacità di diges;one (la@asi) [condizione molto variabile] •  Problema: la@osio contenuto nei cibi come addi;vo, anche non “labelled” Non immunomediate: intolleranze (es. alimen; ricchi in sostanze degradate ad istamina ) VERE ( bassi livelli di DAO [diamino-­‐ossidasi] che inaVva le istamine) . Farmaci che bloccano DAO : acido clavulanico, metoclopramide, verapamil Enzimopa3e Inabilità a metabolizzare o digerire completamente un alimento Più frequente in donne mezza età. Sintomi associa3 cefalea, prurito, ostruzione nasale RELATIVE (eccessiva introduzione di alimen3 ricchi di sostanze degradate ad istamine [ formaggi stagiona3, alcolici, salumi, lievito, pomodori, spinaci] 1 01/02/13 Non immunomediate: intolleranze Non immunomediate: intolleranze Salicila3 : rela3vamente frequente Spesso sintomi respiratori associa3 Reazioni avverse ad addi3vi: ……… [curry, peperoni] Farmacologiche (pseudoallergie) sodio-­‐benzoato: bibite, conservan3 per verdure e carni, sciroppi, succhi di fruAa glutammato di sodio: dadi brodo, carne in scatola, conservan3 per verdure e carni Solfi3 : aceto, limone,vino, birra, pesce e crostacei indeterminate Inabilità a metabolizzare o digerire completamente un alimento Sensibilità al glu3ne: test per celiachia nega3vi, ma eliminare il glu3ne dalla dieta riduce i sintomi gastroenterici Diagnosi allergie non IgE mediate •  Nice (2011): sebbene le evidenze dagli studi disponibili siano di bassa qualità, una dieta ad eliminazione ben condo@a e supervisionata ( 2-­‐6 seUmane) in combinazione con una storia anamnes;ca e successiva reintroduzione è un modo sensibile di diagnos;care un’allergia non IgE mediata in primary care. •  Applicabile a tu@e le età. •  NIAID ( Na;onal Ins;tute of Allergy and Infec;uos Diseases) [2010]: l’eliminazione di 1 o pochi alimen; può essere u;le nella diagnosi specialmente nelle allergie non IgE-­‐mediate …lo stesso vale per le intolleranze (non immunomediate) Diagnosi allergie non IgE mediate : test alterna;vi alla dieta ad eliminazione NICE 2011: •  basophil ac;va;on test and the leukotriene C4 (LTC4) release test : evidenze troppo deboli per introdurli •  Vega tes;ng, applied kinesiology,hair analysis or serum specific IgG tes;ng: nessuna evidenza disponibile sull’u;lità di ques; test CSACI (Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology) 2012: •  non ci sono evidenze che suppor;no l’uso delle IgG specifiche per la diagnosi di allergie non IgE mediate •  Risulta; posi;vi sono frequen; in soggeU normali asintoma;ci >>> false diagnosi>>> restrizioni diete;che che incidono sulla qualità di vita Diagnosi allergie non IgE mediate : NICE 2011 su IgG specifiche •  Le IgG specifiche non sono appropriate per la diagnosi e la valutazione delle allergie non IgE mediate •  Questo conce@o va ribadito visto lo “science-­‐based marke;ng” di questo test 2 01/02/13 I laboratori in internet… I laboratori in internet… •  ” Le Intolleranze Alimentari IgG-­‐mediate possono essere definite come una delle forme di reazioni avverse non tossiche agli alimen;, mediate da an;corpi di classe IgG. L'anomala presenza di IgG dire@e verso an;geni alimentari è responsabile di una serie eterogenea di disturbi (a manifestazione tardiva), con un meccanismo legato alla presenza di complessi an;gene-­‐
an;corpo a livello tessutale e rela;va aUvazione di meccanismi di danno. •  Il test è basato sulla metodica ELISA e consente l'iden;ficazione ed il dosaggio di an;corpi di classe IgG (in tu@e le sue so@oclassi) direU contro diversi an;geni alimentari, eventualmente presen; nel sangue del paziente. •  Un risultato posi;vo consente di dare una indicazione sulla presenza di Intolleranza Alimentare IgG-­‐mediata, dire@a contro uno o più an;geni presen; nel test. •  “In par;colare il dosaggio delle IgG4 ha un ruolo importante nell'escludere l'intolleranza alimentare grazie al suo alto valore prediUvo nega;vo. Questo test sensibile e specifico può essere u;lizzato come guida per la dieta di eliminazione, con un impa@o clinico per diverse malaUe o sintomatologie.” IgG4 test diagnos;co? IgG4 test diagnos;co?
•  Anni 60>>> le 5 classi di an;corpi presen; nei mammiferi si possono suddividere in so@oclassi >>>IgG4 •  Ipo;zzato un possibile coinvolgimento degli an;corpi IgG4 come fa@ore patogene;co in disturbi alimentari (allergie/
intolleranze?) IgE indipenden; •  Nella maggior parte delle situazioni le IgG4 sono probabilmente “spe@atori innocen;” di un’esposizione cronica ad an;geni non microbici ( alta presenza in soggeU senza disturbi>>> falsi posi;vi nei soggeU con disturbi) •  Sebbene ci siano pazien; “allergici” IgG4 posi;vi e IgE nega;vi, non vi sono solide evidenze che i loro sintomi siano causa; dalla presenza di ques; an;corpi •  EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) 2008 : IgG4 specifiche per alimen; non indicano allergia o intolleranza, ma piu@osto una risposta fisiologica del sistema immunitario dopo l’esposizione ad alcuni componen; alimentari •  NIAID ( Na;onal Ins;tute of Allergy and Infec;uos Diseases) [2010]: non usare, in quanto non sufficientemente validate e possono risultare in risulta; falsi nega;vi e falsi posi;vi , producendo restrizioni diete;che non necessarie, o ritardando un appropriato iter diagnos;co Qualità delle evidenze: bassa CSACI (Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology) 2012: 3 01/02/13 La diagnosi I passo : criterio di gravità/risolvibilità a.  Se il pz ha un’allergia alimentare IgE-­‐mediata può (raramente) finire in PS >>>prick test>>>IgE specifiche [se il paziente aiuta nell’iden3ficazione] cosa non serve: IgE totali b.  Altre patologie immuno-­‐mediate frequen3 : -­‐  celiachia ( alimen3 contenen3 glu3ne causano una reazione immunitaria alla mucosa dell’intes3no tenue ( ab an3-­‐
transglutaminasi) c. Disturbi aAribui3 ad allergia/intolleranza ma in realtà “red flags” (emocromo + VES + PCR + altri in funzione specificità pz [es eco addome:sesso,età, anamnesi/ SO feci: età]) d. Miscellanea : giardiasi (es parassitologico) La diagnosi II passo: allergia IgE mediata sì/no in base ai sintomi •  IgE-­‐mediata: inizio rapido,andamento acuto •  S.cutanei: prurito,eritema,or3caria, angioedema •  Gastroenterici: prurito bocca, nausea vomito, diarrea, colica addominale •  Respiratori: rinorrea, tosse, mancanza di respiro, arrosamento congiun3vale Cosa non serve •  Non esistono evidenze sufficien3 per supportare la determinazione delle IgE totali come test sensibile e specifico per l’allergia alimentare. •  Non usare per ricerca allergie :Vega test, analisi capello, IgG specifiche, IgG4 specifiche (NICE -­‐2011; US-­‐ Na3onal Ins3tute of Allergy and Infec3ous Diseases -­‐2010, CSACI [Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology]-­‐2012, EAACI [European Academy of Allergy and Clinical Immunology]-­‐2008) Prick-­‐test>>>>IgE specifiche •  Non IgE-­‐mediata:inizio ritardato, andamento non-­‐
acuto •  S.cutanei: prurito, eritema, eczema atopico •  Gastroenterici: muco nelle feci, scariche frequen3, dolore addominale, cos3pazione Dieta eliminazione allergene sospeAo per 2-­‐6 seVmane e reintroduzione La diagnosi II passo : colon irritabile/intolleranza alimentare •  Dolore o fas3dio addominale alleviato dalla defecazione o associato ad alterazione alvo e almeno 2 dei seguen3 sintomi: -­‐ Alterazione del transito fecale, tensione addominale, sintomi aggrava3 dall’assunzione cibo, presenza muco feci…. •  Dolore addominale, muco nelle feci, cos3pazione o diarrea, arrossamento perianale •  Talvolta, ma non sempre, interessamento cutaneo, nasale, …. Pra3camente unica non sovrapposizione sintomi chiara è l’interessamento di altri distreV corporei La diagnosi passo preliminare/parallelo : l’anamnesi alimentare •  A) presenza di altre allergie •  B) alimento responsabile? Quan3tà assunta •  C) tempo da assunzione a insorgenza sintomi (IgE-­‐ mediate insorgenza rapida, altre “allergie/intolleranze insorgenza ritardata) •  D ) altri episodi dovu3 all’assunzione dello stesso cibo •  E) intervallo di tempo tra i vari episodi NB: il cibo “incriminato” può contenere addi3vi che potrebbero essere i veri responsabili di intolleranze o allergie 4