PARROCCHI A DI SANT ’ ALESS ANDRO
MODULO DI ISCRIZIONE
CAMPO ESTIVO BERGIOL A 8 - 16 LUGLIO 2017
DATI DEL PARTECIPANTE
Cognome ________________________________
Nome ___________________________________
Nato a _________________________ il _______________
Residente a _________________________ C.A.P. ______________
In via __________________________________________________________
Telefono _________________________ Cellulare ragazzo _________________________
Cellulare genitore _________________________
Taglia Maglietta ____________
7/8 9/11 12/14
S
M
Occhio alle misure!!!
Allergie e intolleranze a medicinali:
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Allergie e intolleranze alimentari o di altro genere:
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Particolari necessità dietetiche o farmacologiche:
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Controindicazioni ad attività fisica:
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Codice Fiscale _________________________________________
ALLEGARE: COPIA DEL CERTIFICATO DI VACCINAZIONI E DELLA TESSERA SANITARIA.
Quota di partecipazione:
€ 150,00
DICHIARAZIONE DEL GENITORE
Io sottoscritto ____________________________ padre/madre/tutore dichiaro di sollevare da ogni
responsabilità gli educatori del campo – estivo.
Data _____________
Firma _____________________
Acconsento al trattamento dei dati personali raccolti all’atto dell’iscrizione e durante lo svolgimento del
campo- estivo (incluse immagini fotografiche e riprese filmate) finalizzato esclusivamente alla produzione di
comunicazioni informative sulle attività parrocchiali anche a mezzo di stampa e web. Il conferimento dei dati
è obbligatorio per la partecipazione al campo -estivo. Art. 7 del D. Lgs 196/2003
Data _____________
Firma _____________________
