dichiarazione di buona salute e autorizzazione all

A.S.D. STELLA VERDE BASKET
SAN GIOVANNI ROTONDO
C.F.: 92059400710
DICHIARAZIONE DI BUONA SALUTE E AUTORIZZAZIONE ALL’USCITA DELLA PALESTRA
DICHIARAZIONE DI BUONA SALUTE DEL BAMBINO/A, DI ASSENZA DI INTOLLERANZE E/O ALLERGIE.
Io sottoscritto, Cognome___________________________Nome_______________________
genitore del minore (nome e cognome bambino/a)____________________________
è in buona salute;
non è soggetto a nessun tipo di allergia;
non è soggetto a intolleranze (farmaci,disinfettanti,cerotti,ecc) e/o allergie alimentari;
o è intollerante a:_______________________________________________________;
o è allergico a:__________________________________________________________;
o altre informazioni utili :
gruppo sanguigno ____________;
varie__________________________________________________.
INOLTRE
Ha l’autorizzazione a tornare a casa da solo quindi di poter autonomamente tornare a casa dopo l’orario di
allenamento in palestra.

SI

NO
SAN GIOVANNI ROTONDO, il_______________
FIRMA GENITORE