N° cartella _____________________ N° ricovero_____________________ Cognome _________________________________________________ Nome ____________________________________________________ Data di nascita _____________________________________________ U.O.C. Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica Responsabile Dr. Pasquale De Negri DICHIARAZIONE DI AVVENUTA INFORMAZIONE ED ESPRESSIONE DEL CONSENSO AD INTERVENTO DI STABILIZZAZIONE VERTEBRALE PERCUTANEA Io sottoscritto/a ___________________________________________________, DICHIARO di essere stato/a esaurientemente informato/a, dal Dr. ____________________________________ riguardo all’intervento di: STABILIZZAZIONE VERTEBRALE PERCUTANEA ed in particolare sul tipo di procedura, sul dispositivo da posizionare e sulla gestione dello stesso. Mi è stato spiegato che tale intervento viene eseguito inserendo per via percutanea nel corpo vertebrale soprastante e sottostante al corpo vertebrale fratturato sotto guida fluoroscopica e/o TC viti transpeduncolari e barre di fissaggio. Si cerca così di stabilizzare la colonna evitando una progressione della frattura. Mi è stato spiegato che tale terapia è volta al trattamento del dolore e alla stabilizzazione della colonna e non puiò sostituirsi alle terapie sistemiche eventualmente in atto (chemioterapia, radioterapia e terapia medica nell’osteoporosi). Sono infine stato messo a conoscenza che: La terapia proposta ha effetto solo nel segmento osseo trattato e che non esclude la possibilità di ricomparsa del dolore per nuovi cedimenti vertebrali anche in segmenti adiacenti; Il posizionamento delle viti nel corpo di una vertebra già osteoporotica potrebbe determinare la frattura della stessa e richiedere eventualmente l’introduzione di cemento nella stessa per stabilizzazione. Preso atto di quanto sopra, in seguito alle esaurienti informazioni acquisite ed alle sollecite risposte fornitemi alle mie domande e compreso quanto mi è stato detto: □ ACCONSENTO □ NON ACCONSENTO alla realizzazione dell’intervento di stabilizzazione vertebrale percutanea. Data__________________________ Firma del/i Medico/i _______________________________ Firma del/la paziente o del legale rappresentante _________________________________ 1