PROPOSTA DI PDTA PER PAZIENTI
AFFETTI DA TUMORE DEL POLMONE
DELLA REGIONE VENETO
INDAGINI RADIOLOGICHE
DIAGNOSTICHE, IN CORSO DI
TRATTAMENTO E DI FOLLOW-UP
Roberta Polverosi
Padova 29-10-2015
MMG
Pronto Soccorso
Altro specialista SSN
Altro
Sintomatologia e
Obiettività
Sospetto CA POLMONE1
NEGATIVO
Esce dal PDTA
NEGATIVO
Rx
Torace 2
Monitoraggio MMG Esce dal PDTA4
POSITIVO
/DUBBIO
TAC3
POSITIVO
(conferma del
sospetto)
VISITA
PNEUMOLOGICA 5
NEGATIVO
Monitoraggio MMG Esce dal PDTA4
DIAGNOSI RADIOLOGICA CA POLMONE
2)RX TORACE
Una persona dovrebbe avere un RX Torace entro due giorni
lavorativi se presenta alcuni dei sintomi o segni della nota 1 che
durino da tre o più settimane, o meno se appartenente ad un gruppo
ad alto rischio (secondo CANCER CARE ONTARIO 2011)
3) TC TORACE SENZA MDC E CON TECNICA AD ALTA
RISOLUZIONE
Preferibilmente entro due settimane per i pazienti che presentano:
RX torace con anomalie sospette per cancro al polmone;
RX torace normale, ma che presentano un sospetto elevato di cancro
al polmone basato sul giudizio clinico.
ma sempre più spesso x MDTC
riscontro occasionale in TC eseguito per altri motivi
(TEP, studio coronarie, trauma toracico ecc.)
soprattutto NPS che è asintomatico
SS & TUMORE POLMONARE
MDTC… E NODULI
NP INDETERMINATI
riscontro comune (8-51%) *
spesso più di 1 **
circa 96% inferiori a 10 mm ***
(di questi 72% inferiori a 5 mm)
maligni 1-12% *
* Wahidi MM – CHEST 2007; 132:94S
** Henschke CI – Lancet 1999; 354:99
*** Edey AJ – Clin Radiol 2009; 64:872
INDAGINE DI I LIVELLO
RX TORACE
IN PAZIENTE SINTOMATICO…ma
CAD
Radiograph demonstrating the locations of
the 81 previously missed lung cancer
cases. Each white dot represents a missed
lung cancer that was detected by CAD,
whereas each black “X” represents a miss
by CAD. Tumors within the oval were
designated as central lesions, whereas
tumors outside the oval were designated
as peripheral.
Improvement in radiologist sensitivity for the
detection of lung cancer before and after the
use of CAD. The sensitivity for the detection of
lung cancer increased for all 11 general
radiologists after the use of OnGuard 5.1. The
aggregate reader sensitivity improved significantly
from 44% (range, 35% to 59%) to 50% (range,
37% to 67%).
CAD ANCHE CON MDTC
J Thorac I 28:4, 2013
T. CENTRALE
Lesione espansiva che origina in un bronco
principale o segmentario con atelettasia
e/o polmonite ostruttiva +/- adenopatie
associate.
T. PERIFERICO
MASSA
Opacità polmonare intraparenchimale di
diametro > 3 cm, senza atelettasia, +/adenopatie associate.
Probabilità di malignità
calcificazioni
cavitazioni
addensamento con ba
adenopatie
infiltrazione pleurica
infiltrazione parete
toracica
5%
T. di Pancoast
93-99%
T. PERIFERICO
NPS
Opacità polmonare intraparenchimale di diametro
< 3 cm circondata da tessuto polmonare normale
e in assenza di atelettasia,+/- adenopatie.
NPS
solido
vetro
smerigliato
misto
T. PERIFERICO
NPS
MDHRCT
gold standard per l’individuazione dei NPS
conferma la presenza di lesioni individuate con Rx
identifica ulteriori lesioni non visibili con RX
identifica noduli di dimensioni inferiori a 3 mm
sensibilità
63% per i noduli di 5 mm e 82 %
per i noduli di 7 mm
PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ NPS
dimensioni
> Ø NP
Ø
Ø
Ø
Ø
< 5mm
5-10 mm
11-20 mm
> 20 mm
> rischio di malignità
rischio malignità 0-1%
rischio malignità 6-28%
rischio malignità 33-60%
rischio malignità > 60%
Wahidi MM – CHEST 2007; 132:94S
PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ
morfologia
forma
(e sede)
poligonale o ovoidale
periferico/subpleurico
alta probabilità di benignità
lobi superiori
irregolare/spiculato
alta probabilità di malignità
Edey Aj – Clin Radiol 2009; 64:872
PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ
morfologia
margini / contorni
margini regolari
prevalenza di malignità del
20-30%
lobulati/irregolari o
spiculati
prevalenza di malignità
del 33-100%
Edey AJ – Clin Radiol 2009; 64:872
PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ
densità (solido, non solido, parzialmente solido)
infezione
fibrosi focale
AAH
vs
adenocarcinoma
Prevalenza di malignità
NP in parte solido
NP non solido
NP solido
63%
18%
7%
Henschke CI – AJR 2002; 178:1053
BENIGNO
STOP
MALIGNO
INDETERMINATO
ALTRO
PDTA
NPS INDETERMINATO
Se la HRTC evidenzia un nodulo solido
indeterminato e con diametro < 8mm (in cui la
PET non può essere derimente per la
possibilità di falsi negativi), oppure un nodulo
indeterminato a vetro smerigliato o misto con
parte solida < 1 cm, il paziente esce dal
PDTA e ritorna al MMG per il monitoraggio TC
del nodulo secondo le linee guida per noduli
solidi, a vetro smerigliato o misti della
Fleischner Society del 2005 e del 2013 e del
ACCP del 2007.
MMG
Pronto Soccorso
Altro specialista SSN
Altro
Sintomatologia e
Obiettività
Sospetto CA POLMONE1
NEGATIVO
Esce dal PDTA
NEGATIVO
Rx
Torace 2
Monitoraggio MMG
- Esce dal PDTA4
POSITIVO
/DUBBIO
TAC3
POSITIVO
(conferma del
sospetto)
VISITA
PNEUMOLOGICA 5
NEGATIVO
Monitoraggio MMG Esce dal PDTA4
radiologyassistant.org
PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ
NP solidi
crescita
VDT
(volume doubling time) =
20 -300
mean VDT = 149 gg *
FUP 6 mesi
adenocarcinoma
*Hasegawa M - BJR 2000; 73:1252
PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ
NP non solidi
crescita
mean VDT = 813 gg *
FUP 22 mesi
AIS
* Hasegawa M - BJR 2000; 73:1252
PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ
NP in parte solidi (misti)
crescita
mean VDT = 457 gg*
FUP 20 mesi
incremento del diametro
totale e della parte solida
adenocarcinoma
* Hasegawa M - BJR 2000; 73:1252
PET per stadiazione:
Nei pazienti con neoplasia in stadio cIA oppure opacità tipo ground glass ≥ 1
cm o noduli a densità mista con parte solida ≤ 1 cm e senza ulteriori reperti
patologici alla TC del torace, la PET non è necessaria per completare la
stadiazione.
Negli altri casi è indicata per la stadiazione (eccetto cerebrale) se il
paziente è candidato ad un trattamento curativo, pure con clinica negativa e
TC con mdc negativa per lesioni extratoraciche (grado di raccomandazione
1B, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3RD ED: ACCP
GUIDELINES, CHEST 2013 – ACR Appropriateness Criteria Non Invasive
Clinical Staging of Bronchogenic Carcinoma, rating 9 -2013)
MR CON MDC E/O TC CEREBRALE CON MDC:
La TC con mdc va eseguita se è controindicato l’uso del gadolinio o della RMN
o se sono già presenti sintomi neurologici (ACR Appropriateness Criteria Non
Invasive Clinical Staging of Bronchogenic Carcinoma, rating 5 -2013).
Nei pazienti con adenocarcinoma con diametro > 3 cm o con adenopatie
mediastiniche in assenza di sintomatologia neurologica è necessaria la
stadiazione con MR con mdc. (ACR Appropriateness Criteria Non Invasive
Clinical Staging of Bronchogenic Carcinoma, rating 7 -2013).
TNM POLMONE
PARAMETRO T
ca squamoso
grandezza
invasione locale
sede endobronchiale
PUNTO CRITICO VII EDIZIONE & MDCT
altri noduli polmonari concomitanti
PARAMETRO T
T3
PARAMETRO T
Stage IIIA
T4
PARAMETRO M
TC?
PET/CT
surreni - fegato
polmone - osso
MR (CT)–
encefalo
Whole-body DW image
Radiology 248, 2008
PARAMETRO N
TNM POLMONE
MEDIASTINOSCOPIA
gold standard
Sensibilità 80%
Specificità 100%
TC – MR
TC
bassa sensibilità e specificità per N
Sensibiltà 60%
Specificità 77%
FDG PET
Sensibiltà 79%
Specificità 91%
98.4%
VALORE PREDITTIVO NEGATIVO
(falsi + per flogosi, falso – per micrometastasi)
Kligerman S - AJR Am J Roentgenol 2009;193(5)
