INDAGINI RADIOLOGICHE DIAGNOSTICHE, IN CORSO DI
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PROPOSTA DI PDTA PER PAZIENTI AFFETTI DA TUMORE DEL POLMONE DELLA REGIONE VENETO INDAGINI RADIOLOGICHE DIAGNOSTICHE, IN CORSO DI TRATTAMENTO E DI FOLLOW-UP Roberta Polverosi Padova 29-10-2015 MMG Pronto Soccorso Altro specialista SSN Altro Sintomatologia e Obiettività Sospetto CA POLMONE1 NEGATIVO Esce dal PDTA NEGATIVO Rx Torace 2 Monitoraggio MMG Esce dal PDTA4 POSITIVO /DUBBIO TAC3 POSITIVO (conferma del sospetto) VISITA PNEUMOLOGICA 5 NEGATIVO Monitoraggio MMG Esce dal PDTA4 DIAGNOSI RADIOLOGICA CA POLMONE 2)RX TORACE Una persona dovrebbe avere un RX Torace entro due giorni lavorativi se presenta alcuni dei sintomi o segni della nota 1 che durino da tre o più settimane, o meno se appartenente ad un gruppo ad alto rischio (secondo CANCER CARE ONTARIO 2011) 3) TC TORACE SENZA MDC E CON TECNICA AD ALTA RISOLUZIONE Preferibilmente entro due settimane per i pazienti che presentano: RX torace con anomalie sospette per cancro al polmone; RX torace normale, ma che presentano un sospetto elevato di cancro al polmone basato sul giudizio clinico. ma sempre più spesso x MDTC riscontro occasionale in TC eseguito per altri motivi (TEP, studio coronarie, trauma toracico ecc.) soprattutto NPS che è asintomatico SS & TUMORE POLMONARE MDTC… E NODULI NP INDETERMINATI riscontro comune (8-51%) * spesso più di 1 ** circa 96% inferiori a 10 mm *** (di questi 72% inferiori a 5 mm) maligni 1-12% * * Wahidi MM – CHEST 2007; 132:94S ** Henschke CI – Lancet 1999; 354:99 *** Edey AJ – Clin Radiol 2009; 64:872 INDAGINE DI I LIVELLO RX TORACE IN PAZIENTE SINTOMATICO…ma CAD Radiograph demonstrating the locations of the 81 previously missed lung cancer cases. Each white dot represents a missed lung cancer that was detected by CAD, whereas each black “X” represents a miss by CAD. Tumors within the oval were designated as central lesions, whereas tumors outside the oval were designated as peripheral. Improvement in radiologist sensitivity for the detection of lung cancer before and after the use of CAD. The sensitivity for the detection of lung cancer increased for all 11 general radiologists after the use of OnGuard 5.1. The aggregate reader sensitivity improved significantly from 44% (range, 35% to 59%) to 50% (range, 37% to 67%). CAD ANCHE CON MDTC J Thorac I 28:4, 2013 T. CENTRALE Lesione espansiva che origina in un bronco principale o segmentario con atelettasia e/o polmonite ostruttiva +/- adenopatie associate. T. PERIFERICO MASSA Opacità polmonare intraparenchimale di diametro > 3 cm, senza atelettasia, +/adenopatie associate. Probabilità di malignità calcificazioni cavitazioni addensamento con ba adenopatie infiltrazione pleurica infiltrazione parete toracica 5% T. di Pancoast 93-99% T. PERIFERICO NPS Opacità polmonare intraparenchimale di diametro < 3 cm circondata da tessuto polmonare normale e in assenza di atelettasia,+/- adenopatie. NPS solido vetro smerigliato misto T. PERIFERICO NPS MDHRCT gold standard per l’individuazione dei NPS conferma la presenza di lesioni individuate con Rx identifica ulteriori lesioni non visibili con RX identifica noduli di dimensioni inferiori a 3 mm sensibilità 63% per i noduli di 5 mm e 82 % per i noduli di 7 mm PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ NPS dimensioni > Ø NP Ø Ø Ø Ø < 5mm 5-10 mm 11-20 mm > 20 mm > rischio di malignità rischio malignità 0-1% rischio malignità 6-28% rischio malignità 33-60% rischio malignità > 60% Wahidi MM – CHEST 2007; 132:94S PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ morfologia forma (e sede) poligonale o ovoidale periferico/subpleurico alta probabilità di benignità lobi superiori irregolare/spiculato alta probabilità di malignità Edey Aj – Clin Radiol 2009; 64:872 PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ morfologia margini / contorni margini regolari prevalenza di malignità del 20-30% lobulati/irregolari o spiculati prevalenza di malignità del 33-100% Edey AJ – Clin Radiol 2009; 64:872 PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ densità (solido, non solido, parzialmente solido) infezione fibrosi focale AAH vs adenocarcinoma Prevalenza di malignità NP in parte solido NP non solido NP solido 63% 18% 7% Henschke CI – AJR 2002; 178:1053 BENIGNO STOP MALIGNO INDETERMINATO ALTRO PDTA NPS INDETERMINATO Se la HRTC evidenzia un nodulo solido indeterminato e con diametro < 8mm (in cui la PET non può essere derimente per la possibilità di falsi negativi), oppure un nodulo indeterminato a vetro smerigliato o misto con parte solida < 1 cm, il paziente esce dal PDTA e ritorna al MMG per il monitoraggio TC del nodulo secondo le linee guida per noduli solidi, a vetro smerigliato o misti della Fleischner Society del 2005 e del 2013 e del ACCP del 2007. MMG Pronto Soccorso Altro specialista SSN Altro Sintomatologia e Obiettività Sospetto CA POLMONE1 NEGATIVO Esce dal PDTA NEGATIVO Rx Torace 2 Monitoraggio MMG - Esce dal PDTA4 POSITIVO /DUBBIO TAC3 POSITIVO (conferma del sospetto) VISITA PNEUMOLOGICA 5 NEGATIVO Monitoraggio MMG Esce dal PDTA4 radiologyassistant.org PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ NP solidi crescita VDT (volume doubling time) = 20 -300 mean VDT = 149 gg * FUP 6 mesi adenocarcinoma *Hasegawa M - BJR 2000; 73:1252 PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ NP non solidi crescita mean VDT = 813 gg * FUP 22 mesi AIS * Hasegawa M - BJR 2000; 73:1252 PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ NP in parte solidi (misti) crescita mean VDT = 457 gg* FUP 20 mesi incremento del diametro totale e della parte solida adenocarcinoma * Hasegawa M - BJR 2000; 73:1252 PET per stadiazione: Nei pazienti con neoplasia in stadio cIA oppure opacità tipo ground glass ≥ 1 cm o noduli a densità mista con parte solida ≤ 1 cm e senza ulteriori reperti patologici alla TC del torace, la PET non è necessaria per completare la stadiazione. Negli altri casi è indicata per la stadiazione (eccetto cerebrale) se il paziente è candidato ad un trattamento curativo, pure con clinica negativa e TC con mdc negativa per lesioni extratoraciche (grado di raccomandazione 1B, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3RD ED: ACCP GUIDELINES, CHEST 2013 – ACR Appropriateness Criteria Non Invasive Clinical Staging of Bronchogenic Carcinoma, rating 9 -2013) MR CON MDC E/O TC CEREBRALE CON MDC: La TC con mdc va eseguita se è controindicato l’uso del gadolinio o della RMN o se sono già presenti sintomi neurologici (ACR Appropriateness Criteria Non Invasive Clinical Staging of Bronchogenic Carcinoma, rating 5 -2013). Nei pazienti con adenocarcinoma con diametro > 3 cm o con adenopatie mediastiniche in assenza di sintomatologia neurologica è necessaria la stadiazione con MR con mdc. (ACR Appropriateness Criteria Non Invasive Clinical Staging of Bronchogenic Carcinoma, rating 7 -2013). TNM POLMONE PARAMETRO T ca squamoso grandezza invasione locale sede endobronchiale PUNTO CRITICO VII EDIZIONE & MDCT altri noduli polmonari concomitanti PARAMETRO T T3 PARAMETRO T Stage IIIA T4 PARAMETRO M TC? PET/CT surreni - fegato polmone - osso MR (CT)– encefalo Whole-body DW image Radiology 248, 2008 PARAMETRO N TNM POLMONE MEDIASTINOSCOPIA gold standard Sensibilità 80% Specificità 100% TC – MR TC bassa sensibilità e specificità per N Sensibiltà 60% Specificità 77% FDG PET Sensibiltà 79% Specificità 91% 98.4% VALORE PREDITTIVO NEGATIVO (falsi + per flogosi, falso – per micrometastasi) Kligerman S - AJR Am J Roentgenol 2009;193(5)
