15/03/2013
Disturbi del comportamento e
ADHD
Tomasoni Elisa, Psicologa
Centro per l’Età Evolutiva - Bergamo
Disturbi del comportamento e ADHD
COSA SONO, DIFFERENZE E
ANALOGIE
DI COSA SI TRATTA?
PROFILO ALLE DIVERSE ETA’
VISSUTI DEL BAMBINO
SU COSA INTERVENIRE?
ANALISI DI UN CASO PER RIFLETTERE
IL RUOLO GIOCATO DALLE ATTRIBUZIONI
NELLA COMPRENSIONE DEL DISTURBO
OSSERVAZIONE- ANALISI FUNZIONALE- ADATTAMENTI
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Disturbi del comportamento
Spesso in passato erano usate espressioni poco chiare per
riferirsi a quei ragazzi il cui comportamento era talmente
problematico da rendere sono difficile il loro inserimento in
classe.(“fannullone”, “prepotente”…).
Dal punto di vista neuropsichiatrico si riconosce un disturbo
del comportamento quando il bambino o l’adolescente
mostra eccessi o deficit comportamentali particolarmente
rilevanti, ovvero che influiscono negativamente sulla sua vita
sociale, scolastica e personale e famigliare.
ATIPICI: frequenza, intensità e durata di discostano dalla norma
Classificazione dei disturbi
comportamentali (DSM-IV)
DISTURBI DA DEFICIT DI ATTENZIONE E
COMPORTAMENTO DIROMPENTE
- DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE /IPERATTIVITA’
- DISTURBO OPPOSITIVI PROVOCATORIO
- DISTURBODELLA CONDOTTA
CARATTERISTICHE COMUNI: aggressivita’, impulsivita’, mancato
rispetto delle regole
Disturbi profondamente diversi tra di loro
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Disturbo della condotta (DOC)
I bambini e i bambini con questo disturbo presentano grosse
-
difficoltà nel seguire le regole e mantenere un
comportamento socialmente accettabile.
Possono mettere in atto condotte inappropriate relative ad:
Aggressioni a persone ed animali (minaccia, usa armi,
minacce…)
Distruzione della proprietà (es appiccare fuochi)
Frode o furto (raggira, ruba..)
Gravi violazioni di regole (trascorrere la notte fuori
casa, non andare a scuola ripetutamente..)
Disturbo oppositivo provocatorio (DOP)
I bambini mettono in atto comportamenti ostili e
-
provocatori:
litigare continuamente con gli adulti
Sfidare apertamente agli adulti
Rifiutare le richieste fatte, opporsi con caparbietà alle
direttive
accusare gli altri
vendicarsi e fare dispetti .
Tali condotte influiscono profondamente nella vita scolastica,
sociale e famigliare del bambino o ragazzo.
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Disturbo da deficit di
attenzione/iperattività (ADHD)
Sindrome caratterizzata da tre tipologie di sintomi primari :
Difficoltà di
ATTENZIONE
IMPULSIVITA’
IPERATTIVITA’
SINTOMI SECONDARI E DISTURBI ASSOCIATI:
•COMPORTAMENTI AGGRESSIVI
•DIFFICOLTA’ SCOLASTICHE
•PROBLEMI INTERPERSONALI
•DISTURBI EMOTIVI
Quali sono le differenze fondamentali
tra i disturbi?
Tutti e tre interessano la sfera comportamentale ma le condotte osservate
hanno diversi livelli di gravità
- fuggire da casa
vs
- opporsi ad ogni attività
vs
- Ferire dei compagni
vs
bisogno continuo di muoversi
difficoltà ad iniziare in autonomia
un compito
difficoltà nell’autocontrollo e stima
delle conseguenze
Nel caso dell’ADHD non c’è l’intenzione di trasgredire la regola
come negli altri due quadri clinici (DOP, DOC), ma piuttosto fatica ad
autoregolarsi.
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COS’E’ L’ADHD?
Il disturbo d’attenzione e iperattività è una sindrome evolutiva che
comporta:
DIFFICOLTA’ DI ATTENZIONE
In alcuni casi i sintomi
- Difficoltà a mantenere lo sforzo attentivo
della disattenzione si
- Facile distraibilità
possono presentare da
- Difficoltà a seguire le istruzioni
soli.
- Difficoltà ad organizzarsi
Più difficile da
• IPERATTIVITA’
individuare!!
- Eccessivo livello di attività motoria
- Eccessivo livello di attività vocale
• IMPULSIVITA’
- Difficoltà a dilazionare la risposta
- Difficoltà a inibire i comportamenti inappropriati
- Difficoltà ad attendere una gratificazione
Dalla parte del bambino
Un bisogno irrefrenabile di muoversi lo rende inquieto e non riesce a
stabilire dei contatti con gli altri
Gli insegnanti lo riprendono
Lui sente di non riuscire a fare diversamente: è come se il suo motorino
non si fermasse e non è capace di fermarsi, riflettere su quello che deve
fare.
Con i compagni non va meglio: non riesce ad accettare che altri gli
impongano delle regole nei giochi
Gli oggetti circostanti sono molto eccitanti, vorrebbe prenderli tutti
(anche contemporaneamente) per esplorarli.
Dopo un po’ l’eccitazione per la novità svanisce e vorrebbe qualcos’altro
L’attesa è qualcosa di sgradevole perchè vorrebbe tutto e subito, per un
bisogno che fatica lui stesso a controllare.
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Dopo un po’ l’eccitazione per la novità svanisce e
vorrebbe qualcos’altro
L’attesa è qualcosa di sgradevole perchè vorrebbe tutto e
subito, per un bisogno che fatica lui stesso a controllare.
Lo stesso meccanismo di intolleranza dell’attesa
potrebbe spiegare l’impulsività.
L’impulsività induce scarso controllo delle risposte e
maggiore probabilità di commettere errori.
Il bambino con ADHD
Alla scuola dell’infanzia:
Bisogno irrefrenabile di muoversi
Incapacità di lavorare su una stessa attività fino al suo completamento
Ricerca di novità, stimolazioni sempre più eccitanti: bisogno di
cambiare compito perché c’è stata una veloce saturazione e quindi
abbassamento della motivazione
Scarso rispetto delle regole: nelle attività, con i compagni, con le
insegnanti
Tendenza a volere tutto e subito
Scarse risposte alle punizioni
A volte si osservano comportamenti simili anche nei genitori (anche se
riferiti ad adulti)
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Il bambino con ADHD
Alla scuola primaria – Aspetti cognitivi
1. Difficoltà nei processi cognitivi di tipo controllato:
selezione e mantenimento in memoria di lavoro delle informazioni
importanti per comprendere testi e problemi.
2. Difficoltà nel mantenere l’attenzione focalizzata sui
contenuti presentati oralmente o per iscritto.
3. Difficoltà nel pianificare i passaggi sequenziali per
l’esecuzione di attività scolastiche: individuare gli obiettivi
più importanti, farne una gerarchia, e definire i vari passaggi per
portare a termine i propri impegni.
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Lento e dispersivo nell’esecuzione dei primi compiti
Presenza di numerosi errori di distrazione
Incapace di portare a termine i compiti
Disordinato, disorganizzato, “smemorato” nel rispettare
le consegne e i compiti
Frettolosità nel finire i compiti
Assenza di revisione e autocorrezione nei compiti
scolastici
In caso di errore spesso non vi è un’accurata valutazione delle
cause: l’attribuzione è esterna (è colpa degli altri)
Elevata numerosità di bambini ADHD con problemi di
apprendimento aspecifici: comprensione del testo,
soluzione di problemi e soprattutto nello studio.
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Il bambino con ADHD
Alla scuola primaria – Aspetti comportamentali
La percezione di scarsa tenuta attentiva e la demotivazione
crescente viene contrastata con l’irrequietezza (iperattività)
L’iperattività è un bisogno irrefrenabile di muoversi per allentare la
tensione e autostimolare la propria attenzione
I contesti sociali e scolastici non tollerano l’eccessivo movimento:
scarso rispetto delle regole
L’iperattività serve anche per compensare la sensazione sgradevole
di dover aspettare un evento futuro, presumibilmente piacevole per
il bambino (delay aversion)
Dalla parte del bambino
“Quando ci sono la mamma in casa o la Marta dei compiti… arrivano
e mi fanno prendere i compiti, ma appena vanno via, quando sono da
solo… non ce la faccio….
“Inizio a pensare ad altre cose… alla playstation, all’allenamento… a
volte però non penso a niente di preciso e dopo un’ora non ho ancora
aperto il libro”
“Ti dicono che sei uno scansafatiche che devi impegnarti di più… che
non hai voglia che non sei un bravo bambino…”
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Il ragazzo con ADHD
Alla scuola secondaria
Scarsa motivazione scolastica (tranne nelle materie in cui
l’alunno trova una gratificazione immediata)
Infrazioni delle regole scolastiche
Frequenti dimenticanze (compiti, materiali)
Poco tempo dedicato allo studio e ai compiti
Grosse problematiche nell’organizzazione per lo svolgimento dei
compiti a casa
Studio molto superficiale (scarso apprendimento delle
informazioni) “ieri sono stato tanto sui libri, ma oggi non ricordo più
niente…chissà perché?”
Di fronte agli insuccessi tendenza a mentire o a nascondere ai
genitori
Dalla parte del ragazzo
“E’ come se avessi dei buchi neri… dei black out… sto seguendo la
lezione, a un certo punto mi perdo via… vado nel mio mondo… poi
succede qualcosa e mi risveglio e ho perso dei pezzi…”
“Quando torna l’attenzione… sono un po’ agitato perché non so cosa
fare, non so se la profe mi ha chiamato o no…”
“Quando ho visto la pagella allora mi sono un po’ preoccupato perchè
ho pensato che andavo male..”
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I vissuti dell’alunno con ADHD
Senso di smarrimento quando l’attenzione torna a livelli più
adeguati
Preoccupazione e tensione al momento, nel qui ed ora
La convinzione di essere cattivo e “scemo”
Giustificazione della condotta
Il nucleo centrale…
La disattenzione è un problema di autoregolazione del
comportamento causato da due tipi di difficoltà:
1. Programmazione e organizzazione di
comportamenti complessi per raggiungere gli obiettivi (Deficit
delle Funzioni Esecutive),
2. Mantenimento delle sforzo
Vigilanza).
cognitivo (Deficit di
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• Per gli alunni disattenti bisogna, quindi, conciliare due obiettivi:
1. Eteroregolazione: Fornire ausili esterni e interventi che
strutturino il comportamento e l’attenzione (ausili,
autoistruzioni, routine, tutor…)
2. Autoregolazione : Prevedere attività e momenti per far
interiorizzare gli ausili e le autoistruzioni
Quali sono gli obiettivi di un
intervento efficace?
Consentire una crescita “sicura” del bambino:
impedendo uscite dal circuito sociale (abbandono scolastico,
devianza, abuso di sostanze) e integrazione relazionale
positiva
Permettere al giovane adulto di mettere a frutto buona parte
delle sue potenzialità, accettando che i problemi di
attenzione, impulsività e iperattività non spariscano mai
completamente
Mantenere coesa la rete sociale e relazionale
attorno al ragazzo, per consentirgli una crescita adeguata
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Per lavorare bene con una bambino
con queste caratteristiche…
Considerare la componente neuropsicologica del
disturbo: è la base di partenza per considerare la natura del deficit,
ma non può essere considerata l’unica area di intervento. Il rischio
può essere quello di pensare che sia possibile una riabilitazione della
funzione, che spesso è invece compito-dipendente.
La necessità di un intervento di rete: spesso gli interventi
risultano inefficaci, in quanto le strategie sono messe in atto in un
unico settore (es. a scuola ma non a casa o viceversa). Tale aspetto è
cruciale per il lavoro con bambini con ADHD in quanto hanno
bisogno di modelli di lavoro da interiorizzare, per questo devono
essere prevedibili e allineati nelle modalità di presentazione.
RISCHIO DELLA DELAGA ALL’ESPERTO: “C’è bisogno di uno
specialista!”, “Lo curerà lui”, “Ti porto dalla psicologa, che ti farà
stare più attento!”.
Senza negare l’indispensabile ruolo del clinico (psicologo,
neuropsichiatra) nella diagnosi e nella presa in carico del caso,
bisogna superare l’idea che si possa delegare a lui la gestione del
problema e la sua soluzione. Solo la condivisione delle esperienze
vissute con il ragazzo e il tentativo quotidiano delle persone che lo
seguono evidenzierà le strategie più efficaci.
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LE ATTRIBUZIONI PESANO NELLA
COMPRENSIONE DEL DISTURBO
DEVE IMPEGNARSI DI PIU’”
“DEVE SFORZARSI DI PIU’, E’ COSI’ INTELLIGENTE!”
“E’ SOLO UN LAZZARONE!”
“E’ MOLTO VIZIATO,PER QUESTO A A SCUOLA SI COMPORTA COSI’,
NON PUO’ AVERLA SEMPRE VINTA!”
È importante riconoscere che tali comportamenti sono la
conseguenza di un deficit che coinvolge delle funzioni
neuropsicologiche, in particolare l’ATTENZIONE e le FUNZIONI
ESECUTIVE.
L’Impatto del deficit sulla vita del ragazzo è molto ampio, sia per
quanto riguarda gli aspetti cognitivi, scolastici sia per quanto riguarda i
rapporti interpersonali.
IL PESO DELLE ATTRIBUZIONI NELLA
PERCEZIONE DEL BAMBINO
Spesso le attribuzioni degli adulti influenzano anche la
spiegazione che il bambino elabora rispetto alle proprie
difficoltà.
“mi manca la voglia, dovrei impegnarmi di più”
“non sono bravo come gli altri”
Questo non aiuta il bambino a maturare una profonda
consapevolezza dei suoi meccanismi attentivi, che è
alla base di una migliore gestione dell’attenzione.
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Obiettivi del lavoro con gli insegnanti
Rendere consapevoli gli insegnanti dell’importanza del
loro ruolo, di essere capaci di modificare il
comportamento dell’alunno con ADHD
Motivare gli insegnanti a “lavorare” sugli aspetti
educativi per ottenere dei risultati soddisfacenti
Far cogliere il collegamento che il loro benessere
dipende dal maggior autocontrollo degli alunni
DA COSA PARTIRE?
La prima cosa fondamentale da fare è un’OSSERVAZIONE
SISTEMATICA delle situazioni ritenute problematiche per
identificarne la frequenza ed i passaggi maggiormente faticosi da gestire
per il bambino. Si può ricorrere anche all’utilizzo di griglie
appositamente strutturate per la rilevazione.
Errori molto comuni:
1. Formulare delle interpretazioni senza averlo osservato in
modo sistematico. (“si distrae sempre”: quindi non posso farci
niente)
2. Attribuire la responsabilità ad un deficit del bambino e
quindi essere impotenti di fronte ai suoi comportamenti.
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Analisi funzionale del comportamento
L’ABC (Di Pietro e coll., 2008) è un metodo che permette
di approfondire le osservazioni compiute rispetto alla
frequenza di comparsa di un certo comportamento.
A
ANTECEDENTE
B
COMPORTAMENTO
C
CONSEGUENZA
Ciò che succede prima del comportamento (antecedente) lo influenza, è
il fattore scatenante.
Ciò che succede dopo (conseguenza) influenza la probabilità che tale
comportamento venga ripetuto o meno (rinforzo).
ANTECEDENTE
COMPORTAMENTO
CONSEGUENZA
A
B
C
L’Insegnante dice di copiare Giuseppe non copia
l’esercizio dalla lavagna
l’esercizio alla lavagna.
La maestra non si
accorge di nulla.
L’insegnante spiega storia.
L’insegnante chiede
a Martina di ripetere
l’argomento.
Marina si distrae e guarda
fuori dalla finestra.
L’utilizzo di questo strumento permette:
-l’identificazione dei precursori specifici (es. il momento della
spiegazione orale è molto rischioso)
-La stima delle possibili conseguenze associate a comportamenti
di disattenzione, per questo è utile farlo anche con i ragazzi
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La normativa
•Il Ministero dell’istruzione , dell’Università e della Ricerca (MIUR) ha
emanato alcune circolari che promuovono una corretta integrazione
scolastica dei bambini con ADHD.
• Le circolari ministeriali rappresentano delle tappe importanti nel
processo di sensibilizzazione degli insegnanti sull’ADHD e forniscono
indicazioni concrete su come impostare le attività didattiche e sulla
conoscenza del disturbo.
Documenti normativi
Nota del 17/11/2010 Oggetto: sintomatologia dell’ADHD
in età prescolare. Continuità tra scuola del’infanzia a scuola
primaria.
Circolare del 15/06/2010 Oggetto: disturbo da deficit di
attenzione e iperattività. In tale circolare è delineato un
protocollo operativo utile a migliorare l’apprendimento e il
comportamento di alunni conADHD in classe.
Circolare del 04/12/2009 Oggetto: problematiche
collegate alle classi di alunni affetti da sindrome di ADHD. Il
documento sottolinea l’importanza del coinvolgimento degli
insegnati come parte integrante ed essenziale del percorso
terapeutico.
Circolare del 27/12/2012 Strumenti d’intervento
per alunni con Bisogni educativi speciali (BES), tra cui gli
ADHD.
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Concludendo
Per approcciarsi al meglio nel caso di disturbi comportamentali e attentivi
è necessario:
OSSERVALI IN MODO SISTEMATICO E PRECISO
INDIVIDUARNE I PRINCIPALI ANTECEDENTI
COMPRENDERNE LE CONSEGUENZE E SE C’E’ QUALCHE
VANTAGGIO CHE IL BAMBINO OTTIENE NEL MANTENERE IL
COMPORTAMENTO INDESIDERATO
CONFRONTARSI RISPETTO ALLE DIVERSE ATTRIBUZIONI DI
INSEGNANTI , GENITORI E CLINICO.
STABILIRE OBIETIVI REALIZZABILI E CONDIVIDERLI IN
RETE:GLI OBIETTIVI DEVONO ESSERE PRECISI E CIRCOSCRITTI
GARANTIRE CONDIZIONI DI APPRENDIMENTO ADATTE ALLE
CARATTERISTICHE DEL BAMBINO
E TANTO ALTRO ANCORA…
BIBLIOGRAFIA
Cornoldi C., Marzocchi G., e coll. (2013) Adhd a scuola. Strategie efficaci
per insegnanti. Conoscere, intervenire, riflettere e collaborare. Ed.
Erickson.
Di Pietro M.e coll.( 2001) L’alunno iperattivo in classe: problemi di
comportamento e e strategie educative. Ed. Erickson.
Horstmann, Steer J., Aiutare gli alunni ADHD a scuola. Ed Erickson.
Ianes D., Marzocchi G. e coll. (2009). Facciamo il punto su...l’iperattivià:
aspetti clinici e interventi psicoeducativi. Ed.Erikson.
Marzocchi G., Centro per l’età evolutiva (2011) La presa in carico dei
bambini con ADHD e DSA. Ed.Erickson.
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