Valutazione delle funzioni visive monoculari SemeiotiCa

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Capitolo 4 • Semeiotica | 199
SEMEIOTICA
Stefania Piaggi
Ortottista – Struttura Complessa di Oftalmologia
Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico - Modena
(Direttore: Prof. Gian Maria Cavallini)
Valutazione
delle funzioni
visive
monoculari
La percezione visiva è un fenomeno complesso
cui concorrono diverse funzioni monoculari e binoculari. La funzione visiva monoculare si può
definire come la capacità di ciascun occhio di
percepire le immagini del mondo esterno. La localizzazione spaziale e il potere risolutivo (aspetti dell’acuità visiva), la sensibilità al contrasto,
l’adattamento, la percezione cromatica e la visione periferica sono tra le principali componenti di
tale funzione. La loro valutazione si avvale di test
psicofisici e elettrofisiologici. In considerazione
della sua centralità nell’ambito della valutazione
della funzione visiva e del suo universale utilizzo
come misura di outcome, in questo capitolo sarà
approfondita la valutazione dell’acuità visiva (o
visus) con particolare attenzione alla semiologia
clinica e strumentale riservata ai soggetti affetti
da strabismo, ambliopia e nistagmo.
Valutazione dell’acuità visiva
Nonostante l’acuità visiva non riveli da sola l’efficienza del sistema visivo, rispecchiando la fun-
200 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
zionalità della zona di fissazione (che nell’individuo normale è la fovea), la misura del visus è la
misura sensoriale più comunemente usata nella
pratica clinica.
L’acutezza visiva è l’abilità dell’occhio di risolvere
e percepire i dettagli di un oggetto. È data dalla capacità di percepire il più piccolo simbolo ad
una determinata distanza. Per valutare la grandezza del simbolo si usa l’angolo visivo. Per lo
stesso angolo visivo il simbolo da percepire sarà
tanto più grande quanto più sarà lontano dal soggetto. L’acutezza visiva di un individuo normale
corrisponde quindi alla percezione di un simbolo
sottendente un minuto d’arco alla distanza convenzionale di 5 metri in Italia (6 metri nei paesi
anglosassoni).
Esistono vari tipi di acutezza visiva.
L’acutezza di detezione (o minimo visibile) è
il potere di detezione della retina e rappresenta il
più fine particolare che si distingue da ciò che lo
circonda. È la funzione che ci consente di accertare o escludere la presenza di un oggetto anche
senza poterlo riconoscere o classificare (Figura
1a). Tale acutezza non è correlata direttamente
alla dimensione dell’oggetto ma alla luminanza.
La linea più sottile che può essere percepita da
un individuo normale ha uno spessore di 0,5 sec
d’arco.
L’acutezza di risoluzione (o minimo separabile) è la capacità di identificare due punti separati o una serie di linee chiaroscure (Figura
1b). Da un punto di vista fisiologico, perché sia
possibile la risoluzione, è necessario che vengano stimolati due fotorecettori (coni) e che essi
siano separati da un terzo cono con un livello di
Figura 1. Tipi di acutezza visiva
stimolazione percettibilmente più basso. Le linee
più sottili che si possono “risolvere” sono nell’ordine di 30-40 secondi d’arco. Per avere una buona risoluzione occorrono contrasto e luminosità
elevate.
L’acutezza di Vernier (o di localizzazione)
rappresenta la capacità di determinare la posizione relativa di due linee verticali tra loro separate in senso orizzontale (Figura 1c). La distanza minima percepibile è di 2 sec d’arco e quindi
molto inferiore alla distanza dei simboli da percepire nell’acuità visiva normalmente misurata.
Viene perciò anche definita iperacuità visiva che,
se riferita a una condizione binoculare, è la base
della misurazione della stereopsi.
Da un punto di vista clinico, quello che valutiamo facendo un esame del visus, si può riassumere nel concetto di acutezza di ricognizione
(o minimo leggibile), cioè nella identificazione
di un simbolo che coinvolge non solo una discriminazione di luminanza (cioè variazione di contrasto), ma anche gli altri tipi di acutezza visiva
sopradescritti (detezione, risoluzione e localizzazione). Tale acutezza visiva prevede di distinguere le caratteristiche di forma, direzione e localizzazione di un simbolo rispetto ad un altro
ed interessa anche funzioni neuropsichiche in
quanto prevede che vi sia un riconoscimento di
un simbolo mediato dalle conoscenze e dall’esperienza dello stesso (Figura 1d).
I metodi di valutazione dell’acutezza visiva possono essere obiettivi o soggettivi.
Metodi obiettivi
La trattazione di queste metodiche risulta rilevante in quanto esse trovano una buona applicazione in soggetti non collaboranti o in pazienti in
epoca preverbale.
Nistagmo optocinetico: si basa sul principio per
cui quando uno stimolo è presentato in un’area
extrafoveale il soggetto compierà un movimento saccadico per portare l’immagine dell’oggetto
sulla fovea. Tramite l’utilizzo di un tamburo rotante con strisce verticali bianche e nere, si valuterà il movimento lento di ritorno che si compie
in direzione opposta all’origine del movimento
del tamburo (Figura 2). La presenza del movimento dà un’indicazione qualitativa sul visus
Capitolo 4 • Semeiotica | 201
Figura 2. Tamburo optocinetico
(il soggetto vede o no le linee bianche e nere).
Non va dimenticato che l’assenza di risposta può
essere dovuta al fatto che il paziente non sta fissando. In linea teorica è possibile avere anche
informazioni sul potere risolutivo del paziente
(tramite la progressiva riduzione della dimensione delle bande fino alla scomparsa del nistagmo
optocinetico), ma questa misura è spesso resa
imprecisa dall’influenza degli stimoli ambientali
sulla capacità attentiva del piccolo paziente (neonato/lattante).
Potenziali evocati visivi (PEV): essi sono rappresentati dalle variazioni elettriche di potenziale registrabili ed estrapolabili, tramite algoritmi
computerizzati, dall’attività elettroencefalografica, alla presentazione di determinati e standardizzati stimoli visivi. Tale metodica può dare
informazioni qualitative (flash di luce) sull’integrità della via visiva dalla retina alla corteccia
striata. Informazioni quantitative possono essere ricavate dalla somministrazione di stimoli
visivi strutturati (reticoli di barre bianco/scure
o scacchiere bianco/nere) che si alternano ad
una determinata frequenza temporale (Figura
3). L’attività elettrica viene registrata e scompare quando le barre o le scacchiere sono troppo
fini per essere “risolte” dal sistema visivo. I PEV
sono uno strumento molto preciso nelle età precoci o in pazienti non collaboranti potendo anche essere eseguiti in corso di sedazione. Va sottolineato, tuttavia, che i PEV non ci forniscono
una misura del visus del soggetto ma unicamente
Figura 3. Stimolo visivo strutturato - PEV
del suo potenziale di visus, in quanto essi testano
esclusivamente la percezione dello stimolo visivo
senza dare alcuna informazione sulla indispensabile integrazione neuropsichica che sottende alla
visione.
Direzione preferenziale di sguardo: è un test
comportamentale che si basa sulle osservazioni
di Fantz (1961) secondo le quali un neonato,
tra due stimoli vicini preferisce guardare quello strutturato, costituito da una serie di strisce
verticali, e tende a ignorare quello non struttu-
Figura 4. Teller acuity cards
202 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
rato, per esempio una tavola incolore o debolmente colorata. Al neonato viene proposto un
cartello con uno stimolo bianco su un lato e delle
barre bianco/nere sull’altro. L’osservazione della
eventuale ripetuta direzione dello sguardo verso
lo stimolo strutturato dimostra che il soggetto
risolve lo stimolo. La progressiva riduzione della frequenza spaziale tra le barre consente di
quantificare la capacità di risoluzione del bambino con una buona attendibilità (Figura 4). Il
dibattito sulla applicabilità clinica e sulla affidabilità delle Acuity Card è ancora aperto. Secondo
alcuni autori, infatti, la sensibilità di questo metodo è piuttosto bassa (23-68%), soprattutto nel
riconoscere la presenza di ambliopia. Altri autori
sottolineano, invece, l’accuratezza di questa tecnica e ne suggeriscono l’impiego, in associazione alla preferenza di fissazione, nei bambini in
età preverbale ma anche nelle età successive nei
soggetti che non riescono a completare la valutazione con ottotipi. Altri studi collocano la maggiore attendibilità di questo test nel primo anno
di vita, quando ancora non si siano instaurate interferenze di esperienze psicovisive.
Le tecniche sopradescritte assumono importanza nella pratica clinica quotidiana quando vi
siano dubbi diagnostici in soggetti con alterazioni del fondo oculare che facciano presupporre un’incapacità di sviluppare una buona acuità
visiva. Nella routine quotidiana, una valutazione
indiretta rapida e semplice quale la reazione
all’occlusione alternata di un occhio (con variazione della capacità di afferrare un oggetto o
in certi casi manifestazione di fastidio o pianto
in caso di occlusione dell’occhio veggente), può
darci informazioni qualitative grossolane sulla
capacità visiva dei due occhi, orientandoci verso
la necessità di ulteriori approfondimenti (Figura 5).
Nel caso di evidente deviazione di uno dei due
occhi, l’alternanza di fissazione ci orienta
verso un’isoacuità, mentre per converso in uno
strabismo monoculare, verosimilmente l’occhio
deviato sarà ambliopico. Una fissazione incerta
con movimenti di ricerca ci fa pensare ragionevolmente a una ambliopia profonda di quell’occhio. Nonostante questo test sia molto diffuso,
va sottolineato come esso vada sempre associato
a valutazioni più accurate in quanto può avere
un’elevata percentuale di falsi negativi (soprattutto per le ambliopie meno severe) e talvolta di
falsi positivi (il soggetto mostra preferenze di fissazione pur non avendo deficit visivi).
Figura 5. Reazione all’occlusione
Figura 6. Tabella di Pesando
Metodi soggettivi
I metodi soggettivi di misura clinica dell’acuità
visiva sono essenzialmente basati sull’impiego
di ottotipi, rappresentazioni grafiche di lettere
o simboli di varia natura (lettere dell’alfabeto,
numeri, figure astratte con componente direzionale, immagini stilizzate di oggetti, animali). Esistono ottotipi per lontano e per vicino. Come già
Capitolo 4 • Semeiotica | accennato, in Italia generalmente l’ottotipo per
lontano è posto a 5 metri (nei paesi anglosassoni
a 6 metri) assumendo che per tale distanza il paziente non accomodi.
Le tabelle con figure (es. Pesando, Figura 6),
che rappresentano oggetti noti (es barca, sole
etc..), possono fornire risultati viziati dal riconoscimento di un particolare dell’oggetto di cui
c’è stata una precedente esperienza. Tali ottotipi
possono trovare un’unica eventuale applicazione
nel testare l’isoacuità.
Gli ottotipi consigliabili sono le tabelle di Snellen, le E di Albini (Figura 7a) e le C di Landolt (Figura 7b). Essi condividono i criteri di
costruzione: i simboli devono essere inscritti in
un quadrato i cui lati costituiscono i bracci della stessa lettera sottendendo, alla distanza alla
quale devono essere normalmente lette, 5 x 5
minuti d’arco. La distanza che separa un simbolo
dall’altro su una data riga deve essere un quadrato bianco della stessa dimensione del simbolo
stesso. Nonostante le lettere dell’alfabeto siano
la tipologia più diffusa (tavole di Snellen), esse
non sono utilizzabili nel paziente illetterato e in
età prescolare e non consentono di eliminare la
componente dell’esperienza. Figure astratte con
componente direzionale (E di Albini e C di Landolt) sono per contro le più certe al fine della
misura delle abilità visive. Negli anelli di Landolt
il dettaglio critico è rappresentato dall’apertura
Figura 7. E di Albini (a), C di Landolt (b)
203
Figura 8. Test del visus con E di Albini separate
dell’anello; nelle E dallo spessore dei tratti; questi dettagli caratteristici sono abitualmente equiparati all’angolo di risoluzione.
Per somministrare le E di Albini al paziente
viene fornita una grande E di cartone che gli si
chiede di orientare nella stessa direzione della E
presentata sulla tavola ottotipica con dimensioni
progressivamente inferiori. Questo test è molto
efficace ed è somministrabile anche nei bambini che non sanno leggere. Un visus analizzato in
questo modo si dirà visus con E unite. In certe
condizioni cliniche (ad es nell’ambliopia, come
vedremo successivamente) è utile misurare il
visus presentando una E alla volta (Figura 8).
L’ottotipo a C di Landolt è costituito da anelli il
cui spessore è un quinto del diametro interrotti per un tratto anch’esso pari a un quinto del
diametro. La direzione della zona di interruzione
viene fatta variare e vengono presentati anelli
progressivamente più piccoli fino a che il paziente localizza correttamente la zona di interruzione. Questo test può risultare complesso in età
prescolare dove, per evitare sottostime dell’acuità visiva, è da preferire l’utilizzo delle E di Albini.
Le tavole ottotipiche più diffuse sono quelle a
progressione decimale: esse sono composte di
simboli presentati in 10 diverse dimensioni decrescenti da un angolo di risoluzione di 10' a uno
di 1' corrispondenti ad acutezze visive comprese
tra 1/10 e 10/10. Il visus di 10/10 non va tuttavia
204 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
considerato normale bensì “standard” in quanto
alcuni individui particolarmente giovani possono
avere un’acutezza visiva di 15-16/10. Un importante limite di questi ottotipi risiede nel fatto
che la progressione dell’ampiezza degli angoli di
risoluzione da una linea alla successiva non è distribuita regolarmente: ad es mentre da 1/10 a
2/10 le dimensioni angolari degli ottotipi vengono raddoppiate, tra 9/10 e 10/10 esse aumentano dell’11%. Ne consegue che gli ottotipi a scala
decimale non sono molto accurati nel mettere
in evidenza piccole alterazioni, soprattutto nei
valori bassi del visus (inferiore a 5/10), e quindi possono risultare poco precisi nella determinazione e nel monitoraggio dell’acuità visiva ad
esempio in soggetti con ambliopia o nistagmo. È
pertanto preferibile utilizzare tavole ottotipiche
nelle quali l’incremento di dimensioni dei simboli
tra linee consecutive sia costante secondo una
progressione geometrica (Log-mar). Un esempio
è dato dalle tavole ETDRS (Figura 9) in cui i
simboli di una riga sono 1,2589 volte (0,1 unità
logaritmica) più grandi rispetto a quelle della linea successiva. Queste tavole presentano inoltre
caratteristiche che ovviano ai limiti dei più comuni ottotipi a progressione decimale: rispetto
dei rapporti dimensionali (vedi sopra criteri
di costruzione dei singoli ottotipi), affollamento
costante (il numero dei simboli per riga è identico, lo spazio che separa le lettere su di una
stessa linea corrisponde alle dimensioni del singolo ottotipo e lo spazio tra le righe corrisponde
all’altezza degli ottotipi della riga sottostante) e
utilizzo di un numero limitato di simboli che
presentano difficoltà analoghe di riconoscimento (es. S D K H N O C V R Z).
La valutazione dell’acuità visiva nel bambino è
complessa. L’ottotipo maggiormente aderente
alle sopracitate caratteristiche di costruzione è
l’HTOV test (Figura 10b). Anche il test di Lea
Hyvarinen (Figura 10a), che prevede l’utilizzo
di 4 simboli (una mela, un cerchio, una casa e un
quadrato) di dimensioni da 1,2 a 1,42 volte maggiori rispetto all’ottotipo ETDRS, che possono
essere offerti alla distanza di 2-3 metri, è diventato molto diffuso nella valutazione dell’acuità
visiva in età prescolare. Il test può essere somministrato richiedendo al bambino di indicare su
Figura 9. Tavole ETDRS
Figura 10. Ottotipo di L. Hyvarinen (a) e HTOV test (b)
un cartoncino il simbolo corrispondente all’ottotipo indicato dall’esaminatore oppure di denominarlo, dopo avere eseguito un training di riconoscimento e d’identificazione verbale dei quattro
simboli. Il test di Lea Hyvarinen, se confrontato
con l’HTOV test e con l’ETDRS, risulta essere
uno strumento efficace e utile dal punto di vista
clinico anche perché l’utilizzo di simboli e non di
lettere, nonché la distanza minore alla quale può
essere utilizzato, rende più agevole la testabilità
del bambino in età prescolare, da un lato agevolando il riconoscimento dei simboli, dall’altro
riducendo le perdite di attenzione. Pur essendo
stata riscontrata in alcuni studi una differenza
Capitolo 4 • Semeiotica | nella misurazione dell’acuità visiva di circa 0,5
righe maggiore del test Lea rispetto al test ETDRS essa non è clinicamente rilevante così come
il confronto con l’HTOV.
La misurazione dell’acuità visiva può essere influenzata da diversi fattori di carattere generale quali l’età, lo stato psichico del paziente e la
presenza di altre malattie del sistema nervoso
centrale. Ad esempio, nella neurite ottica retrobulbare dovuta a sclerosi multipla, visus e sensibilità luminosa decrescono nel tempo soprattutto ad alti livelli di luminanza. In questa situazione
l’esame del visus va eseguito con una certa velocità per evitare il fenomeno dell’affaticamento.
Anche fattori oculari possono avere influenza
nella valutazione dell’acutezza visiva tipo i movimenti oculari del nistagmo, come vedremo in
seguito, il diametro della pupilla fino a valori di
1 mm o il suo decentramento post-traumatico o
chirurgico.
La valutazione dell’acutezza visiva nei soggetti
con ambliopia e nei soggetti con nistagmo deve
essere condotta in modo non convenzionale al
fine di evitare errori di misurazione.
Valutazione dell’acutezza visiva nei pazienti con
nistagmo
Nella maggior parte di pazienti con nistagmo manifesto l’acuità visiva è ridotta, sia che esso sia
di tipo sensoriale che motorio. Proprio per questo motivo la determinazione dell’acutezza visiva
di questa categoria di pazienti dovrebbe essere
eseguita utilizzando ottotipi ad alta sensibilità a
progressione logaritmica, capaci di cogliere anche le minime variazioni di visus quali, ad esempio, ETDRS e Lea Hyvarinen.
La valutazione del visus va effettuata avendo
corretto eventuali ametropie prestando particolare attenzione alla presenza di astigmatismo.
In molte occasioni la sola correzione del deficit
rifrattivo riduce drasticamente il nistagmo. Essa
può essere fatta tramite occhiali o lenti a contatto se l’età lo consente; queste ultime sono utili
specialmente nelle alte miopie poiché non riducono la dimensione dell’oggetto, offrendo inoltre
il vantaggio di seguire l’occhio nel suo movimento cosicché la correzione ottica resta centrata
anche in presenza di torcicollo compensatorio.
205
Per valutare correttamente e completamente il
potenziale visivo di un paziente con nistagmo, il
visus va condotto sia in visione monoculare che
binoculare, poiché vi possono essere discrepanze nel risultato della misurazione. Anche se talvolta può verificarsi una riduzione delle scosse
con l’occlusione di un occhio nel nistagmo latente e manifesto latente, l’acuità visiva binoculare
è migliore di quella monoculare come dimostrato da von Noorden e altri autori. In questi casi,
al fine di evitare l’incremento delle scosse di
nistagmo che penalizzano l’acuità visiva, è utile
avvalersi di una lente positiva di +6/+8 diottrie al
posto dell’occlusore (Figura 11). È importante
sottolineare che il potere della lente non deve
essere troppo elevato (effetto occlusione), ma
sufficiente ad offuscare la visione dell’ottotipo e
favorire il cambio di fissazione tra i due occhi. In
alternativa e con la stessa finalità si può ricorrere
all’utilizzo di un filtro di Bangerter.
Qualora concomiti uno strabismo alternante e
solo in pazienti collaboranti si può ovviare all’aumento delle scosse senza introdurre artefatti, invitando l’esaminato a cambiare spontaneamente
la fissazione dall’occhio destro al sinistro per valutare il visus nei due occhi separatamente. In
questo modo, l’esame è determinato nella condizione di visione abituale del paziente.
Indipendentemente dalla tipologia di nistagmo
motorio, la sua entità può ridursi o addirittura
Figura 11. Visus con lente +6 in nistagmo
206 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
scomparire in certe posizioni di sguardo con
conseguente miglioramento dell’acuità visiva in
quella determinata posizione. È pertanto necessario ricercare l’acuità visiva massima invitando il paziente a leggere l’ottotipo cercando la
posizione di sguardo (solitamente eccentrica alla
posizione primaria) in cui ampiezza e/o velocità
e/o frequenza delle scosse si riducono o si annullano e dove l’acuità visiva è migliore. È di utilità
pratica verificare anche l’acuità visiva minima
nelle posizioni favorenti l’evidenziazione del nistagmo per osservarne le caratteristiche.
La distanza di fissazione può influire sull’acuità
visiva dei pazienti con nistagmo. È quindi indispensabile valutare l’acutezza visiva per vicino
anche perché spesso essa risulta essere superiore a quella per lontano. Vi sono evidenze scientifiche che attribuiscono tale miglioramento a
modificazioni dell’onda nistagmica e del tempo di foveazione indotte dalla convergenza. La
misura dell’acutezza visiva ravvicinata ha una
grande rilevanza clinica in quanto può dirci, ad
esempio, se il potenziale visivo di un soggetto
in età scolare gli permette una normale attività
nell’ambiente scolastico e può orientare verso
un trattamento (ottico e/o chirurgico) volto a
far convergere il paziente anche per lontano in
presenza di visione binoculare normale e buona
ampiezza fusionale.
Figura 12. Ottotipo a E unite
Valutazione dell’acutezza visiva nei pazienti con
ambliopia
ruolo centrale nella valutazione del paziente.
L’esame del visus nell’ambliopia funzionale deve
tenere conto di alcune particolarità della percezione visiva in questa condizione: l’occhio
ambliope non è nelle sue condizioni migliori a
livello fotopico e mostra una maggior sensibilità
alla presenza di contorni vicino all’oggetto fissato (crowding phenomenon). Il primo aspetto
è documentabile tramite il test di Ammann che
prevede l’anteposizione di filtri a densità neutra
L’aspetto clinico principale dell’ambliopia funzionale è la ridotta visione foveale dell’occhio ambliopico. Nella pratica è considerata valida per
una diagnosi di ambliopia una differenza nella visione tra i due occhi di almeno due linee dell’ottotipo. È ambliope anche un occhio con un visus
“standard” nel caso in cui l’occhio adelfo abbia
un’iperacuità. Ben si comprende, quindi, come
sia utile avvalersi di una scala ottotipica che contempli oltre i 10/10 a fini diagnostici e di monitoraggio della terapia antiambliopica.
Una volta accertata quindi l’integrità del fondo
oculare e dei mezzi diottrici e una volta eseguito
un attento esame della refrazione, che nel bambino è da effettuarsi in totale cicloplegia, la misurazione accurata dell’acuità visiva riveste un
Figura 13. HTOV test con lettere isolate con contorni
Capitolo 4 • Semeiotica | e consente di effettuare la diagnosi differenziale
tra ambliopia funzionale e organica: il visus peggiora nell’occhio normale e nell’ambliopia organica mentre migliora o rimane invariato nell’ambliopia funzionale.
Il secondo aspetto merita un breve approfondimento in quanto è fondamentale nella fisiopatologia dell’ambliopia funzionale e ha un’importante ricaduta sulla valutazione clinica dei pazienti.
Flom descrive l’effetto crowding come una combinazione tra l’effetto dell’interazione dei contorni (che si verifica quando vi siano dei contorni
molto vicini ai simboli fissati), la relativa incompetenza del controllo dello sguardo e i fattori cognitivi che regolano l’attenzione.
Nella pratica clinica, a causa della scarsa compliance dei bambini in età prescolare si rende talvolta necessario somministrare lettere o simboli
isolati per valutare l’acuità visiva. Benché questa scelta risponda all’esigenza di ottenere una
migliora testabilità del soggetto, occorre essere
consapevoli che questi metodi non tengono in
conto l’effetto crowding. Questo approccio non è
quindi adeguato soprattutto nei soggetti ambliopi in quanto è noto che essi non solo hanno una
riduzione dell’acuità visiva) ma hanno una migliore acuità per gli ottotipi presentati singolarmente piuttosto che per quelli presentati ravvicinati
in una riga (perdita del potere di separazione).
La differenza tra le due acuità può variare grandemente e ciò comporta che entrambe le acuità
debbano essere testate con simboli presentati
separati e uniti (E separate e E unite, figura 8
e 12). Il riscontro di tale discrepanza è utile anche nella diagnosi differenziale con l’ambliopia
di natura organica dove la differenza, qualora
presente, è inferiore a due linee dell’ottotipo.
Allo scopo di indurre l’effetto crowding sono stati progettati anche simboli singoli circondati da
contorni (single sorrounded HTOV letter, figura
13). È importante sottolineare, inoltre, che tale
fenomeno non è tutto o nulla bensì rappresenta
un continuum patologico che si rende via via più
evidente con l’aumentare dell’affollamento.
L’importanza della valutazione della cosiddetta
“crowded acuity” è fondamentale nel follow up
del paziente con ambliopia. È noto, infatti, come
il trattamento antiambliopico determini general-
207
mente un più rapido miglioramento dell’acuità
visiva con simboli singoli ma come sia, in realtà,
il miglioramento dell’acuità di rigo ad avere un
valore prognostico positivo per il raggiungimento di una buona visione nell’occhio ambliope. La
persistenza, infatti, dell’effetto affollamento a
fine trattamento, pur in presenza di una buona
acuità a singole lettere, rappresenta un fattore
prognostico negativo.
L’utilizzo infine di ottotipi a progressione logaritmica (es. ETDRS, Hyvarinen) può essere utile
per il monitoraggio dell’acuità visiva in corso di
trattamento antiambliopico in quanto tali strumenti consentono di apprezzare anche piccole
variazioni del visus.
Valutazione di altre funzioni visive monoculari
L’esplorazione del campo visivo si realizza con
le stesse modalità rispetto al paziente normale.
Può essere utilizzato per stabilire eventuali scotomi centrali da fatti organici o ambliopia. In associazione con l’esame del fondo oculare, trova
applicazione clinica nella valutazione obiettiva
del fenomeno di torsione del globo (studio della
dislocazione della macchia cieca in rapporto al
meridiano anatomico orizzontale).
Per quanto riguarda la sensibilità al contrasto,
funzionalmente l’occhio ambliope manifesta una
performance migliore in condizioni mesopiche
e scotopiche, come già detto precedentemente.
Logicamente la capacità di discriminare oggetti a
una determinata grandezza angolare (acuità visiva) è legata al contrasto tra oggetto e lo sfondo
cioè al loro rapporto di luminanza. Nel soggetto
ambliope la soglia di sensibilità al contrasto risulta aumentata soprattutto per grandezze angolari
più piccole, mentre nelle lesioni organiche la soglia si eleva per le grandezze angolari maggiori.
La rilevazione di questo aspetto della funzione
visiva non viene effettuato di routine nell’accertamento diagnostico nelle categorie di pazienti
prese in considerazione in questo capitolo. La
valutazione qualitativa della sensibilità al contrasto nei bambini molto piccoli e in persone non
collaboranti può essere effettuata con l’Hiding
Heidi Low Contrast Test (Figura 14), che si
basa sul principio della direzione preferenziale di
sguardo. Anche la percezione delle espressioni
208 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
Figura 14. Hiding Heidi Low Contrast Test
del volto, che sono ombre in movimento a basso
contrasto, possono darci informazioni, anche se
grossolane.
Infine, alterazioni sulla percezione dei colori si
possono ritrovare tramite l’utilizzo di test standard, nelle ambliopie elevate.
Probabilmente tale anomalia è in rapporto all’eccentricità di fissazione: essa si è infatti dimostrata simile, o in alcuni casi uguale, al difetto di sensibilità al colore reperibile in una zona eccentrica
nella retina nomale (dove la popolazione dei coni
è fisiologicamente minore).
Capitolo 4 • Semeiotica | 209
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