DISTURBI DEL COMPORTAMENTO IN ETÀ
EVOLUTIVA
CLINICA E DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DR. ALBERTO PERMUNIAN
NEUROPSICHIATRA INFANTILE
PRESIDIO RIABILITATIVO «VILLA MARIA» VIGARDOLO (VI)
VICENZA - 24 MAGGIO 2013
ADHD e altri disturbi del comportamento
quali alleanze, strategie educative e organizzative a scuola
Vicenza, 24 maggio 2013
Con questa relazione vorrei
Definire la comparsa delle prime competenze sociali nel bambino dalla prima infanzia, con
riferimento in particolare alle competenze emotive e a quelle di autoregolazione
Chiarire cosa intendiamo per aggressività nel bambino
Definire un gruppo eterogeneo di patologie, ma che può anche essere considerato in un
continuum in parte sequenziale
Discutere i criteri di diagnosi, l’epidemiologia, i fattori di rischio, la diagnosi differenziale
Proporre una breve riflessione sul trattamento, e in particolare su come ambiente possa
intervenire come fattore protettivo rispetto all’insorgenza o all’espressione di tali condizioni
patologiche
Le emozioni 1
Funzione evolutiva
rendere più efficace la reazione dell’individuo a situazioni in cui si rende
necessaria una risposta immediata, anche ai fini della sopravvivenza
Possono essere
Primarie, spontanee ed a significativa componente innata
comuni ai primati non umani e ai bambini di età inferiore ad un anno
Felicità–Tristezza–Rabbia–Paura–Sorpresa–Disprezzo-Disgusto.
Secondarie, risultano dalla valutazione che l’individuo fa su di sé o sul proprio comportamento in rapporto a
norme interiorizzate.
Sono tipicamente umane e non innate, poiché si sviluppano intorno ai 18 mesi, quando l’individuo è in grado
di riconoscere se stesso e distinguersi dall’altro.
Empatia–Orgoglio–Senso di colpa–Vergogna–Invidia
Possono essere espresse sul piano:
nonverbale: mimica, gesti
verbale
fisico (es. impallidire, sudare, battito cardiaco)
Le emozioni 2
Ogni bambino, nel corso del suo sviluppo deve sviluppare il sistema delle competenze emotive.
Tale sistema
ha un suo input
Comprensione emozionale verbale e non verbale
Elaborazione dei propri stati emotivi e differenziazione da quelli altrui
un suo output
Espressione emozionale
utilizzo del vocabolario dei sentimenti, componente verbale
utilizzare i gesti e le espressioni per esprimere messaggi emotivi, componente non verbale
dimostrare coinvolgimento empatico
manifestare emozioni sociali
un suo apparato di Regolazione
fronteggiare le emozioni negative e quelle positive o le situazioni che le suscitano
controllare l’espressione manifesta di emozioni socialmente disapprovate
Le emozioni 3
Fasi evolutive
La prima risposta sorriso
fa sorgere nei genitori comportamenti di attenzione e cura garanzia della sopravvivenza
rafforza la relazione genitori-bambino e promuove lo sviluppo
A 3 mesi: emozioni primarie - felicità, rabbia, tristezza, paura, sorpresa, interesse
A 7mesi: un bambino è in grado di percepire le espressioni del viso e diverse tonalità della voce e di reagire a queste
A 8 mesi: paura dell’estraneo
Controllare la spinta esplorativa
Il bambino rimane vicino ai genitori, è diffidente nei confronti degli estranei
La paura dell‘estraneo richiama nelle persone di riferimento il bisogno di proteggere il bambino
In questo periodo evolvono anche le dinamiche di attaccamento, il bambino si stacca dalla figura di riferimento ed inizia ad
esplorare l’ambiente
A 18 – 20 mesi
prime parole che esprimono sentimenti per indicare le emozioni base di altri
comprensione di parole semplici che si riferiscono ad emozioni
Le emozioni 4
Fino ai 2 anni
discorsi rudimentali relativi alle emozioni
comprensione passiva è maggiore rispetto all‘utilizzo attivo
Dai 3 anni
emozioni più complesse – colpa, orgoglio, possono differenziare tra il vissuto soggettivo e l‘espressione esterna delle emozioni
I bambini acquisiscono delle strategie per non lasciarsi in balia delle emozioni
Fino 4 anni
denominazione frequente delle emozioni altrui
discorsi dettagliati relativi alle emozioni
4-6 anni: vocabolario per emozioni complesse
6-12 anni: ulteriore incremento del vocabolario emotivo
Competenza emotiva influenzata da:
caratteristiche individuali
temperamento
famiglia
con il crescere dell‘età i coetanei
Competenza
linguistica
Competenza
emotiva
Competenza
sociale
Autoregolazione
Autoregolazione
portare la condizione emotiva ad un livello ottimale, rispetto a misura ed intensità allo scopo di
permettere di raggiungere i propri obiettivi
rispettare norme e regole della società
Fasi
1° fase: L‘adulto di riferimento regola il livello di eccitazione del neonato.
2° fase: Il neonato assume i primi livelli di regolazione.
3° fase: Il bambino e gli adulti di riferimento regolano le emozioni.
4° fase: Il bambino in età prescolare regola in modo autonomo le proprie emozioni, sotto la guida dei genitori.
5° fase: Il bambino in età scolare si autoregola
E’ alla base delle capacità di
impegnarsi in attività senza distrarsi (attenzione)
ricordare gli obiettivi delle proprie azioni
compiere i passi necessari per raggiungerli (pianificazione)
Terzo anno di vita si sviluppano le capacità di:
Inibizione delle risposte automatiche
Mantenere e manipolare informazioni recenti al fine di guidare un comportamento (Memoria di Lavoro)
Capacità di posticipare una gratificazione
Aggressività 1
Deriva dal latino ad = “verso, contro, allo scopo di”, e gradior = “vado, procedo, avanzo”; ha quindi il significato di
“andare incontro”, “andare verso”.
Aggressività diverso da rabbia, violenza o distruttività.
La prima sorgente dell’aggressività corpo del neonato motilità e sensazioni
E’ collegata con il movimento
L’adulto contiene e guida il bambino, primariamente dal punto di vista fisico.
Primo anno di vita l'aggressività del bambino (pianti, urla, etc.) è funzionale alla tendenza esplorativa e anche
a contrastare le frustrazioni (in reazione al non poter ottenere subito ciò che desidera).
Capacità di aggredire l'ambiente: fondamentale per la costruzione dell'identità e della sicurezza interiore
Aggressività indispensabile
per distaccarsi progressivamente delle figure genitoriali
graduale riconoscimento dell’altro come diverso da sé
Aggressività 2
Processo di emancipazione e di integrazione di sé. Aggressività “buona” maggiore autonomia e possibilità di
distinguere se stesso dall’altro.
Intorno ai sedici mesi, il bambino impara a dire spesso “no” per rispondere alle richieste che gli vengono poste: si
tratta di un momento evolutivo cruciale, che rappresenta il primo concetto astratto da lui posseduto.
Aggressività impulso da indirizzare l’adulto è importante, durante momenti di crisi o di opposizione, per definire i
limiti, il concetto di pericolo, e un dare un contenimento, così che il piccolo non viva la propria aggressività o la
rabbia come qualcosa di dirompente.
Se positiva evoluzione della componente aggressiva buona capacità di essere e di interagire con il
mondo esterno, l’aggressività può essere adeguata alle situazioni o canalizzata in attività creative (sport,
competizione nei vari campi nel mondo economico, del lavoro, voracità nel leggere una rivista o al
desiderio di costruirsi una cultura)
Durante lo sviluppo normale, il massimo dell’aggressività si osserva intorno ai DUE ANNI di età.
Aggressività 3
Reazione (crisi) di aggressività nel bambino, può essere di tipo
affettiva:
Impulsiva, reattiva o difensiva
Improvvisa, spesso associata ad uno stato affettivo intenso (rabbia, paura), non programmata né finalizzata all’ottenimento di
un vantaggio, esplosiva ed esplicita.
La reazione è spesso legata alla percezione non realistica e persecutoria di una minaccia esterna, della quale il soggetto è
del tutto convinto (distorsione cognitiva), per cui egli tende a reagire con aggressività eccessiva.
Minore abilità nelle competenze sociali (rispondere a molestie, gestire fallimenti, trovare compromessi, sostenere la pressione
dei coetanei), maggiore presenza di sintomi internalizzati (es. ansia, tristezza);
ha più rara evoluzione dissociale
predatoria:
Strumentale, goal diretta, offensiva, premeditata
Non impulsiva, finalizzata all’ottenimento di un vantaggio, programmata, spesso subdola e furtiva, spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo.
L’obiettivo è ottenere il possesso di un oggetto (object-oriented) o il dominio su una persona (person-oriented).
Si esprime attraverso la coercizione, o l’attacco a scopo di furto, o la vittimizzazione dei più deboli
Associata alla presenza di tratti definiti come calloso-anemozionali, caratterizzati da:
deficit di empatia
mancanza di senso di colpa
manifestazioni emotive povere
maggiore rischio di evoluzione antisociale.
Processo della risposta comportamentale
Competenze
emotive
- Situazioni
ambientali
- Espressioni
verbali o non
verbali
- Movenze
- Intonazioni
Competenze di
autoregolazione
Pregresse
esperienze
ambientali
Creazione di
un’immagine
approssimativa
• della realtà
• delle intenzioni
degli altri
Elaborazione della
risposta
comportamentale più
adatta
E se qualcosa non funziona
Disfunzionamento dei meccanismi che regolano
Emozioni…
Difficoltà di interpretare i messaggi emotivi verbali o non verbali
Difficoltà di decodifica delle emozioni e informazioni sociali
Difficoltà a valutare i segnali non ostili di una situazione
Difficoltà di controllo e di gestione delle proprie emozioni
Scarsa capacità di prendere in considerazione il punto di vista altrui (empatia)
Autoregolazione…
Compromessa capacità di conformare il proprio comportamento alle richieste dell'ambiente
Bisogno impellente di soddisfazione delle proprie necessità
Elaborazione di una risposta
comportamentale disadattiva
Attivazione impropria
• dei meccanismi di arousal
emozionale
• della risposta fight or flight
Quali disturbi del comportamento
Attenzione
Tutti abbiamo qualche tratto di un “disturbo”, ma i soggetti “diagnosticati” si
collocano all'estremo
La diagnosi categoriale in psichiatria, anche se utile per la sua praticità, presenta
grossi problemi di validità. I disturbi psicologici si distribuiscono in un continuum,
sono dimensionali e non categoriali (possiamo essere più o meno depressi, più o
meno ansiosi..).
Decorso del disturbo del comportamento
- Demotivazione
- Difficoltà di
apprendimento
- Iperattività
- impulsività
- disattenzione
- Comportamento
distruttivo
- Bassa
autostima
- Tratti di ansia
- Scarse
attitudini sociali
-Disturbate
relazioni familiari
- Problemi di
apprendimento
- Disturbo oppositivo
- Allontanamento
dalla scuola
- Disturbo
dell’umore
-Comportamento
provocatorio
- Comportamento
antisociale
- Disturbo di
condotta
- Abuso di
sostanze
stupefacenti
ETA’
Protocollo Diagnostico
Valutazione medica, neurologica
(soft neurological signs) e psichiatrica
Informazioni da fonti multiple (genitori, insegnanti ed altri
adulti significativi) per la valutazione della situazione sociale
e familiare. La diagnosi è clinica, i test (K-SADS, CBCL, CDI, S-DAI, S-DAG,
Conner’s RS, SCOD-I, SCO-G, CGAS, CGI, etc. ) possono essere utili
per valutare la severità del disturbo e seguine l’evoluzione nel tempo
Sviluppo psicomotorio e del linguaggio, valutazione del livello cognitivo, apprendimento con
strumenti diagnostici standardizzati in bambini italiani
Esami strumentali (EEG, ECG, esami ematochimici specifici) sulla base di specifici sospetti diagnostici
Disturbi del comportamento
Disturbi da deficit di attenzione e da comportamento dirompente (DSM-IV-TR)
Disturbo da deficit di attenzione/Iperattività (ADHD)
Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP)
Disturbo di Condotta (DC)
Disturbo da Comportamento dirompente non altrimenti specificato
Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder)
ADHD 1
Definizione
Disturbo evolutivo dell’autocontrollo di origine neurobiologica che interferisce con il normale
svolgimento delle comuni attività quotidiane: andare a scuola, giocare con i coetanei,
convivere serenamente con i genitori e, in generale, inserirsi normalmente nella società
L’ ADHD è un disturbo neuro-comportamentale:
–
a eziologia complessa
–
a base neurobiologica
–
con marcata componente genetica
–
persiste durante l’adolescenza e l’età adulta in una elevata percentuale di casi
–
può condizionare impatti negativi su molteplici aree di funzionamento
ADHD 2
Diagnosi
Criteri diagnotici
A. Sei o più sintomi di Inattenzione o di Iperattività’/Impulsività (presenti da
almeno sei mesi)
B. Esordio prima dei 7 anni di età.
C. Disturbo presente in almeno due contesti (casa, scuola, gioco, etc.)
D. Compromissione significativa del funzionamento globale (scolastico, sociale,
occupazionale etc)
Tipologia:
prevalentemente inattentivo
prevalentemente iperattivo/impulsivo
tipo combinato
ADHD 3
Sintomi
Sintomi di Inattenzione
Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione
Labilita’ attentiva
Sembra non ascoltare quando si parla con lui/lei
Non segue le istruzioni, non porta a termine le attivita’
Ha difficolta’ ad organizzarsi
Evita le attivita’ che richiedono attenz. sostenuta (compiti)
Perde gli oggetti
E’ facilmente distraibile da stimoli esterni
Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattività
Irrequieto, non riesce a star fermo su una sedia
In classe si alza spesso quando dovrebbe star seduto
Corre o si arrampica quando non dovrebbe
Ha difficoltà a giocare tranquillamente
Sempre in movimento, come “attivato da un motorino”
Parla eccessivamente
Impulsività
Risponde prima che la domanda sia completata
Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno
Interrompe / si intromette in attivita’ di coetanei o adulti
ADHD 4
Epidemiologia
Prime formulazioni della diagnosi inizi 900, ma solo anni ‘80 identificato come disturbo
La frequenza è del 3-5 % della popolazione infantile, anche se questi valori possono variare
molto da Paese a Paese.
E più frequente nei maschi che nelle femmine, rapporto di 3:1.
Età di insorgenza molto precoce, si possono avere evidenze della presenza del disturbo già dai 3
anni.
ADHD 5
Comorbidità
Molto frequenti (più del 50%)
Disturbo oppositivo o disturbo di condotta
ADHD e
DOP
Lahey e Loeber, relazione tra ADHD, DOP e DC: tra i bambini con ADHD
solo quelli che mostrano una comorbidità con DOP svilupperanno un DC
e un sottogruppo dei minori con DC evolverà poi in DPA
DC
DPA
ADHD influenza sviluppo, decorso e gravità del DC: ragazzi con DC ed ADHD in comorbidità
mostrano comportamenti distruttivi ad insorgenza più precoce, un’importante aggressività fisica ed un
DC più persistente.
La maggioranza dei bambini <12 aa con DOP e/o DC hanno anche ADHD, ma adolescenti con DC ad esordio tardivo spesso (7080%) non hanno ADHD. L’ADHD come precursore di DOP/DC ad esordio precoce (e prognosticamente più grave)?
Frequenti (fino al 40%)
Disturbi specifici dell’apprendimento
Associazione del disturbo della lettura con l’ADHD in relazione al sottotipo di ADHD
ADHD- sottotipo combinato 18%
ADHD- sottotipo inattentivo 26%
ADHD- qualsiasi sottotipo 37%
ADHD-discalculia 6-18%
ADHD-disortografia 65%
Disturbi d’ansia
Disturbo evolutivo della coordinazione
ADHD
DC
Distruttività
Persistenza
del DC
ADHD 5
Comorbidità
Meno frequenti (fino al 20%)
Tic
Depressione
Rari
Disturbi dello spettro autistico
Circa l’80% dei pazienti presenta almeno una comorbidità e
circa il 60% dei pazienti presenta almeno due comorbidità
ADHD 6
Fattori di rischio
Neurologici
Le evidenze neurologiche spiegano circa il 5% dei casi
Lesioni cerebrali (in particolare a livello della corteccia pre-frontale)
Nascita prematura
Ritardo nello sviluppo motorio e linguistico
Genetici
Stevenson (1994), riassumendo numerosi studi condotti su gemelli mono ed eterozigoti conclude che il DDAI sarebbe
determinato per l’80% da fattori ereditari
I figli di genitori con la sindrome hanno fino al 50% di probabilità di svilupparla in seguito (Barkley, 2001)
Psicopatologia in famiglia
I fratelli di bambini DDAI hanno una probabilità da 5 a 7 volte superiore di sviluppare DDAI
Ambientali
15-20% possono essere spiegati in base a cause contingenti – ambientali
Fumo e alcool in gravidanza, associato o meno ad altri problemi di salute della madre
Assenza di un genitore
Problemi di salute o ritardi di sviluppo del bambino, Condizioni socio-economiche svantaggiate
Esposizione ad elevate quantità di piombo nella prima infanzia
Precoce insorgenza di elevati livelli di attività motoria
Stile educativo familiare, atteggiamenti critici o direttivi, in particolare della madre durante i primi anni di vita del bambino
Disturbo Oppositivo Provocatorio
(DOP)
Definizione
Comportamento ricorrente negativista, ostile, di sfida senza gravi violazioni delle
norme sociali o dei diritti altrui
Atteggiamento
Dispettoso e vendicativo
Arrabbiato e rancoroso
Suscettibile o irritato dagli altri
DOP 1
Diagnosi
Almeno 4 dei seguenti sintomi (significativamente più frequenti che nei coetanei) negli ultimi 6
mesi
spesso va in collera
spesso litiga con gli adulti
spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o regole degli adulti
spesso irrita deliberatamente le persone
spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento
è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri
è spesso arrabbiato e rancoroso
è spesso dispettoso e vendicativo
Significativa compromissione funzionale (sociale, accademica, lavorativa) Se >18 aa.
escludere Dist. Antisociale di Personalita’
DOP 2
Epidemiologia
Presente prevalentemente nella popolazione maschile tra il 6 e il 16% dei
soggetti
Incidenza in aumento (M.: 6-16%; F.: 2-9%);
Aumento dell’incidenza in adolescenza anche se l’età media di insorgenza è tra
8 e 10 anni;
nei maschi il disturbo insorge più precocemente ed è 3-4 volte più frequente;
Differenze di manifestazione clinica in base al sesso:
MASCHI: aggressività fisica, problemi di disciplina scolastica
FEMMINE: menzogne, assenze da scuola
DOP 3
Fattori di rischio
Genetici
Familiarità nei genitori per ADHD o disturbi dirompenti del comportamento, disturbi dell’umore o
disturbo antisociale di personalità, madri con disturbo depressivo
Ambientali
Separazione o divorzio
Disturbo da uso di sostanze in famiglia
Problemi finanziari della famiglia
Incoerenza educativa
Permissivismo, mancanza di regole definite
Incoerenza, alternanza di ricompense e punizioni senza precise ragioni
Rifiuto, rapporto con i genitori freddo e poco comunicativo
Disinteresse, impossibilità per i genitori di conoscere bene il bambino
Uso eccessivo delle punizioni, volere insegnare al bambino a non usare la violenza usandola contro di lui
Iperprotezione, controllo genitoriale eccessivo che ostacola le esperienze del bambino
Stati di deprivazione affettiva
Obesità (causa o effetto?)
Disturbo di Condotta (DC)
Definizione
Il disturbo della condotta è caratterizzato da una tendenza stabile alla violazione
delle regole e dei diritti altrui (aggressioni a persone o animali, distruzione di
proprietà, frode o furto, gravi violazioni di regole, ecc.).
Aggressione ad animali o persone
Distruzione di proprietà
Frode o furto
Gravi violazioni di regole
Il disturbo della condotta ad esordio precoce
antisociale.
disturbo di personalità
DC 1
Diagnosi
Aggressione a persone o animali (minacce, scontri fisici, uso di armi, crudeltà fisica su persone o
animali, coercizioni sessuali)
Distruzione di proprietà (appiccare il fuoco, o distruggere proprietà in altro modo)
Frode o furto (entrare in un edificio o in un auto per rubare, mentire per ottenere vantaggi, furto in
negozi)
Gravi violazioni di regole (fuggire di casa almeno 2 volte, passare la notte fuori di casa prima di
13 anni contro il volere dei genitori, marinare sistematicamente la scuola)
Presenza di tre (o più) di tali criteri nei 12 mesi precedenti, con significativa compromissione
funzionale, con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi
Si distingue in base all’età di esordio:
ad Esordio nella Fanciullezza: esordio di almeno un criterio caratteristico del Disturbo della Condotta prima
dei 10 anni di età
ad Esordio nell’Adolescenza: assenza di tutti i criteri caratteristici del Disturbo della Condotta prima dei 10
anni di età
Il disturbo della Condotta può essere diagnosticato in soggetti che hanno più di 18 anni ma solo se
non vengono soddisfatti i criteri del Disturbo Antisociale di Personalità
DC 2
Epidemiologia
La prevalenza del Disturbo della Condotta sembra essersi accresciuta negli ultimi decenni e
può essere maggiormente osservata negli ambienti urbani piuttosto che in quelli rurali.
Le percentuali variano ampliamente a seconda della natura della popolazione campionata e
dei metodi di valutazione, studi condotti sulla popolazione generale riportano percentuali che
variano da meno dell’1% a più del 10%.
I tassi di prevalenza sono maggiori tra gli uomini che tra le donne, l’esordio del Disturbo
della Condotta può verificarsi anche in età prescolare, ma i primi sintomi significativi
emergono nel periodo tra la media infanzia e la media adolescenza.
DC 3
Fattori di rischio
Genetici
Psicopatologia dei genitori, depressione materna (specie se associata a comportamenti coercitivi)
Ambientali
Ridotte interazioni positive (calore/affetto)
Abuso di sostanze e comportamenti antisociali nei genitori (soprattutto padre)
Genitori che si percepiscono incapaci di regolare il comportamento dei figli
Genitori “distratti” verso i figli o troppo rigidamente severi
Genitori oscillanti in modo incoerente, imprevedibile e caotico tra affetto senza freni e indifferenza
glaciale
Difficoltà economiche
Bambino con basso QIV e ritardo nella lettura
Attaccamento:
insicuro ambivalente/resistente
Disorganizzato
Alternanza di condotte di ritiro e isolamento del bambino, con episodici e improvvisi scoppi d’ira.
Dell’ambiente allargato
Svantaggio socioeconomico
Modelli aggressivi adulti, negativistici, provocatori, tirannici e vincolanti verso il genitore, stile relazionale
coercitivo
Comunita’: aree urbane, quartieri, singoli isolati
Disturbi del comportamento
Diagnosi differenziale
Tra ADHD, DOP e DC
Considerare i criteri diagnostici
Tra DOP e DC, il DOP non include di solito aggressioni contro persone o animali, distruzione di proprietà o abitudine a furto e frode
Normalità Vivacità fisiologica
Problemi ambientali
inadeguato supporto scolastico (lieve ritardo / particolare vivacità intellettiva)
inadeguato supporto familiare (ambiente caotico, divorzio, abuso, abbandono)
Disturbi neurologici e patologie mediche
Disturbi sensitivi (sordità , deficit visivi)
Epilessia
Dist. Tiroidei
Trauma Cranico
Ascessi / neoplasie lobo frontale
Abuso di sostanze
Intossicazione da piombo
Farmaci (Antistaminici, benzodiazepine,beta-agonisti, antiepeilettici)
Altri disturbi psichiatrici
Ritardo mentale/”disturbo dell’apprendimento”
Autismo (spettro)
Disturbo dell’attaccamento
Disturbi sensoriali (deficit visivo/uditivo)
Disturbi dell’umore
Alti disturbi psicotici
Trattamento 1
I disturbi del comportamento rappresentano una delle più frequenti cause di intervento in età evolutiva, dotata di un valore predittivo
in termini di adattamento psicosociale.
Considerarli sempre disturbi cronici
Trattamento non farmacologico
Il trattamento inizia fin dal primo incontro, la prima fase di valutazione
diagnostica diventa quindi preparatoria per bno/adol e genitori ad un intervento terapeutico
Trattamento in acuto/cronico
Alleanza terapeutica con b.no/adole e con genitori
Importanza di intervento che interessi tutti
gli ambienti di vita e su difficoltà scolastiche
Individuazione di punti di forza da cui partire
Porre obiettivi condivisi
Riduzione comportamenti aggressivi
Adattamento alle richieste scolastiche
Creazione di una “rete” di supporto sul territorio
Interventi coerenti tra i vari operatori del caso
Trattamento 2
Attività psicoeducativa di
gruppo, rinforzo sociale
intrinseco
Colloqui
individuali
Intervento clinico
multimodale
Colloqui con i
genitori
Terapia
farmacologica
Colloqui
sociali
Lavoro in rete con equipe
scolastica e territorio
Trattamento 3
L’individuo rappresenta un equilibrio tra le innate (genetiche) e
acquisite influenze biologiche e le acquisite influenze ambientali
Se esiste una fragilità sul piano biologico all’insorgenza di
un disturbo, l’ambiente può non impedire, o favorire, una
piena espressione del disturbo
Se esiste una fragilità sul piano biologico, l’ambiente può
agire da fattore protettivo
Biologia
Ambiente
Trattamento 4
Neuroscienze: nel corso del tempo il cervello
è sempre disposto a “riformarsi” e a “modificarsi”.
Le connessioni neurali possono essere modificate
dall’esperienza
dall’ evoluzione biologica
fenomeno di “plasticità sinaptica” o “neuronale”.
L’esperienza modifica (materialmente) il cervello, fenomeno che avviene non solo durante l’ infanzia, bensì lungo
l’intera nostra esistenza.
Le parole dell’insegnante inviano un impulso d’attività elettrica nel cervello di chi ascolta o legge attraverso
milioni di cellule cerebrali.
Le parole lasciano una “traccia” nella mente.
Comunicare con gli altri cambia “materialmente” il nostro cervello, La conoscenza (l’apprendimento) pertanto
“scolpisce” il nostro cervello, creando sempre nuove connessioni tra neuroni (ed eliminandone altre)
Ciò che conta nello sviluppo mentale del bambino
non è “quanta” stimolazione gli viene offerta
ma “come” gli adulti “adattano” quel che dicono o fanno alle parole e alle azioni del bambino.
Trattamento 5
Trattamento Farmacologico
ADHD
Stimolanti
Atomoxetina
Segnalazioni sull’utilizzo anche di a
Metilfenidato
anfetamine
Antiipertensivi (guanfacina XR, clonidina)
Antidepressivi (Triciclici, bupropione)
Altri (Agonisti 5HT7, Antagonisti H3, etc)
DOP e DC e altri disturbi del comportamento NAS
Differenza di riposta tra individui con tratti impulsivi e quelli con tratti calloso-anemozionali (meno responsivi)
Terapia basata sul Sintomo
Stabilizzanti il tono dell’umore (Li, CBZ, VPA)
Antipsicotici, atipici : efficacia sulle forme legate a psicosi, mania, condotta. Utilità in acuto
Clonidina,Beta-bloccanti
SSRI efficaci nelle forme croniche di aggressività impulsiva (es. disturbi di personalità). Evitare in bipolari. Effetto graduale,
non utile in acuto
Benzodiazepine
Conclusioni
I disturbi dirompenti del comportamento in età evolutiva dimostrano un
significativo impatto in termini di
frequenza relativa
pervasività, impegno dell’ambiente di vita a tutti i livelli
permanenza nel tempo, evolutività
L’ambiente svuole un ruolo significativo nell’insorgenza…
…ma anche nella cura…
Diagnosi precoce
Grazie dell’attenzione
Famiglia
Bambino
Scuola
Servizi
