Comunicazione Sociale
annuncio pubblicitario
Corso Docenti Specializzati UNICAL Salvatore Bagalà: S.O.C. di NPIA A.S.P. di CROTONE Epidemiologia Storia Definizione Classificazione Diagnosi Differenziale Formazione e Didattica Etiologia Autismo Atipico e cambiamenti età correlati Farmacoterapia Comorbilità Strumenti StoriaL Diagnostici Interventi psicoeducativi Interventi Neuroanatomia psicoeducati Luoghi Comuni Patogenesi LINEE GUIDA COSENZA – 14 Marzo 2014 PATOLOGIE COMPLESSE • • • • • MULTIORGANO SISTEMICHE CRONICHE DISABILITANTI A RISCHIO per la SOPRAVVIVENZA ????????????? ????????????? ?????????? Patologie croniche Oncoematologiche Difetti congeniti Errori del Metabolismo Neurologiche, Psichiatriche, Neuroevolutive Gastrointestinali Insuff. Renale Cronica Malattie Autoimmuni Ecc… ecc… ecc. Ma anche per patologie acute Ad esempio…… Infezioni gravi ( infezioni delle ossa, polmoniti…) per cui sarebbe necessario un lungo ricovero per completare la terapia Dopo una stabilizzazione è possibile proseguire la cura a casa DETERMINANTI MAGGIORI NEI BISOGNI DI SALUTE IN ETA' PEDIATRICA (→ '80) • • • • • • • Evoluzione Demografica Multietnicità Evoluzione Economico-Sociale > Conoscenze Scientifiche >> Tecnologie Biomediche > e ≠ Informazioni, Aspettative ed Implicazioni (secondarie) Familiari Recessione Economica e sue conseguenze ↓ IMPOVERIMENTO delle FAMIGLIE INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA: Legge 104/'92 e 328/2000 - < Mortalità - >> Casi (?????) di Soggetti Critici con Sequele e/o Patologie Potenzialmente Letali - Emersione di nuove tipologie di morbilità nella fascia di età (0-18) prevalentemente da Incidenti, Psicopatologia (Adolescenziale e...NON), cause Psicosociali Ripensamento dei Percorsi di Cura, QUALIFICAZIONE ed ESTENSIONE MIRATA dei Percorsi di P.I.C. MHCB: Maternal and Child Healt Bureau * Presenza di una Condizione Cronica e di una Menomazione Funzionale con variabili per: - Severità - Limitazione Funzionale - Bisogni Assistenziali (es. P.C.I. → Epilessia/Disprassie) VS ...Predisposizione (Razionalizzazione) di SERVIZI a “COMPLESSITA' ASSISTENZIALE” adeguati per Bisogni ad ampio spettro per singola patologia MCHB + American Academy of Pediatrics DEFINIZIONE: “I Bambini con Bisogni Assistenziali Complessi sono Coloro che hanno o sono a maggior rischio per condizioni croniche fisiche, di sviluppo, comportamentali o emotive e che, inoltre, richiedono servizi sanitari e correlati di tipo e quantità che eccedono quelli richiesti dai bambini in generale”. Rilevanza sulla qualità di vita del BAMBINO e della Sua Famiglia nei Diversi Contesti di vita - DIFFICOLTA' di INQUADRAMENTO: 1) Diagnosi Clinica 2) Funzionalità 3) Compliance e Report Familiari 4) Disomogeneità e Carenza di Rilevamento, organizzativa e operativa (Mission e Metodologia) di Servizi Dedicati (Sanitari e NON) CRITERIA per “ALTA COMPLESSITA' ASSISTENZIALE” e loro IMPLICAZIONI ► Rarità (~1/200): diagnosi più difficile e spesso tardiva, con ricorso a centri extraregionali, carenza di linee-guida e “based evidence”, < adattamento e compliance dei pazienti e loro famiglie; ► Significativa incidenza di Disabilità COGNITIVA e FISICA: implicazioni conseguenti sul soggetto in età evolutiva, i familiari (empowerment) e la rete Assistenziale riferita all'UNIVERSO di vita del “BAMBINO”; ► COMORBILITA' molto frequente; ► Assenza di un trattamento specifico; Necessità di trattamenti sintomatici e variegati CONDIZIONI PARADIGMATICHE: - PARALI CEREBRALI INFANTILI - PATOLOGIE CROMOSOMICHE ed altre Sindromi Genetiche - Malattie Metaboliche - Patologie Malformative (es. Alpert) - Malattie Neuromuscolari - P. non meglio definite (es. VATER) - P. non meglio denominabili sul piano nosografico (es. MCA/MR: Multiple Congenital Anomalie with M. R.) - Displasie Scheletriche (es. Acondroplasia - Disturbi della Differenziazione Sessuale FONDAMENTI della COMPLESSITA' 1) ASPETTI BIOLOGICI (Genetica e Neuroscienze) 2) ESPERIENZE PERSONALI (Ecologia Umana) 3) CONTESTI (Sociologia) - A) ETA' (> in età scolare) - B) prevalenza ♂ - C) Vulnerabilità Familiare (> Minoranze etniche, svantaggio socio-economico e culturale (specie del Capofamiglia) - D) EFFETTI DIRETTI e INDIRETTI della CRONICITA': Farmaci, Qualità e Quantità dei Servizi Sanitari, Educativi e Sociali, CHILD ABUSE, Pregiudizi e Adattamento, “ TRAIETTORIE” CONDIZIONI e CONSEGUENZE RICORRENTI • > Rischio di esordio ed incistamento di PSICOPATOLOGIA nel Paziente e suoi familiari; • Ripercussioni sulla “RESILIENZA” (Coesione Familiare, Vissuti Depressivi e traumatica Mutazione del Progetto di Vita, Depressione e disimpegno lavorativo materno, iperpolarizzazione parentale, difficoltà di comunicazione, emarginazione/sofferenza dei germani, livello socioeconomico); • Rischio DOPPIO di ABUSO; • Outcame Sociali e personali; • RICHIESTA e ASPETTATIVE PARENTALI; TIPOLOGIA e TRAIETTORIE dei B.A.C. • Dinamiche mutevoli e complesse (ULTERIORI) sullo SVILUPPO con alto rischio di compromissione irreversibile; • Conoscenze Epidemiologiche e metodologiche minori ed incerte in età pediatrica; • Bisogni Assistenziali espresso ed erogati in “solitudine” dai Professionisti e Servizi preposti; • Livello Socio-Economico del nucleo Familiare e Sua COESIONE; • ASSOCIAZIONISMO e gruppi di “SELF-HELP” (NIENTE SU DI NOI SENZA di NOI: 2003 Anno del Disabile). RIFERIMENTI NORMATIVI • • • • • • • • • Legge 833/1978 Legge 104/1992 Legge 320/2000 PSN 1998/2000 (Progetto Obiettivo Materno-Infantile) PSN 2003/2005 (in quanto .... non realizzato ...il precedente) PSN 2006/2008 (introduzione di ulteriori specificazioni); BES DPGR.....Piani di Rientro!!!!!!!!! ..... GIURISPRUDENZA ..... Costante??????????????? GESTIONE DIFFICILE: l’esempio del DOLORE Il problema e ….. L’opportunità del dolore e degli altri segni di “allerting” Dolore procedurale Dolore correlato alle terapie Dolore correlato all’azione diretta della malattia Immobilità prolungata Prevenire e trattare l’allettamento PERCORSI STEP TO STEP o STOP and GO? PREVENZIONE DIAGNOSI CURA RIABILITAZIONE PRESA IN CARICA PERCORSI INTEGRATI SANITARI: OSPEDALIERI, TERRITORIALI, DOMICILIARI, CONTESTUALI PERCORSI INTEGRATI SOCIALI X →FASCE di ETA’ X PROBLEMATICA PREVALENTE X BISOGNO CONTINGENTE X DOMANDA ESPRESSA X ASSISTENZA PREVIDENZIALE e di PROTESI ed AUSILI X ESIGENZE LOGISTICHE (es. Trasporti) AZIONI INTEGRATE nella DIREZIONE della Collaborazione tra le UNITA’ OPERATIVE in una ottica DIPARTIMENTALE, INTERDIPARTIMENTALE e DIPARTIMENTALE INTERAZIENDALE DIMI TERRITORIO/OSPEDALE e SPOKE/HUB CONTINUITA’ ASSISTENZIALE PRESA IN CARICO GLOBALE PER TUTTO IL PERCORSO DI CURA E DI ASSISTENZA Ospedale e Cure domiciliari Per Bambini particolarmente complessi Integrazione con il Territorio per i bambini con necessità di assistenza a lungo termine APPROCCIO PROATTIVO EMPOWERMANT ADHERENCE FAMIGLIA APPROCCIO PROATTIVO EMPOWERMANT ADHERENCE ENTI e FAMIGLIA OBIETTIVO GENERALE l‘ INTEGRAZIONE TRA I DIVERSI LIVELLI ASSISTENZIALI, OSPEDALI SPOKE e HUB, SERVIZI TERRITORIALI – ASSISTENZA DOMICILIARE E’ LO STRUMENTO CHE PERMETTE, ATTRAVERSO LA PROGRAMMAZIONE E GESTIONE STRUTTURATA E DOCUMENTATA, DEI BISOGNI COMPLESSI (e DIFFICILI), DI FORNIRE UNA RISPOSTA CONDIVISA TEMPESTIVA INTEGRATA SENZA SOLUZIONI DI CONTINUO …….AL BISOGNO DI CURA E DI ASSISTENZA Organizzazione Unica di Gestione della Continuità Assistenziale Rappresenta la modalità di rispondere mediante un sistema strutturato a tutte quelle situazioni che necessitano di assistenza a lungo termine RISPOSTA DI QUALITA’ ATTRAVERSO •Tempestività della segnalazione 24 dal ricovero - Scheda di Segnalazione (briefing) •Definizione dettagliata del programma clinicoterapeutico –assistenziale •Addestramento famiglia •24 prima della dimissione – Piano delle Dimissioni Integrazione Ospedale Territorio pz in dimissione programmata Organizzazione Accessi Domiciliari ed altre azioni integrate STRATEGIE Gestione Proattiva delle patologie “croniche”, o di lunga durata, volta non solo a prevedere e prevenire complicanze ed aggravamenti delle malattie, ma anche, nei limiti del possibile, a rendere meno gravoso il percorso di cura Coinvolgimento attivo dei pazienti e delle famiglie nella gestione del programma assistenziale Integrazione forte tra i tre livelli di assistenza Reparti ospedalieri pediatrici, territorio, Assistenza Domiciliare, Agenzie Sociali VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PEDIATRA FAMIGLIA MEDICI INFERMIERI TERRITORIO ASS. SOCIALE TERRITORIO MEDICI OSPEDALIERI INFERMIERE OSPEDALE NUTRIZIONISTI FISIOTERAPISTI ASSITENTE SOCIALE PREDOMINANZE DISCIPLINARI.................. • Prettamente Pediatriche: Acondroplasia, Marfan, Noonan, Malattie Metaboliche); • Prevalentemente N.P.I.A.: Angelmann, Rett, WEST....; • di Entrambe le Discipline: S. di Cornelia De Lange, Atrofia Muscolare Spinale, WolfHirschorn; ASSISTENZA INTEGRATA •Risorse umane •Risorse strutturali Assistenza Infermieristica pediatriche domiciliare Miglioramento qualità di vita dei bambini e della famiglia Riduzione gg degenze Riduzione ricoveri ripetuti non programmati COINVOLGIMENTO ATTIVO DEL PAZIENTE Chiedere al pz/famiglia quanto si senta sicuro nel gestire il programma Fornire specifiche informazioni richieste dal paziente Aiutare a capire che cosa preoccupa il pz/famiglia Che cosa vorrebbe Come ottenerlo Gli ostacoli da superare Verificare successi difficoltà e dubbi APPROCCIO INTERCULTURALE Dare al pz/famiglia Un piano scritto personalizzato con chiari obiettivi da raggiungere Identificare gli obiettivi Le azioni per affrontare Le preoccupazioni dei pazienti Per alcuni casi specifici è necessario attivare la valutazione multidimensionale (sanitario/sociale) OBIETTIVO individuare, offrire attuare e condividere le migliori soluzioni possibili per il bambino e la famiglia, che incontri il gradimento della stessa e ne rispetti la libertà di scelta S.O.C. dell’ASP di CROTONE L’Unità Operativa di NPIA (U.O.C di NPIA mista) è una struttura complessa, finalizzata alla diagnosi e la cura delle patologie neurologiche e psichiatriche acute e/o di elevata complessità di tipo ospedaliero oltre ad attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione delle patologie neurologiche, neuromotorie di origine centrale e periferica e muscolari, dei disturbi dello sviluppo affettivo e relazionale, delle patologie della sfera cognitiva e dei disturbi neuropsicologici. E’ utilmente collocata all’interno del perimetro del Presidio Ospedaliero e ad essa afferisce un’area vasta di estensione provinciale, nonché Utenza da altre ASP, non è dotata di posti letto autonomi, con specifica dotazione organica, ed è strutturalmente adeguata per affrontare le necessità ed i bisogni dei pazienti con patologie acute e complesse sia neurologiche che psichiatriche, così come le situazioni di emergenza-urgenza. Opera con intervento integrato ospedale-territorio, che consente di identificare tempestivamente i disturbi e di rispondere ai bisogni del bambinoadolescente nel suo ambiente naturale di vita. Assicura l'Integrazione operativa con i servizi socioassistenziali degli Enti Locali, con il Sistema Scolastico, il Sistema Giudiziario e le Organizzazioni del Terzo Settore. E', altresì, organizzata secondo modalità di lavoro in équipes multidisciplinari delle figure professionali in organico ed esperte nel campo dell’età evolutiva. LIMITI N.B. Mancano le seguenti figure professionali: infermieri, Tecnici di Neurofisiopatologia, altri neuropsichiatri infantili e psicologi clinici per l’età evolutiva (come da organigramma minimale per U.O.C. di N.P.I.A), Ausiliari e Uscieri (collocati in pensione e mai sostituiti), Autisti ed Accompagnatori del Servizio Trasporto (in regime di convenzione). Gli obiettivi ed i compiti assolti dal personale dell’Unità Operativa Complessa Territoriale di NPIA (con linee operative Miste e distribuite per qualifica e profilo professionale) LINEE di ATTIVITA’ Garanzia della continuità assistenziale ed il collegamento funzionale tra le diverse strutture operative di riferimento, territoriali, ospedaliere ed Universitarie; Programmazione ed attuazione di progetti mirati alla diagnosi precoce ed alla prevenzione secondaria dei disturbi di sviluppo; Promozione e monitoraggio del processo di miglioramento continuo della qualità; Garanzia di collegamento e coordinamento con le strutture accreditate, come da indicazioni regionali; Predisposizione e gestione del budget; Monitoraggio delle attività svolte e le risorse impiegate (con eccezione di quelle di pertinenza di altre Posizioni Funzionali Aziendali); Garanzia dei collegamenti con gli altri servizi della ASL e con le altre Istituzioni coinvolte nella tutela dell’infanzia (Enti Locali, Scuola, Autorità Giudiziarie, Privato Sociale); Programmazione ed attuazione della formazione permanente degli operatori e TIROCINANTI; Garanzia del collegamento, collaborazione e partecipazione delle Associazioni dei familiari degli utenti. Coordinazione ed implementazione delle linee di attività; predisposizione abilitativo; Sviluppo e ricerca di indicatori di outcome e di interventi fondati sulla evidence based medicine; Individuazione di livelli essenziali e di 2°/3° livello (con criterio di uniformità) di assistenza sanitaria mediante la definizione di linee guida e protocolli attuativi delle direttive Ministeriali; Programmazione ed attuazione di progetti specifici integrati con le altre Unità Operative (D.H., cartella unificata, percorsi assistenziali, omogeneità sistema informativo ecc.); Contributo alla programmazione di interventi di educazione alla salute prioritariamente intesa come formazione ed aggiornamento del personale di altre istituzioni o servizi che intervengono sull’età evolutiva ed in particolare sulla salute mentale e sull’handicap; dei piani di trattamento riabilitativo- attività di prevenzione su tematiche specifiche; attività di accoglienza e analisi della domanda; valutazione diagnostica; presa in carico, definizione ed attuazione di programmi terapeutici, riabilitativi e socio-riabilitativi, secondo modalità proprie dell’approccio integrato e nella strategia della continuità terapeutica, anche in collaborazione con eventuali altre strutture del territorio; collaborazione alla presa in carico terapeutica e riabilitativa dei soggetti che afferiscono alle UOC ospedaliere di NPIA; Linee di attività 2 (interattive!) contributo alle attività relative alla integrazione scolastica degli alunni disabili ai sensi della normativa vigente (GLH di Istituto e Operativi); partecipazione agli interventi di tutela dei soggetti in età evolutiva richiesti dalla Magistratura o derivanti da provvedimenti emanati dalla stessa in collegamento con i servizi sociali del territorio, ove tale competenza sia oggetto di specifica delega da parte degli Enti Locali; attività di rete integrata con i Servizi Sociali anche mediante la collaborazione a interventi di orientamento professionale, di programmazione di attività risocializzanti, espressive e riabilitative (soggiorni estivi, tempo libero ecc); collaborazione specialistica nell’assistenza domiciliare integrata e negli interventi necessari a garantire l’assistenza domiciliare ai minori con problematiche neuropsichiche; definizione di percorsi diagnostici-terapeutici condivisi con le strutture private accreditate eventualmente presenti nel territorio e successiva attività di prescrizione, verifica e valutazione delle prestazioni riabilitative ambulatoriali, semiresidenziali e residenziali nel rispetto di un percorso di programmazione condivisa e coordinata; integrazione operativa con i servizi “di confine” (medicina e pediatria di base, medicina preventiva, consultori, DSM, SERT, ecc.); attività di consulenza e sostegno multidisciplinare nelle strutture residenziali a carattere socio-assistenziale (gruppi appartamento, pronta accoglienza, centri socioriabilitativi ai sensi dell’art. 7 della L. 104/92, 185/2006, 98/2011 e protocollo d’intesa ASP-USP.) per la parte specialistica di competenza; attività di programmazione congiunta e di raccordo per i pazienti inseriti in strutture semiresidenziali e residenziali terapeutiche. Linee di attività 3 (integrative) Collaborazione, pianificazione e controllo di altre Strutture ambulatoriali accreditate e Semiresidenziali che effettuano attività terapeutico-riabilitative per gravi disturbi della comunicazione, della relazione e della socializzazione e sono finalizzate a garantire interventi intensivi, complessi e coordinati alfine di: •acquisire abilità cognitive, comunicative e relazionali •acquisire le autonomie possibili adeguate al proprio contesto ambientale •prevenire la cronicizzazione dei disturbi •contenere il rischio dei ricoveri impropri •garantire continuità e raccordo con le strutture educative di appartenenza del bambino/adolescente con le seguenti articolazioni: •centri diurni diagnostico-terapeutici per la prima e seconda infanzia finalizzati alla diagnosi ed al trattamento per cicli intensivi, di breve durata, dei disturbi di sviluppo. •centri diurni per adolescenti con gravi disturbi psicopatologici, finalizzati a contenere al massimo il ricovero ospedaliero e la sua durata, prevenendone la necessità mediante trattamento terapeutico intensivo e permettendo dimissioni protette. •Strutture Residenziali: che accolgono minori con disturbo psicopatologico, ritardo mentale o gravi patologie della comunicazione, relazione e socializzazione che necessitano sia di interventi intensivi, complessi e coordinati che di ospitalità a ciclo continuo o per brevi periodi. Attività formativa e PROGETTUALE INTEGRATA……… AZIONI E PERCORSI nell'ASP e nel D.I.M.I. DOCUMENTO PROGRAMMATICO“PROCEDURE DI REGOLAMENTAZIONE e ORGANIZZATIVA E FUNZIONALE PER L’ISTITUZIONE DEL DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE MATERNO-INFANTILE (D.I.M.I.) AREA CENTRO.” (Ratificato Ufficialmente dalle 4 Aziende CONSORZIATE con DELIBERA su Input della Regione ** Indicare solo i centri senza ulteriori dati F L U S S I … e Aree Vaste e Omogenee DATI ed ANALISI di SETTORE E’ stato pubblicato e documentato sul Sole 24 ore che, oltre che “funzione di fatto di ammortizzatore sociale, specie in alcune aree del nostro paese la criminalità organizzata, a vari livelli, si è inserita significativamente e trae vantaggi economici dai riconoscimenti di INVALIDITA’ (… o in nome dei DISABILI), a discapito dei soggetti affetti da effettiva disabilità, soprattutto nell’attuale e persistente contingenza economica………… PREVENZIONE e DIAGNOSI SONNO, ALIMENTAZIONE • Anamnesi Familiare (R.E., P.C., Disturbi del (suzione, masticazione, deglutizione, appetito, gusti); movimento, REPERTORIO MOTORIO Convulsività, Psicopatologia, etc, PERCEZIONE • STORIA PRENATALE REATTIVITA’ • STORIA PERINATALE ATTENZIONE e INTERESSI • SVILUPPO INTERAZIONE e PSICOMOTORIO COMUNICAZIONE CONDIZIONI SISTEMICHE DIAGNOSI e INTERVENTO PRECOCE • • • • • • • PREMATURITA’ FOLLOW-UP e PLASTICITA’ ENCEFALICA PRIMA INFANZIA SECONDA INFANZIA ADOLESCENZA MOTIVI di CONSULTAZIONE per CONDIZIONI CRONICHE, ACUTE e RIACUTIZZATE METODOLOGIA di APPROCCIO DIAGNOSTICO: Ulteriori determinazioni, Rischio clinico, Buone Prassi, Aspetti Previdenziali e Medico-Legali METODO INDUTTIVO es. 1° IPOTONIE TRANSITORIE: Ipoglicemia, Intossicazioni farmacologiche, IpoKaliemia (PPE), malattie infettive, lipotimie, sincopi, malattie infettive, condizioni comiziali critiche e post-critiche, carenza di “care” PERSISTENTI: 1) di origine centrale: Malformazioni cerebrali (pachigiria, lissencefalia, atrofia, schizencefalia, Microcefalia vera, S. Zellweger,etc) 2) S. Cromosomiche e Genetiche 3) S. Ipossico-ischemicoemorragiche 4) Malattie metaboliche (Leucodistrofie e Neuropatie Assonali) 5) Neoplastiche (es. Cerebellari) Metodo Induttivo 2 A- 1) IPOTONIE PERIFERICHE: Amiotrofie ed altre patologie Spinali (mieliti, T.S., traumi, Mielomeningocele); 2) POLINEUROPATIE (Guillain-Barrè, Charcot-Marie-Tooth, DèjèrineSottas); 3) GANGLIOSIDOSI GM2; B- 1) MIOPATICHE (D.M., Miositi, Def. Di Carnitina e maltasi acida, Glicogenosi, Ipotiroidismo, Miastenia, Rachitismo e Malnutrizione C) CONNETIVOPATIE: M. di Marfan, Ehlers-Danlos Es. 2 COREO-ATETOSI e DISTONIE P.C.I., C. Familiare, Sydenam, Huntington, M. Fahr, Wilson, Niemann-Pick, Hallervorden-Spatz, D. Muscorum Deformans, Intossicazione da Farmaci CAUSE di ATASSIE ACUTE o RICORRENTI • Farmaci e Droghe: Alcool , Psicofarmaci, Antiepilettici, Antistaminici • Infettive o post-infettive (Cerebellite, ADEL, E. del Tronco, S.M., S. Kinsbourn) • Traumatiche • Emorragiche • Emicraniche • Genetiche (m. Hartnup) CRONICHE o PROGRESSIVE • Neoplasie della fossa cranica posteriore • Aplasia/ipoplasia cerebellare • Malformazione di ArnoldChiari e Dandy-Walcker • EREDITARIE: Sulfatidosi, Ramsay-Hunt, MarinescoSjogren, teleangectasica ALTERAZIONI della COSCIENZA e COMA • • • • • Trauma Contusivo ed ematoma subdurale (i.l.) IPOSSIA-ISCHEMIA (cause cardiache, respiratorie, emorragiche, disidratazione); EPILESSIA e CONVULSIVITA’: Stato di Male Epilettico (Febbrile) , post-critico DISORDINI METABOLICI: Diabete, uremia, Gastroenterite Tossica, Iperammoniemie, M. di Leigh; INTOSSICAZIONI: Farmaci, CO2, Ingestioni incongrue, Droghe • INFEZIONI CEREBRALI e SISTEMICHE: (Febbre elevata, S. di Reye, Meningoencefaliti); • ≠ DELIRIUM (es. PSICOSI, Emicrania confusionale, S. Crepuscolare) • IPERTENSIONE ENDOCRANICA IPERTENSIONE ENDOCRANICA • • • • • TRAUMI CRANICI IDROCEFALO MENINGITI ENCEFALITI ASCESSI ed EMORRAGIE CEREBRALI (Neonatali ed Altre) • PSEUDOTUMOR • CISTI ARACNOIDEE SEMEIOLOGIA e DIAGNOSI: - CEFALEA - VOMITO - Pupille a “sole calante” - Disproporzioni neuro vs Splancnocranio Diplopia, strabismo-nistagmo - BRADICARDIA - EDEMA PAPILLARE Neuroanatomica Neurochimica Genetica SVILUPPO Fattori biologici acquisiti Fattori Ambientali GENI CANDIDATI COMORBILITA’ AUTISMO/ADHD 11% Tic 14% Conduct disorder 4% Mood 40% Oppositional defiant disorder (ODD) 34% Anxiety The MTA Cooperative Group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/ hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry; 56: 1073-86. LE PRIME SCOPERTE E IL PROCESSO DIAGNOSTICO “Autismo”, termine coniato da Eugene Bleuler (1911) per descrivere la chiusura in sè stessi dei pazienti schizofrenici. Leo Kanner per primo nel 1943 ipotizzava l’esistenza di autismo infantile inteso come sindrome chiaramente diversa e distinta dalle altre condizione psichiatriche allora note. Descrisse 11 casi con in comune l’incapacità di mettersi in rapporto con le persone e con le situazioni sociali già dalle epoche precoci della vita. La “leggenda” eziopatogenetica: fattori ambientali ? Kanner, caratteristiche distintive del disturbo autistico: 1. Incapacità di relazione sociale; 2. Abilità linguistica sviluppata in ritardo e senza funzioni comunicative; 3. Ripetitività monotona; 4. Potenzialità cognitive; 5. Panico per alcuni rumori e per gli oggetti in movimento; 6. Disturbo dell'alimentazione; 7. Disturbi nella coordinazione motoria. Asperger (1944) studiò un disturbo molto simile all'autismo a cui ora è legato il suo nome , egli osservò le stesse difficoltà comunicative e sociali riscontrabili nell'autismo ma in esso non vi era ritardo mentale o linguistico. Distinguere un autismo con ritardo linguistico da uno senza ritardo nel linguaggio (ad alto funzionamento); Distinguere la sindrome di Asperger dall’autismo sia quantitativamente che qualitativamente. EVOLUZIONE CLASSIFICATIVA DSM •Esclusiva definizione di Schizofrenia Infantile riconosciuta per descrivere i bambini Autistici nella 1^ e 2^ Edizione del DSM (Disturbi Mentali) •Nel DSM III enfatizzazione dei risultati della ricerca e della validità e affidabilità dell’espressività clinica per la determinazione della TASSONOMIA PSICHIATRICA e dell’AUTISMO in particolare (PDD: COPDD, COPDD residuale, PDD Atipico) •DSM III° - R : Triade di Wing (DSA) e criterio dell’inclusione per età (precoce): estensione (correttiva) epidemiologica ma rischi di falsi positivi INDICATORI e CRITERI del DSM – IV° TR L’autismo è un disturbo dello sviluppo che si manifesta in marcate e persistenti difficoltà: Nell’interazione sociale Nella comunicazione Nel repertorio di interessi ed attività immaginative Esso compare prima dei tre anni e permane in età adulta Lorna Wing, Disturbi dello spettro autistico (DSA) La differenza tra le persone affette da autismo e disturbi simili e persone con ST è di tipo quantitativo (continuum) Attualmente alla base dell’autismo sono ammessi fattori organici ed ambientali che determinerebbero un difetto precoce dello sviluppo a livello biologico e sue ripercussioni disfunzionali (NON NECESSARIAMENTE cATASTROFICHE!!!!!!!!!!!!!!!!!!!). Fig. 2 – La mappa concettuale di Crotone La valutazione dei servizi e dei programmi di abilitazione psicoeducativa per bambini e adolescenti autistici: American Journal on Mental Ritardation, AJMR - Edizione Italiana, 2008 Salvatore Bagalà, Claudio Bezzi, Lucio Cottini, Anna Maria Dalla Vecchia, Elisabetta Frejaville, Marco Grignani, Carlo Hanau, Germana Sorge, Renato Pisanti[1] FORM ATTG USES UINT SERV Sigla AMB Indicatore Ambiente (e utenti) PRIS Progettualità istituzionale PRUO Progettualità di unità operativa PRIN Progettualità individuale RIS Risorse STR Strutture 4 5 RIS UIN T 6 7 8 PRIS PRU O PRI N 9 SER Il Gruppo di ricerca prevedeva le seguenti Unità operative: V Regione Abruzzo, referente istituzionale del progetto, responsabile Germana Sorge; 10 USE Regione Calabria responsabile Salvatore Bagalà; S Regione Emilia Romagna, responsabile Elisabetta Frejaville; 11 STR Regione Marche, responsabile Lucio Cottini; 12 AM Regione Veneto, responsabile Silvia Manea; Regione Umbria, responsabile Marco Grignani; B Fondazione Labos Roma, responsabile Claudio Bezzi; 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 Dipartimento di Statistica dell’Università di Bologna, responsabile Carlo Hanau; EFFICACIA INTERNA Azienda USL di Reggio Emilia, responsabile Anna Maria Dalla Vecchia. Le Unità operative hanno potuto contare sulla collaborazione dell’ANGSA Nazionale (Giovanni Marino e Liana Baroni) e della Fondazione Padre Alberto Mileno di Vasto (P. Franco Berti e Giovanni Nardizzi) - Responsabile Scientifico del Progetto di ricerca: Prof. Lucio Cottini. [1] • • • • • • • • • Indicatore Organizzazione del Personale Formazione del Personale Atteggiamenti del Personale L’utente con se stesso L’utente in interazione I servizi dedicati all’utente EFFICACIA Sigla ORG ESTERNA 1 compare in alcun indicatore), ATT gruppo crotonese: penuria strutturale organizzativa, assenza della politica (non G tentativo di sopperire da parte di specifici servizi e con le motivazioni personali degli operatori, 2 FOR non adeguatamente sostenuti e formati; centralità del ‘progetto’, probabilmente legato al singolo servizio e al singolo utente; M sostanziale difficoltà delle famiglie, che sono ‘prese in carico’ dagli operatori3 e dalla loro personale capacità; ORG 2 1 DSM – IV° TR vs → DSM 5 Criteri Diagnostici attuali: atti a soddisfare i criteri A, B, C e D: A. Deficit persistente nella comunicazione sociale e nell´interazione sociale in diversi contesti, non spiegabile attraverso un “ritardo” generalizzato dello sviluppo, e manifestato da tutti e 3 i seguenti punti: A- 1. Deficit nella reciprocità socio-emotiva: un´approccio sociale anormale e fallimento nella normale conversazione (in avanti ed indietro) e/o un ridotto interesse nella condivisione degli interessi, emozioni, affetto e risposta e/o una mancanza di iniziativa nell´interazione sociale. 2. Deficit nei comportamenti comunicativi non verbali usati per l´interazione sociale: che vanno da una integrazione povera della comunicazione verbale e non verbale, attraverso anormalità nel contatto oculare e nel linguaggio del corpo, o deficit nella comprensione e nell´uso della comunicazione non verbale, fino alla totale mancanza di espressività mimica e della gestualità. 3. Deficit nello sviluppo e mantenimento di relazioni, appropriate al livello di sviluppo (non comprese quelle con i genitori e caregiver): difficoltà nel regolare il comportamento rispetto ai diversi contesti sociali e/o difficoltà nella condivisione del gioco immaginativo e nel fare! B. Comportamenti e/o interessi e/o attività ristrette e ripetitive come manifestato da almeno 2 dei seguenti punti: 1. Linguaggio e/o movimenti motori e/o uso di oggetti, stereotipato e/o ripetitivo: come semplici stereotipie motorie, ecolalia, uso ripetitivo di oggetti, frasi idiosincratiche. 2. Eccessiva aderenza alla routine, comportamenti verbali o non verbali riutilizzati e/o eccessiva resistenza ai cambiamenti: rituali motori, insistenza nel fare la stessa strada o mangiare lo stesso cibo, domande o discussioni incessanti o estremo stress a seguito di piccoli cambiamenti. 3. Fissazione in interessi altamente ristretti con intensità o attenzione anormale: forte attaccamento o preoccupazione per oggetti inusuali, interessi eccessivamente perseveranti o circostanziati. 4. Iper-reattività e/o Ipo-reattività agli stimoli sensoriali o interessi inusuali rispetto a certi aspetti dell´ambiente: apparente indifferenza al caldo/freddo/dolore, risposta avversa a suoni o tessuti specifici, eccessivo odorare o toccare gli oggetti, fascinazione verso luci oppure oggetti roteanti. C. I sintomi devono essere presenti nella prima infanzia (ma possono non diventare completamente manifesti finché la domanda sociale non eccede il limite delle capacità). D. L´insieme dei sintomi deve compromettere persistentemente il funzionamento quotidiano Considerazioni a supporto del CAMBIAMENTO VALIDITA’ ed EFFICACIA VS La nuova CLASSIFICAZIONE consente di operare una migliore DIFFERENZIAZIONE tra: • D.S.A (effettivi!) • SVILUPPO TIPICO • ALTRI DISTURBI SIMILARI NON RICOMPRESI NELLO SPETTRO PUNTI DEBOLI PRECEDENTI Differenziazione tra i Disturbi prima non inclusi nell’attuale SPETTRO inidonea per: a) Inconsistenza delle traiettorie temporali; b) Variabilità tra i diversi luoghi di restituzione diagnostica c) abituale > associazione al livello di severità linguistico o intellettivo piuttosto che alle effettive e specifiche caratteristiche dei diversi disturbi …..altre buone ragioni a favore dei DSA secondo le innovazioni del DSM 5 1) Migliore rappresentazione in una singola categoria diagnostica “dell’AUTISMO” in quanto lo stesso è notoriamente definibile come un insieme comune di comportamenti; 2) Maggiore adattabilità alle diversità delle presentazioni cliniche intra/ inter – INDIVIDUALI (es. severità, abilità verbali, altri items del pick- profile) e ASSOCIATE (epilessia, disordini genetici conosciuti e supposti, debilità cognitive, etc.): “CLEAVE MEATLOAF AT THE JIOINTS” Effetti della rivisitazione unitaria e specificazione diversa dei criteri socio-comunicativi ai fini della definizione “appropriata” dei requisiti diagnostici (2) INTERESSI FISSI e MOVIMENTI RIPETITIVI 1) Necessità di almeno due sintomi, a salvaguardia di specificità e sensibilità, attraverso ricorso a molteplici fonti di informazione ed all’osservazione seriata: Sorveglianza preferibile a Screening 2) CONCORDANZA e PERSISTENZA di riscontri di tali tipologie comportamentali attraverso gli strumenti precedenti 3) Riorganizzazione dei sottodomini utile per la ulteriore chiarificazione diagnostica della sensibilità e specificità, correlata ai livelli di età e linguaggio; 4) INCLUSIONE dei comportamenti SENSORIALI INUSUALI ……… specie se relativi a fasce d’età molto precoci. RIDIMENSIONAMENTO dei “DOMINI” 3→ 2 Risultati e decisioni scaturiti dalla letteratura e dalla consultazione di esperti e gruppi di lavoro “allargati” 1. I deficit nella comunicazione e nel comportamento sociale sono ora inseparabili e più accuratamente considerati come un singolo insieme di sintomi con specificità rispetto all´ambiente e al contesto. 2. I ritardi nel linguaggio non rivestono né caratteristiche di unicità ovvero di universalità rispetto allo spettro autistico e sono più appropriatamente intesi come fattori che influenzano l’espressività clinica della variabilità sintomatologica autistica piuttosto che quali “definitori” della diagnosi. ………in un secondo momento confermati dalle analisi della CPEA e STAART, Università del Michigan, e i database del Simons Simplex Collection. Diversi criteri socio-comunicativi sono stati uniti e specificati in modo da chiarire i requisiti diagnostici: 3. L’accertamento inclusivo di entrambi (e soli) criteri (1 e 2) incrementa la specificità della diagnosi senza intaccarne la sensibilità rispetto ai diversi livelli severità, dal lieve al grave, con valenza inalterata rispetto ad altri domini (risultati nel passato artificiosi e fuorvianti): - Nel DSM IV° criteri multipli riguardavano in realtà lo stesso sintomo incidendo dunque in modo eccessivo sulla decisione diagnostica. -La differenziazione delle aree comunicative e sociali necessitava di una ridefinizione meno artificiosa e più interattiva ai fini, soprattutto, della determinazione di indicatori più specifici e sensibili per ciascun gruppo di età e di capacità linguistiche ed intellettive. RAZIONALE alla base di un UNICO SPETTRO Cambiamenti sostanziali: effetti positivi e problematici Osservazioni Preliminari E’ stata assegnata un’ unica denominazione alla categoria→ (D.S.A.), Disturbi dello Spettro Autistico, che include: il Disturbo Autistico (autismo di Kanner), Sindrome di Asperger, Disturbo disintegrativo dell´infanzia e disturbi pervasivi dello sviluppo non altrimenti specificati; (non ricompresa la Sindrome di RETT…………..) DISTURBI PERVASIVI dello SVILUPPO LO SPETTRO AUTISTICO (DSA): Diagnosi Differenziale ♦ Età Correlati: •Ritardo Mentale •Disturbi Evolutivi del Linguaggio •Disturbi della Coordinazione •ADHD •Disturbo di Tourette e correlati •Disturbi Visivi e/o Uditivi •Disturbi Psichiatrici (DOP/DOC) ♦ Classificazione per tipologia di interazione sociale (Lorna Wing): a) Distaccato; b) passivo; c) attivo ma strano Scompare ……nel DSM 5 DEBILITA’ MENTALE - DSA - ADHD - Comunication Disorders - Learning Disorders - Motor Disorders * Disturbo multisistemico di sviluppo (Class. Diagn. 0-3) vs DPS - NAS Disturbo significativo, ma non assenza completa, della capacità di entrare in relazione emotiva e sociale con i genitori (cioè, pur mostrandosi evitanti o senza scopi possono manifestare forme sottili di relazione o possono relazionarsi in modo abbastanza affettuoso, ma intermittente). Disturbo significativo nella capacità di formare, mantenere e/o sviluppare una comunicazione. Con il termine comunicazione si intende ogni forma di comunicazione, sia essa di tipo gestuale o preverbale e non verbale (ad es., figurativa). Disfunzione significativa nell’elaborazione delle informazioni uditive (cioè, nella percezione e nella comprensione). Disfunzione significativa nell’elaborazione di altre sensazioni: sono inclusi l’iper- e l’ipo-reattività (in relazione all’input visuospaziale, tattile, propriocettivo e vestibolare) e le difficoltà nell’elaborazione legata alla pianificazione motoria (ad es., di sequenze di movimenti). 299.80 Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified (including Atypical Autism) This category should be used when there is a severe and pervasive impairment in the development of reciprocal social interaction or verbal and nonverbal communication skills, or when stereotyped behavior, interests, and activities are present, but the criteria are not met for a specific Pervasive Developmental Disorder, Schizophrenia, Schizotypal Personality Disorder or Avoidant Personality Disorder. For example, this category includes "atypical autism"— presentations that do not meet the criteria for Autistic Disorder because of late age at onset, atypical symptomatology, or subthreshold symptomatology, or all of these Asse I: 400. Dist. della Regolazione del Processo Sensoriale: C-D → 0 to 3 Questi disturbi sono caratterizzati da difficoltà del bambino di regolare il proprio comportamento, i propri processi fisiologici, sensoriali, attentivi, motori o affettivi e da difficoltà ad organizzare uno stato di calma, di vigilanza o uno stato affettivo positivo. Per la Diagnosi occorre la presenza di 3 caratteristiche: 1. Difficoltà di processamento sensoriale 2. Difficoltà motorie 3. Pattern comportamentale specifico 410. IPERSENSIBILE: Sono individuati 2 pattern caratteristici: tipo A (Pattern Pauroso e cauto) e tipo B (Pattern Negativo e provocatore) 420. Iporeattivo/Non responsivo 430. Alla ricerca di stimoli sensoriali/ IMPULSIVO Asse I: 500. Dist. di Sonno Asse I: 600. Dist. dell’Alimentazione (602. Disturbo Alimentare di Reciprocità con il Caregiver - 603. Anoressia infantile. 604. Avversione verso il cibo di certa consistenza o caratteristica Asse I: 700. Dist. della relazione e della comunicazione Asse I: 710. Disturbo Multisistemico di Sviluppo L’Autismo: binomio tra Processo diagnostico Classificazione PROCESSO DIAGNOSTICO Comprende tutte le attività cliniche coinvolte nell’iter di individuazione dei disturbi e della loro natura, la cui risultante si concretizza in un quadro anamnesticodescrittivo del soggetto, delle problematiche disfunzionali emerse e loro possibili correlazioni con cause soggiacenti. L’efficacia del processo si traduce nella selezione e utilizzo di metodi e strategie di diagnosi ed intervento longitudinali scientificamente collaudate, generalizzabili ed applicabili alle singole esigenze, non può prescindere dal lavoro in team, associata ad esami complementari e confronto di sintesi con le conoscenze specialistiche disponibili. I limiti principali riguardano 1) la difficoltà di integrazione di tutte le informazioni in un resoconto coerente e completo per diagnosi e PIC a cura di un CLINICO depositario della Coordinazione del TEAM e delle Responsabilità conseguenti. Altre riserve riguardano 2) l’eterogenità tanto delle manifestazioni cliniche che delle correlazioni con cause comuni e tipologie di interventi. 3) Risentono dello stato delle conoscenze, tecnologie e competenze attuali rispetto ad uno spettro esteso per definizione e dinamicamente circoscritto per convenzione PROCESSO di CLASSIFICAZIONE Comprende i più recenti metodi di identificazione dei disturbi mentali, comportamentali psichiatrici o evolutivi nel rispetto della distinzione tra la diagnosi formulata sul singolo individuo e compatibilità di classificazione dei relativi problemi (criteri/indicatori) e loro inquadramento nosografico condiviso ed aggiornato. I metodi conseguenti sono di tipo multidimensionale in quanto comprendono ed integrano aspetti relativi ad aree ulteriori della vita dell’individuo esuberanti quelle esclusivamente disfunzionali 1) DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (APA: Association Psychiatric American) 2) ICD: International Classification of Diseases and Related Health Problems 3) ICIDH (International Classification of Impairement,Disabilities and Handicaps) dell’OMS: esteso alle conseguenze delle malattie 4) ICF (International Classification of Functioning Disability and Health) dell’OMS (riguarda il livello di funzionamento, di abilità e di salute) 5) C.D. 0 to 3 PRIMARIE Gradazioni Estreme COMPLESSE Gioia Estasi vs serenità gioia e fiducia: amore fiducia Ammirazione vs accettazione fiducia e paura: sottomissione paura Terrore vs apprensione paura e sorpresa: Soggezione sorpresa Stupore vs distrazione sorpresa e tristezza: disapprovazione tristezza Angoscia vs pensosità tristezza e disgusto: rimorso disgusto Schifo vs noia disgusto e rabbia: disprezzo rabbia Collera vs irritazione rabbia e anticipazione aggressività Anticipazione Vigilanza vs interesse anticipazione e gioia: ottimismo. Individuazione precoce e Trattamento Tempestivo: Ruolo Cruciale del PEDIATRA SEGNALATORI di SOSPETTO ETA’ di ACCERTAMENTO e VANTAGGI Familiari, Pediatri, Insegnanti, Altri: Studi longitudinali e variazioni di “sensibilità” nel coinvolgimento e nei bisogni espressi (Report di Autism Europe) – FLUSSI………. Dal DSM-IV° → 3/5 Anni: crescente evidenza e condivisione dell’importanza di riconoscimento diagnostico a 36 24 12 mesi: Praticabile? Plausibile? RISCHIOSO PER LA VALIDITA’? Strumenti: Osservazione Diretta-Screening: CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) → Baron-Cohen; M-CHAT→ Robins (2001); QCHAT; ADI –R (Autism Diagnostic Interwiew → Lord et al.,1994; ABC (Autism Behavior Checklist) →Krug,Arid,Almond,1980); CARS (Childhood Autism Rating Scale → Schopler et al, 1988; GARS (Gillian Autism Rating Scale, 1995; VABS (Vineland Adaptive Behavior Scales) → Sparrow et al, 1984); PEP –R Psyco-Educational Profile, Sch. ‘89 MOTIVI e RISCHI: 1) interruzione della progressione spontanea dello sviluppo atipico da cause lesionali ed epigenetiche; 2) Incidenza sulla PLASTICITA’ >> nei “periodi critici” della TERAPIA AMBIENTE ovvero potenziale (Maladaptive plasticity → Cioni et. Al. 2011) Fattori Trofici di crescita Early Intervention; 3) COSTI ECONOMICI e SOCIALI (~10% delle Disabilità dello Sviluppo, dei Disturbi motori, sensoriali, della vita mentale (Briggs – Gowan et. al 2008; Ammaniti 2011); Bilanci di Salute: Opportunità e Limiti Vs Evidenze EPIDEMIOLOGICHE ASD (Autism Spectrum Disorders stime del CDC (Centers for Disease Control and Prevention 1/110 Obiettivo della Sorveglianza ADOS (Gold Standard), (ADOS-PL) →G, ADOS 2, CBCL Tabella II. CHAT (Checklist for Autism in Toddlers). Sezione A: Domande rivolte ai Genitori o Caregivers 1) Al vostro bambino piace essere cullato, essere dondolato o fatto saltare sulle vostre ginocchia? 2) Vostro figlio s’interessa agli altri bambini? 3) Piace a vostro figlio arrampicarsi sui mobili o sulle scale? 4) Gli piace giocare al gioco del CU-CU o a nascondino? 5) Ogni tanto gioca a far finta di preparare da mangiare o altre attività immaginarie? 6) A volte indica col dito indice per chiedere qualcosa? 7) A volte indica col dito per indicare interesse verso a qualcosa? 8) Riesce a giocare in modo appropriato con i giocattoli, oltre che metterli in bocca e farli cadere? 9) Il vostro bambino vi porge ogni tanto oggetti per farveli vedere? Sezione B: Osservazione ed Interazione col Bambino 1) Durante l’osservazione, il bambino ha realizzato un contatto oculare con voi? 2) Ottenete l’attenzione del bambino se indicando con la mano un oggetto interessante dall’altro lato della stanza esclamate: “Ehi guarda! C’è… (un nome di un giocattolo per esempio)? ora controllate l’espressione del bambino: rivolge lo sguardo verso l’oggetto da voi indicato? (per assegnare SÌ a questo Item, accertatevi che il bambino abbia effettivamente guardato l’oggetto indicato e non soltanto la vostra mano) 3) Date al bambino un bicchierino ed una bottiglietta vuota e chiedetegli: “Versa l’acqua”. Il bambino accenna l’azione di versare o di bere? (potete assegnare SÌ a questo item anche se osservate un altro esempio di richiesta o azione in altro gioco conosciuto dal bambino) 4) Chiedete al bambino: “Dov’è la luce?”; oppure “Fammi vedere la luce”. Il bambino punta il suo indice verso la luce? (Se non conosce ancora la parola luce potete usare un altro oggetto di sua conoscenza, sempre al di fuori della sua portata. Per assegnare SÌ a questo test, assicuratevi che il bambino vi abbia guardato in faccia all’incirca nel momento in cui indicava) Il bambino riesce a costruire una torre di alcuni cubi? Tabella III. M-CHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers). 1. Vostro figlio si diverte ad essere dondolato o a saltare sulle vostre ginocchia? Si 2. Vostro figlio si interessa agli altri bambini? Sì 3. A vostro figlio piace arrampicarsi sulle cose, come per esempio sulle scale? Sì 4. Vostro figlio si diverte a giocare al gioco del CU-CU o a nascondino? Sì 5. Vostro figlio gioca mai a far finta? Per esempio fa finta di parlare al telefono o di accudire una bambola o altro? Sì 6. Vostro figlio usa mai l’indicare col dito indice per chiedere qualcosa? Sì 7. Vostro figlio usa mai l’indicare col dito indice per segnalare interesse in qualcosa? Sì 8. Vostro figlio riesce a giocare in modo appropriato con piccoli giocattoli (ad esempio macchinine o cubi) senza soltanto metterli in bocca, o giocherellarci, o farli cadere? Sì 9. Vostro figlio vi porta mai degli oggetti per mostrarvi qualcosa? Sì 10. Vostro figlio vi guarda negli occhi per più di un secondo o due? Sì 11. Vostro figlio sembra mai ipersensibile ai rumori (ad es. si tappa le orecchie)? Sì 12. Vostro figlio sorride in risposta alla vostra faccia o al vostro sorriso? Sì 13. Vostro figlio vi imita? (Ad esempio se fate una faccia cerca di imitarla?) Sì 14. Vostro figlio risponde al suo nome quando lo chiamate? Sì 15. Se indicate con il dito indice un giocattolo dalla parte opposta della stanza, vostro figlio lo guarda? Sì 16. Vostro figlio cammina? Sì 17. Vostro figlio guarda le cose che voi state guardando? Sì 18. Vostro figlio fa movimenti insoliti con le dita vicino alla faccia? Sì 19. Vostro figlio cerca di attirare la vostra attenzione su una sua attività? Sì 20. Vi siete mai chiesti se vostro figlio potesse essere sordo? Sì 21. Vostro figlio capisce ciò che dicono le persone? Sì 22. Vostro figlio qualche volta fissa lo sguardo nel vuoto o girovaga senza scopo? Sì 23. Quando vostro figlio è di fronte a qualcosa di non familiare, vi guarda in faccia per controllare quale è la vostra reazione? Sì No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No INTERSOGGETTIVITA‘ PRIMARIA: dalla nascita ai 7-9 mesi il bambino sperimenta situazioni di scambio che si svolgono all’interno della coppia costituita da lui e dalla mamma. INTERSOGGETTIVITA‘ SECONDARIA: quando il bambino inizia a spostarsi, utilizza le esperienze dell’intersoggettività primaria come spinta per incontrare altri soggetti e per scambiarne con loro nuove e relative a quello che accade nel mondo (9-18 mesi). VALORE DIAGNOSTICO DISCRIMINANTE dell’ATTENZIONE CONDIVISA INDICI PRECOCI del LATTANTE RIFLESSI FETALI SCHEMI POSTURALI TONO MUSCOLARE REPERTORIO MOTORIO FUNZIONI VEGETATIVE PARTECIPAZIONE AMBIENTALE ATTENZIONE CONDIVISA ISTINTO a IMITARE Osservazione e comprensione, la curiosità è la molla della conoscenza, verso cui si tende come oggetto del desiderio e spinta propulsiva dell’anelito di comprensione e di memoria, nucleo della strutturazione e stile personale e creativo. Rilevanza della prematuranza, small for dates, inseminazione artificiale, Perimetro cranico, Flussi Demografici Migratori……IPERINCLUSIONE??? DIFFERENZIAZIONE dello SVILUPPO TIPICO, ATIPICO e PERVASIVO Sto camminando per una stradina, non c’è nessuno che mi possa aiutare ?? Muratori – Narzisi –Cioni - 2011 CONSIDERAZIONI DIFFERENZIALI (1) DSM – IV° vs C.D.: 0 – 3 ® • CD Strumento integrativo e non sostitutivo di quello multiassiale (asse I°) DSM in considerazione dell’età di valutazione necessariamente precoce; • DSM: criteri descrittivi vs C.D. Criteri preventivi, patogenetici e terapeutici • DMSS secondario a Disturbo di Regolazione rispetto al DPS di tipo primario, ma privo di basi empiriche (tranne criteri sensoriali) a fronte di precisi algoritmi (di sensibilità e specificità) dei DPS nel DSM • DMSS non DPS sottosoglia e non definitivo o passe partout Confronto tra DPS e DMSS • DMSS: compromissione costante di 1) competenze relazionali (sociali ed emotive), 2) comunicative (verbali e non), 3) di processazione sensoriale e 4) di pianificazione motoria; • DPS: conferme retrospettive, esordio più tardivo o regressivo, studi su rischio specifico (genetico): studi su germani • (risultati contraddittori), sostanziale stabilità sintomatologica (specie di 4 item della MCHAT: pointing richiestivo e dichiarativo, risposta al nome e capacità di seguire il gesto dichiarativo) e, soprattutto, alterazione di attenzione condivisa, anche in casi di miglioramento psicolinguistico evidente CONSIDERAZIONI DIFFERENZIALI (2) DSM – VI° vs C.D.: 0 – 3 ® • DPS : indicatori cardine (pivot) predittivi di gravità del fenotipo “socio-comunicativo” del 2° anno di vita: 1) iniziativa comunicativa; 2) comportamenti convenzionali; 3) rappresentazione; 4) riferimento sociale; 5) frequenza della comunicazione; • Confronto tra Disturbi della Regolazione e DPS: rispettivamente > responders alla consolabilità (DR) e > presenza di attività ripetitive e stereotipate, con assenza di comportamenti richiestivi (DPS); • Esordio DPS: precocemente atipico, regressivo, tardivo (Studio LIFE) Confronto tra DPS e Ritardo di sviluppo • DPS → DR → Disturbo Attentivo: 1) ipotesi di comorbilità e ADHD; 2) ADHD grave; 3) Disturbo attentivo in DPS > resistente al trattamento rispetto all’area sociale (Fein, Dixon, Paul e Levin (2005); • Comorbilità DPS + ADHD (Bambino iperfocalizzato o overfocused – Kinsburne ) da “disregolazione attentiva e della modulazione dell’arousal; • DAMP: Deficit Attentivo, Motorio, Percett. • Fattori NEUROPSICOLOGICI (?) da Deficit esecutivo, Working Memory, orientamento attentivo, Temperamento; • DPS: compromissione costante di 1) shift dello sguardo, 2) inseguimento sguardo e gesto indicativo, 3) frequenza comunicativa (verbale e non), 4) iniziativa di attenzione condivisa, 5) repertorio gestuale; RACCOMANDAZIONI PER LA DIAGNOSI •RUOLO DIRIMENTE dell’ATTENZIONE CONDIVISA ed ALTRI INDICATORI del DSM 5 • Valorizzazione di strumenti diagnostici di “SORVEGLIANZA” e GOLD STANDARD di GIUDIZIO CLINICO in ETA’ PRECOCE •Valutazione a cura di CLINICO ESPERTO •FORMAZIONE PERMANENTE •VALORIZZAZIONE della Valutazione MULTIDISCIPLINARE • ANAMNESI ACCURATA attinta a FONTI MULTIPLE e DIVERSIFICATE e VERIFICHE LONGITUDINALI * OSSERVAZIONE SERIATA e rigorosamente “ASETTICA” •UTILIZZO di STRUMENTI DIAGNOSTICI STANDARDIZZATI ed AUDIOVISIVI •TEMPI “CONGRUI” nel RISPETTO della Tempestività • INDAGINI Neurologiche, Neurofisiologiche, Neuroradiologiche, Genetiche, metaboliche e Internistiche Complementari Utilità e Problemi della CLASSIFICAZIONE •Favorire la comunicazione •Condivisione delle conoscenze •Incremento dei saperi •Tutele legali: Regolamentazione dei diritti speciali individuali, di Enti ed Associazioni, indirizzi governativi, programmi assicurativi e di INTERVENTI •Obiettivi di chiarezza, facile utilizzo e larga accettazione •Stabilità e flessibilità, decorso e prognosi, variabili contestuali e concettuali: LOGICHE DICOTOMICHE e/o DIMENSIONALI LIVELLI di SEVERITA’ e INTERVENTI (1) LIVELLO 1 - Comunicazione Sociale: i deficit determinano incompetenze o insuccesso osservabili e persistenti, con carattere di atipicità, nelle forme di iniziative e responsività interattiva, suggestive di ridotto interesse nell’investimento comunicativo-relazionale; - Interessi ristretti e comportamenti ripetitivi: suscettibili di determinare significativa interferenza in diversi contesti con resistenza alle azioni di arginazione altrui; Richiesta di Supporto LIVELLI di SEVERITA’ e INTERVENTI (2) LIVELLO 2 - Comunicazione Sociale: i deficit di comunicazione verbale e non verbale sono marcati e l’impedimento sociale è evidente anche in contesti strutturati e di supporto; iniziativa limitata nell’interazione sociale e anomala e ridotta competenza ai tentativi di coinvolgimento esterni; - Interessi ristretti e comportamenti ripetitivi: palese ovvietà osservativa di rituali fissi, riluttanza e comportamenti ripetitivi a forte interferenza funzionale, associati a inattenzione, stress e frustrazione evocati dai tentativi di loro interruzione indotta; Richiesta di Supporto Sostanziale LIVELLI di SEVERITA’ e INTERVENTI (3) LIVELLO 3 - Comunicazione Sociale: i deficit di comunicazione verbale e non verbale sono molto severi e comportano un impedimento sociale e disfunzionale molto grave con iniziativa e capacità responsiva molto limitata e anormale; - Interessi ristretti e comportamenti ripetitivi: severa e pregnante ricorrenza di rituali fissi, riluttanza e comportamenti ripetitivi a forte interferenza disfunzionale in tutte le aree, associati a sottomissione a routine e rituali scarsissimamente emendabili dai tentativi di loro interruzione che evocano, anzi, ulteriore stress e frustrazione; → SORPRENDENTI! (7% dei casi gravi) Richiesta di Supporto MOLTO Sostanziale Teoria della mente Soprattutto grazie ai contributi di Frith, Baron-Cohen e Happé, sono stati compiuti notevoli passi avanti nella comprensione INERENTI le problematiche cognitive dELL‘AuTISmO. Questa sindrome è stata da questi Autori descritta in termini di cecità nei confronti della mente, ossia di incapacità a comprendere gli stati mentali altrui (emozioni, intenzioni, credenze). Stili di Pensiero ed accesso all’astrazione • SEMANTICA • PRAGMATICA • LINGUAGGIO FIGURATO * ABILITA’ ACCADEMICHE Meglio un uovo oggi che una una gallina domani Teoria della (debole) coerenza centrale In base a questo modello teorico, le difficoltà delle persone con disturbo dello spettro autistico sono messe in relazione, non tanto alla teoria della mente, quanto ad una predisposizione cognitiva a focalizzare l'attenzione sui dettagli piuttosto che sulle figure/ oggetti nella loro interezza. Una conseguenza di questo stile cognitivo comporta che il cambiamento di un dettaglio in una determinata situazione può comportare il mancato riconoscimento di una uguale condizione nonostante sia stata già sperimentata. ESPRESSIONI MIMICHE EMOZIONALI (Ekman) •Sono reazioni psicologiche e fisiologiche, con cui ognuno risponde alle situazioni in cui si viene a trovare, ma anche alle proprie elaborazioni mentali • Impermeabili alle diverse culture • In origine funzione di risposta immediata per garantire la propria sopravvivenza e per attivare comportamenti complessi finalizzati a svolgere funzioni vitali (innate, automatiche,immediate) •Emozioni complesse: prevedono un processo di interazione cognitiva egualmente intenso e veloce, alla base di elaborazioni quali empatia, motivazione, intelligenza emotiva, comunicazione mimico-gestuale Importanza comunque significativa della variabilità socio-geografica sul decorso Teoria della funzione esecutiva Alcuni aspetti del disturbo autistico sembrano associati ad un Danneggiamento neurologico della corteccia prefrontale. Questa area del cervello sembra essere coinvolta nelle capacità di pianificazione, controllo dell'impulso, memoria procedurale L'ingestibilità, soprattutto a livello emotivo, che deriva da queste disfunzioni ostacola una elaborazione efficace delle situazioni nel corso del loro svolgimento Stupor Spike –Wave e Attenzione Attenzione esecutiva Spaziale Aprassia costruttiva (per mod. bitridimensionali) Giro del cingolo Agnosia Topografica (orientamento e Memoria motilità sicura nello spazio) Funzioni visive di lavoro Coordinazione oculo-manuale Verbale Coordinazione grafomotoria Simultanognosia (sincretismo ed interpretazione delle immagini, o degradate, o su sfondo variegato, crowding). Fattori percettivi e oculari concorrenti: Akinetopsia (movimento), astereocognosi (profondità), accomodazione-convergenza, ambliopia (da strabismo) PROCESSI NEUROEVOLUTIVI del SISTEMA ATTENZIONE e delle FUNZIONI ESECUTIVE < 6 anni di vita: Richiamo “verbale” alla mente di un compito o interrogativo su problemi da risolvere 6/8 aa.: interiorizzazione del discorso autodiretto e del pensiero (autoriflessione, comprensione ed osservanza di regole e istruzioni, loro ulizzo mediante costruzione di “sistemi mentali” 8/11 anni – AUTOREGOLAZIONE: dei processi attentivi e motivazionali, differimento, Privatizzazione e modulazione emozionale, possibilità di Pianificazione di obiettivi RICOMPOSIZIONE: Scomposizione, Rimodulazione e Ricomposizione del “Bagaglio” esperenziale Sistema dell’ATTENZIONE e delle FUNZIONI ESECUTIVE AUTOCONTROLLO: capacità di inibire alcune risposte motorie ed emotive a stimoli esterni ai fini della possibilità di proseguire di attività in corso RETROSPEZIONE: Possibilità di ricordare uno scopo per poter raggiungere un obiettivo ludico o di studio PREVISIONE: capacità di definire strategie e mezzi per perseguire un obiettivo, inibendo emozioni e riuscendo a motivarsi FUNZIONI ESECUTIVE: Strutturazione graduale di maturazione di capacità selettive di concentrazione, “memoria “ degli obiettivi, steps e strategie necessari Sinapsi noradrenaliniche e dopaminiche NEURONE NORADRENERGICO DOPA DOPA DA DA DOPA 3,4-diidrossifenilalanina MAO Monoaminoossidasi MHPG DAT HVA HVA NEURONE DOPAMINERGICO Fessura sinaptica DA Acido omovanillico decarbossilasi Recettori Trasportatore di NA Presinapsi Trasportatore di dopamina DOPA R MHPG 3-metossi-4-idrossifenilglicole DOPA NA R MAO Noradrenalina Dopamina NA NA NA Dopamina-b idrossilasi decarbossilasi NA NA DA DA DA R MAO DAT HVA Postsinapsi DA R Neuroanatomica Neurochimica Neurofisiologia – flusso ematico SPECT Normale ADHD Lobo frontale Corteccia senso-motoria Kuperman et al 1990 Cervelletto Neurofisiologia – PET Neuroanatomica Neurochimica Attivazione di reti neuronali diverse Normal Normale ADHD ADHD Stroop task negli adulti con ADHD Bush et al. - 1999 Society of Biological Psychiatry Diffusion tensor imaging MRI Alterazioni a carico della sostanza bianca adiacente alla corteccia prefrontale ventro-mediale, ai giri del cingolo anteriore e alla giunzione temporo-occipitale (regioni implicate nel “social functioning”). (Barnea-Goraly et al.,2004 IPOTESI …… non comprovate o esaustive INTERVENTO EDUCATIVO INTEGRATO ASP GRAZIE ….. per ciò che farete per NOI e con NOI……… Fattori Contestuali Svantaggio socio-culturale: condizione complessiva di carente livello di istruzione parentale, arretratezza di opportunità della zona di residenza, carenze affettive, assenza di rete di supporto, eventuale appartenenza a minoranze, coniugata a precarietà economica. Stili educativi inadeguati: Iperprotettivo, Autoritario, Permissivo, Squalificativo, ambivalente/incoerente, disinvestito/delegante, conflittuale e autoreferenziale, Rifiutante, Accettante, Sottomesso, Sperequativo, Direttivo/ambizioso DISAGIO INSEGNANTE DISAGIO DELL’ALUNNO DISPERSIONE – DEVIANZA DISFUNZIONI DEL SISTEMA SCUOLA DISAGIO DELLA FAMIGLIA FIGLIO COLPEVOLIZZAZIONE SCUOLA DISAGIO: FENOMENO COMPLESSO – MULTIFATTORIALE. CARATTERISTICHE GENERALI DEL SOGGETTO bassa autostima scarsa motivazione immaturità dell’io - inibizione affettiva scarso controllo emotivo ansia di separazione intolleranza alla frustrazione inadeguato stile di attribuzione : Attribuzione delle cause degli eventi a fattori esterni indipendenti dal soggetto LUCI ed OMBRE di una NUOVA UMANITA’ Prevalenza percettiva Ambivalenza tra l’abulia e il surmenage Ambivalenza tra riservatezza e aggregazione, tra fragilità e onnipotenza Amnesia della storia, del futuro, della morte DEFINIZIONE … non sono sinonimi Sto percorrendo una stradina e sono solo !!!!!!!!! Stigma sociale Relazione Disturbata Effetti neurobiologici degli ambienti arricchiti Situazioni ambientali stimolanti (come gli ambienti arricchiti) inducono: la formazione di un maggior numero di spine dendritiche, L’ALLuNgAmENTO dei dendriti, la formazione di un maggior numero di sinapsi L’ArbOrIzzAzIONE dendritica. Biologici: Aumento spessore corticale, Aumento sinaptico Comportamentali: Miglioramento attenzione, Aumento memoria SEGNI NEUROLOGICI MINORI Alterazioni numerose, complesse, eterogenee, ad etiologia variegata (idiopatica, encefalopatica, specifica) a carattere limitato/focale inerenti l’organizzazione mentale e l’esecuzione del movimento ICD-10 Develpmental Disorders (Motor Skills Disordesrs) DSM-IV° Develpmental Coordination Disorder Incidenza ~ 6-10% età scolare “Clumsy” e DISPRASSIA APRASSIA IDEATIVAperdita della rappresentazione del gesto da compiere • IDEOMOTORIA: perdita capacità di corretta programmazione del movimento DISPRASSIA EVOLUTIVA: disturbo congenito o precocemente acquisito che comporta difficoltà nella gestione dei movimenti utilizzati per le attività quotidiane (es. autonomie del vestiario) e nel compiere gesti espressivi (per comunicare emozioni), transitivi (relazione oggettuale), intransitivi (a contenuto simbolico) DISPRASSIA IDEATIVA-ESECUTIVA QI > 85; QIV >10 punti QIP Q.S. abilità motorie > Età cronologica Non Patologie N-P conclamate Stereotipie IDEATIVA: difficoltà di rappresentazione e rievocazione di un programma motorio Segni A-N minori Instabilità P-M e Iperattività Turbe percettive Tattili e Kinestesiche Difficoltà visuopercettive e di memoria visiva Turbe emotive e relazionali ESECUTIVA: Difficoltà di organizzare sequenze temporospaziali adeguate per le risposte motorie Circuiti cerebrali TIPOLOGIE dei Disordini Memoria di lavoro Aprassia costruttiva (per mod. bitridimensionali) Attenzione esecutiva Agnosia Topografica (orientamento e motilità sicura nello spazio) Spaziale Coordinazione oculo-manuale Giro del cingolo Coordinazione grafomotoria Simultanognosia (sincretismo ed interpretazione delle immagini, o Orientamento visivo degradate, o su sfondo Funzioni visive variegato, crowding). regolano l’attenzione e Fattori percettivi e oculari Verbale l’attività, inibiscono i concorrenti: Akinetopsia pensieri ed i comportamenti (movimento), astereocognosi inappropriati, organizzano (profondità), accomodazionele azioni in modo da raggiungere uno scopo convergenza, ambliopia (da strabismo) Neuroanatomia Neurochimica Neurofisiologia – flusso ematico SPECT FUNZIONI ESECUTIVE Normale Autocontrollo: Retrospezione: capacità inibitoria di risposte emotive e motorie ai fini della prosecuzione dell’attività in corso persistenza mnesica dello scopo ADHD Previsione: definizione delle strategie di processo Lobo frontale MEMORIA di Lavoro Verbale e NON Verbale AUTOREGOLAZIONE RICOMPOSIZIONE Intervallo temporale tra AVVISO (cue) ed OBIETTIVO (target) Corteccia senso-motoria Kuperman et al 1990 Cervelletto Sinapsi noradrenaliniche e dopaminiche NEURONE NORADRENERGICO DOPA DA DOPA decarbossilasi NA DA NA Dopamina-b idrossilasi 3,4-diidrossifenilalanina MHPG 3-metossi-4-idrossifenilglicole HVA HVA MAO NEURONE DOPAMINERGICO Fessura sinaptica DA Acido omovanillico decarbossilasi Recettori Trasportatore di NA Presinapsi Trasportatore di dopamina DOPA R MHPG Monoaminoossidasi DOPA NA R Noradrenalina Dopamina DOPA MAO DAT NA NA NA DA DA DA R MAO DAT HVA Postsinapsi DA R Modelli Anatomo-fisiologici e disordini visuopercettivi Sistema Visivo Occipitotemporale (via ventrale o del “what”: competente per la visione di oggetti cioè di riconoscimento degli stimoli. Sistema Visivo Occipito-Parietale (via dorsale o via del where): competente per gli elementi spaziali (attenzione e localizzazione) e monitoraggio del movimento > finalistico (“how, visual brain in action) Complementarità tra i due sistemi riguardo al cosa e dove Neuroanatomica Neurochimica Neurofisiologia – PET Attivazione di reti neuronali diverse Normal ADHD Stroop task negli adulti con ADHD Bush et al. - 1999 Society of Biological Psychiatry ESES TIPOLOGIA EPILETTICA PROBLEMATICHE Cognitive e comportamentali Terapia DISORDINE CONVULSIVO FISIOPATOLOGIA: ECCITATORIA/INIBITORIA EPILESSIA (CONVULSIVA e NON) Diagnostica differenziale clinica e neurofisiologica FUNZIONE dell’APPRENDIMENTO A: Lesioni Organiche TEMPOSPECIFICITA’ SISTEMOGENESI C: TuRBE FUNZIONALI A PATOGENESI ORGANICA LOOP INTERATTIVO CENTRO – PERIFERIA B: Turbe Funzionali I DISTURBI del MOVIMENTO • • • Sindrome: Rigido-Acinetica (Huntington, Hallervorden-Spatz) Discinesie: tremori, corea, ballismo, distonia, atetosi, tics, mioclono (fisiologico, essenziale, sintomatico, epilettico) Malattie neuromuscolari: amiotrofie spinali, distrofie, miopatie congenite, da accumulo-glicogenosi e infiammatorie, miotonie, artrogriposi, miastenia, ipertermia maligna PARALISI CEREBRALI INFANTILI DISORDINI POSTURALI e del MOVIMENTO permanenti ma non invariabili, dovuti ad una encefalopatia precoce non evolutiva CARATTERE ETEROGENEO di quadri patologici diversi per ETIOLOGIA, PATOGENESI, CLINICA e DECORSO, accomunati da un disordine motorioposturale suscettibile di modificazioni clinico-funzionali nel corso dello SVILUPPO Quadri clinici compositi espressione di un danno encefalico PRECOCE di tipo lesionale, malformativo, o di interferenza nel progetto di sviluppo del S.N.C., a carattere non progressivo (ENCFALOPATIA FISSA) BULIMIA NERVOSA: senza/ con condotte di eliminazione ABBUFFATA ricorrente e SENSAZIONE di PERDITA del CONTROLLO SPILUCCAMENTO CONDOTTE COMPENSATORIE: Vomito autoindotto, enteroclismi, abuso di diuretici e lassativi, digiuno e attività fisica eccessivi INSTABILITA’ e SCADIMENTO dell’autostima CASO CLINICO 1 CASO n° 2: Sindrome PSICORGANICA Ripetenza in III^ media. In atto iscritto ma non frequentante da dicembre l'Istituto “Pertini” di Crotone. Ha effettuato in passato diversi approfondimenti, risultati normali, per ipostaturalismo e deficit di crescita staturo-ponderale, poi rientrato nel range età-correlato. A detta della madre e della zia le problematiche oggetto dell'attuale consultazione sarebbero insorte dalla scorsa estate quando aveva assunto il comportamento abituale ad uscire rimanendo in giro anche di notte, insieme ai coetanei, per i bar, fino alle prime ore del mattino. Da allora si instaurava, altresì, l'attitudine a fumare (solo sigarette?) e questulare le stesse o piccole somme di denaro a chiunque. Il percorso scolastico risulta molto discontinuo e tormentato: tendenzialmente provocatorio e disturbante nel corso degli ultimi due anni, per cui è più volte incorso in provvedimenti disciplinari e infine emarginato dallo stesso gruppo-classe, che pure era stato a lungo ben disposto nei suoi confronti, per sopraggiunta convinzione condivisa della perseverazione volontaria e gratuita dei suoi comportamenti inopportuni. Da circa 2 mesi si verificava un viraggio dei suddetti precedenti comportamenti verso il ritiro sociale, rifiuto degli amici con i quali fino alla scorsa estate si accompagnava (qualificati dalla madre come persone non affidabili), oltre che ricorrenza di facile irritabilità reattiva anche alle frustrazioni subliminali, ovvero ai rimproveri per sue manchevolezze (quali per es. sottrazione in casa di soldi) ai quali replicava con pianto, lamentosità, talora eteroaggressività fisica contro i genitori (manifestata in modo compulsivo con sfuriate di 5-10 minuti che poi si esaurivano spontaneamente). A detta della madre sussiste il fondato sospetto di fumo non solo di sigarette (assume anche sostanze?). Lo scorso martedì 9 aprile condotto in P.S. per riferita agitazione psicomotoria e atteggiamento protestatario-rivendicativo-dimostrativo poiché colto ed accusato in flagranza di sottrazione di soldi in famiglia In attesa del completamento degli esami metabolici, tossicologici, ematochimici e strumentali in corso predisposta la pianificazione della “Dimissione Protetta” con prioritaria attivazione dei Servizi Sociali e del Medico di Base per la puntuale prosecuzione del trattamento farmacologico in corso (Zyprexa 2,5 mg. 1 cpr x 2 (ore 8-20), in considerazione delle fondate perplessità sulla compliance familiare e possibilità di automedicazione incongrua del paziente.CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE PRELIMINARI: In definitiva, pur non essendosi ancora configurato un quadro psicopatologico stabilizzato ed esattamente definito è indubbio che "i vissuti" adolescenziali frustranti e percepiti come vessatori, tradotti in condotte oppositive, provocatorie, istrioniche, talora somatoformi, con probabile appetenza a sostanze (con manifestazioni da astinenza?), abbiano determinato l'attuale condizione suggestiva “DISTURBO BORDERLINE di PERSONALITA’ (BPD) in fase di possibile scompenso PSICOTICO che giustificano la terapia instaurata con olanzapina. Rispetto alla relazione precedente .... in data 8 giugno 2012 è stata formalmente richiesta RMN ENCEFALICA, programmata per il tramite dell'U.O. di Pediatria ambulatorialmente, stante l'indisponibilità a effettuarla in regime di D.H.- La stessa veniva fissata per la data odierna. Il 18.06. u.s. il ragazzo veniva condotto in P.S. del Ns. nosocomio dalle Assistenti Sociali del Territorio che, in esecuzione della precedente relazione citata del 19.04.2012, procedevano alla richiesta di accertamento domiciliare. Durante l'attesa in P.S. il ragazzo ha presentato un episodio isolato di perdita di coscienza con ipotonia diffusa e caduta a terra descritta dai Sanitari come “lipotimia” e conseguente richiesta di Ns. consulenza. Nell'occasione ribadita la necessità di controllo clinico ed EEG (in veglia e sonno previa deprivazione ipnica) dopo l'esecuzione dell'odierno esame neuroradiologico. Quest'ultimo (RMN) è stato eseguito con estrema difficoltà in ragione della irrequietezza del paziente che, a detta del Medico Radiologo, non consentiva una più corretta e circostanziata definizione morfologica, ma comunque ed indubitabilmente, era indicativa di sussistenza di un voluminoso processo espansivo (in sede ipofisaria? Diencefalica?). Lettera dei Genitori al Dirigente Scolastico Egregio Dirigente, è con il cuore in mano che noi genitori ...le scriviamo questa lettera a lungo meditata. Da ormai un anno i nostri figli vivono una situazione insostenibile e noi insieme a loro: alle 8,30 di tutte le mattine accompagniamo i nostri figli a scuola augurandoci che quel giorno riusciremo a riprenderli alle 16,30 sani e salvi. Questa paura è dovuta all'atteggiamento errato del loro compagno ....... verso i suoi compagni attraverso manifestazioni aggressive e di violenza. Per ogni singolo giorno le potremmo fornire un lungo elenco di situazioni a dir poco incresciose che vivono gli alunni in classe, senza sorvolare sul fatto che in ogni istante vige e si respira un atteggiamento di tensione e paura tra gli stessi, un clima questo che certo non favorisce l'apprendimento delle singole discipline insegnate, visto che ad ogni minuto i nostri figli sono impegnati fisicamente e mentalmente a difendersi, schivare pericoli (un temperamatite lanciato in aria, un banco che improvvisamente si ritrovano capovolto ai loro piedi e via discorrendo) ...pertanto CHIEDIAMO un suo intervento immediato e una doverosa e urgente assistenza verso il loro compagno, colpevole solo di essere stato affidato ad una scuola che non tutela, in modo differenziato e adeguato visto il suo particolare caso, il suo costituzionale diritto all'istruzione. La preghiamo quindi di ascoltare la nostra voce che oggi si palesa in una lettera, domani se la situazione persiste (di questa grave problematica), si trasformerà in una protesta più aperta e lungo raggio, Comunicazione delle INSEGNANTI al DIRIGENTE … dopo un'attenta e meditata riflessione si accingono a scrivere e a renderLe noto uno stato di disagio che si verifica quotidianamente nella classe composta da 16 alunni, di cui 5 ♀ e 11♂ .... il cui carattere è molto vivace e si rileva che una parte degli alunni di sesso maschile è piuttosto turbolenta e pronta a cogliere ed a reagire a qualsiasi provocazione venga loro offerta, risultando nei comportamenti di essere poco rispettosa delle regole civili e sociali. In questo siffatto ambiente scolastico, vive tale realtà, anche un alunno diversamente abile, il quale presenta, oltre al deficit di tipo formativo/cognitivo anche disturbi di tipo affettivo-relazionale e che lo conducono, per la sua sopravvivenza ad attivare segni impulsivi e prevaricatori sul resto della classe. Le insegnanti sono costrette ad assumere un ruolo severo, rigido e di controllo costante sull'alunno onde potere immediatamente intervenire in caso di pericolo per sé e per gli altri ..... (EGLI) ...manifesta iperattività, è spesso violento, soprattutto se lo si contraddice o se gli si vieta qualcosa, corre velocemente per tutta la classe e lancia, incosciamente, anche oggetti alle persone. Con prepotenza, litiga con i coetanei che manifestano fragilità e debolezza, inverso, con quelli più duri entra in conflitto in modo aggressivo e prevaricante, per cui necessita uno sguardo sempre vigile e attento dell'insegnante, sempre e solo su di esso, per intervenire prontamente e ristabilire l'ordine. In tale situazione è molto difficile operare didatticamnte in modo sereno e dialogico ....a scapito degli alunni attenti e interessati. Appare evidente che le situazioni emerse sono un pericolo per sé, per gli altri e per le insegnanti tese a mantenere costantemente un clima apparentemente calmo. L'alunno è seguito per sole 11 ore su 40 settimanali dall'insegnante di sostegno......estremamente insufficienti.....richiedono un immediato intervento delle autorità competenti per rivalutare le problematiche ...rivedere il disagio che egli interiormente vive e manifesta con pericolo per sé e gli altri.....si richiede eventuale intervento terapeutico ........si suggerisce eventuale figura di sesso maschile (per contenere impulsi istintuali) un aumento di rapporto 1/1 ........ ai fini della sopravvivenza..... assunzione di responsabilità a difesa dell'alunno, salvaguardia del buon nome della comunità tutta e dell'Istituto stesso........ Relazione del Dirigente Scolastico all'U.O./NPIA e p.c. - Direttore Scolastico Reg.le con Oggetto: Situazione di rischio Minore ..... ......in oggetto peggiora gradualmente sempre più. I Disturbi del comportamento si aggravano giorno per giorno, almeno a giudicare dagli ultimi episodi in cui la sua aggressività verso i compagni e gli operatori è divenuta incontrollabile anche da parte degli adulti presenti alle ormai ripetute crisi in seguito a cambio di umore improvviso e apparentemente senza una motivazione ben precisa. In una situazione come questa che genera panico nei confronti dei compagni, spesso costretti a subire violenze anche di natura fisica, come il sottoscritto ha avuto modo di constatare personalmente e costringe i genitori alle relative comprensibili lamentele, non si può fare a meno di segnalare la costante situazione di rischio che si è venuta a determinare con le relative richieste di interventi decisi e mirati ad arginare i fenomeni su esposti. D'altra parte, già da tempo i genitori provvedevano a comunicare al sottoscritto, con accorato appello, la richiesta di ripristino di un ambiente sereno per i loro figli e anche per lo stesso alunno....per come si evince nel documento allegato. Anche le insegnanti di classe già a suo tempo avevano segnalato al sottoscritto la situazione evidenziando fra l'altro la compromissione del normale svolgimento dell'attività didattica (si allega documento relativo). Gli stessi operatori dell'Equipe Socio-psico-Pedagogica di medicina scolastica che dietro richiesta della scuola hanno preso particolarmente a cuore .......mettevano in evidenza i comportamenti di irrequietezza con condotte oppositive tendenti all'aggressività. Proprio stamattina ......rifiuto di alcuni alunni di entrare in classe per paura di incorrere in violenze del compagno. .... diritto allo studio ..... prendere a cuore il problema prevedendo ogni intervento possibile e scientificamente valido per arginare la situazione di rischio in atto e per ovviare a soluzione positiva il disagio dello stesso allievo in questione. Al Direttore dell'USR...si chiede di valutare la possibilità di eventuali visite ispettive per verificare la situazione e in relazione agli esiti intervenire con i provvedimenti ritenuti opportuni. RELAZIONE SOCIO-PSICO-PEDAGOGICA ......omissis.....da un'osservazione diretta e dai colloqui avuti con la mamma e con le insegnanti è emerso quanto segue: il Minore presenta comportamenti di irrequietezza, con condotte oppositive tendenti all'acting-out dell'aggressività. Per questa sua tendenza potrebbero verificarsi situazioni “pericolose” per sé e per gli altri. Poco tollerante verso frustrazioni seppur minime o verso insegnanti e compagni che non soddisfano le sue richieste. Diversi, infatti, sono stati gli episodi raccontati dalle insegnanti e dai compagni di classe e da noi stessi verificati durante le diverse visite scolastiche effettuate. Da tutto ciò ne consegue una scarsa integrazione e accettazione scolastica nel gruppo classe dettata dalla paura dei compagni di subire imprevedibili reazioni di....A ciò si aggiunge la preoccupazione delle insegnanti e dei genitori degli altri alunni, che temono per l'incolumità dei propri figli. Dal punto di vista didattico, l'alunno, non segue la programmazione di classe in quanto le sue capacità di apprendimento sono negativamente condizionate da queste sue turbe comportamentali che possono trovare origine da un'inibizione affettiva, da una scarsa autostima che lo portano ad avere un atteggiamento regressivo, infantile ed immaturo mirante ad attirare le attenzioni su di sé ed essere quindi al centro dell'attenzione. Per quanto scritto si ritiene necessario un aggiornamento della DIAGNOSI MEDICA, PDF, PEI, ...da supporto....alfine di utilizzare al meglio le potenzialità di...e attuare strategie didattiche adeguate alla sua età cronologica e mentale. Allo stato attuale..... si consiglia...Parrocchia, Boys-Scout, dove esistono regole e norme da rispettare e, inoltre, un sostegno psicologico allargato all'intero nucleo famigliare. RELAZIONE CLINICA NPIA DIAGNOSI: ADHD + DOP + (tratti) DOC Accertamenti genetici negativi (Fra-X; Cariotipo) Fattori Ambientali (conflittualità genitoriale e loro separazione nei primi anni di vita). Sintesi clinica: quadro clinico sensibilmente migliorato specie per gli aspetti comportamentali. Adattato..disponibile alle proposte e non più aggressivo, oppositivo e negativista. Labilità Attentiva ridotta... apprendimenti globalmente in linea con la classe frequentata. Nella scrittura ancora errori ortografici e parole incomplete. Nella lettura inflessione dialettale. In ambito logico-matematico necessita di guida dell'adulto anche per fini rassicurativi. Nel disegno .... tematiche depressive (senso di solitudine, angosce abbandoniche e ansia da separazione). Negli elaborati scritti invece idee di grandiosità. Il comportamento spontaneo è caratterizzato da ostinazione, impulsività, condotte egocentriche e scarso rispetto dei turni di conversazione .... tendenza ad attribuzione esterna dei propri comportamenti. Rapporto con i coetanei caratterizzato da tendenza alla provocatorietà, tuttavia facilmente contenibile con l'utilizzo di toni fermi e decisi dell'adulto con il quale è maggiormente adeguato. Dai colloqui effettuati con la madre (K-SADS) e dai questionari da lei compilati (CBCL) emergono: tendenza all'irritabilità, scarso appetito, lamentele somatiche (mal di testa), alcune condotte compulsivoossessivo (toccare più volte i distributori di merende, collezionare oggetti, ripetere più volte alcune azioni), comportamento oppositivo, deficit attentivo, iperattività, tendenza all'impulsività. Umore tendenzialmente stabile ed a tratti ipotimico. TERAPIA: RISPERIDONE
