Disabilità intellettiva: scheda di presentazione Scritto da Redazione Sabato 19 Marzo 2011 11:21 La disabilità intellettiva non rappresenta un’entità clinica ben definita, ma solo il sintomo predominante e comune di varie situazioni patologiche che differiscono fra loro per eziologia, caratteristiche e gravità (Cottini, 2003). Dall’ICD-10 (World Health Organisation, 1994) viene definito come “…una condizione di interrotto o incompleto sviluppo psichico, caratterizzata soprattutto da compromissione delle abilità che si manifestano durante il periodo evolutivo e che contribuiscono al livello globale di intelligenza, cioè quelle cognitive, linguistiche, motorie e sociali” , che si associa sempre a una compromissione delle capacità di adattamento sociale. Il DSM-IV-TR (APA, 2000), a cui si fa maggiormente riferimento, afferma che la disabilità intellettiva si caratterizza per un funzionamento intellettivo generale, solitamente definito dal Quoziente Intellettivo (QI, valutato attraverso la somministrazione di test di intelligenza standardizzati), significativamente al di sotto della media (uguale o inferiore a 70, ossia due deviazioni standard inferiore a quello della media della popolazione), a causa del quale il soggetto incontra difficoltà di adattamento. La disabilità intellettiva, infatti, è accompagnato da limitazioni significative nel funzionamento adattivo in almeno due delle seguenti aree: comunicazione, cura della persona, vita in famiglia, capacità sociali/interpersonali, uso delle risorse della comunità, autodeterminazione, capacità di funzionamento scolastico, lavoro, tempo libero, salute e sicurezza. L'esordio deve avvenire prima dei 18 anni. Attualmente si ritiene che debba essere abbandonata una concezione riduttiva del ritardo mentale, che lo delimita alla sola sfera intellettiva; è necessario infatti considerarlo in maniera più ampia, prendendo in considerazione le problematiche che investono tutte le aree della personalità. Vengono distinti 4 diversi livelli di gravità del ritardo mentale: lieve (QI da 50-55 a circa 70), moderato (QI da 35-40 a 50-55), grave (QI da 20-25 a 35-40) e gravissimo (QI sotto 20 o 25). Inoltre, si definiscono Borderline i soggetti con QI compreso fra 70 e 80, che possiedono capacità intellettive ai limiti della norma. La disabilità intellettiva può essere determinato da cause biologiche e/o ambientali. Tra i fattori eziologici principali che possono essere alla base di un ritardo mentale ci sono l’ereditarietà (patologie geneticamente determinate, disturbi del metabolismo), 1/6 Disabilità intellettiva: scheda di presentazione Scritto da Redazione Sabato 19 Marzo 2011 11:21 alterazioni precoci dello sviluppo embrionale , problemi durante la gravidanza o il periodo perinatale , condizioni mediche acquisite (quali infezioni, traumi, avvelenamenti), influenze ambientali (mancanza di accudimento e di stimolazioni, o svantaggio socioculturale), disturbi mentali gravi . Pertanto, quando si parla di ritardo mentale, ci si riferisce ad un quadro di situazioni estremamente variegato sia per la presenza di condizioni patologiche molto differenti, che per l’elevata variabilità presente all’interno delle singole sindromi. Il dibattito sulla natura del ritardo mentale è ancora aperto; in particolare, esistono due posizioni diverse: una secondo cui le persone con ritardo mentale raggiungono le tappe di sviluppo in maniera simile ai loro coetanei non ritardati, seppure in maniera rallentata e senza arrivare al massimo livello (modello evolutivo); un’altra che mette in discussione l’idea del semplice ritardo evolutivo, per evidenziare la presenza di differenze qualitative dell’organizzazione strutturale della cognizione, con disomogeneità di sviluppo a carico di particolari funzioni, soprattutto di tipo cognitivo ( modello strutturale o differenziale) (Fenzi, 2011; Zigler e Bennet-Gates, 1999). Il tasso di prevalenza del Ritardo Mentale è intorno all'1%, sebbene studi diversi abbiano riportato tassi differenti a seconda delle definizioni usate, dei metodi di valutazione e della popolazione studiata. Inoltre la disabilità intellettiva è più comune tra i maschi, in rapporto 1,5:1 con le femmine. La persona con ritardo mentale presenta compromissioni delle componenti biologiche, cognitive, affettive e sociali, per cui, per una valutazione esaustiva, bisogna utilizzare strumenti diversificati, che consentano di rilevare dati utili alla stesura di un progetto riabilitativo (Buono e Di Nuovo, 2010). La valutazione dovrebbe essere pertanto multidimensionale, prevedendo un’indagine completa della persona in esame, basata sull’evidenza clinica, sulla valutazione articolata delle diverse funzioni intellettive, sulle caratteristiche di personalità e sui livelli di adattamento sociale in relazione all’ambiente culturale di appartenenza. La diagnosi, soprattutto qualora l’obiettivo sia un accertamento nosografico, si basa principalmente sul QI e sui test di adattamento sociale, oltre che sull’osservazione clinica e sui dati offerti dalla famiglia e da altre persone significative del contesto di appartenenza. 2/6 Disabilità intellettiva: scheda di presentazione Scritto da Redazione Sabato 19 Marzo 2011 11:21 Innanzitutto vanno somministrati test d’intelligenza standardizzati. Gli strumenti prevalentemente utilizzati sono le Scale di Intelligenza Wechsler, suddivise per fasce d’età (WPPSI, WISC, WAIS), che, oltre a fornire un’indicazione sul funzionamento intellettivo generale, consentono di valutare abilità cognitive specifiche (memoria, attenzione…); infatti individui diversi con lo stesso QI possono presentare un profilo cognitivo completamente differente, ossia livelli diversi di prestazione nelle differenti abilità cognitive specifiche. Altri strumenti psicometrici spesso utilizzati per la valutazione cognitiva sono la Scala Stanford Binet e la Batteria di Valutazione di Kaufman per i Bambini. La valutazione del funzionamento adattivo, che fa riferimento all'efficacia con cui i soggetti fanno fronte alle esigenze comuni della vita e al grado di adeguamento agli standard di autonomia personale previsti per la loro particolare fascia di età, retroterra socioculturale e contesto ambientale, risulta complessa a causa di fattori quali l’eterogeneità dei contesti sociali, le difficoltà di quantificare livelli di competenza, l’uso di strumenti di rilevamento standardizzati riferiti a campioni di persone appartenenti a contesti culturali e socioeconomici omogenei. Inoltre è necessario valutare il peso delle caratteristiche di personalità e le variabili motivazionali correlate alle specifiche menomazioni, che possono condizionare negativamente il funzionamento adattivo, nonché fattori come l'istruzione, le prospettive sociali e professionali, eventuali disturbi mentali e condizioni mediche generali che possono essere presenti. Per una valutazione del funzionamento adattivo bisogna raccogliere informazioni da diverse fonti quali insegnanti, genitori, pediatra… Inoltre esistono scale per misurare il funzionamento o il comportamento adattivo , quali le Scale Vineland per il Comportamento Adattivo e la Scala per il Comportamento Adattivo dell'Associazione Americana per la disabilità intellettiva. Queste scale generalmente forniscono un punteggio clinico che tiene conto delle prestazioni in differenti aree di adattamento. Particolarmente importante, soprattutto per un successivo intervento riabilitativo, è l’effettuazione di un’analisi delle funzioni e delle abilità del soggetto, in modo da tracciare un profilo individuale rispetto ad esse. A tale scopo possono essere usati i subtest delle scale come la Wechsler e la Vineland; tuttavia, risultano molto efficaci soprattutto le prove criteriali, che non si basano su dati di riferimento normativi, bensì su un criterio definito dall’operatore stesso, sulla base dell’obiettivo educativo che intende raggiungere. Sebbene con la somministrazione di queste prove sia possibile ottenere un punteggio che consente di stabilire il superamento o meno della prova, l'aspetto quantitativo rimane marginale, in quanto risultano di maggiore interesse le modalità di procedere del soggetto nell'affrontare gli 3/6 Disabilità intellettiva: scheda di presentazione Scritto da Redazione Sabato 19 Marzo 2011 11:21 stimoli presentati. L'insieme delle valutazioni, infatti, costituirà la base per stabilire se e quali delle abilità in questione vanno incrementate con apposite stimolazioni. Una volta stabiliti gli obiettivi di questo piano di stimolazioni specifiche (trattamenti), mirate al recupero delle abilità carenti, le stesse schede o altre simili serviranno per la verifica periodica e per il monitoraggio degli effetti del piano di intervento programmato. Molto utile per una valutazione delle abilità cognitive, ma soprattutto delle abilità sociali è l’osser vazione sistematica del bambino, che in ambito scolastico può essere agevolmente e proficuamente utilizzata dall'insegnante, sia curriculare che specializzato. L’osservazione sistematica consente di prendere nota di tipologia, frequenza, intensità e durata del fenomeno osservato, nonché di rilevare antecedenti e conseguenti del comportamento di interesse, attraverso l’utilizzo di apposite schede. L'osservazione può essere effettuata continuativamente, oppure in periodi limitati di tempo a campione. Gli strumenti per l’osservazione sistematica sono variegati: check-list a codifica prefissata, schede a codifica flessibile preparate dallo stesso osservatore, videoregistrazioni… Infine, un cenno sull’integrazione e la riabilitazione dei soggetti con RM, che richiede ugualmente un approccio multimodale e individualizzato alle specificità del soggetto, rilevate attraverso la fase di assessment. E’ importante che l’educatore predisponga programmi di intervento, specificandone obiettivi (a breve, medio e lungo termine), mezzi, metodi e tempi, con il fine di ridurre la disabilità e la menomazione, limitando conseguentemente lo svantaggio sociale. Solitamente le attività predisposte per individui con RM sono relative all’autonomia di base, all’autogestione personale e ambientale, attività di socializzazione e interazione, attività cognitiva e metacognitiva, attività occupazionale, attività espressive, attività ludiche, riduzione dei comportamenti problematici (Rao, 2009, Cottini e Rosati, 2008). Per quanto concerne l’integrazione scolastica e gli interventi educativi, fondamentali risultano l’inserimento del soggetto nelle scuole normali con un programma educativo individualizzato, piuttosto che in scuole speciali, e la permanenza in famiglia, piuttosto che in strutture residenziali. Molto importante risulta inoltre la collaborazione tra scuola e servizi territoriali, nonché la collaborazione scuola-famiglia. L’integrazione sociale, il potenziamento delle abilità sociali e dell’autonomia vanno favoriti anche attraverso attività extrascolastiche quali la partecipazione a centri estivi, ad attività del tempo libero (ricreative, sportive, culturali) fino ad arrivare, quando il soggetto termina il percorso scolastico, all’inserimento in centri diurni per disabili, ad un inserimento lavorativo… Altre soluzioni per favorire e stimolare l’autonomia della 4/6 Disabilità intellettiva: scheda di presentazione Scritto da Redazione Sabato 19 Marzo 2011 11:21 persona disabile possono essere l’inserimento in centri residenziali, in comunità alloggio, in case famiglia, o, in caso di maggiore autonomia del soggetto, l’inserimento in appartamenti con l’aiuto e la supervisione costante di collaboratori domestici e operatori sociosanitari. Purtroppo spesso accade che i genitori e talvolta anche gli operatori e gli insegnanti assumano un atteggiamento assistenziale e protettivo nei confronti dell’individuo con RM, limitandone l’acquisizione dell’autonomia personale e sociale, fondamentale invece per lo sviluppo della persona e per il suo inserimento sociale. Il contesto ambientale infatti può determinare nel soggetto con RM un deficit rispetto all’età mentale, ossia prestazioni scolastiche e abilità sociali minori rispetto alle potenzialità cognitive dell’individuo, oppure può favorire un surplus rispetto all’età mentale, ossia prestazioni scolastiche superiori rispetto a ciò che ci si potrebbe aspettare dall’età mentale, attraverso l’attivazione di adeguati interventi educativi: è stato infatti rilevato con attività di ricerca, che il surplus rappresenta il risultato dell’integrazione scolastica e sociale dell’individuo con RM (Vianello, 2007). Oltre a favorire l’integrazione sociale ed interventi di tipo educativo, è necessario attivare interventi riabilitativi/abilitativi. Vanno distinti inoltre interventi volti a potenziare le abilità cognitive e gli apprendimenti, l’autonomia e le abilità sociali del soggetto con RM e interventi di sostegno alla famiglia, mirati a potenziare le capacità educative dei genitori (Parent Training). Soprattutto per gli interventi di tipo cognitivo, risulta particolarmente rilevante la precocità della diagnosi, al fine di ottenere migliori risultati con una riabilitazione tempestiva. Inoltre vanno sempre tenute in considerazione le risorse e potenzialità del soggetto e non unicamente i suoi deficit ed è fondamentale coinvolgerlo in prima persona con interventi metacognitivi, quando possibile (con soggetti che presentano un ritardo mentale lieve o moderato). Per favorire l’autonomia e l’acquisizione di abilità sociali si possono utilizzare interventi di tipo comportamentale, mirati all’insegnamento di abilità specifiche (per esempio, lavarsi, vestirsi, cucinare…). A questo proposito il coinvolgimento della famiglia e della scuola possono risultare particolarmente efficaci. Talvolta è necessario attivare interventi fisioterapici, psicomotori e logopedici, o anche trattamenti medici e farmacologici, soprattutto qualora la disabilità intellettiva si associ a patologie neurologiche quali l’epilessia. Nel caso emergano problemi a livello psico-affettivo e della personalità, possono essere attivati 5/6 Disabilità intellettiva: scheda di presentazione Scritto da Redazione Sabato 19 Marzo 2011 11:21 interventi psicoterapeutici. Molto efficaci possono risultare inoltre la musicoterapia (Franciosi, 2006) e la pet-terapy, soprattutto perché favoriscono l’espressione del soggetto e la comunicazione con l’ambiente, nonché la consapevolezza e rappresentazione corporea. Tutto questo al fine di assicurare una buona qualità di vita alla persona con ritardo mentale, che deve essere l’obiettivo primario di tutti gli interventi attivati. Note bibliografiche - American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders – forth edition - Text Revision. APA, Washington. - Buono S. e Di Nuovo S. Il ritardo mentale e la sua valutazione. Disponibile su (data accesso: 20/04/2010). - Cottini L. (2003). Bambini, adulti, anziani e ritardo mentale. Brescia: Vannini. - Cottini L., Rosati L. (2008). Per una didattica speciale di qualità. Perugia: Morlacchi. - Fenzi V. II Lezione di Elementi di Neuropsichiatria-Ritardo Mentale (data accesso: 27/01/2011) - Franciosi, F. (2006). La funzione terapeutica della musica nel trattamento della disabilità mentale. - Nicolini M. (2009). La Scuola di fronte all’Alunno con Ritardo Mentale. Psicolab.net – Rivista Online - Rao G. (2009) Il ritardo mentale. Cos’è e cosa bisogna fare (data accesso: 31/01/2011) - Vianello R. (2007). Relazione presentata al sesto Convegno su “La qualità dell’integrazione scolastica. Rimini, 16-18 novembre 2007. - Vianello R. (2009). Corso di aggiornamento sul Funzionamento Intellettivo Limite. Mo dena, 29 gennaio, 12 e 26 febbraio, 12 marzo 2009. 6/6