Nuovi orientamenti nei disturbi dell`alimentazione : dall`anoressia al

Nuovi orientamenti nei disturbi
dell’alimentazione : dall’anoressia al
Binge Eating Disorder
ISTITUTO DI PSICOTERAPIA
FAMILIARE E RELAZIONALE
(I.P.F.R.)
Direttore: Prof. Pasquale Chianura
Il mangiatore di fagioli
di Annibale Carracci (1583-84 )
1
I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) sono spesso identificati
nella sola AN, che è prevalente particolarmente nella infanzia e nella
pre-adolescenza, mentre verso i 16-17 anni compaiono i sintomi
dell’altro importante disturbo denominato Bulimia nervosa (BN). In
entrambe queste condizioni si possono mantenere comportamenti
che sono definiti: restrittivi o con condotte di eliminazione nella AN,
con o senza condotte di eliminazione nella BN.
Tali disturbi hanno assunto negli ultimi cinque anni la dimensione di una
vera e propria emergenza sanitaria e sociale: in particolare la
richiesta da parte degli utenti si è progressivamente spostata verso i
servizi pubblici che sono stati colti impreparati a fronteggiarla.
Ricerche epidemiologiche relativamente recenti (2,3) indicherebbero che
la incidenza della AN, nei paesi industrializzati e per la popolazione
femminile, è intorno allo 0.4 – 1% in età fra i 13 e i 19 anni e lo 0.8%
fra i 15 e i 34 anni. Per quanto riguarda la Bulimia Nervosa (BN) i dati
si aggirano intorno al 2.8%, fra i 16 e i 24 anni. Vi è comunque da
sottolineare che circa nell’80% dei casi l’età di esordio dei sintomi,
purtroppo spesso misconosciuti, resta quella adolescenziale, cioè fra
i 13 e i 18 anni
2
Con la locuzione
Disturbi del
Comportamento
Alimentare
(DCA) si
designano oggi
l’insieme delle
patologie
caratterizzate da
un'alterazione
del
comportamento
alimentare e da
un’alterata
percezione
della propria
immagine
corporea.
Venere e Cupido
di Diego Velazquez
(1648)
3
Nell’ultimo quindicennio si è
assistito ad un significativo
aumento dell’incidenza dei
disturbi del comportamento
alimentare nei paesi occidentali
ed in quelli a più elevato livello
di industrializzazione.
Secondo la classificazione
nosografica del DSM-IV-TR i
suddetti disturbi vengono distinti
in:
• Anoressia nervosa
• Bulimia nervosa
• Disturbi alimentari non
altrimenti specificati (NAS).
Inoltre nell’ambito di questi ultimi
disturbi – i NAS – si annoverano
alcuni quadri specifici, ben
caratterizzati, come il Disturbo
da alimentazione incontrollata
(BED) e il Night Eating
Disorder.
Il pranzo
di Diego Velàzquez
(1617)
4
I disturbi del comportamento
alimentare rappresentano
quadri sindromici a
patogenesi multifattoriale,
concorrendovi fattori
eredo-costituzionali ed
ambientali in senso lato.
Con riferimento
all’anoressia nervosa, ad
esempio, l’osservazione
clinica sembrerebbe
suggerire una sorta di
“imprinting” patoplastico
esercitato dagli stereotipi
sociali che nell’Occidente
esaltano la magrezza del
corpo femminile. La
malattia infatti è assai
rara nei paesi in via di
sviluppo.
L'uva
di Luciano Regoli
(1999)
5
I disturbi del
comportamento
alimentare
esordiscono più
frequentemente fra la
prima e la terza
decade di vita, con
due picchi durante
l’adolescenza, 14 e 18
anni, sebbene negli
ultimi anni si assista
ad un aumento
sempre maggiore di
forme ad esordio
tardivo.
Prevalgono nettamente
nel sesso femminile.
Malinconia
di Alberto Sughi (2006)
6
Un primo
significativo
aumento
dell’incidenza dei
disturbi del
comportamento
alimentare è stato
registrato verso la
fine degli anni
Sessanta dello
scorso secolo in
concomitanza con
l’accresciuta
disponibilità di
generi alimentari
nei paesi
occidentali.
E’ pertanto verosimile
che la maggiore
disponibilità di cibo
possa aver
facilitato l’abuso e
la dipendenza.
The Buffet
di Jean Louis Forain (1884)
7
Per giunta
l’osservazione
clinica suggerisce
che diversi livelli di
sofferenza psichica
trovano la loro
espressione
psicopatologica in
un disturbo del
comportamento
alimentare.
Melancholy
di Edgar Degas
( 1874 ca)
8
L’anoressia nervosa viene
considerata un disturbo
psicopatologico con una sua
dignità nosografica soltanto
da alcuni decenni.
Caratteristiche salienti sono:
• il rifiuto di mantenere il proprio
peso corporeo entro i limiti
inferiori della norma per età
ed altezza,
• l’intensa paura di aumentare
di peso,
• la percezione errata del
proprio corpo e della propria
forma fisica.
L’amenorrea costituisce un tratto
preminente dell’anoressia
nervosa nel sesso femminile.
Nudo disteso con collana
di Pablo Picasso
(1968 )
9
CARATTERISTICHE DI PERSONALITA’ PREMORBOSE
La malattia si manifesta in “brave bambine” che hanno speso tutta la
loro vita a compiacere i genitori; si tratta di ragazze perfezioniste,
molto brave a scuola, accondiscendenti, volenterose,gentili,
coscienziose, ben integrate con il contesto familiare di cui
costituiscono motivo di orgoglio, capaci di assumersi compiti e
responsabilità superiori alla loro età.
Con il passare del tempo l’aggravarsi della malattia, le relazioni,
soprattutto quelle familiari, cambiano progressivamente : divengono
negativiste, oppositive, e testarde. Il digiuno diventa strumento di
potere e di controllo sui genitori.
Il cibo viene caricato di significati e messaggi, che esulano dalla sua
funzione primaria . Non vi è consapevolezza di malattia da parte
della anoressica, che anzi gioisce nel sentirsi dire che è troppo
magra ed è felice di strare al centro delle attenzioni; il rifiuto di ogni
cura e il clima di ostilità e tensione isola sempre più la paziente
nella sua malattia.
10
DAL PUNTO DI VISTA PSICOLOGICO E
PSICODINAMICO, E’ STATO SEGNALATO CHE:
1. Il rifiuto della femminilità, del proprio corpo e del ruolo adulto e
quindi il desiderio di rimanere sempre piccole bambine alla ricerca
di protezione;
2. Si tratterebbe di pazienti, che cercano disperatamente la propria
identità e la propria autonomia, basate sul rispetto di sé attraverso
un rabbioso isolamento, il rifiuto del cibo e il dominio sul senso
della fame.
Attraverso il sintomo viene espressa una grande sofferenza
psicologica
11
Perfezionismo, bassa
autostima, tendenza al
controllo delle emozioni,
sono tratti comuni alla
maggioranza delle
adolescenti agli esordi della
malattia.
Mentre gli stereotipi che
tendono ad esaltare ed a
valorizzare la magrezza del
corpo femminile sembrano
favorirne lo sviluppo.
12
L’esordio della
malattia,
caratterizzata
dalla costante
preoccupazione
per il proprio peso
corporeo e per le
forme corporee, fa
seguito ad eventi
scatenanti come
lutti, separazioni,
e malattie fisiche
all’inizio della
pubertà.
La morte del padre
di Alberto Sughi (1981)
13
La costante
preoccupazione per
il peso corporeo e
la forma fisica
spinge le
adolescenti ad
adottare una dieta
ipocalorica ferrea
che porta a breve
ad un forte
dimagramento.
The virgin
di Egon Schiele
(1913)
14
I fattori psicologici
hanno un ruolo
fondamentale nel
determinismo
dell’anoressia
nervosa. L’esordio in
età adolescenziale
rimanda alle
problematiche
tipiche dell’età.
Solitamente le
anoressiche sono
adolescenti con
difficoltà di
adattamento e bassi
livelli di autostima.
"Peasant Girl with a Straw Hat"
di Pissarro Camille (1881 )
15
Secondo la Bruch, il nucleo della
sindrome è costituito da
un’estrema fragilità
dell’autostima e da sensazioni
di inefficienza e di
inconsistenza.
Queste sensazioni, corrispondenti ad
una percezione delirante della
propria immagine corporea,
deriverebbero dall’incapacità di
riconoscere come propri gli
stimoli – espressione delle
diverse necessità istintuali –
provenienti dal corpo, comprese
le più evolute esigenze sessuali.
Come conseguenza di questa
sostanziale inefficienza le
anoressiche tenderebbero a
controllare tutte le proprie
esigenze istintive, in primis la
fame.
Attraverso questa singolare modalità
di controllo del proprio corpo e
delle proprie funzioni esse tentano
di guadagnare l’autonomia ed il
senso della propria identità.
Seated male nude with black
hair
di Egon Schiele
(1909)
16
La Selvini Palazzoli
(1963) ha evidenziato
che le pazienti affette
da anoressia nervosa
non riescono ad
acquisire un senso
stabile del proprio
corpo come
conseguenza della
loro incapacità di
separarsi
psicologicamente
dalla madre.
Il corpo allora viene
percepito come
posseduto da un
“cattivo introietto
materno” il cui
predominio può
essere compromesso
dal digiuno.
Incubo
di J. Heinrich Fussli
(1781)
17
La maggioranza delle
elaborazione sulla psicogenesi
dell’anoressia è fortemente
centrata sula diade madrefiglia.
Bemporad e Ratey (1985) hanno
invece descritto un modello di
psicogenesi basato sulla
relazione padre-figlia.
Il padre “tipico”, secondo la
rappresentazioni dei suddetti
Autori, è, all’apparenza,
interessato e supportivo nei
confronti della figlia, ma, in
realtà, tende a
disinteressarsene nei momenti
di reale bisogno della figlia.
Molti di questi padri
cercherebbero addirittura
sostegno emotivo nella figlia.
Inoltre, abbastanza spesso
entrambi i genitori manifestano
profonda insoddisfazione per
la loro relazione e tendono a
ricercare sostegno e
consolazione nella figlia.
La crisi dei sentimenti
di Alberto Sughi (1961)
18
La fase di stato è
caratterizzata dal
controllo del peso e
delle misure del corpo
ottenuto attraverso una
forte restrizione
dietetica, fino
all’esclusione
dell’introito proteico,
l’attività motoria
frenetica ed intensa,
l’uso di anoressizzanti,
lassativi e diuretici.
Durante questa fase
compaiono amenorrea
e, nella forma tipica, gli
impulsi iperfagici
responsabili delle
abbuffate seguite dal
vomito autoindotto.
Black girls
di Egon Schiele
(1911)
19
Il decadimento fisico e la
sofferenza psichica di
questa fase
condizionano un
progressivo
scadimento delle
prestazioni lavorative
e compromettono la
vita affettiva e sociale.
Frequenti sono le
alterazioni del tono
dell’umore, i sintomi
ossessivo-compulsivi, i
rituali riguardanti il
cibo, lo scarso
controllo degli impulsi
e le condotte
autolesive.
Female nude with black hair and
blue cloth over the hip
di Egon Schiele
(1912)
20
La prognosi è generalmente infausta
in assenza di adeguati trattamenti.
In alcuni casi, la malattia tende ad una
remissione stabile; in altri si
slatentizzano disturbi psichiatrici
diversi.
A volte si assiste a recrudescenze,
dopo un lungo periodo di
remissione, a seguito di eventi di vita
particolarmente stressanti.
Le forme di anoressia con durata di
malattia superiore a 15 anni
vengono definite croniche e
condizionano generalmente una
notevole disabilità che comporta un
progressivo ritiro ed isolamento
sociale.
In questi casi è costante il riscontro di
una condizione di sottopeso e di
condotte di eliminazione.
Secondo un recente studio il tasso di
mortalità per anoressia nervosa è
pari al 5%. Sempre secondo questo
stesso studio il 46% dei pazienti
guarisce, il 29% mostra segni di
miglioramento e il 20% tende alla
cronicizzazione.
Crouching female nude
with hand at the cheek
di Egon Schiele
21
(1917)
Nella fase florida le pazienti presentano un
aspetto emaciato ma dissimulato
dall’abbigliamento e dal comportamento.
L’introito alimentare viene progressivamente
ridotto oppure, a fronte di un’alimentazione
nutritiva, aumentano fortemente il dispendio
energetico attraverso un’attività motoria
frenetica ed eccessiva.
Il cibo viene consumato di nascosto,
sminuzzato, leccato, ruminato e i pasti sono
preceduti ed accompagnati da rituali.
Diete, conteggi delle calorie introdotte con gli
alimenti, pesate e misurazioni del peso
corporeo caratterizzano le fasi iniziali della
malattia od anche la fase di stato nelle
pazienti con personalità ossessiva. Negli
altri casi queste condotte vengono sostituite
da altre modalità di controllo del peso
corporeo, come l’uso di lassativi e di
diuretici.
Le abbuffate generano una sensazione di
ripienezza intollerabile, ma il vomito diventa
in alcune forme una condotta di
eliminazione del cibo che consente di
controllare il peso.
Moa the dancer
di Egon Schiele
(1911)
22
Il trattamento dell’anoressia
nervosa e più in generale dei
disturbi del comportamento
alimentare esige un
approccio di tipo
multidisciplinare integrato
(internista, nutrizionista,
dietista, psichiatra,
psicologo).
La valutazione iniziale consente
di stabilire la modalità di
presa in carico più idonea.
L’ospedalizzazione viene
riservata ai casi in cui esiste
una severa compromissione
delle condizioni cliniche
generali, importanti
alterazioni ematochimiche e
una condizione di notevole
sottopeso (BMI< 17).
23
Gli psicofarmaci vengono abitualmente
impiegati nella cura dell’anoressia
nervosa fondamentalmente per il
trattamento dei sintomi addizionali.
Negli ultimi quindici anni, vari studi open
label hanno evidenziato risultati
discreti con l’impiego degli SSRI.
Citalopram e paroxetina hanno
dimostrato una certa efficacia anche
in assenza di comorbilità depressiva.
In particolare, il trattamento con
fluoxetina, protratto per almeno due
anni, si è dimostrato efficace per il
mantenimento del peso e per la
prevenzione delle ricadute.
Gli antipsicotici, sia di prima che di
nuova generazione, invece non
sembrano in alcun modo in grado di
correggere le turbe del pensiero
riguardo al corpo; il risperidone e
l’olanzapina, in particolare, però
riducono significativamente
l’angoscia, l’agitazione psicomotoria
e l’impulsività.
I neurolettici, inoltre, migliorano la
compliance.
Il farmacista
di Pietro Antonio Longhi
24
(1752 )
La psicoterapia
individuale ha
un’indicazione assoluta
in tutte le forme di
anoressia nervosa e
rappresenta
un’integrazione
terapeutica al trattamento
multidisciplinare.
I pazienti anoressici tuttavia
mostrano grande
ambivalenza o netto
rifiuto nei confronti di
qualunque trattamento
psicoterapico.
Talvolta, invece,
manifestano un’adesione
formale al trattamento
ma oppongono
atteggiamenti di
manipolazione e di
controllo.
Porträt von Wally
di Egon Schiele
(1912)
25
L’obiettivo della
psicoterapia è quello di
sostenere l’anoressica
nella ricerca della
propria autonomia ed
identità, facilitandole la
consapevolezza delle
proprie pulsioni, dei
sentimenti e dei bisogni
personali inespressi.
Seated woman in
underwear
di Egon Schiele
(1917)
26
Migliori risultati si
osservano quando
l’approccio terapeutico
comprende una
combinazione di
psicoterapia familiare e
psicoterapia
psicodinamica
individuale, rispetto al
semplice controllo del
peso corporeo
attraverso misure
educative (Dare, 1995;
Hall, Crisp, 1983).
Warning
di George Grosz
(1927 )
27
La bulimia nervosa (:“fame
da bue”) è caratterizzata
da episodi ricorrenti di
abbuffate di cibo seguiti da
condotte compensatorie
inappropriate per impedire
l’aumento di peso.
E’ stata descritta per la prima
volta nel 1979 da Russel in
un lavoro dal titolo “Bulimia
nervosa: un’inquietante
variante dell’anoressia
nervosa”.
A lungo considerata una
variante dell’obesità o un
sottotipo dell’anoressia
nervosa, dal 1980 ha
acquisito un’autonomia
nosografica.
Ragazza con fiori
di Fernando Botero
28
L’aumento della frequenza della
bulimia nervosa è simile a
quella dei restanti disturbi
del comportamento
alimentare.
Si stima che una percentuale
compresa fra l’1 ed il 3%
delle giovani donne sia
affetta da bulimia nervosa.
La malattia esordisce in due
caratteristiche fasce d’età:
intorno al 18° e dopo il
25°anno di età.
Si riscontra prevalentemente nel
sesso femminile.
Gli studi di prevalenza in Italia
indicano una distribuzione
diversificata per aree
regionali: Nord 0,5-1%,
Centro 1 – 1,5%, Sud 1,7%.
La durata media della malattia
al momento della prima
richiesta di cure è in media
di circa 5 anni.
Kneeling female nude
di Egon Schiele
(1914)
29
Le pazienti bulimiche, come quelle
anoressiche, presentano difficoltà di
adattamento e bassa autostima. Non
di rado sono state vittime di abusi fisici
e sessuali.
I vissuti delle pazienti bulimiche
esprimono rifiuto e disprezzo per se
stesse ed un insostenibile senso di
inferiorità verso le coetanee.
Intrattengono con le madri un rapporto
competitivo con forti accenti di
conflittualità ed aspetti di dipendenza
regressiva.
Molte pazienti bulimiche manifestano
difficoltà di svincolo e di affermazione
della propria autonomia e sembrano
vivere il proprio corpo come un
oggetto transizionale.
La difficoltà a separarsi dalla figura
materna è rivelata dalla forte
ambivalenza verso il cibo: l’abbuffata
potrebbe esprimere il desiderio di
fusione con la figura materna; il
vomito, al contrario, il desiderio di
separarsi.
Mujer Sentada
di Fernando Botero30
Le pazienti bulimiche sono
solitamente giovani donne
in condizioni di normopeso
o di sovrappeso
preoccupate per il loro
disturbato comportamento
nei confronti del cibo che
vivono in maniera
egodistonica soprattutto
per l’incapacità di controllo.
La quantità di cibo ingerita nel
corso di un’abbuffata è
sempre elevata (dalle
5.000 alle 20.000 Kcalorie).
Prediletti sono i cibi
ipercalorici ricchi di grassi e
carboidrati.
L’ingestione è vorace,
caotica, compulsiva e
solitamente solitaria.
Il bagno
di Fernando Botero
31
Nella forma più tipica le abbuffate
hanno una cadenza settimanale,
nei casi gravi, quotidiana. In alcuni
casi, si ripetono addirittura più
volte nel corso della giornata.
Le crisi iperfagiche sono sempre
precedute da uno stato di
eccitamento ed accompagnate da
una sensazione di totale perdita
del controllo e forte restringimento
della coscienza.
All’abbuffata fa seguito un
momentaneo sollievo che
rapidamente si tramuta in
prostrazione e sconforto. Costanti
sono il senso di fallimento, la
rabbia e l’intensa preoccupazione
per l’aumento di peso.
Tra le condotte compensatorie
prevalgono il vomito spontaneo da
sovradistensione gastrica, più
spesso indotto. Altre condotte
compensatorie sono le restrizioni
dietetiche, i digiuni, l’uso di
anoressizzanti e più raramente di
lassativi.
Nudo
di Fernando Botero
32
Nelle forme ad esordio
adolescenziale, il
disturbo si manifesta a
seguito ad eventi
stressanti che
minacciano l’autostima
come insuccessi
scolastici, crisi
sentimentali, difficoltà
interpersonali e ripetuti
commenti sprezzanti da
parte di coetanei o adulti
riguardo il proprio
aspetto fisico.
Nelle epoche successive il
disturbo compare
caratteristicamente dopo
esperienze di perdita,
lutti, sradicamenti,
separazioni.
Naufragio
di Alberto Sughi
(2006)
33
Queste persone si
presentano, in genere,
ansiose spesso irascibili
ed aggressive.
Abitualmente evitano
incontri o situazioni
conviviali, a causa della
consapevolezza delle
loro patologiche condotte
alimentari.
A volte, per alleviare la
tensione, agiscono
comportamenti autolesivi
o fanno uso di
stupefacenti.
Con l’aggravarsi del disturbo
tendono ad isolarsi.
Costanti sono il senso di
vergogna per il proprio
aspetto fisico ed il senso
di colpa per l’incapacità di
controllare le loro
condotte.
Giorni tristi
di Alberto Sughi
(2006)
34
Il trattamento farmacologico
della bulimia nervosa è
prevalentemente basato
sull’impiego degli
antidepressivi serotoninergici
che curano lo stato
depressivo, frequentemente
associato, e controllano
l’impulso iperfagico.
In particolare, viene impiegata la
Fluoxetina a dosaggio
superiori a quelli usati per la
cura della depressione (60-80
mg/die).
Anche la Reboxetina, un
inibitore selettivo del reuptake
della Noradrenalina, usata più
recentemente ha dato buoni
risultati.
Gli ansiolitici e gli stabilizzatori
del tono dell’umore sono
efficaci per il controllo degli
impulsi.
La cura di una malata
Tacuina sanitatis
(XIV century)
35
Gli interventi psicoterapeutici vengono distinti in
• interventi mirati alla risoluzione del comportamento
bulimico di tipo cognitivo-comportamentale;
• interventi mirati alla modificazione della struttura
psichica che comprendono approcci psicoterapeutici di
tipo psicodinamico, individuale, familiare e di gruppo.
Si stima che circa un terzo delle pazienti bulimiche,
rappresenta un sottotipo relativamente sano che può
avvantaggiarsi di un trattamento psicoterapico breve
cognitivo-comportamentale.
Le pazienti che di norma non rispondono al trattamento
presentano spesso importanti comorbilità psichiatriche
come disturbi di personalità.
36
IN CONCLUSIONE
IL COMPORTAMENTO ANORESSICO O BULIMICO
… della ragazza è spesso la spia di un sistema che non funziona, è il
livello più alto di un allarme e di una richiesta di aiuto che è per sé e
per tutta la famiglia.
Il sintomo è anche la difesa più forte e decisa che la famiglia mette in
campo contro un cambiamento che sente angoscioso ed
impossibile.
La ragazza anoressica in definitiva assume il ruolo della sentinella,
controlla e mantiene l’equilibrio della famiglia e sviluppa nel tempo
la funzione di soggetto di competenza, nel senso che diventa il
punto di sintesi dell’insieme dei problemi ma anche il punto più alto
di consapevolezza e difficoltà e resistenze che la famiglia porta.
37
PRIME INTUIZIONI
Si deve a Charles Lasègue (1800) l’osservazione
relazionale di maggior rilievo. Da questa osservazione
derivano conclusioni strutturali che ancora oggi
rappresentano l’ipotesi di base più soddisfacente per
spiegare la disfunzionalità familiare ed i modelli di
relazione prevalenti nei Disturbi dell’Alimentazione .
Lasègue, infatti, aveva colto una peculiarità nel
comportamento dei genitori della anoressica,che gli
consentì di affermare che questi “agiscono sempre come
se conoscessero soltanto due possibili atteggiamenti”
nei confronti della figlia: quello basato sulle suppliche e
quello basato sulle minacce.
38
Secondo l’ipotesi che abbiamo mutuato dalle osservazioni
di Lasègue i Disturbi della alimentazione si fondano su
una peculiare negazione della complessità attraverso la
posizione dell’aut/aut. Abbiamo in precedenza definito
questa posizione di aut/aut una sorta di “disturbo
fondamentale” che accompagna le sindromi alimentari
psicogene, sottolineando che : “La tendenza a non tener
conto della complessità della malattia è anche
caratteristica del sistema in cui si sviluppa questo tipo di
sindrome…”
39
La stessa nosografia delle patologie alimentari rispetta
questa tendenza all’estremizzazione che costituisce il
nucleo fondamentale del disturbo: alla anoressia si
contrappone la bulimia, ed entrambe possono sconfinare
in comportamenti ancora più estremi, come la Anoressia
Restrittiva da un lato e il Disturbo da Alimentazione
Incontrollata (Binge Eating Disorder)dall’altro. La
continua oscillazione tra posizioni estreme non s limita ai
soli sintomi della patologia alimentare , ma riguarda
anche l’organizzazione di personalità e i modelli di
relazione dell’intero sistema familiare.
40
La tendenza alla posizione dell’aut/aut è così pervasiva da
non risparmiare praticamente nessuna delle possibili
aree di comportamento e da riguardare direttamente o
indirettamente tutti i componenti del sistema familiare.
Sul piano delle relazioni interpersonali, l’incapacità a
considerare posizioni intermedie influisce fortemente
sulla possibilità di sviluppare relazioni equilibrate e
costruttive . Infatti, poiché la tendenza all’aut/aut produce
la perdita della capacità negoziale, non saranno possibili
relazioni capaci di consentire ad entrambi i componenti
di trarre vantaggio dalla reciproca interazione.
41
42
Se l’Anoressia Nervosa di Tipo Restrittivo si presenta come
il confine caratterizzato dal disperato ma tenace tentativo
di controllare nella forma più completa la propria
alimentazione riducendola al minimo, il Binge Eating
Disorder si dimostra, a ridosso del confine opposto, la
perdita più completa di questo controllo, il fallimento di
ogni possibile forma di restrizione fino alla più completa
rassegnazione. Ancora una volta, una doppia polarità,
due sindromi che si contrappongono in forma autentica
di aut/aut , e che sembrano apparentemente
inconciliabili.
43
Tendenzialmente il passaggio da una sindrome all’altra tende ad avere
un andamento più frequente a partire dalle forme più restrittive
verso quelle più incontrollate. Il decorso dei Disturbi
dell’Alimentazione tende a procedere dalla sinistra alla destra dello
schema, molto più spesso che in senso contrario. Il passare del
tempo favorisce un passaggio da una condizione di controllo
esasperato ad una condizione di perdita assoluta di controllo nei
confronti del peso e dell’alimentazione. Infatti, il Binge Eating
Disorder viene diagnosticato più frequentemente tra gli adulti nella
fascia di età tra i 30 e i 40 anni : nella grande maggioranza di questi
casi si riscontra nell’anamnesi la precedenza presenza di altri
disturbi dello spettro alimentare, in media attorno ai 20 -21 anni.
44
Comorbilità psichiatrica nei DCA
DISTURBI
D’ANSIA
DOC
OPPOSIVITA’
DISTURBI
DELL’UMORE
ANORESSIA
DIST.EVITANTE
BULIMIA
PENSIERO
PREVALENTE
USO DI
SOSTANZE
BORDERLINE
ANTISOCIALE
AGGRESSIVITA’
Diagnosi (1)
Medico di Base
-
Dietologo Nutrizionista
Conoscenze necessarie per porre diagnosi DCA
Diagnosi differenziale con patologie organiche
Riconoscimento delle possibili complicanze mediche
Trattamento adeguato delle complicanze mediche
Monitoraggio delle condizioni clinico-nutrizionali
Psichiatra
Internista
46
Diagnosi (2)
Tra gli obbiettivi primari della osservazione vi è quello di
definire la diagnosi del disturbo e della personalità onde
poter meglio indirizzare il successivo trattamento che,
naturalmente, è incentrato sulla psicoterapia.
Accanto a questa vanno considerati gli interventi
nutrizionali veri e propri sostenuti, talora, da accessi per
via parentale e da interventi farmacologici
47
PERCORSO ASSISTENZIALE
Il percorso assistenziale è caratterizzato da un intervento di tipo
organico e psicologico integrati, anche in condizioni fisiche
estremamente debilitate, dove è riconosciuta la difficoltà di un
efficace approccio psicologico. Quest’ultimo rimane l’elemento
cruciale della terapia, ma va affrontato, motivato e indirizzato
persona per persona, potendosi individuare situazioni e bisogni
diversi da caso a caso, variando la necessità da indicazioni di tipo
individuale e/o familiare, di gruppo o di impostazione analitica.
Dal punto di vista nutrizionale l’intervento della Dietista è mirato alla
ripresa di una dieta, intesa in senso lato, che abbia delle
caratteristiche di equilibrio energetico, ma spesso anche a molto
basso contenuto calorico.
48
Inoltre, vengono proposte alcune “attività terapeutiche collaterali” al
programma medico- psicologico di base:
• gruppi di sostegno psicologico per i genitori, improntati al modello
psico-educazionale;
• gruppi di attività psico-corporee, per intervenire sui fenomeni
dispercettivi relativi all’immagine corporea;
• Tecniche di rilassamento e massaggio, per consentire la formazione
di un linguaggio corporeo che può essere riconosciuto e rielaborato
parallelamente ad un lavoro psicoterapeutico;
• gruppi di aiuto e mutuo aiuto
• Laboratorio di metodologie teatrali, incentrato sulla gestione e sul
riconoscimento delle emozioni, sui processi comunicativi e sul
role-play.
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