Il trattamento dei diversi
epifenomeni comportamentali in
rapporto alla disabilità
cognitiva: il punto di vista del
Neuropsicologo
Maria Grazia Gambini
COMPORTAMENTO:
Wikipedia
Il comportamento è il modo di agire e reagire di un oggetto o un
organismo messo in relazione con altri oggetti, organismi, o semplicemente
con l'ambiente, che è l'esternazione di un atteggiamento, il quale si basa su
una idea o una convinzione che può essere anche un pregiudizio. Il
comportamento può essere conscio o inconscio e volontario o involontario.
Il comportamento umano, così come quello di altri organismi, può essere
comune, insolito, accettabile o inaccettabile. Gli uomini valutano
l'accettabilità di un determinato comportamento usando norme sociali e
regolando i comportamenti tramite mezzi di controllo sociale.
Invece di Disturbi del comportamento più utile il termine
COMPORTAMENTI PROBLEMA:
I comportamenti problematici sono tutti quelli che per una
ragione o per l’altra creano problemi o difficoltà alla persona
stessa o nella relazione tra lui e il suo ambiente.
D. Ianes, Didattica speciale per l’integrazione, Erickson, Trento, 2001, p. 282
In letteratura viene evidenziato come i disturbi del
comportamento siano caratteristici della persona con
GCA in tutte le fasi del percorso riabilitativo, con una
frequenza dall’11 al 50% e quando presenti,
interferiscono pesantemente con il processo di
riabilitazione in tutte le sue fasi
McAllister T.W. Neurobehavioral sequelae of traumatic brain injury: evaluation and
management. (2008) World Psychiatry; 7:3-10.
Quali sono?
Irritabilità
Isolamento
Aggressività
Indifferenza
Non consapevolezza
Disinibizione
Acriticità
Incongruenza
Non mantenere giusta distanza
Non rispetto pragmatica
Fatuità
Compulsività
Apatia
Ipocinesia
Mutismo
Anedonia
Irrequetezza
Ipercinesia
....
Depressione
Mania
Delirio
Allucinazioni
Confabulazioni
paranoia
y eccesso
Creano problemi agli
interlocutori e al
contesto d vita
Difficili da gestire
Maggiormente
evidenziati e
trattati
y difetto
Non creano
problemi
Facilitano la
gestione del
paziente
Possono essere
sottovalutati
Rischiano di non
essere evidenziati
e trattati
PERSONALITA’:
Con il termine personalità si intende l'insieme delle caratteristiche psichiche e delle
modalità comportamentali che definiscono il nucleo delle differenze individuali,
nella molteplicità dei contesti in cui la condotta umana si sviluppa.
Ippocrate:
collerico
melanconico flemmatico
sanguigno
« La personalità è la più o meno stabile e durevole organizzazione del carattere, del
temperamento, dell'intelletto e del fisico di una persona: organizzazione che
determina il suo adattamento totale all'ambiente. »
Hans Eysenck 1953 "The structure of Human Personality“
Mayer, J.D: (2001). Primary divisions of personality and their scientific contributions: From the Trylogy of mind to
the systems set. Journal for the theory of Social Behaviour, 31, 449-477.
Disturbo di personalità
individui i cui tratti di personalità sono disadattivi in
modo pervasivo, inflessibile e permanente, e causano
una condizione di disagio soggettivo clinicamente
significativa. In genere i sintomi dei disturbi di
personalità sono egosintonici (accettabili per la
persona) e alloplastici (la persona tende a cambiare
l'ambiente, non sé stesso).
DSM IV : un modello abituale di esperienza o
comportamento che si discosta notevolmente dalla
cultura a cui l'individuo appartiene e si manifesta in
almeno due delle seguenti aree: esperienza cognitiva,
affettiva, funzionamento interpersonale e controllo
degli impulsi (area comportamentale).
10 studi
Pz con disturbo borderline hanno significative riduzioni
delle prestazioni in compiti cognitivi, in particolare
flessibilità e pianificazione
GCA
Prigatano ha distinto tre tipi di disturbi:
disturbi di personalità organici
reazioni emotive al trauma
disturbi di personalità pre-traumatici
che modulano l’espressione del danno
neurologico
Prigatano G. 99, Principles of Neuropsychological Rehabilitation
Comportamento e modificazione della personalità nelle GCA
sono dipendenti da:
Lesioni delle aree/dei circuiti o modificazioni dell’equilibrio elettrochimico deputati al controllo e all'espressione emozionale, affettiva e
comportamentale
Conseguenza di disturbi neuropsicologici: cattiva lettura cognitiva della
realtà, ridotta capacità empatica, ridotto insight
Risposte emotive al cambiamento creato dall’evento lesionale
Risposte di tipo emotivo/reattivo al contesto
Struttura di personalità pregressa (o disturbo) che modula l’espressione
del danno neurologico stili cognitivi, stili di coping, resilienza
Consapevolezza /negazione
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO:
Significato, manifestazioni e prognosi differenti in relazione
alle diverse fasi:
1 Fase acuta e subacuta (PTA)
2 Fase degli esiti
APT
In questa fase si ipotizza che le alterazioni comportamentali siano in
correlazione con sintomi cognitivi come il disorientamento temporale e
spaziale, deficit della funzione attenzionale e della memoria.
Molti autori hanno messo in evidenza come i disturbi comportamentali da
sintomi positivi, siano persistenti nella fase dell’amnesia post-traumatica
(PTA) e come tendano ad esaurirsi a conclusione di questa fase.
Riggio S., Wong M., Neurobehavioral sequelae of traumatic brain injury. (2009) Mount Sinai
Journal of Medicine;
76:163-172.
Jennett B. Assessment of outcome after severe brain damage. The Lancet 1975; 1: 480-484.
I disturbi comportamentali più persistenti nel tempo durante la fase
di PTA sono: aggressività, eloquio incoerente, comportamenti
inappropriati, agitazione, alterazione del tono dell’umore,
distraibilità, insofferenza dell’attesa, assenza di valutazione della
sicurezza
Weir N, Doig EJ, Fleming JM, Wiemers A, Zemljic C. “Objective and behavioural assessment of the
emergence from post-traumatic amnesia (PTA)”. Brain Injury, 2006; 20(9):927-935.
Gli approcci proposti per il trattamento dei
disturbi comportamentali in questa fase
sono sostanzialmente due:
• Modificazioni dell’ambiente
• Trattamenti farmacologici.
Modificazioni ambientali:
• creare di una condizione strutturata, sicura e tranquilla, con la allocazione
di un solo paziente per camera
• ridurre il numero di caregivers, degli spazi e dei terapisti.
• arredare la stanza con orologio analogico e digitale ben visibile con
indicata l’ora ma anche il giorno, e il posizionamento di oggetti familiari al
paziente e di fotografie di parenti e amici.
• trasmettere al paziente feedback consistenti ma di facile decodifica del suo
comportamento, durante tutte le 24 ore della giornata.
• utilizzare misure di sicurezza possibilmente poco invasive come video
controllo, materasso a terra a per prevenire eventuali cadute.
• proporre attività molto automatizzate e che non necessitano di controllo
volontario
NON ESISTONE EVIDENZE DI EFFICACIA!!!
Fase degli esiti
Sindrome disesecutiva
Sindrome amnesica globale
Eminegligenza
Anosognosia
Quali
interventi?
Quali
interventi?
MODELLO ICAR:
I
Information
C
Contingencies
A
Awareness
R
Relationship
milieu rehabilitation
3 approcci:
Comportamentale
Cognitivo-comportamentale (CBT)
Olistico integrato (CHRPs)
Approccio
comportamentale
MODELLO ABC DEL COMPORTAMENTO.
Secondo questo modello il comportamento problema assume
una funzione in relazione a ciò che è accaduto prima e/o a ciò
che accadrà dopo averlo messo in atto, ovvero è funzionale ad
interrompere una situazione di disagio o ad ottenere una
situazione desiderata.
STIMOLO ANTECEDENTE Æ COMPORTAMENTO Æ
CONSEGUENZA
Quando un comportamento ha un valore funzionale tende a
ripresentarsi sempre più spesso. Ha poca importanza che si
tratti di un comportamento “buono” o “cattivo”.
Approccio
neuropsicologico
Stretta connessione tra il disturbo di personalità e il
disturbo cognitivo:
non si può limitare la riabilitazione al solo disturbo
cognitivo
non si può scindere un trattamento neuropsicologico dal
un approccio psicoterapeutico
non si può scindere la persona dal contesto
Dobbiamo assicurare una riabilitazione neuropsicologica
che sia etica ed efficace. Dobbiamo rivolgere la nostra
attenzione a tutte le implicazioni cognitive, emozionali,
motivazionali, sociali conseguenti a danni neurologici (...)
sulla disabilità piuttosto che sulla menomazione, quindi
dobbiamo cercare di aiutare l’individuo a risolvere i
problemi che incontra e non indirizzare il trattamento ai
disordini emersi durante l’esecuzione ad una serie di tests.
Barbara Wilson, 1999
Approccio
psicoterapeutico
Alleanza con il paziente
mentalizzazione
Strategie di coping
Gruppo
Consapevolezza
Disturbo cognitivo come caratteristica della personalità
….
Contesto riabilitativo
Ambiente facilitato, sicuro, riconoscibile,
confortevole e moderatamente stimolante:
garantire la sicurezza
compensare le disabilità ed i disturbi della memoria e
dell'orientamento
evitare stimoli stressanti
rispettare la privacy e le capacità decisionali residue.
favorireContesto
il contatto
con la realtà e la consapevolezza
riabilitativo
favorire la comunicazione e lo scambio affettivo
riconoscere il ruolo adulto
incoraggiare e valorizzare le capacità residue.
rispondere ai bisogni psicologici di base (sicurezza e integrità
biologica, appartenenza, autorealizzazione)
proporre programmi funzionali alla persona e non
all’organizzazione
consentire la scelta e la flessibilità
Ambiente rispettoso, che restituisce un'immagine
positiva di sè, che facilità l'accettazione della disabilità
Progetto di vita
Riabilitazione come progetto condiviso di vita
Paziente
Famiglia
Team
Dilatare gli ecosistemi di vita e di relazione
Costruire continuità nei vari ecosistemi
Espandere gli interventi in un progetto di vita
Migliorare la qualità psicoeducativa nei contesti attuali di vita
The approach demands a change in the attitude of therapy staff rather
than any change in rehabilitation techniques per se.
This is because it is the way that rehabilitation is organized rather than the
type of rehabilitation given, that is likely to lead to a succesful treatment
outcome. Implicit in this approach is an interdisciplinary way of working,
in order to promote communication between therapy staff and increase the
cohesiveness of treatment team.
Models of brain injury rehabilitation ( R. L.L. Wood)
Normalizzazione significa … un ritmo normale del giorno.
Ti alzi dal letto al mattino,
anche se hai una gravissima disabilità,
ti vesti ed esci
per andare a scuola o al lavoro: non resti a casa.
Al mattino prevedi quello che farai nella giornata,
alla sera ripensi a quello che sei riuscito a fare.
Il tuo giorno non è di 24 ore tutte uguali, […].
Mangi ad ore normali ed in modo normale,
non solo con il cucchiaio,se non sei più un bambino,
non mangi a letto o in poltrona,ma a tavola,
e non ceni presto nel pomeriggio, per la comodità del personale.
Normalizzazione significa … un ritmo normale dell’anno.
[…]
Normalizzazione significa … avere desideri e fare scelte rispettate dagli
altri […]
Normalizzazione significa … il diritto ad una situazione economica
normale. […]
Normalizzazione significa … vivere in una casa normale,in un quartiere
normale […]
Significa non essere isolato dalla società …
(Nirje, 1969)
Grazie per l’attenzione
