Sindrome da compressione del plesso brachiale

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Le Sindromi da
Intrappolamento
Mauro Pluderi
Neurochirurgia
Fondazione IRCCS Ca’ Granda
Ospedale Maggiore Policlinico Milano
Sindromi da Intrappolamento
Sono determinate dalla compressione acuta, cronica o intermittente di un nervo
periferico lungo il suo decorso in zone particolari ( zone particolarmente ristrette,
canali osteofibrosi, lungo pareti inestensibili)
Eziopatogenesi
Varia in funzione della struttura nervosa coinvolta; le neuropatie da compressione di
più frequente riscontro sono quelle riguardanti il plesso brachiale e i nervi radiale,
mediano, ulnare, femoro-cutaneo, tibiale e plantare
Quadro clinico
Deficit sensitivo e/o motorio, dolore nelle aree dermatomeriche corrispondenti
Diagnosi
Clinica ed elettromiografica
Sindromi da Intrappolamento
Principali localizzazioni
Sede
Nervo interessato
Sbocco toracico
plesso brachiale
Gomito epitroclea (s. del tunnel cubitale)
n. ulnare
Tunnel ulnare (s. del canale di Guyon)
n. ulnare
Tunnel carpale
n. mediano
Tunnel tarsale
n. tibiale posteriore
Sindrome da compressione del plesso brachiale
(o dello sbocco toracico)
È dovuta alla compressione del plesso brachiale e/o delle strutture vascolari a
esso adiacenti in corrispondenza dello sbocco toracico
Cenni anatomici
•
Lo sbocco toracico è delimitato dalle colonna vertebrale posteriormente,
dalla prima costa lateralmente e dalla clavicola anteriormente.
•
I muscoli scaleno anteriore e medio si inseriscono sulla prima costa
delimitando il triangolo degli scaleni, dove passa il plesso brachiale e
l’arteria succlavia
•
Cause di compressione: anomala inserzione dello scaleno anteriore o del
tendine del piccolo pettorale; megaapofisi trasversa di C7; costa
sovrannumeraria
Sindrome da compressione del plesso brachiale
(o dello sbocco toracico)
Il portare pesi, che determina l’avvicinamento dei capi ossei (clavicola e
prima costa), o l’iperabduzione della spalla determinano la comparsa
della sintomatologia
Sintomatologia
•
Fase iniziale: dolore alla spalla, disestesie e parestesie di braccio e mano
(soprattutto nel territorio del n. ulnare), disturbi vascolari (cianosi, edemi e
fenomeno di Raynaud alle dita)
•
Fase avanzata: atrofia e paresi dei piccoli muscoli della mano
Sindrome da compressione del plesso brachiale
(o dello sbocco toracico)
Manovre per il riconoscimento della sindrome
•
Manovra di Adson: è positiva se si verifica la riduzione o la scomparsa del
polso
radiale
e
la
comparsa
contemporanea
di
soffio
in
fossa
sopraclaveare dopo estensione e rotazione omolaterale del capo in
contemporanea a inspirazione forzata
•
Manovra costo-clavicolare: riduzione o scomparsa del polso radiale dopo
trazione della spalla verso il basso
•
Manovra
da
iperabduzione:
scomparsa
del
polso
radiale
dopo
iperabduzione della spalla (per compressione del plesso brachiale e
dell’arteria succlavia contro il processo coracoideo da parte del piccolo
pettorale)
Sindrome da compressione del plesso brachiale
(o dello sbocco toracico)
Diagnosi
•
La conferma del sospetto clinico è data da EMG ed ecocolor Doppler
•
Diagnosi differenziale con:
 tumore di Pancoast dell’apice polmonare (Rx torace)
 compressione cervicale da ernia discale o spondilosi cervicale
(Rx torace, EMG e sintomatologia –spesso continua-)

sindromi da intrappolamento periferico del n. mediano e ulnare (EMG)
Sindrome da intrappolamento dei nervi dell’arto superiore
Sintomatologia
NERVO
RADICI
SENSIBILITA’
FUNZIONE MOTORIA
MEDIANO
C6 – T1
• SUPERFICIE LATERALE E
MEDIA DEL PALMO DELLA
MANO
• PRONAZIONE DELL’AVAMBRACCIO
• I, II E III DITO
• ABDUZIONE E OPPOSIZIONE DEL
POLLICE
• PARTE LATERALE DEL IV
DITO
• FLESSIONE DELLA MANO
• FLESSIONE DI: PRIMA FALANGE
DEL POLLICE, SECONDA FALANGE DI
TUTTE LE DITA, PRIMA E TERZA
FALANGE DEL II E DEL III DITO
• ESTENSIONE DELLA FALANGE
DISTALE DEL II E III DITO
Sindrome del tunnel carpale
Epidemiologia
•
È la più comune neuropatia da intrappolamento
•
Compare più frequentemente nel sesso femminile (M:F=1:5)
ed età tra 50 e 60 anni (ma non è rara in età più giovane)
Cenni anatomici
•
Il canale carpale è delimitato dalle ossa del carpo e dal
ligamento trasverso; al suo interno scorrono i tendini
flessori delle dita, i vasi arteriosi e venosi e il nervo mediano
•
Qualsiasi situazione in grado di modificare il contenuto del
canale può determinare una compressione sul nervo
mediano e quindi la comparsa della sintomatologia
Sindrome del tunnel carpale: cause più frequenti
Aumento del contenuto del canale carpale
• tenosinoviti infiammatorie: dal 10 al 30% dei casi la sintomatologia da compressione
è associata all’artrite reumatoide
• edemi locali: gravidanza, allattamento, ipotiroidismo, acromegalia, amiloidosi
• idiopatico: da anomalie di decorso o di inserzione dei muscoli o dei tendini che
delimitano il canale carpale
Stenosi del canale carpale
• ossea: conseguente a frattura delle ossa del carpo
• cicatriziale: esito cicatriziale di pregressi interventi chirurgici o traumi
Sindrome del tunnel carpale
Sintomatologia
•
Fase iniziale: parestesie e disestesie (associate o meno a
dolore) nel territorio di distribuzione del nervo mediano. Hanno
intensità ingravescente (soprattutto la notte, quando il paziente,
svegliatosi, deve scuotere le mani e tenerle verso il basso per
far scomparire la sintomatologia)
•
Fase avanzata: i sintomi assumono un andamento retrogrado
verso avambraccio e spalla, divenendo persistenti anche
durante il giorno)
Perdita della sensibilità tattile e della forza di presa (frequente
caduta a terra di piccoli oggetti tenuti in mano)
•
Fase tardiva: atrofia dell’eminenza tenar
Sindrome del tunnel carpale
-Manovre per il riconoscimento della sindrome
•
Compressione del canale carpale: la compressione per circa 1 minuto
del canale, con mano in dorsi-flessione, provoca la comparsa delle
parestesie
•
Segno di Tinel: la pressione digitale, o con martelletto, del nervo
mediano, sul lato volare del carpo, provoca dolore a “scossa elettrica”,
di breve durata, nel territorio sensitivo
•
Segno di Phalen: la flessione forzata del polso per 1 minuto provoca la
comparsa delle parestesie
•
Bracciale dello sfigmomanometro: quando la pressione nel bracciale
supera quella sistolica, dopo circa 40 secondi si ha la comparsa delle
parestesie
Sindrome da intrappolamento dei nervi dell’arto superiore
Sintomatologia
NERVO
RADICI
ULNARE
C8 – T1
SENSIBILITA’
FUNZIONE MOTORIA
• SUPERFICIE MEDIALE
DELL’AVAMBRACCIO
• ESTENSIONE DELLE ULTIME
DUE FALANGI DEL IV DITO
• V DITO
• TUTTI I MOVIMENTI DEL V DITO
• SUPERFICIE MEDIALE DEL
IV DITO
• ADDUZIONE E ABDUZIONE
DELLE DITA
• ADDUZIONE DEL POLLICE
• PARTE DEI MOVIMENTI DI
FLESSIONE E ADDUZIONE DELLA
MANO
• PARTE DEI MOVIMENTI DI
FLESSIONE DEL IV E V DITO
Sindrome del solco ulnare ( s. del tunnel cubitale)
Sindrome sensitivo-motoria dovuta alla compressione del n.ulnare nella doccia
epitrocleo-olecranica, dove il nervo decorre più superficialmente
SINTOMATOLOGIA
•
Parestesia o ipoestesia nella zona di distribuzione delle fibre sensitive del n. ulnare,
distalmente alla sede della compressione (V dito, metà laterale esterna del IV dito e
regione ulnare della mano).
•
Più raro il dolore (spesso riferito al gomito).
•
Compromessa la funzione motoria dei flessori lunghi del mignolo e dell’anulare,
dei muscoli lombricali e interossei, del muscolo adduttore e flessore breve del pollice.
•
In fase avanzata deficit trofico dell’eminenza ipotenar (mano ad artiglio ulnare).
•
Positivo il segno di Froment (incapacità di trattenere foglio di carta tra pollice e
indice senza flettere la seconda falange del pollice).
CAUSE
Più frequentemente per fratture del gomito, microtraumi ripetuti o prolungata
compressione del nervo a livello del gomito ( su base professionale), sinoviti o altri
processi patologici al gomito
Sindrome del canale di Guyon (s.del tunnel ulnare)
Sindrome sensitivo-motoria dovuta alla compressione del nervo ulnare
a livello del carpo, dove il nervo scorre sul retinacolo dei flessori
Sintomatologia
•
Parestesie lungo il lato ulnare della mano, V dito e lato mediale del IV dito
•
Deficit motorio interessante prevalentemente i muscoli dell’eminenza
ipotenar e gli interossei
Cause
•
Più frequentemente per stenosi del canale da trauma o frattura, o per edema
intracanalicolare, o ripetute azioni compressive (su base professionale)
Sindrome da intrappolamento dei nervi dell’arto superiore
Sintomatologia
NERVO
RADICI
RADIALE
C6 – T1
SENSIBILITA’
• SUPERFICIE POSTERIORE
DELL’AVAMBRACCIO
• META’ MEDIALE DEL
DORSO DELLA MANO
FUNZIONE MOTORIA
• ESTENSIONE
DELL’AVANBRACCIO SUL
BRACCIO
• SUPINAZIONE
DELL’AVAMBRACCIO
• ESTENSIONE DELLA MANO E
DELLE DITA
• ABDUZIONE DEL POLLICE
• MOVIMENTI DI LATERALITA’
DEL POLSO
Sindrome del tunnel tarsale
Sindrome prevalentemente sensitiva dovuta alla compressione del
nervo tibiale posteriore nel canale tarsale formato da astragalo,
calcagno, malleolo mediale e retinacolo dei flessori
Sintomatologia
•
Fase iniziale: disestesie e dolore alla pianta del piede e alle dita
•
Fase avanzata: disturbi motori con faticabilità dei muscoli flessori
Cause
Prevalentemente traumatica; talvolta può essere causata da una tenosinovite
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