Consenso informato per paziente

INFORMATIVA per il paziente riguardo alla partecipazione al Progetto
Sindrome del Tunnel Carpale
Il sottoscritto dott. ___________________________ la informa che questo studio medico aderisce
ad un progetto denominato “Progetto SD del Tunnel Carpale” che prevede la partecipazione
integrata del proprio Medico di Famiglia e degli specialisti con un protocollo di cura condiviso.
Tale protocollo definito Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale è stato elaborato sulla base
delle raccomandazioni delle Linee Guida più aggiornate esistenti per la cura della sindrome del
tunnel carpale ed è appropriato al raggiungimento degli obiettivi terapeutici. Al fine di migliorare
qualitativamente il percorso di cura della malattia i medici che partecipano al progetto al termine di
un periodo di 6 e 12 mesi faranno una verifica e revisione di qualità dei processi di cura (Audit). A
tale scopo per ogni paziente viene redatta una scheda clinica paziente denominata Scheda STC , su
cui sono riportate le informazioni relative alla malattia e alle decisioni che il medico adotta insieme
al paziente. Essa viene conservata a cura del medico. Tale scheda diviene strumento informativo e
viene portata dal paziente in allegato alla prescrizione di esami diagnostici e consulenze
specialistiche ed utilizzata dagli altri medici integrati nel progetto per refertare la consulenza. Tale
scheda ritornerà a cura del paziente al proprio medico curante. La scheda altresì potrà essere
trasmessa al Distretto Sanitario per fini amministrativi ed epidemiologici.
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DATI PERSONALI E SENSIBILI
Ai sensi dell’art. 4 co.1 del Codice in materia di protezione dei dati personali [DL 196/2003] si intende per:
a) “dato personale”, qualunque informazione relativa a persona fisica, giuridica, ente od associazione, Identificata o identificabile, ivi
compreso un numero di identificazione personale;
b) “dati sensibili”, i dati personali idonei a rivelare l’origine etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni
politiche, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico o sindacale, nonché i dati
personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale;
c) “trattamento”, qualunque operazione o complesso di operazioni, effettuati anche senza l’ausilio di strumenti elettronici, concernenti la
raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la conservazione, l’elaborazione, la modificazione, la selezione, l’estrazione, il raffronto,
l’utilizzo, l’interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione di dati, anche se non registrati in
una banca dati.
Il “Codice privacy” garantisce che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti e libertà fondamentali di ogni
persona nonché della dignità personale con particolare riferimento alla riservatezza delle informazioni ed all’identità
personale.Il trattamento dei dati personali sarà quindi improntato a principi di correttezza, liceità, legittimità, indispensabilità e
non eccedenza rispetto agli scopi per i quali sono raccolti i dati stessi.I dati personali e sensibili che La riguardano, da Lei
forniti direttamente, ovvero risultanti dagli esami clinici, di laboratorio e strumentali, vengono trattati esclusivamente per
finalità diagnostica e ambulatoriale, secondo le richieste mediche. I dati possono essere altresì trattati per finalità statistiche e
di ricerca scientifica, nei casi previsti da norma di legge.
DICHIARAZIONE DI ADESIONE AL PROGETTO STC
Io sottoscritto, Sig. ……………………………………………………….……., acconsente a partecipare al
progetto proposto dal Dott.
Data ……………….………………. Firma …………………………………………………….……………………
DICHIARAZIONE DI CONSENSO
(art. 76 e 81 D.Lgs. 30/6/03 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”)
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………nato/a a …………………………………………………….
il ……………………………
DIC H I A R A
di aver ricevuto e compreso l’informativa per il trattamento dei dati personali e sensibili fornitami ai
sensi dell’art. 13 del Codice privacy sia inerente alle ordinarie attività che nell’ambito del Progetto
Sindrome del tunnel carpale e conseguentemente autorizzo a trattare i miei dati personali e
sensibili per finalità di tutela della mia salute e della mia incolumità fisica, con riferimento alle
prestazioni di natura diagnostica richieste ovvero alla cura della Sindrome del tunnel carpale.
Luogo e data……………………………………………….… ………… firma………...…………………………………………