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MINISTERO DELLA SALUTE
DIREZIONE DELLA PREVENZIONE SANITARIA
Il Regolamento Sanitario Internazionale – RSI
dell’OMS e ricadute operative sulle Regioni e sulle ASL
Firenze 26 - 27 marzo 2015
La risposta di sanità pubblica alle
emergenze: sorveglianza, controllo e
reazione
Ranieri Guerra
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Come prepararsi ad affrontare
un’emergenza per la sanità pubblica?
 Definizioni
 Requisiti normativi
 Responsabilità
 Formazione degli operatori sanitari
 «Sentinelle» per le emergenze
 Requisiti per la risposta
 Coordinamento e valutazione degli interventi
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Emergenze
Eventi acuti e non, naturali o
provocati dall’uomo che possono
determinare un rischio grave per la
salute pubblica e l’ambiente
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Emergenze
Naturali
Valanghe
Antropiche

Incidenti aerei, ferroviari,
marittimi

Crolli, collassi strutturali

Disordini civili

Immigrazione di massa

Massiccio afflusso di persone

Esplosioni (convenzionali e non)

Rilascio di agenti biologici, chimici

Incidente/rilascio radionucleare

Crisi infrastrutturali
Frane
Alluvioni
Siccità
Ondate di calore/freddo
Tempeste
Terremoti
Eruzioni
Epidemie di malattie
infettive
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
FASI DI ALLERTA
Eventi di dimensioni ridotte - FASE VERDE – Il
funzionario in turno della Health Threats Unit
gestisce la risposta come parte dell’ordinario
meccanismo di monitoraggio
Eventi di dimensioni medie e maggiori – FASE
ALLERTA GIALLO - Health Threats Unit gestisce la
risposta usando le procedure operative potenziate
Crisi Acuta – FASE ALLERTA ROSSO – che può
essere gestita usando le normali procedure
operative ovvero decidere di attivare l’Health
Emergency Operations Facility (HEOF) e la
struttura di gestione delle emergenze della DGsalute
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Il RSI 2005 e le emergenze
sanitarie
Emergenze di natura biologica: RSI 2005
principale strumento di diritto internazionale
Emergenze di natura chimica o fisica: ruolo
sussidiario dell’OMS, quale agenzia sanitaria nei
confronti di altre agenzie internazionali
specializzate: OIE, FAO, IAEA, etc…
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Sistemi comunitari di allerta e risposta rapida
Basi Legali
 Missione della Commissione
 Trattato di Amsterdam (1997) che emenda il trattato istituivo
della Unione Europea (art. 152) Assicurare alto livello di
protezione della salute nella definizione e implementazione delle
politiche e delle azioni comunitarie
 Decisione 2119/98/EC del Parlamento e del Consiglio che stabilisce
una rete per la sorveglianza epidemiologia ed il controllo delle
malattie infettive Affronta la necessità di azioni coordinate e
condivisione di informazioni tra Stati Membri e Commissione e
definiscono il meccanismo di allerta e risposta rapida
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Sistemi comunitari di allerta e risposta rapida
Basi Legali
 Obiettivi e linee di attività definiti da Programmi di sanità pubblica che
contribuiscono alla capacità UE di prevenire e gestire crisi di sanità
pubblica.
 Conclusioni del Consiglio Sanità del 22 febbraio 2007 su prosecuzione ed
estensione del mandato dell’Health Security Committee Preparazione e
risposta a minacce per la salute derivanti da attacchi con agenti
biologici e chimici; Preparazione Generica per emergenze sanitarie;
Preparazione e risposta per l’Influenza
 Decisione N. 1082/2013/UE del 22 ottobre 2013 relativa alle gravi minacce
per la salute a carattere transfrontaliero. Abroga la decisione n.
2119/98/CE (GUCE L 293 del 05/11/2013)
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Sorveglianza in sanità pubblica
CHI?
• Autorità Sanitarie:
–
–
–
–
Locali
Regionali
Nazionali
Internazionali
• Governi/Politici
• Operatori sanitari
• Pubblico
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Sorveglianza in sanità pubblica
COME?
Notifica obbligatoria
(TULS; DM
15/12/1990)
Sistemi di
sorveglianza
dedicati
Network di laboratori
Sorveglianza basata su eventi
(fenomeni inusuali dovuti a
un’esposizione)
Sorveglianza Sindromica
(bassa specificità alta sensibilità
Sorveglianza basata
su indicatori
Epidemic
intelligence
Preparazione
e risposta
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Sorveglianza in sanità pubblica
COME?
•
•
•
•
•
•
Rilevazione (media)
Selezione (filtro)
Validazione
Valutazione
Indagine
Azione e controllo
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Sistemi di allerta e risposta rapida in
ambito comunitario ed internazionale
Unione
Europea
Comunità
internazionale
• EWRS (Early warning response system, EC, 1998) • GPHIN (Global
Public Health
• EPIS (Epidemic Intelligence Information System,
•
•
•
•
risk assessment con scambio di informazioni non
strutturate o semi-strutturate)
MediSYS (Medical Intelligence System del Joint
Research Centre su malattie trasmissibili, rischio
chimico, fisico, biologico e nucleare)
RAS-BICHAT (chimico, biologico,
radionucleare)
RAS-CHEM (centri antiveleno, chimico legato
ad attacco terroristico)
HEDIS (web, per aggiornamento situazione in
corso di evento)
Intelligence
Network, sviluppato
da Health Canada
con OMS)
• GOARN (Global
Outbreak Alert and
Response Network
• IHR 2005
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Gestione delle Emergenze
Collaborazione Internazionale
Elementi chiave
 Sorveglianza
– Notifica tempestiva all’OMS ai sensi del RSI e all’Unione Europea ai
sensi delle Decisioni Comunitarie ( 1082/2013 )
– Uso di altre forme di informazioni (es. GPHIN, HEDIS, Medysis)
 Dichiarazione di Emergenza di sanità pubblica di R.I. (PHEIC)
– Coinvolgimento dello Stato colpito, OMS, Comitato di Emergenza
– Ruolo del Comitato di Sicurezza Sanitario (HSC) dell’Unione Europea
 Valutazione/Implementazione delle misure di controllo
– Possibile coinvolgimento del GOARN
 Misure nei Punti di ingresso
–
–
–
–
Screening (ingresso/Uscita)
Documentazioni sanitarie
Esami medici/Quarantena
Misure aggiuntive
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Ruolo centrale nella gestione delle
emergenze del settore sanitario

“Risk assessment”

Monitoraggio del “risk management”

Comunicazione del rischio (non tutto pubblico)
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Piano di emergenza nazionale del settore sanitario
Individuazione dei Centri di eccellenza nazionali/regionali
Supportano il Servizio Sanitario Nazionale:
per la valutazione del rischio
per l’identificazione di aspetti e condizioni di particolare
vulnerabilità e criticità
per l’attività diagnostica non effettuabile in situazioni routinarie
forniscono indicazioni omogenee e standard su problemi con i
quali la maggior parte degli Operatori sanitari italiani non si è mai
confrontata.
Approvvigionamento, stoccaggio e distribuzione di
dispositivi di prevenzione e prodotti terapeutici.
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Piano di emergenza nazionale del settore sanitario
Pianificazione della risposta
a minacce biologiche
 Imprevedibilità dei tempi e dei modi
 Tipologia di attacco “coperta”
 Difficoltà diagnostiche differenziali nei confronti di eventi naturali
consueti
La pianificazione deve partire da presupposti concreti:
impossibilità di conseguire rischio zero per l’intera popolazione
necessità di privilegiare tutte le iniziative di riduzione del danno,
per limitare l’estendersi del problema
evitare l’insorgenza di infezioni secondarie
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Piano di emergenza nazionale del settore sanitario
Pianificazione della risposta
a minacce biologiche
La capacità di risposta sanitaria ad impiego deliberato di aggressivi
biologici o di emergenza/riemergenza di questi si fonda su:
Coordinamento e attivazione delle procedure centrali:
comunicazioni e contatti continuativi con referenti
regionali e internazionali, che impostano:
Misure Preventive: preparazione della capacità di risposta
Misure di sorveglianza: attivazione delle funzioni individuate ed
eventuale predisposizione di nuove misure in ragione della specificità
della minaccia
Misure di soccorso e trattamento: tese al ripristino delle migliori
condizioni di salute dei soggetti colpiti ed alla bonifica degli ambienti
e/o materiali contaminati, nonché al contenimento del rischio residuo
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Requisiti per la risposta alle emergenze di
sanità pubblica
Funzioni ed elementi chiave delle capacità
essenziali minime
 Risorse umane
 Attrezzature, strutture, logistica e scorte di
materiali
 Infrastrutture
 Trasporti
 Linee guida e SOP
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Interventi successivi sul Piano Nazionale
di emergenza del settore sanitario

“Risk re-assessment” periodico

Monitoraggio del “risk management”

Valutazione degli interventi

Formazione continua con esercitazioni
periodiche

NON RIDURRE IL LIVELLO DI ATTENZIONE
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
UN ESEMPIO…
TRASPORTO DI PAZIENTE IN
ALTO BIOCONTENIMENTO DALL’ESTERO CON MEZZO AEREO
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
TRASPORTO DI PAZIENTE IN
ALTO BIOCONTENIMENTO DALL’ESTERO CON MEZZO AEREO
CERTIFICATO MEDICO
RICHIESTA
ESONERO DI RESPONSABILITA’
CONSENSO AL RICOVERO
RAPPRESENTANZA DIPLOMATICO CONSOLARE IN LOCO
MINISTERO AFFARI ESTERI – UNITA’ DI CRISI
PARERE MINISTERO DELLA SALUTE
DISPONIBILITA’ POSTO LETTO
PRESIDENZA DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI
Ufficio Voli di Stato
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
TRASPORTO DI PAZIENTE IN
ALTO BIOCONTENIMENTO DALL’ESTERO CON MEZZO AEREO
TRASPORTO DI PAZIENTE IN
ALTO BIOCONTENIMENTO SUL TERRITORIO NAZIONALE
DISPONIBILITA’ POSTO LETTO
STRUTTURA
RICHIEDENTE
ALLERTA P.S.
ANALISI MINISTERO DELLA SALUTE
SE VIA TERRA
PREFETTURA
SE CON MEZZO AEREO
PRESIDENZA DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI
Ufficio Voli di Stato
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
opuscoli e locandine per i viaggiatori
internazionali
Allegato a Circolare 8 agosto 2014
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=49675&parte=1%20&serie
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
opuscoli e locandine per i viaggiatori internazionali
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Le Direttive Ministeriali sulle Febbri emorragiche Virali
L’attualità
 Circolare 4 aprile 2014
Malattia da virus Ebola in Africa Occidentale: Misure di sorveglianza ai punti di ingresso
internazionali in Italia: Indicazioni su misure di profilassi e richiamo al documento dell’ottobre
2006 “Febbri Emorragiche Virali (FEV)-Raccomandazioni e indicazioni per il trasporto, nonché
al Decreto interministeriale 23 novembre 2010 con cui sono state definite e approvate le
procedure nazionali per l’evacuazione medica ed il trasporto in alto bio-contenimento di
persone affette, o sospette di essere affette, da malattie infettive altamente contagiose ai fini
del loro ricovero in ospedali italiani dotati delle caratteristiche necessarie.
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=48863&parte=1%20&serie=
 Circolare 8 aprile 2014
Malattia da virus Ebola in Africa Occidentale: Misure di sorveglianza ai punti di ingresso
internazionali in Italia – aggiornamento
Sospensione della concessione della libera pratica via radio alle navi provenienti dai porti dei
Paesi dell’Africa occidentale interessati dall’evento; segnalazione dagli aeromobili di eventuali
casi sospetti di malattie infettive per consentire la messa in atto di misure di sanità pubblica,
incluso il possibile dirottamento dell’aeromobile sugli aeroporti sanitari
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=48862&parte=1%20&serie=
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Le Direttive Ministeriali sulle Febbri emorragiche Virali
L’attualità
 Circolare 1° agosto 2014
Malattia da virus Ebola in Africa Occidentale: Aggiornamento - Misure di sorveglianza
Indicazioni per il rafforzamento della sorveglianza sanitaria in corrispondenza dei punti di
ingresso internazionali, così come sul territorio nazionale; capacità di trasporto in alto
biocontenimento, secondo le procedure previste dal decreto interministeriale 23 novembre
2010; indicazioni per diagnosi differenziali nei casi sospetti.
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf;jsessionid=XnvhryUQdcboWw3
TGB9ZFA__.sgc3-prd-sal?anno=0&codLeg=49651&parte=1%20&serie
 Circolare 8 agosto 2014
Malattia da virus Ebola, Africa Occidentale - Aggiornamento 8 agosto 2014 - Misure di profilassi
internazionale – a seguito di Dichiarazione emergenza da parte OMS e delle raccomandazioni
temporanee per azioni di prevenzione e controllo negli Stati in cui è in corso la trasmissione di
virus Ebola negli Stati con casi potenziali o confermati di EVD, in quelli non affetti ma che
condividono con questi confini terrestri e per tutti gli altri Stati. Raccomandazioni per i viaggiatori
da/per aree affette, materiale informativo per viaggiatori, poster da affiggere nei porti/aeroporti
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=49675&parte=1
%20&serie
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Le Direttive Ministeriali sulle Febbri emorragiche Virali
L’attualità
 Circolare 13 agosto 2014
Segnalazione e gestione di eventuali casi sospetti di Malattia da Virus Ebola (MVE)
Definizioni di caso e indicazione per gestione paziente e struttura riferimento nazionale
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=49678&
parte=1%20&serie
Definizione di caso sospetto
Criteri clinici ed epidemiologici
recente visita di una delle aree affette
e
i seguenti sintomi, soprattutto ad insorgenza improvvisa, entro 21 giorni dalla visita nelle zone colpite:
•febbre
•mal di testa
•mal di gola
•diarrea profusa e vomito (una caratteristica rilevante dell’attuale focolaio)
•malessere generale
Febbre emorragica virale deve essere sospettata in soggetti con febbre [>38°C] o storia di
febbre nelle ultime 24 ore:
•che hanno visitato una zona affetta da MVE entro 21 giorni
O
•che hanno curato o sono entrati in contatto con i fluidi corporei o campioni clinici di un
soggetto (o di un animale), vivo o morto, malato o fortemente sospettato di avere la febbre
emorragica virale
In ogni caso non devono essere trascurate diagnosi alternative o
comorbosità (come la malaria)
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Le Direttive Ministeriali sulle Febbri emorragiche Virali
L’attualità
 FAQ - Malattia da virus Ebola (EVD) Ultimo
aggiornamento: 9 settembre 2014
 aggiornamenti regolari su evoluzione epidemia sulla
base dei Report OMS
Circolare del 6 ottobre 2014 “Malattia da Virus
Ebola (MVE) – Protocollo centrale per la gestione
dei casi e dei contatti sul territorio nazionale”

•
•
•
•
•
•
criteri per le definizioni di caso
stratificazione del criterio epidemiologico in base al rischio di esposizione
criterio di laboratorio
classificazione dei casi
valutazione iniziale e gestione di casi s/p/c di malattia da virus ebola
algoritmo per la diagnosi di laboratorio della malattia da virus Ebola
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Le Direttive Ministeriali sulle Febbri emorragiche Virali
Circolare del 6 ottobre 2014 “Malattia da Virus Ebola (MVE) – Protocollo centrale
per la gestione dei casi e dei contatti sul territorio nazionale”: algoritmo
Paziente in valutazione
Orientamento
clinico
Malaria e altre FEV: indagini
eziologiche con procedure di
biosicurezza in accordo con
l’analisi del rischio
Manipolazione campioni
di sangue
Negativo
Richiesto secondo campione 3
giorni dopo la data di inizio
sintomi o dopo 24 ore per
paziente con esposizione ad alto
rischio
SI
Campioni di sangue inviati
a Laboratori Regionali e
Nazionale (L. Spallanzani)
di Riferimento per la
ricerca di RNA del virus
Ebola (PCR)
Positivo
Richiesto secondo
campione
Campione entro le 48
ore dalla data di inizio
sintomi o paziente con
esposizione ad alto
rischio
NO
No Caso MVE
Positivo
Conferma mediante
sequenziamento o
secondo test PCR su
diverso target
genomico
Caso Confermato MVE
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Negativo:
risultato
inconclusivo
Misure di sanità pubblica ai punti di ingresso internazionali
Interference with international travel or trade = YES
Travel measures exceeding the IHR Temporary recommendations have been adopted by many States at their points of entry including travel and trade restrictions
………as control measures to interrupt EVD transmission. However, WHO continues to advises against the implementation of any travel or trade restrictions on
Guinea, Liberia, Nigeria, Senegal and Sierra Leone. WHO continues to monitor reports of measures implemented at points of entry.
IN ITALIA
Circolari del 4 e dell’8 aprile 2014
Disposizioni per il rafforzamento delle misure di
sorveglianza nei punti di ingresso internazionali
(porti e aeroporti ) presidiati dagli Uffici di Sanità
Marittima, Aerea e di Frontiera – USMAF)
PORTI: rilascio della libera pratica sanitaria alle navi
che nei 21 giorni precedenti abbiano toccato uno dei
porti dei Paesi colpiti solo dopo verifica a bordo da
parte USMAF della dichiarazione marittima di sanità e
della situazione sanitaria delle persone imbarcate
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Misure di sanità pubblica ai punti di ingresso internazionali
IN ITALIA
Circolari del 4 e dell’8 aprile 2014
Disposizioni per il rafforzamento delle misure di sorveglianza nei punti di ingresso internazionali (porti e aeroporti)
presidiati dagli Uffici di Sanità Marittima, Aerea e di Frontiera – USMAF)
AEROPORTI: richiamo ad applicazione della Circolare ENAC EAL 10A
(21 settembre 2012) ed utilizzo Parte Sanitaria Dichiarazione
Aeromobile (Annex 9 IHR –ICAO) per immediata segnalazione casi
sospetti e dirottamento di aeromobili interessati su aeroporti sanitari di
Fiumicino o di Malpensa (Pratica di Mare, Catania)
Circolari del 22 agosto 2014 e del 15 ottobre 2014
AEROPORTI e VETTORI AEREI: disposizioni per conservazione liste
passeggeri di voli diretti e indiretti da aree interessate per 21 giorni;
presenza a bordo di Passenger Locator Card in numero adeguato al
numero di passeggeri trasportati
Obbligo del primo scalo di qualsiasi volo diretto (cargo, commerciali,
aviazione generale, voli VIP) da aree affette su Aeroporti sanitari di
Fiumicino o di Malpensa, o in caso di voli militari, Pratica di Mare
Ordinanze Aeroportuali USMAF Fiumicino e Malpensa
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Misure di sanità pubblica ai punti di ingresso internazionali
IN ITALIA
Circolare dell’8 agosto 2014 – Raccomandazioni per i viaggiatori
VIAGGI INTERNAZIONALI – CONNAZIONALI ALL’ESTERO
 Indicazioni per differimento di viaggi non essenziali verso aree affette
 Censimento connazionali presenti temporaneamente nelle aree affette
 Operatori ONG impegnati nelle aree affette
 preavviso del rientro a MAE e Ministero Salute – DG Prevenzione
 compilazione di dichiarazione sanitaria attestante il livello di
esposizione/rischio
 valutazione all’arrivo da parte del personale USMAF
 segnalazione alla ASL competente per domicilio per sorveglianza
sanitaria (monitoraggio attivo, isolamento domiciliare, isolamento
ospedaliero a seconda dei casi
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Misure di sanità pubblica ai punti di ingresso internazionali
IN ITALIA
Circolare del 13 febbraio 2015 – Sorveglianza sanitaria nei confronti di personale di
organizzazioni non governative e cooperanti impiegati nei Paesi affetti
VIAGGI INTERNAZIONALI – CONNAZIONALI ALL’ESTERO
 procedura standardizzata
 dichiarazione sanitaria sottoscritta dal responsabile della struttura prima
della partenza
 scheda/questionario di screening da compilare e presentare da parte
dell’operatore al personale USMAF
 compilazione Passenger locator Card all’arrivo
 attivazione di sorveglianza sul territorio da parte delle ASL
 caso particolare: truppe USA su territorio nazionale
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Ebola entrerà in Europa in business class
9/10 days
Mare Nostrum vs Triton